Bài giảng Hóa sinh lâm sàng bệnh thận - Mai Văn Hiên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Hóa sinh lâm sàng bệnh thận, được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp các bạn sinh viên có thể trình bày được ý nghĩa của các xét nghiệm được sử dụng trên lâm sàng để thăm dò và đánh giá chức năng thận; Phân tích được sự thay đổi của các thông số hóa sinh trong một số bệnh thận; Giải thích được mối liên quan giữa các thông số hóa sinh và việc hiệu chỉnh thuốc trên lâm sàng đối với các bệnh nhân bị bệnh thận;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Hóa sinh lâm sàng bệnh thận - Mai Văn Hiên

9/9/2021 MỤC TIÊU: HÓA SINH LÂM 1. Trình bày được ý nghĩa của các xét nghiệm được sử dụng SÀNG - BỆNH THẬN trên lâm sàng để thăm dò và đánh giá chức năng thận 2. Phân tích được sự thay đổi của các thông số hóa sinh trong một số bệnh thận GV: MAI VĂN HIÊN 3. Giải thích được mối liên quan giữa các thông số hóa sinh và việc hiệu chỉnh thuốc trên lâm sàng đối với các bệnh nhân bị bệnh thận 1 2 TÀI LIỆU THAM KHẢO I. Đại Cương 1. Biện giải ca lâm sàng, 2005, Đào Kim Chi, Bạch Vọng Hải, Trường ĐH Dược Hà Nội II. Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận 2. Hóa sinh lâm sàng, 2010, Đỗ Đình Hồ, NXB Y học Nội Dung III. Một số bệnh thận 3. Hóa sinh lâm sàng, 2015, Trường ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4. Dược lâm sàng, 2011, Bộ y tế, NXB Y học IV. Ứng dụng của các thông số hóa sinh 5. Clinical Biochemistry, the fifth edition. 2013. Allan Gaw et al trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân thận 3 4
9/9/2021 I. ĐẠI CƯƠNG Tuần hoàn 1,2 L/phút (= 20% cung lượng tim) 5 6 CÁC CHỨC NĂNG HÓA SINH CỦA THẬN Nội tiết Chuyển hóa Renin: Renin – Angiotensin – Aldosteron EPO: Erythropoietin PG: PGE2, PGI2, TXA2 Calcitriol Thăng bằng A-B 7 8
9/9/2021 Chuyển hóa: QUÁ TRÌNH TẠO NƯỚC TIỂU - Cung cấp năng lượng: Nước tiểu = Siêu lọc + (Tái hấp thu + Bài tiết) glucose, acid béo - Thoái hóa aa (trao đổi Ống thận amin, khử amin OXH, Siêu lọc glutaminase): NH3 → NH4+ Tái hấp thu Bài tiết Thăng bằng acid - base: - Tái hấp thu HCO3- - Tân tạo HCO3- Mạch máu - Bài tiết acid Cầu thận 9 10 QUÁ TRÌNH SIÊU LỌC Màng lọc cầu thận Tiêu chí chọn lọc Chất tan/H2O Áp suất lọc (Pf) 1. Kích thước phân tử Pf = Ph – (Po + Pc) 10kDa: đi qua khó khăn Ph: áp suất thủy tĩnh ở cầu >100kDa: không đi qua thận 2. Hình dáng: Protein Sợi: dễ, cầu: khó Po: áp suất keo thẩm thấu >70kDa 3. Điện tích: Pc: áp suất thủy tĩnh ở bọc (+): dễ, (-): khó Bowman 11 12
9/9/2021 Quá trình tái hấp Tái hấp thu thu – Bài tiết  Hoàn toàn: Glucose, protein  Hầu hết (>90%): Nước, K+, phosphat, HCO3-  Phần lớn: Na+, Cl-, aa  1 phần (< 50%) : ure, urat, vitamin C, Alb, creatinin  Không THT: Inulin, Mannitol, NaHSO3 13 14 Quá trình tái hấp thu và bài tiết K+ II. Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận • Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm máu Nhiễm toan gây thay đổi Kali máu? A.Tăng B. Giảm C. Không thay đổi 15 16
9/9/2021 Bình thường RLCH porphyrin Độ đục nước tiểu: Bình thường: trong suốt Thiếu nước Thuốc Thừa vit B Thay đổi: hàm lượng các muối (oxalat, urat, …), Màu (tâm thần,KS, phenytoin, thuốc xổ ) sắc số lượng tế bào biểu mô, bạch cầu nước Tổn thương thận NK thận tiểu Tổn thương tiết niệu Tắc mật Mùi: Thực phẩm (việt quất) Thực phẩm Thuốc Thuốc Bình thường: khai nhẹ Mất nước (có chứa nhân phenol Thuốc K thận, K bàng quang: mùi thối chống trầm cảm) Thực phẩm (carốt) 17 18 * Đa niệu (Đái nhiều-Polyuria): >2L/24h Thể tích nước tiểu: pH nước tiểu Bệnh thận: Viêm thận mạn, giai đoạn đa niệu 1,4L/24h (0,6-2L/24h) 5,8 của suy thận cấp,… Bệnh ngoài thận: ĐTĐ, ĐTN Acid Bình thường Kiềm Lý do khác: truyền nhiều dịch, thuốc lợi tiểu * Vô niệu (Anuria):
9/9/2021 Benedict Thành phần các chất trong nước tiểu Que thử Glucose (PP enzym) Glucose: - Vết + ++ +++ ++++ Hội chứng Fanconi (Di truyền, ngộ độc (KL nặng, ↑ G máu thuốc,…)) Ngưỡng: 9,8 mM Glucose niệu (+) ↓ THT ống thận ĐTĐ thận di truyền Đột biến GLUT 2 → Fanconi – Bickel 21 22 Protein niệu (+) Protein Tổn thương Tổn thương Protein lớn: không qua màng lọc cầu thận cầu thận ống thận Protein nhỏ: lọc qua cầu thận nhưng THT ở ống thận Protein cầu thận Protein ống thận BT: Protein/NT80%) microglobulin, lysozym, chuỗi - Protein niệu không chọn lọc: nhẹ Ig… + Màng lọc bị tổn thương nặng + Alb giảm xuống (
9/9/2021 Điện di protein niệu Định lượng protein niệu >3500 mg/24h >1500 mg/24h > khả năng THT của ống thận - VD: Tan huyết (Hb), tiêu cơ vân (Mb), đa u tủy xương (Bence Jones)  Protein niệu huyết động (hemodynamic proteinuria) - Nguyên nhân: Thay đổi LLM/cầu thận =>  tốc độ lọc của thận - VD: Sốt cao, THA, lao động nặng, lạnh….  Protein niệu sau thận (post renal proteinuria) - Nguyên nhân: Tổn thương bàng quang, niệu quản, tuyến tiền liệt - VD: Viêm, ung thư  Protein niệu tư thế (orthostatic proteinuria) - Đặc điểm: thường gặp ở lứa tuổi thiếu niên, protein niệu
9/9/2021 Tốc độ lọc cầu thận (GFR) Chất X: - Tốc độ lọc cầu thận (ml/phút): ml máu đã được GFR? + Không bị chuyển hóa trong cơ thể cầu thận lọc trong 1 phút. ClX = GFR - GFR: chỉ số đánh giá mức độ suy giảm chức năng + Được lọc tự do qua cầu thận thận, phân loại giai đoạn thận mạn. + Không tái hấp thu và bài tiết ở ống thận - Độ thanh thải (ml/phút): ml huyết tương (HT) đã được thận lọc và đào thải hoàn toàn chất đó ra nước tiểu (NT) trong 1 phút. Các chất phóng xạ U*V Trong đó: U: Nồng độ của một chất/NT - 51Cr-EDTA, 99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid (DTPA) và 125I-iothalamate Cl = P V: Tốc độ hình thành NT P: Nồng độ trong HT của chất đó - Nhược điểm: Quy trình phức tạp, tốn kém, nguy hiểm 29 30 Inulin BT: 90-140 mL/min/1,73 m2 XÉT NGHIỆM MÁU - Polysaccarid (fructose) (75-125 mL/min/1,73m2) Ure máu: 1,7 – 8,3 mmol/L - Lọc hoàn toàn qua cầu thận, không tái hấp thu, không bài tiết, không bị chuyển hóa Tiêu chuẩn vàng - Nhược điểm: Quy trình phức tạp, tốn thời gian => ko thường quy Chất nội sinh GFR? 31 32
9/9/2021 Tăng tổng hợp: ăn nhiều protein, corticoid, xuất Creatinin: Ure máu tăng huyết, hoại tử tổ chức, nhiễm khuẩn, sốt cao, NK đường ruột,… Giảm đào thải qua thận: - Giảm lưu lượng máu: mất nước, suy tim, shock,… - Giảm chức năng lọc của thận: tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn,… - Tăng THT: sỏi thận 33 34 PP Jaffe: Natri picrat + creatinin → 2,4,6-trinitrocylohexadienat Độ thanh thải Creatinin (ClCr) (màu vàng-cam) UCr*V Trong đó: U: Nồng độ Cr/NT 24h ClCr = PCr V: Thể tích NT 24h/1440 Bình thường: [Cr]/HT P: Nồng độ Cr/HT Nam: 62 - 106 μmol/L; Nữ: 44 - 88 μmol/L; Trẻ em: 15 - 77 μmol/L >50% số Công thức hiệu chỉnh: nephron ↓ UCr*VCr 1,73 Trong đó: 1,73: Diện tích bề mặt cơ thể trung bình ClCr = * A: Diện tích bề mặt cơ thể được tính từ PCr A Tăng [Cr]/HT cân nặng và chiều cao Cr/NT 35 36
9/9/2021 Độ thanh thải Creatinin (ClCr) Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) - Công thức Cockroft và Gault (1973) MDRD (2002) Chú ý: - CT tính cho nữ cần nhân với hệ số 0,85 (140- tuổi) * cân nặng - Béo phì (>30% chuẩn): sử dụng ABW, IBW eGFRCr= 186 * SCr-1,154 * tuổi-0,203 [* 0,742 (nữ)] ClCr = SCr * 72 - BN giảm cơ (SCr
9/9/2021 Cystatin C: (0,47-1,09 mg/L) Protein: 120 aa, KLPT = 13,4kDa Nguồn gốc: Các tế bào có nhân. Vị trí: Màng tế bào Chức năng: Ức chế protease tiết/rò rỉ từ lysosom/tb bệnh lý, chết  Được sản xuất với một tốc độ hằng định => Nồng độ ổn định Lọc hoàn toàn qua cầu thận, hấp thu+phân hủy/tb biểu mô ống thận ↓ Chức năng lọc/thận → [Cystatin C]/HT ↑ 41 42 Định lượng: phương pháp miễn dịch Tăng: Viêm mạn tính, đái tháo đường, béo phì, hút thuốc, rối loạn tuyến CKD-EPI (2012) giáp, steroids eGFRCr-Cys = 135 * min (SCr/k, 1)α * max (SCr/k, 1)-0,601 * min (SCys/0,8, 1)-0,375 * Giảm: thuốc cyclosporin max (SCys/0,8, 1)-0,711 * 0,995Tuổi [ *0,969 (nếu là nữ)] [ *1,08 (nếu là người da đen)] CKD-EPI (2012) Chú ý: eGFRCys = 133 * min (SCys/0,8 , 1)-0,499 * max (SCys/0,8, 1)-1,328 * 0,996Tuổi nữ: k = 0,7 và α = -0,248 [* 0,932 (nữ)] nam: k = 0,9 và α = -0,207 43 44
9/9/2021 HỘI CHỨNG THẬN HƯ (HCTH) III. MỘT SỐ BỆNH THẬN ↑ Pr/NT (Alb:85%) 1. Hội chứng thận hư – HCTH ↓Alb → phù 2. Tổn thương thận cấp – Acute Kidney Injury (AKI) Giảm Pr máu ↓ yếu tố (+) LPL → RL lipid máu 3. Bệnh thận mạn – Chronic Kidney Disease (CKD) ↓Antithrombin III → ↑ đông máu ↓IgG, bổ thể → ↑ nhiễm khuẩn 45 46 QUY TRÌNH CHUẨN ĐOÁN HCTH HỘI CHỨNG THẬN HƯ (HCTH) B1. Chẩn đoán xác định - Phân tích nước tiểu: huyết niệu và trụ niệu => viêm thận  Tiêu chuẩn chẩn đoán (HD-BYT 2015): - Xét nghiệm máu: B2. Tìm nguyên nhân  SCr => tổn thương thận cấp - Protein niệu: >3,5g/24h thông thường  Transaminase => Viêm gan virus - Albumin máu: < 30g/L, Protein máu < 60g/L  Glucose => Đái tháo đường - Huyết học: tiểu cầu, đông máu => bất thường chảy máu - Phù: ngoại vi (không bắt buộc) Căn cứ tiền sử và TCLS - RL lipid: tăng IDL, VLDL, LDL, Cho (không bắt buộc) - Xét nghiệm máu:  Tiêu chuẩn chẩn đoán: KT kháng nhân, KT kháng ADN, C3, C4 => nghi ngờ rối loạn B3. Xác định bệnh sẵn có mô liên kết (LSE) - Pro/Cre > 3-3,5 mgPro/mg Cre; Protein niệu: >3-3,5g/24h MD tìm virus => nghi ngờ viêm gan virus - Albumin máu: < 25g/L - Xquang phổi => nghi ngờ tràn dịch - Điện tim => nghi ngờ suy tim 47 48
9/9/2021 QUY TRÌNH CHUẨN ĐOÁN HCTH Đánh giá đáp ứng điều trị HCTH: Căn cứ tiền sử và TCLS + BN đáp ứng hoàn toàn: Protein niệu 35g/L B4. Phát hiện biến chứng - Siêu âm thận nếu giảm GFR - Siêu âm Doppler, CT phổi => nghi ngờ huyết khối + BN đáp ứng 1 phần: Protein niệu 3,5g/24h Nếu bệnh nhân tiến triển nặng, không đáp ứng với + BN phụ thuộc corticoid: Protein niệu tăng lên khi dừng thuốc B5. Cân nhắc sinh thiết điều trị hoặc kháng steroid thận Cần tham khảo ý kiến của chuyên gia thận học + BN kháng corticoid: dung liều tấn công >4 tháng mà không đáp ứng 49 50 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (ACUTE KIDNEY INJURY –AKI) TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (ACUTE KIDNEY INJURY –AKI) Chuẩn đoán xác định và phân độ AKI AKI : Giảm khả năng thực hiện các chức năng thận một cách đột ngột Tiêu chí Nồng độ Creatinin/HT Lượng nước tiểu Giai đoạn ↓ Lọc → ↓ thể tích nước tiểu 1 1,5-1,9 lần giá trị BT
9/9/2021 Chuẩn đoán phân biệt AKI Thể suy chức năng Thể tổn thương thực thể Ure, creatinin máu Ure >> SCr Ure  SCr Na+/NT (mM) 40 Protein niệu Vết hoặc (-) (+) Cặn NT Âm tính Huyết niệu, trụ niệu 53 54 BỆNH THẬN MẠN (CHRONIC KIDNEY K+ máu cao >6,5mM DISEASE –CKD) CĐ: Lọc máu CKD : là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, >3 tháng, ảnh hưởng pH máu30mM, lên sức khỏe người bệnh Cr>600μM (KDIGO 2012) 55 56
9/9/2021 BỆNH THẬN MẠN (CKD) BỆNH THẬN MẠN (CKD)  Chức phận hóa sinh  dung nạp glucose =>  chức năng tạo nước tiểu  HH hệ Renin  ĐTĐ ( lọc, tái hấp thu, bài tiết ) =>  HA   Erythropoetin  Đa niệu, tiểu đêm => khát   TH Lipid => RLLipid => thiếu máu => thiểu niệu, vô niệu   các chất thải trong máu máu ( VLDL, TG,   Calcitriol => thiếu Chol)  Protein niệu  Creatinin  Urê  Uric Calci => loãng xương, gãy xương   Bài tiết NH4+,  THT, Hôn mê Gout  RL các hormon khác: GH, TT HCO3- => Nhiễm  Rối loạn điện giải:  Na+ máu,  K+ máu,  phosphat… tuyến giáp, sinh dục toan 57 58 BỆNH THẬN MẠN (CKD) Đối tượng nguy cơ cao CKD Chẩn đoán xác định Bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây tồn tại quá 3 tháng: 1. Dấu hiệu tổn thương thận - Albumin niệu > 30mg/24h hoặc ACR >30mg/g - Cặn lắng nước tiểu bất thường - Điện giải và bất thường khác do bệnh lý ống thận - Bất thường cấu trúc (hình ảnh), mô bệnh học (sinh thiết) - Bệnh nhân ghép thận 2. GFR < 60ml/phút/1,73m2 59 60
9/9/2021 BỆNH THẬN MẠN (CKD) BỆNH THẬN MẠN (CKD) Xét nghiệm sàng lọc Nguyên nhân Các biến chứng Bình thường Bất thường 1. Albumin niệu: ACR
9/9/2021 1. Đánh giá độc tính của thuốc IV. Ứng dụng của các thông số hóa sinh trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân thận 1.Đánh giá độc tính thuốc BUN 2.Hiệu chỉnh liều thuốc SCr Cys C 65 66 Biomarker Vai trò sinh lý TLPT Nguồn gốc 2. Hiệu chỉnh liều thuốc Neutrophil Gelatinase Gắn và vận chuyển các phân tử nhỏ kỵ Protein Máu, NT Associated Lipocalin nước 21 kDa Hấp thu thuốc: tiêm bắp, tiêm dưới da (NGAL) Kidney injury molecule glycoprotein vận chuyển trên màng tế bào 90 kDa Máu, NT Bệnh thận (KIM-1) Phân bố thuốc: ↓Alb, tích lũy các chất nội sinh → ↓lk của thuốc acid với Pro N-acetylbeta-D- Enzym có tác dụng thủy phân nhóm N- 140kDa NT glucosaminidase (NAG) acetylbeta-D-glucosamine ra khỏi cơ chất Insulin-like growth factor Protein điều hòa hoạt động của yếu tố 27kDa NT Chuyển hóa thuốc: enzym CH: CYP3A, binding protein 7 tăng trưởng giống insulin - IGF CYP2C9 (IGFBP-7) Tissue inhibitor Yếu tố mô ức chế metalloproteinase-2, 21kDa NT Thải trừ: ↓ thải trừ các thuốc (dạng còn metalloproteinase-2 làm giảm sự tăng sinh của tế bào nội mô hoạt tính) (TIMP-2) 67 68
9/9/2021 CĂN CỨ HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC Thuốc: Bệnh nhân: fe (fraction excreted unchanged) : Tỷ lệ thuốc bài xuất dưới dạng còn hoạt tính qua thận Q: Mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận fe > 0,5 => Hiệu chỉnh liều Q = 1/1-fe(1-RF) Trong đó: Thuốc fe eGFR bệnh nhân RF = Acyclovir 0,6-1 eGFR bình thường Allopurinol 1 Giảm liều : Giãn liều: Metformin 1 KS β-lactam 0,7-1 DBT ST = BT * Q DST = Q Carbapenem 0,6-1 69 70