Bài giảng Lựa chọn thuốc khởi trị tăng huyết áp: Góc nhìn từ các hướng dẫn mới - PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

Chia sẻ: ViChaelisa ViChaelisa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Lựa chọn thuốc khởi trị tăng huyết áp trình bày các nội dung chính sau: Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp, so sánh JNC 7 và JNC8, thuốc nên được định lượng thích đáng để đạt được kết quả tương tự như trong RCT, những kết hợp có thể có giữa các cấp thuốc trị cao huyết áp,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lựa chọn thuốc khởi trị tăng huyết áp: Góc nhìn từ các hướng dẫn mới - PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

Lựa chọn thuốc khởi trị tăng huyết áp Góc nhìn từ các hướng dẫn mới PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM 1
Nội dung JNV VIII-2014 ESC 2013 NICE 2011 2
Mốc thời gian và địa lý của các hướng dẫn về điều trị tăng huyết áp Nước/ Năm 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Mỹ JNC7 KDIGO ADA JNC8 Châu Âu ESH/ESC Anh NICE Trung Quốc Japan cập nhật trong vòng 2 năm tới Hàn Quốc Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời Đài Loan Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời Canada ISHIB CHEP Toàn cầu 3
JAMA Hội đàm đặc biệt 2014 JNC 8 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở người lớn dựa trên y học thực chứng Báo cáo từ Hội thẩm viên được bổ nhiệm vào Liên Ủy Ban Quốc Gia lần thứ 8 (JNC8) 4
Trích dẫn quan trọng bởi Tác giả chính Tiến sĩ Paul A James về ấn bản năm 2014 JNC8 Hướng dẫn điều trị Tăng huyết áp  "Mục tiêu của chúng tôi là tạo ra một tài liệu rất đơn giản"1  "Chúng tôi muốn làm cho thông điệp rất đơn giản đối với các bác sĩ: điều trị đạt dưới 150/90 mmHg ở bệnh nhân trên 60 tuổi và 140/90 mmHg đối với đối tượng khác"1  “Chúng tôi cũng đơn giản hóa phác đồ thuốc, để thể hiện rằng bất kỳ nhóm nào trong các sự lựa chọn này [bốn] đều tốt, chỉ cần đạt đến mục tiêu. Kiểm soát các lựa chọn này, theo dõi , và tái kiểm soát giải pháp điều trị của bạn"1 1.JNC8 mới nhất! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices: Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/817991 5
So sánh JNC 7 và JNC8 2014 Mục JNC 71 Hướng dẫn 20142 Phương pháp Các tổng hợp y văn không hệ Tổng hợp mang tính hệ thống các thống hóa của tổ chuyên gia và nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trên nhiều mô hình nghiên cứu (RCT) khác nhau Rà soát sau cùng trên các bằng Khuyến cáo được đưa ra dựa chứng ngẫu nhiên đối chứng và trên đồng thuận chung các khuyến cáo được đưa ra theo một đề cương chuẩn hóa. Định nghĩa Định nghĩa cao huyết áp và tiền Định nghĩa THA và tiền THA không cao huyết áp được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điều trị bằng thuốc được nhấn mạnh 1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072 Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National 2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Committee; RCT, randomized controlled trial6
So sánh JNC 7 và JNC8 2014 Mục JNC 71 Hướng dẫn 20142 Mục tiêu Huyết áp mục tiêu riêng biệt Huyết áp mục tiêu giống nhau điều trị cho từng nhóm THA“chưa cho tất cả các nhóm bệnh biến chứng” và các phân nhân THA trừ phi có bằng nhóm có bệnh lý kèm theo chứng điều chỉnh huyết áp (tiểu đường và bệnh thận mục tiêu cho vài nhóm bệnh mãn) nhân Khuyến cáo Khuyến cáo điều chỉnh lối Khuyến cáo điều chỉnh lối điều chỉnh sống dựa trên tổng hợp y sống dựa trên bằng chứng từ lối sống văn và ý kiến chuyên gia phân tích của Ban Công Tác Về Điều Chỉnh Lối Sống 1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072 Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National 2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Committee; RCT, randomized controlled trial 7
So sánh JNC7 và JNC8 2014 Mục JNC 71 Hướng dẫn 2014 2 Dùng Khuyến cáo 5 nhóm thuốc Khuyến cáo dựa trên bằng thuốc lựa chọn nhưng thiazide chứng RCT lựa chọn đầu tay được xem là lựa chọn đầu 1 trong 4 nhóm: lợi tiểu, chẹn tay nếu không có chỉ định bắt kênh calci, ức chế men buộc các nhóm thuốc khác chuyển, ức chế thụ thể angiotensin Các nhóm thuốc được chỉ Khuyến cáo từng nhóm thuốc định theo bệnh lý kèm như cụ thể dựa trên rà soát bằng tiểu đường, bệnh thận mãn, chứng cho bệnh thận mạn, suy tim, nhồi máu cơ tim, đột tiểu đường, chủng tộc quỵ, và nguy cơ tim mạch 1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072 2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 cao. 8
Các câu hỏi hướng dẫn rà soát JNC8 Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp này tập trung vào 3 câu hỏi chính. Các tác giả tập trung ngưỡng khởi trị, huyết áp mục tiêu khi dùng thuốc, và liệu rằng một số thuốc hay nhóm thuốc hạ áp nhất định có giúp cải thiện sức khỏe so với các thuốc còn lại hay không 1.Trên người THA trưởng thành, liệu khởi trị bằng thuốc ở một ngưỡng HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe? 2.Trênngười THA trưởng thành, liệu điều trị hạ áp đến mức HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe ? 3.Trênngười trưởng thành THA, liệu các thuốc hay nhóm thuốc hạ áp khác nhau có lợi ích khác nhau hay ảnh hưởng khác nhau đến kết cục sức khỏe của người  Câubệnh? trả lời cho các câu hỏi trên được phản ảnh trong 9 khuyến cáo JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December
Các khuyến cáo (1/3) JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1  Recommendation 1 Ngưỡng HA khởi trị HA mục tiêu (Khuyến cáo mạnh) Dân số ≥60 tuổi HATT ≥150 mm Hg HATT
Các khuyến cáo (2/3) JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1  Khuyến cáo 4 Ngưỡng HA khởi trị HA mục tiêu (Ý kiến chuyên gia) Dân số có Bệnh Thận HATT ≥140 mm Hg Mạn ≥ 18tuổi HATT
Các khuyến cáo (3/3)  Recommendation 7 Thuốc khởi đầu (Khuyến cáo trung bình) Dân số da đen Lợi tiểu dạng thiazide, Hay CCB (có tiểu đường)  Recommendation 8 Thuốc khởi đầu (Khuyến cáo trung bình) Dân số bệnh thận mạn ≥18 tuổi ACEI hay ARB Chiến lược dành cho THA không kiểm soát  Recommendation 9 Tăng liều thuốc ban đầu, HA mục tiêu không (Ý kiến đạt chuyên sau 1 tháng điều gia) Hay thêm thuốc thứ 2 (trong 4 nhóm thuốc) trị HA mục tiêu không đạt khi dùng 2 thuốc Tăng liều hay thêm thuốc thứ 3 Không kết hợp ACEI và ARB JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18,
Thuốc nên được định lượng thích đáng để Đạt được kết quả tương tự như trong RCT Liều lượng hàng Liều Thuốc hạ huyết áp Số Liều dùng mỗi ngày ngàyBan đầu, mg theo RCT Đánh giá, mg Các chất ức chế men chuyển angiotensin Captopril 50 150-200 2 Enalapril 5 20 1-2 Lisinopril 10 40 1 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin Eprosartan 400 600-800 1-2 Candesartan 4 12-32 1 Losartan 50 100 1-2 Valsartan 40-80 160-320 1 Irbesartan 75 300 1 β-Blockers Atenolol 25-50 100 1 Metoprolol 50 100-200 1-2 Thuốc chẹn kênh canxi Amlodipine 2.5 10 1 Diltiazem extended release 120-180 360 1 Nitrendipine 10 20 1-2 Loại thuốc lợi tiểu thiazide Bendroflumethiazide 5 10 1 Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1 Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100a 1-2 Indapamide 1.25 1.25-2.5 1 Viết tắt: ACE: men chuyển angiotensin; RCT, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Hiện nay khuyến cáo liều dựa trên chứng cứ cân hiệu quả và an toàn là 25-50 mg mỗi ngày. James PA và các cộng sự JAMA 311(5), 507-20 (2014). 13
Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9 Algorithm 1 aACEIsand ARBs should not be used in combination James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 14
Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9 Algorithm 2 bIf BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 15
Khuyến cáo 2013 của ESC/ESH về điều trị THA
Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013 Lựa chọn thuốc trị cao huyết áp Co thể khởi trị bằng 1 trong 5 nhóm sau: - Thuốc chẹn beta - Chẹn kênh canxi - Ức chế men chuyển angiotensin - Chẹn thụ thể angiotensin - Lợi tiểu thiazide
Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013 Những kết hợp có thể có giữa các cấp thuốc trị cao huyết áp Xanh lá/nét liền: Tốt Xanh lá/nét đứt: Có ích (có một vài hạn chế) Đen/nét đứt: Có thể nhưng không tốt lắm Đỏ/nét liền: Không khuyên dùng Chỉ các thuốc có cấu trúc dihydropyridines được kết hợp với chất chẹn beta (trừ verapamil hoặc diltiazem để kiểm soát tỷ lệ ở bệnh rung nhĩ ) Thiazides + chất chẹn beta làm tăng nguy cơ bệnh tiểu đường ACEI + ARB kết hợp này không được khuyến khích (IIIA)
Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013 Thuốc được ưa dùng ở các tình trạng cụ thể Tình trạng Thuốc Tổn thương cơ quan không có triệu chứng bệnh Phì đại tâm thất trái (LVH) Chất ức chế men chuyển chẹn kênh canxi, ARB Xơ vữa động mạch không có triệu chứng Chẹn kênh Canxi, chất ức chế men chuyển Vi anbumin niệu Chất ức chế men chuyển, ARB Rối loạn chức năng thận Chất ức chế men chuyển, ARB Bệnh tim mạch biểu hiện lâm sàng Tiền sử đột quỵ Mọi loại hạ áp hiệu quả Tiền sử nhồi máu cơ tim BB, chất ức chế men chuyển , ARB Đau thắt ngực BB, chẹn kênh canxi Suy tim Thuốc lợi tiểu, BB, chất ức chế men chuyển, ARB, chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid Phình động mạch chủ BB Ngừa rung nhĩ Cân nhắc dùng ARB, ức chế men chuyển, BB hoặc các kháng thụ thể mineralocorticoid Rung nhĩ BB, chẹn kênh canxi phi dihydropyridine Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD)/Protein niệu Ức chế men chuyển, ARB Bệnh động mạch ngoại biên Ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi
Các hướng dẫn về bệnh cao huyết áp ESH/ESC 2013 Thuốc được ưa dùng ở các tình trạng cụ thể Tình trạng Thuốc Khác ISH (người cao tuổi) Thuốc lợi tiểu, chất chen kênh canxi Hội chứng chuyển hóa Chất ức chế ACE, ARB, chẹn kênh canxi Đái tháo đường Chất ức chế ACE, ARB Phụ nữ mang thai Methyldopa, BB, chẹn kênh canxi Dân da đen Thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi