Bài giảng Những điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng - TS. BS. Lê Mạnh Hùng

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:46

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Những điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng trình bày các nội dung chính sau: Viêm gan vi rút C cấp, điều trị VGVR C cấp, một số khái niệm về đáp ứng vi rút, đáp ứng RVR, nồng độ VR và tỉ lệ SVR/ G2,3. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Những điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng - TS. BS. Lê Mạnh Hùng

I. ĐẠI CƯƠNG Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VGVR C – Bộ Y Tế • Là tài liệu chuyên môn được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập và ngoài công lập
• Là cơ sở để giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, điều trị bệnh viêm gan vi rút C theo chế độ BHYT. Tuân thủ và vận dụng linh hoạt Hướng dẫn trong thực hành lâm sàng là yêu cầu đối với BS tham gia điều trị VGVR C.
II. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP 1. Chẩn đoán xác định • Thời gian bệnh < 6 tháng; • Lâm sàng: có thể bình thường (# 80% trường hợp) • Xét nghiệm: - AST, ALT: bình thường hoặc tăng - Chuyển huyết thanh: anti HCV (-)  (+) - HCV RNA (+), anti-HCV (-).
Tình huống lâm sàng • BN nam, nhân viên y tế, 36 tuổi. Cư ngụ: Bình Tân/TPHCM • Bệnh sử: – N1- 5: sốt ớn lạnh, đau mình, chán ăn. Tự uống Paracetamol 500 mg x 4 /ngày + Multivitamin. – N 6 – 7: hết sốt, vàng da vàng mắt, buồn nôn, đau HS P  Khám BV Kết quả XN: - ALT: 745; AST: 148 (U/L); Bil TP: 6,4, TT: 5,2 (mg/dL) - Anti HAV IgM (-); HBsAg (-), Anti HBc IgM (-); Anti HCV (-); Anti HEV IgM (-); Anti CMV IgM (-). - SA bụng: gan to; loại trừ tắc mật ngoài gan. • Tiền căn: uống 1 lon bia/ngày, thỉnh thoảng uống ít rượu tiệc.
Tình huống lâm sàng Câu hỏi 1: Chẩn đoán nào phù hợp nhất ? A. Viêm gan do thuốc / nhiễm siêu vi. B. Viêm gan siêu vi cấp. C. Viêm gan cấp chưa rõ nguyên nhân. D. Viêm gan do bia – rượu
Tình huống lâm sàng Câu hỏi 2: Xét nghiệm nào nên đề nghị tiếp A. ANA, LKM1 B. Anti HCV IgM C. Anti EBV IgM D. HCV RNA
Nhiễm HCV cấp HCV RNA HCV Ag Anti HCV Giai đoạn cửa sổ Ngày 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 180 HCV RNA (+) Anti HCV (+) Anti HCV (-)  (+) / 6 tháng: nhiễm HCV cấp Anti HCV (-) và HCV RNA (+): nhiễm HCV cấp / gđ cửa sổ Anti HCV (+) và HCV RNA (+): nhiễm HCV cấp hoặc mạn
Anti HCV IgM có giúp chẩn đoán nhiễm HCV cấp? Nhiễm HCV Tỷ lệ Anti HCV IgM (+) Cấp 50 - 93 % Mạn 50 -70 % Hepatitis C, WHO 2015  Anti HCV IgM không đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm HCV cấp.  Khó phát hiện, khó chẩn đoán VGVR C cấp / lâm sàng.
II. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP • Lâm sàng: VG cấp nghi do vi rút • ± Dịch tễ liên quan nhiễm vi rút qua đường máu trước khởi bệnh 2 tuần – 6 tháng. • XN huyết thanh: Anti HCV (-) và kháng thể IgM các vi rút viêm gan khác (-).  Xét nghiệm HCV RNA
Tình huống lâm sàng • N 8 – 14: BN được điều trị hỗ trợ; vàng da giảm; ALT: 106 U/L; HCV RNA: 424.000 IU/mL  Chẩn đoán: Viêm gan siêu vi C cấp Câu hỏi 3: BN cần được xử trí: A. Điều trị ngay với Peg IFN B. Xét nghiệm Genotype để quyết định điều trị C. Tiếp tục điều trị nâng đỡ; 11 tuần sau XN định lượng HCV RNA. D. Cả A và B
II. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP 2. Điều trị VGVR C cấp • Bệnh có thể tự khỏi (15 – 45 % trường hợp). • Điều trị đặc hiệu thuốc kháng virus: làm giảm nguy cơ viêm gan C cấp chuyển thành mạn tính  Điều trị đặc hiệu khi: - Thời gian chờ bệnh tự khỏi kết thúc mà - HCV RNA vẫn còn trên ngưỡng phát hiện.
II. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP 2. Điều trị VGVR C cấp • Thời gian chờ: 12 tuần sau khởi bệnh • Thuốc: IFN hoặc PegINF ± Ribavirin. • Thời gian điều trị: 12 - 24 tuần
Tình huống lâm sàng • Xét nghiệm của vợ BN sau khi biết chồng VGSV C cấp: – ALT: 84 AST: 42 (U/L) – Anti HCV (+); HCV RNA: 512.000 IU/mL. – APRI: 1,02 – Không rõ tiền căn phơi nhiễm HCV. Câu hỏi 4: Chẩn đoán nào phù hợp nhất ? A. Viêm gan siêu vi C cấp B. Viêm gan siêu vi C mạn C. Viêm gan siêu vi C cấp hoặc mạn D. Nhiễm HCV cấp do chồng lây
III. VIÊM GAN VI RÚT C MẠN 1. Chẩn đoán xác định − Anti HCV (+), HCV RNA (+) − Thời gian mắc bệnh > 6 tháng hoặc có biểu hiện xơ gan (> F2) - Phụ lục 1 mà không do căn nguyên khác Vấn đề lâm sàng: • HCV RNA (+): định tính hay định lượng ? • Bệnh > 6 tháng # Anti HCV (+) > 6 tháng ?
Tình huống lâm sàng • BN vợ được giới thiệu đến BV chuyên khoa để điều trị VGSV C theo chế độ BHYT. Câu hỏi 5: BS tại đây sẽ xử trí như thế nào ? A. XN Genotype và điều trị kháng vi rút khi có kết quả. B. Điều trị nâng đỡ, 6 tháng sau kiểm tra lại HCV RNA (+) mới đặc trị. C. XN Gynotype, nếu cùng Genotype với chồng thì có khả nănng mới bị chồng lây nên sẽ trị như viêm gan C cấp. D. Kiểm tra độ đàn hồi bằng Fibroscan để quyết định điều trị ngay hoặc trì hoãn.
Phụ lục 1 1. FibroScan F0: 1 – 5 kPa F1: 5 – 7 kPa F2: 7,1- 8,6 kPa F3: 8,7-14,5 kPa F4: > 14,6 kPa 2. APRI (AST platelet ratio index) F0 - F2: < 1,45 F4: > 2 AST x 100 / AST (ULN) AST x 10 / 4 AST x 10 APRI = = = Tiểu cầu (109/L) Tiểu cầu (109/L) Tiểu cầu (109/L) x 4
2. Điều trị VGVR C mạn a. Mục tiêu • Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể; điểm cuối của điều trị là đáp ứng virus bền vững (SVR: Sustained virological response). • Giảm, tiến tới ngăn chặn tiến triển xơ gan, K gan; Cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ. b. Chuẩn bị điều trị • BN cần được XN trước điều trị (Phụ lục 2); XN định týp • Tư vấn cho BN: phác đồ điều trị, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn và tuân thủ điều trị.
PHỤ LỤC 2: Các XN trước điều trị 1. Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ 2. Đánh giá chức năng gan (AST, ALT, GGT, bilirubin, albumin, AFP, tỷ lệ prothrombin, INR) 3. X-Quang tim phổi thẳng 4. Nội tiết: FT4, TSH 5. Tim mạch: điện tâm đồ 6. Siêu âm ổ bụng 7. Đánh giá tình trạng xơ hóa gan (sinh thiết gan hoặc Fibrotest hoặc Fibroscan hoặc APRI) 8. HBsAg, anti-HIV 9. Test định tính thử thai với bệnh nhân nữ.
Một số lưu về các XN trước điều trị - Phụ lục 2 - Là các XN đánh giá tình trạng sức khỏe của BN - Kiểm tra các bệnh lý, cơ địa có chống chỉ định với thuốc điều trị; bệnh đi kèm. - Không đủ: đường máu, ANA,...? - Không bắt buột phải thực hiện hết. - Xét nghiệm: HCV RNA định lượng; kiểu gen của HCV cần thực hiện trước điều trị . - XN nội tiết: không làm FT3