Bài giảng Nội bệnh lý 1: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:61

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Nội bệnh lý 1 giới thiệu về các dấu hiệu, triệu chứng bệnh lý, chẩn đoán bệnh và phương pháp điều trị nội khoa một số bệnh lý phổ biến về nội tiêu hóa và nội tiết. Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung về: bệnh đái tháo đường; hạ glucose máu; bệnh basedow; viêm tuyến giáp; bướu giáp bình giáp; bệnh tuyến cận giáp; hội chứng chuyển hóa;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nội bệnh lý 1: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

CHƯƠNG 9: BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý Đái tháo đường. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Nắm được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và phân loại bệnh đái tháo đường. 2. Trình bày được các loại biến chứng cấp và mạn tính của đái tháo đường. 3. Nêu được các mục tiêu kiểm soát đường huyết và các nguyên tắc điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập của bệnh đái tháo đường. 4. Trình bày được các loại insulin: thời gian tác dụng, tác dụng và liều lượng, chỉ định điều trị và tác dụng phụ. 5. Nêu được các nhóm thuốc viên điều trị đái tháo đường: chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ và liều lượng. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để chẩn đoán và điều trị cơ bản bệnh Đái tháo đường. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý 1. (2022). Trường Đại học Võ Trường Toản. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. GS. TS Ngô Quý Châu. (2018). Bệnh học Nội khoa tập 1, 2. Đại học Y Dược Hà Nội: NXB. Y học Hà Nội. 2. PGS. TS. Nguyễn Quốc Anh; GS. TS. Ngô Quý Châu. (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Bệnh viện Bạch Mai. NXB. Y học. 3. Điều trị học nội khoa tập 1, 2. (2011). NXB. Y học Hà Nội. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và đọc tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. Định nghĩa Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng tình trạng tăng đường huyết (ĐH) mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai. 1.2.2. Dịch tể Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị ĐTĐ. Dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ tăng thành 400 triệu người. ĐTĐ được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới. Tại Việt Nam theo điều tra tại 1 số thành phố lớn thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là khá cao và cũng đang gia tăng nhanh chóng. Điều tra năm 1991 tại một số vùng lân 57
cận ở Hà Nội phát hiện tỉ lệ mắc ĐTĐ trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỉ lệ này tăng lên 2,4%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc ĐTĐ là trên 3%. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc ĐTĐ ở thời điểm năm 1993 là 2,52% dân số. 1.2.3. Phân loại và cơ chế bệnh sinh 1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 1 Tế bào β đảo tụy bị phá huỷ, thường dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn. Các tế bào β tuyến tuy bị phá huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc chậm. Dạng phá huỷ nhanh thường xảy ra ở trẻ em nhưng cũng có thể gặp ở người lớn. Dạng phá huỷ chậm hay gặp ở người lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults). Các yếu tố môi trường như béo phì chế độ ăn hoặc nhiễm virus Coxsackie và Rubella đã được cho là yếu tố khởi phát dẫn đến tình trạng viêm tế bào tiết insulin của đảo tụy (xâm nhiễm tế bào lympho vào đảo tụy) là một dấu hiệu sớm, tiếp theo là tình trạng chết theo chương trình (apoptosis) của các tế bào β. Các kháng thể kháng lại kháng nguyên tế bào β có thể được tìm thấy ở hầu hết các bệnh nhân trước khi chẩn đoán, và trong một số thời điểm sau khởi phát bệnh đái tháo đường lâm sàng. Các dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh là kháng thể với acid glutamic decarboxylase (GAD65), với tyrosin phosphatase IA-2 và IA-2 beta, và với insulin (IAA). Một số trường hợp ĐTĐ type 1 vô căn, không thấy căn nguyên tự miễn dịch. Những BN này có thiếu hụt insulin liên tục, và có khuynh hướng nhiễm toan ceton nhưng lại không thấy rõ bằng chứng căn nguyên tự miễn dịch. Thể bệnh này hay gặp ở người châu Á và châu Phi. 1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng bị đái tháo đường type 2, và tăng ĐH xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β của tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Tình trạng kháng insulin được cho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạng lên cân. Thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho1 tình trạng kháng insulin. Suy các tế bào β tiến triển xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các đối tượng bị đái tháo đường type 2, dẫn tới biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian bệnh nhân sẽ cần phải điều trị phối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng insulin. Thiếu hụt insulin bao gồm tình trạng khiếm khuyết khởi đầu trong tiết insulin là tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết giao động của insulin. Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β và được biết với tên gọi “ngộ độc glucose”. Tăng mạn tính các acid béo tự do - một đặc trưng khác của đái tháo đường typ 2, có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình. Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào β sản xuất insulin. Yếu tô di truyền được quy kết có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa. Béo phì, nhất là béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. 1.2.3.3. Các loại ĐTĐ khác Thiếu hụt di truyên chức năng tế bào β - Nhiễm sắc thể 12. HNF - la (thể MODY 3) - Nhiễm sắc thể 7. Glucokinase (thể MODY 2) - Nhiễm sắc thể 20. HNF - 4a (thể MODY 1) 58
- ADN của ty lạp thể (mitochondrial) Thiếu hụt di truyên về tác động của insulin - Kháng insulin type A. - Hội chứng Leprechaunism. - Hội chứng Rabson-Mendelhall. - ĐTĐ teo mô mỡ. Bệnh tuyến tuy ngoại tiết - Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy. - Chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ. - Ung thư tụy. - Xơ nang tụy. ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết - Bệnh to đầu chi (Acromegaly). - Hội chứng Cushing. - Cường giáp. - U tuỷ thượng thận (Pheochromocytoma). - U tế bào tiết Glucagon... ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất - Glucocorticoid. - Hormon tuyến giáp. - Vacor, acid Nicotinic, Diazoxid, Thiazid, Interferon... Nhiễm khuẩn - Virus sởi, quai bị. - Cytomegalovirus. Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ - Hội chứng Down. - Hội chứng Klinefelter. - Hội chứng Turner. - Hội chứng Wolfram. Đái tháo đường thai kỳ Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có tình trạng rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai. ĐTĐ trong thời gian mang thai phối hợp với tăng rõ rệt nguy cơ các tai biến sản khoa như thai dị dạng, thai chết lưu, thai to so với tuổi thai và các biến cố sản khoa quanh cuộc đẻ. Sau đẻ, có 3 khả năng: trở thành ĐTĐ thực sự, trở thành giảm dung nạp glucose hoặc trở về bình thường nhưng có thể lại bị ĐTĐ trong những lần có 59
thai tiếp theo. ĐTĐ thai kỳ thường không có triệu chứng nên phải làm nghiệm pháp dung nạp glucose. 1.2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng Đái tháo đường là bệnh có diễn biến âm thầm, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau tùy theo thể ĐTĐ. 1.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường type 1 - Thường bắt đầu < 30 tuổi. - Triệu chứng lâm sàng rầm rộ. - Thể trạng trung bình hoặc gầy. - Tiền sử gia đình: có người bị đái tháo đường và/hoặc các bệnh lý tự miễn dịch khác. - Có bệnh lý tự miễn dịch phối hợp. - Xét nghiệm: + HLADR3 - DR4 (+). + Kháng thể kháng đảo tụy (++). + Định lượng insulin máu thấp hoặc bằng 0. + Test Gluccagon (6 phút sau tiêm, peptid-C < 0,3 nmol/1). - Điều trị bằng sulfonylurea hạ đường huyết không có kết quả. - Biến chứng cấp tính hay gặp: hôn mê nhiễm toan Ceton. 1.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường type 2 - Người lớn > 30 tuổi. - Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ). - Thể trạng béo (hay gặp kiểu nam). - Tiền sử: đái tháo đường thai kỳ ở nữ. - Xét nghiệm: + HLADR3 - DR4 (-). + Kháng thể kháng đảo tụy (-). + Test Glucagon: Peptid-C > 1 mmol/1. - Điểu trị: điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và sulfonylurea hạ đường huyết. Có thể điểu trị bằng insulin. 1.2.4.3. Đái tháo đường thứ phát (do các nguyên nhân khác) - Gặp ở mọi lứa tuổi. - XN: HLADR3 – DR4 (-) - Kháng thể kháng đảo tụy (-) - Có nguyên nhân: + Bệnh lý tụy. + Do thuốc. + Các nguyên nhân khác. 60
1.2.5. Chẩn đoán 1.2.5.1. Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010: chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây: - Đường huyết tương bất kỳ > 11,1 mmol/1 kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút). - Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 -14 giờ) > 7 mmol/1 trong 2 buổi sáng khác nhau. - Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose > 11,1 mmol/1 (Nghiệm pháp tăng đường huyết). - HbAlc (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%. Nghiệm pháp tăng đường huyết (theo Tổ chức Y tế thế giới) - Điều kiện tiến hành nghiệm pháp: + Nhịn đói 8 - 14 giờ. + Ba ngày trước khi làm nghiệm pháp: khau phần ăn giàu carbohydrat (150g - 200g/ngày). + Không tiến hành nghiệm pháp khi đang bị bệnh cấp tính, suy dinh dưỡng, chấn thương tâm lý. + Không tiến hành nghiệm pháp khi đang dùng thuốc: corticoid, thiazid, phenyltoin. + Không vận động quá sức trước, trong khi làm nghiệm pháp. - Chỉ định: + Rối loạn đường huyết đói (7 mmol/1 > ĐH đói > 5,6mmol/l). + Đường huyết đói hình thường có kèm các yếu tố nguy cơ: • Béo dạng nam. • Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ. • Tiền sử đẻ con to > 4 kg. • Rối loạn lipid máu (tăng triglycerid hoặc tăng hỗn hợp). • Biểu hiện lâm sàng như các biến chứng mạn tính. • Đường máu đói bình thường nhưng có đường niệu. - Phương pháp tiến hành: + Uống 75g glucose hoà loãng trong 250 - 300 ml nước lọc, uống trong 5 phút. + XN đường huyết ở các thời điểm: trước khi làm nghiện pháp (đói) và 120 phút sau khi làm đối với người nghi ngờ ĐTĐ. - Phương pháp đánh giá: + Nếu đường huyết tại thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp > 11 mmol/1 (200 mg/dl) → chẩn đoán xác định là ĐTĐ. 61
+ Nêu đường huyết tại thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp < 11 mmol/1 nhưng > 7,8 mmol/1 (140 mg/đl) → chẩn đoán là tình trạng giảm dung nạp glucose. + Nếu đường huyết tại thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp < 7,8 mmol/l → không phải là ĐTĐ. Nghiệm pháp tăng đường huyết cho phụ nữ có thai: Phụ nữ có thai làm nghiệm pháp tăng đường huyết với 75 g glucose, xét nghiệm ĐH được làm ở các thời điểm đói, 1 giờ, 2 giờ. Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp với 75g glucose theo Hiệp hội Quốc tế của các nhớm nghiên cứu ĐTĐ trong thai kỳ năm 2010: chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có > 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây: Đường huyết tương đói > 92 mg/dL > 5,1 mmol/l Đường huyết tương sau 1 > 180 mg/dL > 10,0 mmol/l giờ Đường huyết tương sau 2 > 153 mg/dL > 8,5 mmol/l giờ 1.2.6. chẩn đoán và biến chứng 1.2.6.1. Biến chứng cấp tính Hôn mê nhiễm toan ceton Hôn mê toan ceton là biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ có nguy cơ tử vong cao. Nguyên nhân chính là do tăng các hormon gây tăng ĐH và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hoá glucose, tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây toan 62
ceton. Hậu quả cuối cùng dân tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyên hoá máu. - Triệu chứng lâm sàng: + Triệu chứng lâm sàng tăng ĐH: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ. + Triệu chứng lâm sàng mất nưóc: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp. + Rối loạn ý thức do mất nước: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. + Triệu chứng lâm sàng toan chuyển hoá: nôn, buồn nôn, thở nhanh sâu (Kussmaul), hơi thở mùi táo thối. - Triệu chứng cận lâm sàng: + Đường huyết > 250mg/dl (13,9 mmol/1). + Khí máu động mạch: pH < 7,3; HC03'< 18 mmol/1. + Tăng khoảng trông anion >12 + Ceton niệu (+), ceton máu (+) - Điều trị: + Bổ sung thê tích dịch ngoài tế bào và tái tưới máu thận là việc làm rất quan trọng phải thực hiện đầu tiên. + Truyền NaCl 9‰ tốc độ 15 — 20ml/kg/h hoặc 1 lít/h ở bệnh nhân có sốíc giảm thê tích nhưng không có biểu hiện suy tim. + Khi đường huyết < 200mg/dl hoặc 11,1 mmol/1 cần truyền bổ sung Glucose 5% cho đến khi hết tình trạng mất nước và toan ceton. + Insulin: không truyền insulin khi nồng độ kali máu < 3,3 mmol/1. • Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,l UI/kg sau đó truyền tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,l UI/kg/h. • Khi nồng độ ĐH < 200mg/dl hoặc 11,1 mmol/1, giảm liều insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,5 UI/kg/h. Ngay sau khi tình trạng toan ceton được điều trị (ĐH < 11 mmol/1, HC03 > 18 mmol/1, pH > 7,3, khoảng trống anion < 12 mmol/1), BN có thể ăn được, chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da để kiểm soát đường huyết. + Bù kali máu: • Nếu nồng độ Kali máu < 3,3 mmol/1: ngừng truyền insulin, bù kali 20 - 30 mEq/h cho đến khi Kali > 3,3 mmol/1. • Nếu nồng độ Kali từ 3,3 - 5,3 mmol/1, truyền kali nồng độ 20 - 30 mEq/1 duy trì kali 4-5 mmol/1. • Nêu Kali > 5,3 mmol/1: không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2h. + Bù bicarbonate: • Bù bicarbonat còn nhiều tranh cãi. Truyền bicarbonat có thể gây ra các nguy cơ như: hạ kali máu, toan chuyển hoá hệ thần kinh trung ương, kéo dài quá trình chuyển hoá các thể ceton... • Theo khuyến cáo, có thể truyền bicarbonat trong những trường hợp: pH 6,9 - 7,0: truyền 50 mEq bicarbonat và l0 mEq kali trong 200ml nước trong 1h. 63
pH < 6,9: truyền 100 mEq bicarbonat và 20 mEq kali trong 400ml nước trong 2h. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Là biến chứng chuyển hóa cấp tính thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 do tình trạng đường máu tăng rất cao, mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước. Khi áp lực thẩm thấu > 320 - 330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê. - Triệu chứng lâm sàng: + Biểu hiện lâm sàng tăng đường huyết: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ. + Biểu hiện lâm sàng mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp rối loạn ý thức do mất nước như lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. Tình trạng này tiến triển từ từ trong vài ngày đến vài tuần. - Triệu chứng cận lảm sàng: + Đường huyết thường > 600 mg/dl ( 33,3 mmol/1). + Tăng áp lực thẩm thấu máu ít nhất > 320 mOsm/L, thuờng > 350 mOsm/L. Áp lực thẩm thấu máu hiệu dụng có thể ước tính bằng công thức: ALTT máu mOsm/1 = 2(Na) + glucose (mmol/1) + urê máu (mmol/1) + Natri máu có thể tăng, bình thường hoặc giảm. Để xác định được con số Natri thật của bệnh nhân, chúng ta cần áp dụng công thức tính Natri hiệu chỉnh: Natri hiệu chỉnh = [(glucose - 5,6)15,6 * 1,6]+ Natri máu + Sự thiếu hụt kali ở bệnh nhân TALTT ước tính khoảng 5 mEq/kg. Nồng độ Kali trong máu có thể cao (do TALTT gây kéo Kali từ trong tế bào ra ngoài), bình thường hoặc thấp (mất theo đường niệu do tình trạng lợi tiểu thẩm thấu). - Điều trị: + Bù dịch: bổ sung thể tích dịch ngoài tê bào và tái tưới máu thận là việc làm rất quan trọng phải thực hiện đầu tiên. • Truyền NaCl 9‰ tốc độ 1 lít/h ở BN giảm thể tích nhưng không có suy tim. • Phụ thuộc vào tình trạng mất nước, rối loạn điện giải và lượng nước tiểu để lựa chọn loại dịch thay thế tiếp sau: truyền NaCl 4,5‰ tốc độ 250 - 500ml/h nếu Natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng. Truyền NaCl 9‰ tốc độ 250 - 500ml/h nếu Natri hiệu chỉnh giảm. + Insulin: Không truyền insulin khi nồng độ K+ máu < 3,3 mmol/1. • Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,1 UI/kg sau đó truyền tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,1 UI/kg/h. • Khi nồng độ ĐH < 16,7 mmol/1, giảm liều insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,5UI /kg/h và truyền Glucose 5% bổ sung, duy trì nồng độ ĐH từ 250 — 300mg/dl (13,8 - 16,7 mmol/1) cho đến khi hết tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (ALTT máu < 315 mOsm/kg, bệnh nhân tỉnh táo). • Khi tình trạng tăng ALTT được điều trị ổn định, bệnh nhân có thể ăn được sẽ chuyển sang phác đồ tiêm insulin dưới da để kiểm soát ĐH. + Bù kali máu: 64
• Nếu nồng độ kali máu < 3,3 mmol/1: ngừng truyền insulin, bù kali 20-30 mEq/h cho đến khi K+ > 3,3 mmol/1 • Nếu nồng độ kali từ 3,3 - 5,3 mmol/1, truyền kali nồng độ 20 - 30 mEq/1, duy trì kali 4 - 5 mmol/1. • Nếu kali > 5,3 mmol/1: không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2h. 1.2.6.2. Biến chứng mạn tính Biến chứng mạn tính đểu có thể gặp ỏ ĐTĐ type 1 và cả ĐTĐ type 2, tuy nhiên có những loại biến chứng hay gặp ở thể loại ĐTĐ này hơn thể loại ĐTĐ kia. Biến chứng vi mạch Tổn thương dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ các thành mạch. Chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch. - Biến chứng võng mạc ĐTĐ: Thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ type 1 và ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ type 2, có hai thể bệnh võng mạc chính: + Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): là giai đoạn sớm của biểu hiện ở võng mạc do ĐTĐ, các đặc điểm bao gồm: vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết - phù võng mạc tổn thương tại hoàng điểm có thể gây mù. Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ: tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc gây tắc mạch máu nhỏ. Thiếu oxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới. Nếu nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc có thể gây mù. Điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặc biệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát. + Đục thuỷ tinh thể: do tăng glucose do đó tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu thuỷ tinh thể, xơ hoá thuỷ tinh thể gây đục thuỷ tinh thể. Có 2 thể: • Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt → hình ảnh bông tuyết dưới vỏ thuỷ tinh thể. • Thể lão hoá: thường gặp ở người lớn, ở nhân thuỷ tinh thể. + Glaucoma: xảy ra ở 6% BN ĐTĐ, thường là Glaucoma góc mở. Glaucoma góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt. - Biến chứng thận + Bệnh cầu thận ĐTĐ: • Tổn thương cầu thận có 2 dạng là xơ hoá ổ hoặc lan toả hoặc phôi hợp cả hai. Cơ chế: dàỵ màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở trung mạc. Tổn thương thận sẽ nặng lên do các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ... • Tiến triển qua các giai đoạn: @ Giai đoạn đầu, im lặng: tăng mức lọc cầu thận. @ Albumin niệu vi thê 30 - 300 mg/ngày. @ Albumin niệu đại thế > 500 mg/ngày (MLCT giảm 1 ml/1 tháng), có thê kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel - Wilson) @ Suy thận giai đoạn cuối. 65
• Điều trị: không đặc hiệu, bao gồm: @ Kiểm soát tốt đường huyết. @ Hạn chế protein trong khẩu phần ăn: 0,6-0,8 g/kg/ngày. @ Không chế HA < 130/80mmHg ở cả 2 thể ĐTĐ ngay cả khi xuất hiện Microalbumin niệu. HA < 125/75mmHg khi đã có protein niệu > l g/24h. @ Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin thường là lựa chọn khởi đầu trong điều trị THA. @ Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu. Tránh thuốc độc với thận. + Các biến chứng thận khác: • Viêm hoại tử đài bể thận: ít gặp. Các biểu hiện gồm sốt, đau thắt lưng, đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận. • Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy thận cấp. Biến chứng mạch máu lớn Xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa. - Bệnh lý mạch vành: Người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ + Triệu chứng: cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện tim + Nhồi máu cơ tim điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên điện tim. + Điều trị: chụp mạch vành đặt Stent hoặc mô làm cầu nối + Phòng ngừa: @ Kiểm soát HA< 130/80 mmHg. @ Kiểm soát chặt đường huyết. @ Điều trị rối loạn lipid máu: LDL-C < 2,6mmol/l; TG < 1,7 mmol/1; HDL-C > 1,15 mmol/1; @ Ngừng hút thuốc. @ Điều trị aspirin: 75-162 mg/ngày. - Tăng huyết áp: Thường gặp ở ĐTĐ type 2: 50% ; ĐTĐ type 1: 30% + Điều trị tốt huyết áp: • HATTh = 130-139 mmHg, HATTr = 80-89 mmHg: điều trị bằng thay đôi chế độ ăn và luyện tập trong 3 tháng, nếu sau 3 tháng không đạt được mục tiêu điều trị, thêm thuốc điều trị: ức chế men chuyển. • HA > 140/90 mmHg: điểu trị bằng thuốc ức chế men chuyển, hoặc các thuốc ức chế thụ thể angiotensin. Nếu không đạt được mục tiêu điều trị có thể phối hợp với lợi tiểu, chẹn kênh Canxi hoặc chẹn β giao cảm. - Bệnh mạch máu ngoại biên: 66
+ Triệu chứng: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, hoại tử. Có 2 dạng hoại tử: hoại tử khô (không nhiễm khuẩn) có tiên lượng tốt hơn và hoại thư ướt (có viêm nhiễm) tiên lượng xấu. + Chẩn đoán: siêu âm Doppler mạch chi, chụp mạch. - Biến chứng thần kinh: + Cơ chế: chuyển hoá glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh. Giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợi dây thần kinh. Thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh: hậu quả biến chứng vi mạch nuôi dưỡng thần kinh. + Viêm da dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất • Thường đối xứng 2 bên, biểu hiện gồm tê bì, dị cảm, tăng cảm giác và đau. Giai đoạn sau, BN có thể bị mất cảm giác. Đau thường ở sâu, rất dữ dội và tăng lên về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng đến vài năm rồi tự khỏi. • Tốn thương nặng dẫn đến hình thành bàn chân Charcot. • Khám: giảm hoặc mất phản xạ gân xương, mất cảm giác rung (xuất hiện sớm). • Điểu trị: kiểm soát chặt ĐH và sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng đau thần kinh như Amitriptylin, thuốc chống động kinh (Gabapentin hoặc pregabalin). • Lưu ý đặc biệt các BN có bệnh lý thần kinh ngoại biên phải hết sức chú ý chăm sóc bàn chân vì nguy cơ cao bị tổn thương bàn chân. + Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn • Đặc điểm: xuất hiện đột ngột như liệt cổ tay, liệt bàn chân hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII nhưng thường tự hồi phục sau 6 - 8 tuần. Nguyên nhân thường do thiếu máu hoặc chấn thương • Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gầy sút và teo cơ. Tiên lượng thường tốt, chức năng vận động phục hồi sau vài tháng. Trường hợp nặng gây suy kiệt, chỉ hồi phục 1 phần. + Bệnh lý thần kinh tự động. • Liệt dạ dày: thường gặp nhất. Gây đầy bụng, chậm tiêu và có ảnh hưởng đến đường huyết sau ăn. Liệt thực quản: gây nuốt khó. • Đại tràng: gây táo bón và ỉa chảy (tăng lên về đêm). - Tiết niệu - sinh dục: + Đờ bàng quang. Điểu trị bằng các thuốc chẹn a giao cảm và phục hồi chức năng. + Liệt dương ở nam giới. - Tim mạch: + Hạ huyết áp tư thế. Rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh). + Ngừng tim gây đột tử. - Biến chứng xương và khớp: + Bệnh lý bàn tay ở người ĐTĐ trẻ tuổi: tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp. Thường xảy ra ở những BN ĐTĐ type 1 sau khi bị bệnh 5-6 năm. Nguyên nhân do biến đổi (đường hoá) các collagen và các protein khác ở mô liên kết. 67
+ Gãy Dupuytren: các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng như vuốt thú. + Mất chất khoáng xương. - Bàn chân người ĐTĐ: Bệnh lý bàn chân của người ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tử vong cao ở BN ĐTĐ. Trong bệnh lý bàn chân, vai trò của biến chứng TK ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng luôn gắn bó mật thiết với nhau. + Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/hoặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử. + Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit: • Độ 0: không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân. • Độ 1: loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân). • Độ 2: loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương. • Độ 3: có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương. • Độ 4: hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân. • Độ 5: hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân. - Các biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp): + Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, viêm lợi, rụng răng. + Phổi: lao phổi hay gặp, viêm phổi - áp xe phổi. + Tiết niệu - sinh dục (nặng khi phối hợp biến chứng TK thực vật bàng quang): • Viêm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến. • Viêm đài bể thận cấp → mạn → suy thận. • Viêm bộ phận sinh dục ngoài (âm đạo phần phụ). 1.2.7. Điều trị Mục đích: - Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát ĐH. - Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân nếu béo phì). - Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. - Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường. 1.2.7.1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu kiểm soát ĐH theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) năm 2010: - HbAlc < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và type 2. - ĐH lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 - 7,2 mmol/1 (70 – 130 mg/dl). - ĐH sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180 mg/dl). 68
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết có thể khác nhau tuỳ theo từng bệnh nhân, tuỳ theo tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị. - Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. 1.2.7.2. Chế độ dinh dưỡng cho người đái tháo đường Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn đầy đủ 1 số yếu tố cơ bản sau: - Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý. - Không làm tăng ĐH nhiều sau ăn. - Không làm hạ ĐH lúc xa bữa ăn. - Đủ duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày. - Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý. - Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, suy thận... - Phù hợp tập quán ăn uổng theo địa dư, dân tộc, của từng BN và gia đình. - Đơn giản và không quá đắt tiền. - Không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn: + Nhu cầu năng lượng: đảm bảo nhu cầu calo theo giới, tuổi, nghề nghiệp, cân nặng lý tưởng. Nam: 35 Kcalo/kg, Nữ: 30 Kcalo/kg. Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức: Cân nặng lý tưởng = (chiểu cao)2 X 22 + Tỷ lệ các loại thức ăn: • Thành phần chất bột - đường (carbohydrat): là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, chiếm 60% - 70% tổng số calo hàng ngày. Nên ăn các loại ngũ cốc toàn phần có đủ vitamin, chất xơ và muối khoáng. • Thành phần chất béo (lipid): tỉ lệ chất béo trong khẩu phần ăn của BN ĐTĐ là 15 - 20% phụ thuộc vào đặc điểm của từng BN như thói quen ăn uống của người đó và gia đình, tình trạng béo phì, rối loạn lipid máu, huyết áp, đường huyết. • Thành phần chất đạm (protid): tỉ lệ chất đạm chiếm từ 10 - 20% tổng số calo hàng ngày, tương ứng 0,8 -l,2 g/kg cân nặng Khi suy thận cần giảm lượng đạm xuống 0,6 g/kg/ngày nhưng không được thấp < 0,5 g/kg/ngày vì có thể gây suy dinh dưỡng. • Các yếu tố vi lượng và vitamin: trong những trường hợp cần thiết (suy nhược, kém hấp thu...) và được xác định có thiếu vitamin thì nên bổ sung vitamin với liều vừa phải. • Rượu bia: rượu uống với lượng vừa phải (5 – 15 g/ngày) nhất là rượu vang làm giảm nguy cơ tim mạch (có thể nhờ làm tăng lượng HDL- cholesterol), nhưng nếu lạm dụng, uống nhiều hoặc uống rượu mạnh thì lại có tác động xấu lên sức khỏe (làm tăng huyết áp, gây bệnh gan...). 69
• Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêm nhiều mũi insulin). Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi Insulin trước khi đi ngủ nhằm tránh hạ ĐH (ban đêm) và tránh tăng ĐH sau ăn nhiều. 1.2.7.3. Vận động thể lực Rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ, giúp giảm nồng độ ĐH do tăng tiêu thụ ĐH, nêu tập đều đặn 30-45 phút mỗi ngày còn có thể giúp cải thiện việc kiểm soát ĐH tốt hơn trong thời gian dài. Bệnh nhân nên chọn các môn thê dục/thể thao phù hợp với điểu kiện kinh tế và tình trạng bệnh, biến chứng ĐTĐ. Bệnh nhân tập tăng dần cho đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần. Trước khi tập, bệnh nhân ĐTĐ cần hỏi ý kiến bác sỹ điều trị, đặc biệt là bệnh nhân đã có biến chứng mạn tính của ĐTĐ. 1.2.7.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường Insulin - Một vài nét về insulin: insulin được tiết ra từ tế bào β của tụy. + Insulin được tiết liên tục trong 24 giờ tuỳ thuộc lượng đường. Nhu cầu Insulin/24h: 0,7 - 0,8 UI/kg; trong đó 2/3 là insulin nền (0,3 - 0,5 UI/kg), 1/3 lượng insulin theo nhu cầu ăn uống. + Trong điều trị, ngày nay phần lớn insulin được sản xuất bằng phương pháp sinh học cao, giống insulin của người (Human Insulin). - Các loại insulin: Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng. Tuy nhiên tác dụng của insulin cũng có khi thay đổi tùy theo từng cá nhân Tác Bắt đầu Đỉnh tác dụng Loại Insulin dụng kéo dài tác dụng (giờ) (giờ) (giờ) Apart (NovoLog) Lispro (Humalog) < 0,25 1 3-4 Apidra (Glulisin) Regular 0,5-1 2-3 3-6 NPH 2-4 6- 10 10-16 Lente 3-4 6-12 12 - 18 Mixtard 0,5-1 4-10 10-16 (NPH/Regular) (70/30,80/20, 40/60) Ultralente 6-10 Phụ thuộc liều 16-20 Glargin (Lantus) 2-3 Không 24 Detemir (Levemir) Có thể sử dụng tất cả các đường, tiêm dưới da là dường hay dùng nhất, tiêm tĩnh mạch thường dùng trong cấp cứu. Tùy theo đường sử dụng mà thời gian tác dụng khác nhau. - Cách sử dụng insulin: + Cách tiêm insulin: 70
• Insulin được tiêm bằng bơm tiêm hoặc bút tiêm. Bơm tiêm là loại lml, kim tiêm là loại kim đặc biệt (Microfine), kích thước kim từ 8, 12, 15 mm tùy theo độ dày của tổ chức mỡ dưới da tại vùng tiêm. • Khi tiêm cần véo da để mũi kim 45° hoặc vuông góc với mặt da tùy theo loại insulin. Các mũi tiêm không đươc sát nhau tránh gây loạn dưỡng mỡ dưới da. cần lưu ý luân chuyển vị trí các vùng tiêm: cánh tay, đùi hoặc bụng. + Liều tiêm insulin: • Liều insulin cần thiết ở những BN ĐTĐ type 1 từ 0,7 - 0,9 UI/kg/ngày. Tuy nhiên liều khởi đầu thường từ 0,4 - 0,5 UI/kg/ngày, tiêm dưới da 1 - 2 lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết qủa ĐH để tăng hoặc giảm liều insulin. • Liều insulin ở BN ĐTĐ type 2 là 0,2 - 0,5 UI/kg/ngày. + Các phác đồ điều trị: • Đa số BN đáp ứng tốt với phác đồ tiêm 1 - 2 lần/ngày (điều trị theo quy ước). Có thể sử dụng insulin hỗn hợp (VD: Mixtard 30/70) hoặc insulin bán chậm đơn thuần vào 2 bữa ăn sáng và tối. • Khi phác đồ điểu trị theo quy ước thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường, hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ ĐH như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin. @ Tiêm 3 lần trong ngày (2 mũi Insulin nhanh và 1 mũi bán chậm, hoặc 1 mũi nhanh và 2 mũi bán chậm...). @ Tiêm 4 lần trong ngày (3 mũi nhanh và 1 mũi bán chậm). + Chỉ định: • Bắt buộc với đái tháo đường type 1. • Đái tháo đường có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng ALTT. • Đái tháo đường type 2 (tạm thời) trong một số trường hợp: có thai, nhiễm khuẩn, phẫu thuật... + Biến chứng của insulin: • Hạ đường huyết: do quá liều insulin, do người bệnh bỏ bữa ăn, do vận động quá mức, do rối loạn tiêu hoá. • Kháng insulin: gọi là kháng insulin khi nhu cầu insulin vượt quá 2 UI/kg hoặc khi phải dùng trên 200 UI/ngày trong 2 - 3 ngày mà ĐH không hạ. • Loạn dưỡng mỡ do insulin gồm 2 thể: sẹo lõm hoặc phì đại. • Dị ứng: tại chỗ tiêm đổ và đau, khi thay đổi insulin sẽ mất hiện tượng này. Các thuốc viên điều trị đái tháo đường - Thuốc kích thích tiết insulin nhóm Sulfonylureas: + Cơ chế tác dụng: làm tăng tiết insulin từ các tế bào p tuỵ + Chỉ định: ĐTĐ type 2 béo phì hoặc không, chế độ ăn và luyện tập không có kết quả. + Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfolylurea. 71
+ Các chế phẩm, liều lượng, cách dùng: + Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần để kiểm soát được ĐH. Khi dùng liều cao thì chia uống 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều vào buổi chiều, uống trước khi ăn. + Tác dụng phụ: hạ ĐH, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan. - Nhóm kích thích tiết insulin không phải là sulfonylurea: Nateglinid và Meglitinid + Cơ chế tác dụng: kích thích tụy sản xuất Insulin. + Thời gian bán hủy dưới 1 giờ, tăng insulin nhanh trong thời gian ngắn. + Liều lượng bắt đầu là 0,5 mg X 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn. Có thể tăng tới liều tối đa 16 mg/ ngày. Có thể kết hợp vói nhóm biguanid. + Có thể dùng được cho BN suy thận hoặc BN có tuổi. + Tác dụng phụ: hạ ĐH ít hơn sulfonylurea. Có thể gây tăng cân. - Biguanid: Thuốc duy nhất còn sử dụng là Metformin (1,1-dimethylbiguanide hydrochlorid). + Cơ chế tác dụng làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ở đường tiêu hoá và làm tăng bắt giữ glucose ở cơ vân. + Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là BN có thừa cân hoặc béo phì. 72
+ Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, chế độ ăn ít calo (để giảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi. + Liều lượng: Meformin (biệt dược Glucophage, Metforal, Glyfor) có 3 dạng viên 500 mg, 850 mg và l000 mg. Liều thay đổi từ 500 mg đến tối đa 2550 mg, với liều thấp nhất có tác dụng. Có thể điều trị kết hợp với thuốc sulfonylurea hoặc insulin. + Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng, ỉa chảy... gặp ở 20% các bệnh nhân. Nhiễm toan lactic thực chất không phải là tác dụng phụ mà thường do không tôn trọng các chống chỉ định như tuổi cao, nghiện rượu, suy gan, suy thận, suy tim hay suy hô hấp. - Thiazolidinediones + Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng các tác dụng quan sát được là làm tăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4). Làm giảm các acid béo tự do (FFA). Làm giảm tân tạo glucose ở gan. Làm tăng biệt hoá các tiền acid béo thành các acid béo. + Chỉ định: ĐTĐ type 2 có tình trạng kháng Insulin có thể điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin. + Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, có thai và cho con bú, bệnh gan (men ALT lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao của bình thường), suy tim. + Liều lượng: Pioglitazon (Pioz viên 15mg): Liều 15-45 mg/ngày. Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng. - Các thuốc có ảnh hưởng đến hấp thu glucose: Ức chế hấp thu đường, làm giảm đường máu sau ăn. Thuốc ức chế men alpha- glucosidase + Cơ chế tác dụng: ức chế men alpha-glucosidase ở riềm bàn chải ruột. + Chỉ định: tăng ĐH sau ăn với điều trị bằng chế độ ăn hoặc bằng thuốc. + Liều lượng và cách dùng: • Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50 - 200 mg; 3 lần/ngày. • Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2 - 0,3mg; 3 lần/ngày. • Miglitol (Glyset 25/50/100mg): 75 - 300 mg; 3 lần/ngày. + Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đẩu tiên. Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ. + Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy chướng bụng (20 - 30% BN sử dụng Glucobay). Cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy (3% BN sử dụng Glucobay). - Nhóm các thuốc incretin + Các thuốc đồng phân GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1): • Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ ĐH cao. GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày, và giảm cảm giác ngon miệng. Giúp làm giảm ĐH sau ăn. • Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng ĐH sau ăn. 73
• Liều lượng và cách dùng: thuốc exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 hoặc 10 µg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút. • Tác dụng phụ: buồn nôn gặp ở 15 - 30% BN (thường tự hết), hạ đường máu có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin. + Thuốc ức chế DPP-4: • Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme phân huỷ GLP-1 là DPP-4 (Dipeptidyl peptidase- 4), nhờ đó làm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh. • Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng ĐH sau ăn. • Liều lượng và cách dùng: liều từ 1-2 viên/ngày @ Sitagliptin (Januvia viên 50 và lOOmg). @ Vidagliptin (Galvus viên 50 mg) @ Saxagliptin (Onglyza viên 2,5mg và 5mg) • Tác dụng phụ: buồn nôn (nhưng ít hơn so với thuốíc đồng phân GLP-1), đau đầu, đau họng. • Cần chỉnh liều ở BN suy thận. + Đồng phân Amylin: • Cơ chế tác dụng: giảm ĐH sau ăn do ức chê tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày, chóng no, tăng cường GLP. • Chỉ định: ĐTĐ type 1 và type 2. Liều lượng và cách dùng: thuốc Pramlintid (Symlin dạng bút tiêm), tiêm dưới da 30 µg – 120 µg vào ngay trước các bữa ăn chính, cần giảm liều insulin khi khởi đầu điều trị phối hợp 2 thuốc này. 74
CHƯƠNG 10: HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý hạ đường huyết. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được định nghĩa và các nguyên nhân gây hạ đường huyết. 2. Nêu được các triệu chứng làm sàng của hạ đường huyết. 3. Trình bày cách xử trí hạ đường huyết. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để chẩn đoán và xử trí cơ bản hạ đường huyết. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý 1. (2022). Trường Đại học Võ Trường Toản. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. GS. TS Ngô Quý Châu. (2018). Bệnh học Nội khoa tập 1, 2. Đại học Y Dược Hà Nội: NXB. Y học Hà Nội. 2. PGS. TS. Nguyễn Quốc Anh; GS. TS. Ngô Quý Châu. (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Bệnh viện Bạch Mai. NXB. Y học. 3. Điều trị học nội khoa tập 1, 2. (2011). NXB. Y học Hà Nội. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và đọc tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. Định nghĩa Hạ đường huyết là tình trạng đường huyết (ĐH) hạ thấp < 70 mg/dl (< 3.9 mmol/1), nhưng hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy ra khi đường huyết trong khoảng 45 - 50mg/dl (2,75 mmol/1). Đây là một cấp cứu có thể gây tổn thương não không hồi phục. 1.2.2. Nguyên nhân 1.2.2.1. Bệnh nhân đái tháo đường Đái tháo đường phu thuộc insulin - Quá liều insulin. - Hấp thu insulin quá nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da, tiêm những vùng hoạt động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin. - Sai lầm chế độ ăn: ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ bữa ăn, thiếu bữa ăn phụ. 75
- Hoạt động thể lực không thường xuyên. - Không giảm liều insulin (sau khi tăng tạm thời) sau nhiễm trùng, phẫu thuật. - Suy thận, uống rượu. Đái tháo đường không phụ thuộc insulin - Nhầm liều thuốc Sulfonylurea, phối hợp thuốc gây hạ đường huyết. - Sai lầm chế độ ăn: giảm thành phần glucid, hoạt động thể lực quá sức. - Suy gan, suy thận. Thuốc gây hạ đường huyết (liều cao): Insuline, Sulfonylurea, NSAID liều cao, Quinin, Chloramphenicol, Ketoconazol, Disopyramid (Rythmodan), Haloperidol. 1.2.2.2. Bệnh nhân không đái tháo đường Có hai loại: hạ đường huyết thực thể và hạ đường huyết phản ứng. Hạ đường huyết thực thể - Insulinoma (u tiết insulin): + Triệu chứng lâm sàng: @ Triệu chứng hạ ĐH lúc đói < 3mmol/l, với các triệu chứng điển hình. @ Đỡ ngay sau khi uống đường hoặc ăn, tăng cân, có thể sờ thấy khối u ổ bụng. + Triệu chứng cận lâm sàng: @ Insulin máu, C-peptid tăng, ĐH giảm. Trường hợp không rõ cần làm nghiệm pháp nhịn đói 72h cho đến khi ĐH giảm sẽ XN. @ Siêu âm nội soi: u đuôi tụy khoảng 1 - 2cm, u thường lành tính, u ác hiếm gặp (adenocarcinoma). + Điều trị: chủ yếu bằng ngoại khoa. - U ngoài tụy: + Các khối u fibrosarcoma, neurofibroma, mésothélione liposarcome ở ngực, bụng, sau phúc mạc. Hiếm gặp hơn: leucemie; ung thư buồng trứng, gan thận, phổi. + Điều trị: chủ yếu là ngoại khoa, chỉ điều trị nội khoa trong trường hợp không can thiệp được. - Nguyên nhân tại gan: Tổn thương gan nặng: viêm gan virus, xơ gan, ung thư gan, viêm gan do nhiễm trùng. - Nguyên nhân nội tiết: suy thượng thận, suy thuỳ trước tuyến yên, suy giáp. - Nguyên nhân gặp trong HSCC: suy gan, suy thận, suy tim, nhiễm trùng nặng, sốc. Hạ đường huyết phản ứng - Triệu chứng lâm sàng: xuất hiện sau ăn, kèm các biểu hiện mệt mỏi, lo lắng, bồn chồn. - Triệu chứng cận lâm sàng: ĐH thấp, insulin máu bình thường, nghiệm pháp nhịn đói bình thường. 76