Bài giảng Tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim trình bày các nội dung chính sau: Sinh bệnh học rối loạn nhị của tăng huyết áp; Đánh giá bệnh nhân có rối loạn nhịp; Rối loạn nhịp trên thất; Rối loạn nhịp trên thất rung nhĩ;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim

TĂNG HUYẾT ÁP VÀ RỐI LOẠN NHỊP TIM (Hypertension and cardiac arrhythmias) BS Nguyễn Thanh Hiền, Dƣơng Ngọc Huy Hoàng
MỞ ĐẦU • Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch chung và là nguyên nhân của nhiều bệnh tim mạch, bao gồm suy tim, bệnh mạch vành và đột quỵ, cũng như bệnh thận mãn . • Nhiều loại rối loạn nhịp (RLN) khác nhau hay gặp/bệnh tim do tăng huyết áp, thường là rung nhĩ (AF). Cả AF hay THA đều góp phần làm tăng nguy cơ đột quỵ, đặc biệt khi kết hợp. • Rối loạn nhịp thất và trên thất đều có thể xảy ra ở bệnh nhân THA, đặc biệt khi có dày thất trái hoặc suy tim. • Kiểm soát huyết áp hiệu quả có thể ngăn ngừa sự phát triển của các rối loạn nhịp (AF...). • Một số loại thuốc hạ áp thường được dùng để làm giảm huyết áp như thuốc lợi tiểu thiazid, có thể gây bất thường về điện giải (hạ kali máu, hạ magne máu…) rối loạn nhịp. Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
SINH BỆNH HỌC RLN CỦA THA Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN NHỊP  Bệnh sƣ̉ liên quan tới RLN: • Các triệu chứng và dấu hiệu RLN: đánh giá chung, hồi hộp, Phân biệt giữa Nhịp hụt so với hồi hộp đánh trông ngực kéo dài, Tác động của các bệnh hệ thống hay bệnh tim kết hợp, Dấu hiệu của sắp ngất và ngất • Các yếu tố thúc đẩy RLN: Thuốc gây LN, gắng sức, Bơi, Cảm xúc và kích thích thính giác…  Khám thực thể: • Các biểu hiện LS của phân ly nhĩ thất. • Block xoang nhĩ • Xoa xoang cảnh và nghiệm pháp Valsalva.  Cận LS: • Cơ bản. • Theo dõi điện tim liên tục (holter nhịp). • Khảo sát điện sinh lý • TN gắng sức và những khảo sát không xâm lấn khác. • Các test kiểm tra cho các triệu chứng đặc biệt: ( ngất, hội chứng nhip nhanh tư thế đứng, CMV…) Douglas P. Zipes: Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside. 2018: 559-566
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN NHỊP Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia
RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT RUNG NHĨ  Đề nghị: • Rung nhĩ nên được xem như một biểu hiện của bệnh tim do THA, là một yếu tố nguy cơ độc lập của cả RN đang có hay khả năng xuất hiện RN mới (progression or incident AF), đột quỵ do RN, tỉ lệ tử vong, và biến chứng chảy máu của kháng đông đường uống. • Tăng huyết áp là nguy cơ đáng kể nhất của RN trong dân số chung, chiếm khoảng 14% trong tất cả các ca RN. • > 70% tổng số bệnh nhân RN có tăng huyết áp, và hiện diện trong khoảng 49- 90% tổng bệnh nhân RN ở các thử nghiệm ngẫu nhiên về RN. • Tần số xuất hiện RN thấp nhất ở mức huyết áp tâm thu 120-130 mmHg và tâm trương 60- 69mmHg/td 12 năm, tương tự mối quan hệ hình chữ „J‟. • Phòng ngừa đột quỵ là chủ yếu trong quản lý bệnh RN. Phát hiện và kiểm soát tốt HA để hạn chế nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc huyết khối, cũng như nguy cơ chảy máu trong điều trị huyết khối là rất cần thiết. Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT RUNG NHĨ Cơ chế: • Dày thất trái, • Giảm chức năng tâm trương, suy giảm sự đổ đầy thất trái, • Tăng xơ hóa nhĩ và làm chậm vận tốc dẫn truyền điện thế trong nhĩ và liên nhĩ. • Áp lực nhĩ trái cũng tăng với bệnh van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim , những bệnh này thường kết hợp với THA hệ thống, cũng có khả năng gây ra AF. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT RUNG NHĨ Điều trị: theo chỉ dẫn chung • Kiểm soát tần số tim, • Phục hồi nhịp xoang khi thích hợp và kháng đông, • Kiểm soát HA cũng là một việc rất quan trọng trong chiến lược điều trị. Nên điều trị THA với một ức chế thụ thể ARB để phòng ngừa AF tái phát ( IIa, B-R) Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT RUNG NHĨ • Chỉ định phòng ngừa đột quỵ dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc, dùng kháng vitamin K hoặc NOAC (được ưu chuộng hơn về sau này). • Nguy cơ chảy máu nên được chú trọng và đánh giá bằng thang điểm HAS-BLED. • Thang điểm HAS-BLED phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ cao ( 3 điểm), thì sẽ được cân nhắc lại và theo dõi cẩn thận hơn khi điều trị, chú ý những yếu tố nguy cơ chảy máu có thể thay đổi được (ví dụ THA không kiểm soát). • Thang điểm HAS-BLED cao đơn độc không phải là nguyên nhân để không sử dụng kháng đông đường uống (OAC). • Cắt đốt điện sinh lý AF: bệnh nhân THA có triệu chứng tái phát dù đã điều trị thuốc chống loạn nhịp, thích hợp cho việc kiểm soát tần số tim • BN có bệnh tim cấu trúc nặng, như LVH nặng, tiền sử NMCT và suy tim, bệnh van tim nặng có rối loạn huyết động thì không dùng flecainide hoặc propafenone. Không sử dụng Sotalol ở bệnh nhân có LVH, không dùng diltiazem và verapamil ở bệnh nhận suy tim EF giảm. Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
ESC 2016: KHUYẾN CÁO OAC ĐƢỢC CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN CHA2DS2-VASC ≥ 2 (NAM) HOẶC 3 (NỮ) Men 0 1 2 3 4 Cân nhắc sử dụng kháng đông ESC 2012 ESC 2016 Chỉ định sử dụng kháng đông Women 1 2 3 4 Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210
NGUY CƠ CHẢY MÁU VÀ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI, GỒM ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI AN TOÀN TRONG TĂNG HUYẾT ÁP Báo cáo đồng thuận: • Kháng đông đường uống (OAC) nên được sử dụng để giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân AF và THA, bao gồm những bệnh nhân AF với THA như là yếu tố nguy cơ duy nhất của đột quỵ • Thảo luận với bệnh nhân về nguy cơ cũng như lợi ích của thuốc OAC đặc biệt trên những bệnh nhân với THA như là yếu tố nguy cơ duy nhất cho đột quỵ • Liệu pháp kháng đông nên được kiểm soát tốt với TTR > 65-70% để đạt được tối ưu giữa lợi ích và nguy cơ của điều trị kháng đông kháng Vitamin K (VKA). • So với thuốc VKAs, NOACs có nhiều lợi điểm an toàn hơn. HA nên được kiểm soát tốt để giảm nguy cơ đột quỵ do AF và chảy máu liên quan đến thuốc kháng đông. Mục tiêu HA tâm thu dưới 140 mmHg và tâm trương dưới 90 mmHg. OAC nên sử dụng cẩn thận trong bệnh nhân THA không kiểm soát kéo dài (HA tâm thu >= 180 mmHg và/hoặc HA tâm trương >=100 mmHg).Trên những bệnh nhân này, HA nên được kiểm soát tốt.
Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
CÁC RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT KHÁC • Nhịp nhanh trên thất. • Rối loạn dẫn truyền (AV, BBB…). • Rối loạn nhịp chậm do thuốc. • Hội chứng suy nút xoang. • Tần số tim tăng lúc nghỉ ( nhịp xoang >80- 85 nhịp/ phút, AF> 110 nhịp/phút): Tiên lượng xấu cho bệnh mạch vành và suy tim. Gây hệ quả như ngưng thở khi ngủ, rối loạn hô hấp khi ngủ… Vì thế việc đánh giá những tình trạng này cần được thực hiện ở bệnh nhân THA. Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT  Điều trị : theo nguyên tắc chung. Lƣu ý: • Amiodarone đường uống: Nhịp nhanh trên thất có triệu chứng gồm: không có chỉ định or k đồng ý ĐT can thiệp hoặc không hiệu quả với chẹn beta, diltiazem, flecainide, propafenone, sotalol, verapamil (IA). • Nhịp nhanh trên thất vòng vào lại và cuồng nhĩ phụ thuộc “eo”, cắt đốt điện sinh lý nên được tiến hành với tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp (IA). • CCĐ của thuốc: flecainide, propafenone, diltiazem và verapamil, Sotalol/bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc nặng, như LVH nặng, tiền sử NMCT, suy tim, bệnh van tim nặng có rối loạn huyết động. Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
Rối loạn nhịp trên thất Đề nghị Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia- Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
Rối loạn nhịp trên thất Thay đổi lối sống, tránh các yếu tố thúc đẩy (như alcohol, caffeine) và tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp nhất là ở bệnh nhân có thêm dày thất trái (IIA). 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia
RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ổ PHÁT NHỊP NGOẠI VỊ Ở TÂM THẤT • Thường xảy ra / bệnh nhân THA, sự kết hợp có thể có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. • Nghiên cứu về nguy cơ xơ vữa ĐM trong cộng đồng ARIC của hơn 15 000 phụ nữ và đàn ông da trắng và người Mỹ gốc Phi cho thấy ngoại tâm thu thất thường xuyên hoặc phức tạp liên quan đến HA cao. • LVH do huyết áp cao có liên quan đến rối loạn nhịp thất dai dẳng. • Huyết áp cao không gây RLN nhưng gây ra tình trạng quá tải của thất. Loạn nhịp thất thường gặp ở hẹp ĐM chủ, ngay cả khi HA ngoại vi thấp; tần suất các RLN này đã được chứng minh là giảm sau khi thay van ĐM chủ qua catheter. • Sự thay đổi tính chất điện sinh lý có thể xảy ra khi quá tải dịch, điều này thậm chí còn quan trọng hơn trong điều kiện bệnh lý, chẳng hạn như những vết sẹo do thiếu máu cục bộ (sau NMCT…). Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM CƠ CHẾ CỦA RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÀ ĐỘT TỬ DO TIM Ở BỆNH NHÂN THA Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911
NHỊP NHANH THẤT, RUNG THẤT, VÀ ĐỘT TỬ DO TIM • Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ của đột tử do tim SCD, đặc biệt trong bệnh cảnh có tăng khối cơ thất trái. • Kiểm soát tối ưu HA cải thiện phì đại thất trái và giúp ngăn ngừa RLN. • Lưu ý một số thuốc ĐT hạ áp với nguy cơ SCD (thuốc lợi tiểu thiazide…) • Hiện có nhiều bằng chứng ủng hộ nhóm thuốc ức chế hệ RAA ở bệnh nhân THA có nguy cơ cao về SCD (phì đại thất trái). Lip. GYH et al: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document fromthe European Heart RhythmAssociation (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart RhythmSociety (HRS), Asia-Pacific Heart RhythmSociety (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardıaca y Electrofisiologıa (SOLEACE). Europace (2017) 19, 891–911 Rader F, Victor RG. In Heart failure: A Companion to Braunwald‟s Heart Disease; 3rd ed, 2016, Elsevier: 361-375 Caplan. NM, Douglas. PS: Clinical implications and treatment of left ventricular hypertrophy in hypertension. Uptodate 2018