Bài giảng Viêm cơ tim

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

200
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm cơ tim là một rối loạn phản ứng viêm của cơ tim có kèm hoại tử tế bào cơ tim và thâm nhiễm tế bào viêm. Sau khi hoàn thành Bài giảng Viêm cơ tim, người học có thể trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm cơ tim; chẩn đoán và điều trị viêm cơ tim. Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Viêm cơ tim

VIÊM CƠ TIM Mục tiêu: 1/ Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm cơ tim 2/ Chẩn đoán và điều trị viêm cơ tim Nội dung : 1.ĐN Viêm cơ tim: Viêm cơ tim là một rối loạn phản ứng viêm của cơ tim có kèm hoại tử tế bào cơ tim và thâm nhiễm tế bào viêm. Trong cơ tim có nhiều vi quản đưa máu đến nuôi tim do đó sự rối loạn tuần hoàn dinh dưỡng có thể gây tổn thương ở cơ tim đưa đến suy tim .Trong cơ tim có những dây thần kinh tự động cho nên khi cơ tim bị tổn thương thường hay có rối loạn nhịp tim kèm theo. 2.Nguyên nhân viêm cơ tim: 2.1.1. Nhiễm trùng: Do Siêu vi: là nguyên nhân thường gặp nhất. Bao gồm: Enterovirus (70 serotypes): Coxsackie A4; A16; B1-5. Chiếm 50% trường hợp viêm cơ tim do siêu vi vì: Phân lập được siêu vi trực tiếp từ mô tim, dịch mũi, họng, phân của bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính. Nồng độ globulin miễn dịch chuyên biệt với siêu vi tăng gấp 4 lần trong thời gian hồi phục của bệnh nhân bị viêm cơ tim. - Đối với viêm cơ tim do siêu vi: thường do Adenovirus và Enterovirus (vd: Coxackie virus) có nhiều loại virus thường thấy có liên quan ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn. Hiếm khi viêm cơ tim là do quá mẫn với thuốc. Mặc dù sinh thiết cơ tim cho kết qủa vẫn còn nhiều tranh luận.  Các bệnh cơ viêm cơ tim khi được xếp thành 3 loại dựa trên bệnh học theo tiêu chuẩn của Dallas (1987) gồm: o Viêm cơ tim hoạt động (Active myocarditis): thâm nhiễm tế bào viêm, kết hợp với thoái hóa hoặc hoại tử tế bào cơ tim. o Viêm cơ tim giới hạn (Borderline myocarditis): thâm nhiễm tế bào viêm quá ít hoặc thoái hóa tế bào cơ tim không xảy ra. o Không viêm cơ tim Qúa trình viêm cơ tim giới hạn hoặc hoạt động, sinh thiết có thể xếp chúng thành viêm cơ tim diễn tiến, viêm cơ tim thuyên giảm hoặc viêm cơ tim ổn định. Các loại siêu vi gây viêm cơ tim do siêu vi: Enterovirus ,Coxsackie A, B, Echovirus, Poliovirus,Adenovirus ,Cytomegalovirus ,Herpesvirus,Influenza A, Thủy đậu, Quai bị, Sởi, Parvovirus, Bệnh dại,Viêm gan B, C, Rubella,Rubella, Virus hợp bào,HIV  Viêm cơ tim không do virus: Rickettsial Nguyên bào: Rickettsial ricketsii Trypanosoma cruzi Rickettsial tsutsugamushi Toxoplasmosis Vi khuẩn Amebiasis Meningococcus Ký sinh trùng: Klebsiella Toxocara canis Leptospira Schistoxomiasis Mycoplasma Hetereophyiasis Clostridia Cysticercosis Lao Echinococcus Brucella Trichinosis Legionella pneumophila Nấm men: Streptococcus Actinomycosis Bệnh đậu mùa Coccidiodomycosis Candida 2.1.2. Viêm cơ tim không do nhiễm trùng: Độc tố: Bệnh lý tự miễn: Nọc độc côn trùng Thấp tim Bệnh bạch hầu Viêm khớp dạng thấp 2
Thuốc: Viêm loét đại tràng Sulfonamides Lupus đỏ hệ thống Phenylbutazone Bệnh mô liên kết Cyclophosphamide Xơ cứng bì Neomercazole Bệnh Whipple Acetazolamide Nguyên nhân khác: Amphotericin B Sarcoidosis Methyldopa Bệnh Kawasaki Phenytoin Cornstarch Isoniazid  Viêm cơ tim thường do virus, nhiễm trùng ở trẻ em có thể kết hợp với viêm cơ tim, viêm cơ tim có thể biểu hiện sự tăng nhạy cảm hoặc có thể thứ phát sau phản ứng thuốc. Mức độ thay đổi từ không có triệu chứng cho đến bệnh nặng, diễn tiến nhanh. 3. Tần suất và Sinh lý bệnh: - 4 – 5% : Bệnh nhân chết vì chấn thương. - 16 – 21% : Khi làm khám nghiệm tử thi ( autopsy) trẻ đột tử. - 3 – 63% : Người lớn bị bệnh cơ tim dãn nở không rõ nguyên nhân. - 9% : Khi sinh thiết nội mạc thất phải. - 1% : Bệnh nhân nhiễm siêu vi 3.1Sinh lý bệnh: Nhiễm siêu vi hướng tim  5 ngày Hoại tử cơ tim khu trú (thâm nhiễm tế bào ít hoặc không có) .  7 – 10 ngày Hồi phục nhanh Tiếp tục hoại tử khu trú Hoại tử lan tỏa hoàn toàn Thâm nhiễm Lypmhocyte Thâm nhiễm đa dạng Diễn tiến tối cấp Thường chết sớm Hồi phục Viêm cơ tim mãn tính Bệnh cơ tim dãn nở Nhiễm siêu vi hướng tim Kháng thể trung hòa (B cells) 3
 Viremia,  kháng thể  tái sinh virus Thanh lọc virus nhanh Sản xuất kháng thể trung hoà Hồi phục hoàn toàn Hoại tử nặng, diễn tiến tối cấp Nhiễm độc tế bào do virus Chết Phản ứng chéo giữa Tiếp xúc với kháng nguyên tim Kháng thể kháng virus ( Myolemma, Sarcolemma) và kháng nguyên tim + Thay đổi kháng nguyên bề mặt Thâm nhiễm Natural killer cells  MCH I (HLA-B27)  MCH II ( HLA-DR4 ) TH2 IL2, INF,, TNF- TH1  CD4 + Helper T cells  CD8 + Supressor T cells  CD8 + Cytotoxic T cells IL4, IL5 B cells  Tự kháng thể kháng tim ( AMLAs, ASLAs ) Hoại tử cơ tim + thâm nhiễm lymphocyte Nhiễm virus Quá trình viêm lan rộng Tổn thương tế bào cơ Giảm sức co bóp cơ tim Vết thương ở Tim to Tăng LVEDV tim ( Tăng LVEDV ) Tăng dần Sẹo ở tim Giảm cung lượng tim Tăng áp xuất nhĩ trái Tăng áp lực tĩnh mạch phổi Tăng trương lực giao cảm VT 4 Nhịp nhanh xoang Phù phổi Ứ máu tĩnh mạch hệ thống
3.2 Sinh lý bệnh của viêm cơ tim LVEDV: Left Ventricular End – Diastolic Volume ( thể tích thất trái cuối tâm thu ). CHF: congestive heart failure ( suy tim ứ huyết ). 3.3Giải phẩu bệnh: Tổn thương ở các dạng: - Viêm nhu mô: các sợi cơ tim bị viêm, phù, thoái hóa hyaline, thoái hóa mỡ - Các cơ tim bị viêm chứa nhiều không bào. - Viêm mô kẽ: sang thương là tình trạng viêm ở mô kẽ, mô nâng đỡ, mô liên kết của cơ tim, ở dạng phù và tích tụ các bạch cầu đa nhân, ái toan, lymphocyte rải rác khắp tim. - Viêm từng vùng: tổn thương sâu, xâm lấn mô tim lẫn mô kẽ. Phù, tụ mủ, hoại tử và tích tụ bạch cầu. Tiêu chuẩn vàng của Dallas: “ Quá trình viêm đặc trưng bởi thâm nhiễm cơ tim với hoại tử và/hoặc thoái hóa những tế bào cơ tim lân cận không giống tổn thương do thiếu máu cơ tim”. 4 . Triệu chứng lâm sàng: 4.1. Triệu chứng cơ năng: - Sốt, mệt mỏi,kích thích, lơ mơ. Xanh xao, ra mồ hôi. - Hồi hộp, đánh trống ngực.,Đau vùng trước tim. - Bệnh cảnh nhiễm siêu vi: cókhi cùng lúc với bệnh của tim hoặc trước đó. 4.2. Triệu chứng thực thể: 4.2.1.Tại tim: - Diện tim to,Tiếng tim mờ, gallop. - Âm thổi tâm thu nhẹ ở mõm, hoặc ở bờ trái xương ức do hở van 2, 3 lá. - Nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm hoặc không đều. 4.2.2.Suy tim: - Suy tim trái: Khó thở khi gắng sức, khi nằm.Tiểu ít.Ứ đọng ở phổi, phù phổi cấp, sốc tim. - Suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 4.2.3Ngất, co giật, hôn mê, đột tử: do rối loạn nhịp - Rung nhĩ, cuồng nhĩ - Nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất. - Block nhánh, block nhĩ thất. - Ngoại tâm thu trên thất và thất. 4.2.4Nhóm triệu chứng của bệnh nguyên nhân: thay đổi tùy theo nguyên nhân. 5.Cận lâm sàng: 5.1. Máu: Tình trạng viêm: không đặc hiệu cho viêm cơ tim, Bạch cầu tăng: chủ yếu là neutrophil trong viêm cơ tim do nhiễm khuẩn. VS tăng. CRP (+).PCK, Troponin T tăng (cao nhất ngày 2, giảm sau một tuần). - Các xét nghiệm đặc hiệu cho nguyên nhân gây bệnh: + Widal. Cấy máu. Điện di đạm máu. + Tự kháng thể kháng cơ tim/máu: dương tính trong 60% trường hợp. + Phân lập siêu vi trong dịch mũi, họng. 5.2. X-quang tim phổi: Bóng tim to toàn bộ và diễn tiến nhanh. - Phổi sung huyết: do suy tim gây ứ đọng máu, phù phổi. 5.3. ECG: Điện thế thấp: RDI + RDII + RDIII < 15mm. 5
- PR dài, QT dài. - Thay đổi ST-T, sóng T dẹt và/hoặc đảo ngược. - Lớn thất trái. - Rối loạn dẫn truyền, rối loạn phát xung: - Rung nhĩ, cuồng nhĩ. - Block nhánh, block nhĩ thất. - Nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất. - Ngoại tâm thu thất và trên thất. 5.4. Siêu âm tim: - Tràn dịch màng tim (±). - Tim trái lớn: tăng đường kính thất trái cuối tâm thu và tâm trương. - Bất thường vận động thành thất khu trú. Giảm động toàn bộ tim. - Các dị tật ở tim. - EF (ejection), SF (shortenning fraction): giảm nhiều. - Hở van 2 và 3 lá cơ năng. - Loại trừ các bệnh tim khác: + Bất thường mạch vành: ĐM vành phải xuất phát từ ĐMP. + Tắc nghẽn đường ra thất trái. 5.5. Đồng vị phóng xạ: dùng cho những trường hợp không thể sinh thiết cơ tim. - Gallium – 67 scintigraphy: phát hiện cơ tim mãn tính. + Test phát hiện nhạy. + Độ chuyên biệt và giá trị tiên đoán thấp. - Indium – 111 antimyosin antibody cardiac imaging: + Độ nhay rất cao để phát hiện hoại tử cơ tim. + Độ chuyên biệt thấp. Kết hợp cả hai loại: độ chuyên biệt cao. 5.6. Sinh thiết cơ tim: giúp chẩn đoán chắc chắn viêm cơ tim. - Thời điểm sinh thiết: trong vòng 3 – 6 tuần sau khi bệnh khởi phát lập lại lần hai để theo dõi diễn tiến bệnh. - Lấy ít nhất 4 – 6 mẫu cho mỗi lần sinh thiết để: + Làm mô học: đốm thâm nhiễm rãi rác ở tâm thất, thâm nhiễm tế bào đơn nhân. + Phân lập siêu vi. + Sinh học phân tử. 6. Chẩn đoán: Nhiều nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cần kết hợp các triệu chứng toàn thân, lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán 6.1.Lâm sàng: Bệnh cảnh nhiễm siêu vi trước đó (±). Suy tim ứ huyết ± sốc tim ± phù phổi cấp. Tim to nhanh, tiếng tim mờ, gallop. Rối loạn nhịp tim . XN : ECG. XQ tim phổi , Siêu âm tim 6.2.Loại trừ: ( nếu cần làm thêm xét nghiệm)  Bệnh tim bẩm sinh.  Bệnh cao huyết áp.  Bệnh van tim, thấp tim ( ASO, VS, CRP).  Bệnh cơ tim do những nguyên nhân khác: thiếu máu, thiếu B1, do vi trùng, do nhiễm độc…(phết họng, widal, cấy máu…).  Phết máu ngoại biên.  VS, CRP.  CPK, Troponin T/máu (từ ngày 2-7 của bệnh).  Huyết thanh chẩn đoán siêu vi.  Đo nồng độ tự kháng thể kháng cơ tim/máu.  Phân lập dịch siêu vi/dịch mũi, họng.  Sinh thiết cơ tim trong 3 tuần đầu của bệnh. 6
Chẩn đoán xác định viêm cơ tim do siêu vi Phân loại - Khởi phát mơ hồ. - Khởi phát mơ hồ. - Khởi phát đột ngột. - Suy tim ứ huyết. - Đau ngực + loạn nhịp tim. - Shock tim. - Rối loạn chức năng thất trái. - Chức năng thất trái bình thường. - Rối loạn chức năng thất trái ( loạn nhịp, EF, SF giảm). - ST cơ tim: thâm nhiễm khu trú (loạn nhịp; EF, SF giảm nhiều) - ST cơ tim: thâm nhiễm khu trú + hoại tử. - ST cơ tim: thâm nhiễm lan tỏa và hoại tử. và hoại tử Mãn tính tồn tại Cấp tính: Không điều trị gì Tối cấp Điều trị triệu chứng 2 - Điều trị shock tim và loạn nhịp tim. tuần không cải thiện - Chống chỉ định dùng thuốc miễn dịch. - Immunoglobulin ở trẻ em( 2g/kg/24 giờ Mãn tính hoạt động TM x 3-5 ngày). Thuốc ức chế miễn dịch Điều trị suy tim và loạn nhịp tim x 6 -8 tuần Sinh thiết cơ tim Sau 2 tuần không cải thiện Cải thiện: - Giảm liều prednisone. Không cải thiện - Tiếp tục thuốc ức chế Giảm liều Prednisone miễn dịch cho đến 2 – 3 nhanh trong 4 tuần rồi tuần sau khi ngưng ngưng Ghép tim prednisone. 7. .Điều trị: - Chủ yếu điều trị bệnh tim có sẵn, hoặc các bệnh chính đã có biến chứng viêm cơ tim. 7.1. Suy tim: - Nghỉ ngơi, chế tiết. - Thở oxy hay CPAP nếu có phù phổi. - Lợi tiểu . - Trợ tim. 7.2. Kháng viêm: Trong trường hợp năng cho liều cao tiêm tĩnh mạch trong vài ngày đầu, rồi chuyển sang uống. 7.3. Điều trị viêm cơ tim do siêu vi: 7.4. Thể tối cấp: - Điều trị triệu chứng: shock tim, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp. - Chống chỉ định sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. - Immunoglobulin ( trẻ em ): 2g/kg/ 24 giờ x 3- 5 ngày. 7
- Sau 2 tuần không cải thiện, thì ghép tim. 7.5. Thể cấp tính: Điều trị triệu chứng: suy tim, rối loạn nhịp. Sau 2 tuần không cải thiện thì dùng thuốc ức chế miễn dịch. Prednisone 1mg/kg/ngày chia 2 lần uống (< 60 mg/ngày) + Azathioprine và/hoặc Cyclosporine (6 – 8 tuần) Sinh thiết cơ tim lại : Cải thiện Giảm prednisone 10 mg/tuần Khi còn 20 mg/ngày thì giảm 5 mg/tuần Azathioprine hoặc Cyclosporin Tiếp tục cho đến 2-3 tuần sau khi ngưng prednisone Không cải thiện : Giảm liều prednisone nhanh chóng Trong vòng 4 tuần rồi ngưng : Ghép tim 7.6. Viêm cơ tim mãn tính: - Thể hoạt động: điều trị suy tim và loạn nhịp. - Thể tồn tại: không điều trị gì. 7.7 Loạn nhịp tim: - Dùng thuốc chống loạn nhịp khi có rối loạn huyết động học. - Đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn. 7.8. Điều trị đặc hiệu tùy nguyên nhân: - Viêm cơ tim do bạch hầu: PNC, huyết thanh kháng độc tố bạch hầu. - Viêm cơ tim do thương hàn: kháng sinh đặc hiệu. - Viêm cơ tim do thấp: có suy tim. + Điều trị suy tim. + Kháng sinh. + Kháng viêm corticoide. 8 . Diễn tiến và tiên lượng: Nhiễm siêu vi hướng tim (Nhiễm siêu vi tim )có khoảng 70 – 80% Viêm cơ tim cấp tính (acute myocarditis)LS khởi phát mơ hồ. Suy tim ứ huyết. RL chức năng thất trái.Thâm nhiễm khu trú + hoại tử và 20 -30%Viêm cơ tim tối cấp (Fulminant myocarditis ) LS Khởi phát đột ngột.Shock tim.RL chức năng thất trái nặng. Thâm nhiễm lan tỏa + hoại tử. Cấp tính: Tử vong do suy tim nặng, shock tim, rối loạn nhịp. - Các triệu chứng cải thiện dần về bình thường trong vòng 3 đến 12 tháng. Lâu dài: Viêm cơ tim tiến triển, suy tim nặng, tử vong sau vài tháng đến vài năm. - Diễn tiến thành bệnh cơ tim dãn nở. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1/John S .Bradley, MD John D.Nelson, MD, Emeritus (2010-2011)Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy Eighteenth Edition 2/Hồ Viết Hiếu, Phan Hùng Việt , Bộ môn Nhi trường Đại học Y dược Huế (2009), Nhi khoa tập 2 chương Hô hấp –Tim mach , Nhà xuất bản Đại học Huế (tr 131-135) 3/ Vũ minh Phúc, Bộ môn Nhi trường Đại học Y dược TPHCM (2011) Thực hành lâm sàng chuyên khoa nhi , Tài liệu hướng dẫn Y4, Y6 , Chương Tim mạch . Nhà xuất bản Y học( tr 210-218) 8