intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Báo cáo ca: Đột biến gen mới của thể thiếu men 17 hydroxylase 17,20 lyase một thể hiếm gặp của tăng sinh thượng thận bẩm sinh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
31
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm bệnh hiếm gặp, di truyền trên gen lặn nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự thiếu hụt một số men cần thiết cho quá trình tổng hợp các hormone steroids của tuyến thượng thận. Tùy theo loại men bị ảnh hưởng và mức độ thiếu hụt men, bệnh nhân sẽ có những thay đổi khác nhau trong tổng hợp các hormone glucocorticoid, mineralocorticoid và steroid sinh dục; dẫn đến biểu hiện lâm sàng và điều trị hormone thay thế khác nhau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca: Đột biến gen mới của thể thiếu men 17 hydroxylase 17,20 lyase một thể hiếm gặp của tăng sinh thượng thận bẩm sinh

  1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 BÁO CÁO CA: ĐỘT BIẾN GEN MỚI CỦA THỂ THIẾU MEN 17-HYDROXYLASE/17,20-LYASE MỘT THỂ HIẾM GẶP CỦA TĂNG SINH THƯỢNG THẬN BẨM SINH Đỗ Đăng Trí1, Tạ Thành Hưng2 TÓM TẮT Mục tiêu: Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm bệnh hiếm gặp, di truyền trên gen lặn nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự thiếu hụt một số men cần thiết cho quá trình tổng hợp các hormone steroids của tuyến thượng thận. Tùy theo loại men bị ảnh hưởng và mức độ thiếu hụt men, bệnh nhân sẽ có những thay đổi khác nhau trong tổng hợp các hormone glucocorticoid, mineralocorticoid và steroid sinh dục; dẫn đến biểu hiện lâm sàng và điều trị hormone thay thế khác nhau. Thể thiếu men 17α-hydroxylase/17,20-lyase (17- OHD), gây ra bởi các đột biến trên gen CYP17A1, là dạng hiếm gặp nhất (chỉ chiếm 1% các trường hợp) của TSTTBS. Chúng tôi báo cáo một đột biến mới trên gen CYP17A1 và mối liên quan của đột biến này với cơ chế bệnh sinh của thể 17-OHD. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca. Kết quả: Một bệnh nhân nữ 10 tuổi, có cha mẹ là hôn nhân đồng huyết thống, nhập viện vào khoa Thận-Nội tiết tại bệnh viện Nhi Đồng 1 với bệnh cảnh tăng huyết áp (160/100 mmHg). Lâm sàng không ghi nhận các dấu hiệu của phát triển dậy thì. Xét nghiệm ban đầu ghi nhận hạ kali máu và kiềm chuyển hóa. Chẩn đoán 17-OHD được đặt ra do bệnh nhân có nồng độ aldosterone/renin, cortisol máu buổi sáng thấp, corticotropin (ACTH) máu tăng và 17-OH progesterone máu trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân có kết quả nhiễm sắc thể đồ 46,XX. Bệnh nhân được tầm soát đột biến gen bằng kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới và được khẳng định bằng kỹ thuật giải trình tự Sanger. Kết quả phát hiện đột biến đồng hợp tử mới c.1322G>A (p.Arg441His) trên gen CYP17A1. Phát hiện này phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng và những thay đổi nội tiết của bệnh nhân. Bệnh nhân được điều trị với hydrocortisone đường uống. Kết quả huyết áp, ACTH, renin/aldosterone và điện giải trong máu đều trở về giá trị bình thường. Kết luận: Ca lâm sàng này cho thấy đột biến đồng hợp tử c.1322G>A (p.Arg441His) trên gen CYP17A1 có thể dẫn đến thể bệnh 17-OHD. Việc phát hiện các đột biến mới có ý nghĩa lâm sàng quan trọng và sẽ đóng góp vào những hiểu biết về mối quan hệ kiểu hình-kiểu gen của những bệnh lý hiếm gặp này. Từ khóa: gen CYP17A1, thể thiếu men 17α-hydroxylase/17,20-lyase, tăng sinh thượng thận bẩm sinh ABSTRACT CASE REPORT: A RARE FORM OF CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA, 17- HYDROXYLASE/17,20-LYASE DEFICIENCY WITH A NOVEL MUTATION Do Dang Tri, Ta Thanh Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 261-268 Objectives: Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is a rare group of autosomal recessive disorders characterized by a deficiency of one of the necessary enzymes in the pathway of adrenal steroidogenesis leading to impaired cortisol biosynthesis. Depending on the type and severity of a enzyme deficiency that cause a various change in the production of glucocorticoid, mineralocorticoid, and sex steroid, patients may present with different clinical manifestations and require a variation of hormone replacement therapy. The 17α-hydroxylase/17,20-lyase Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1 2Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đỗ Đăng Trí ĐT: 0908839665 Email: dodangtri@ump.edu.vn Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 261
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học deficiency (17-OHD) caused by variants in the CYP17A1 gene is the least common form of CAH and accounts for only 1% of all CAH cases. We report a novel mutation in CYP17A1 gene and its association with the pathogenesis of 17-OHD. Methods: Case report. Results: A 10-year-old girl born to the consanguineous parents was admitted to our department for her hypertension (160/100 mmHg). No signs of puberty development were found on the physical exam. Her initial work-up revealed hypokalemia, and metabolic alkalosis. Subsequent investigations showed a decrease in serum aldosterone, renin, morning cortisol, an increase in corticotropin (ACTH) and normal 17-OH progesterone levels that supported for the diagnosis of 17-OHD. The karyotype was 46, XX. The mutation screening was conducted using Next-Generation Sequencing (NGS) and confirmed by Sanger sequencing. The novel homozygous variant of c.1322G>A (p. Arg441His) of the CYP17A1 was identified. This finding was consistent with the patient’s clinical presentations and hormonal changes. The administration of oral hydrocortisone normalized her blood pressure, serum ACTH, renin/aldosterone and electrolyte levels. Conclusions: We report a rare form of CAH in which the homozygous variant of c.1322G>A (p. Arg441His) of the CYP17A1 gene leads to 17-OHD. The recognition of novel mutations is a significant implication in clinical practice and will contribute to the understanding of the phenotype-genotype relationship of these rare disorders. Keywords: CYP17A1 gene, 17α-hydroxylase/17,20-lyase deficiency, congenital adrenal hyperplasia ĐẶT VẤN ĐỀ mắc chính xác cũng vẫn chưa được biết, nhưng ước lượng khoảng 1 trên 50.000 trẻ sinh sống(5). Tăng sinh thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) Một số quốc gia có tỉ lệ mới mắc của 17-OHD là bệnh lý di truyền hiếm gặp ở trẻ em, ảnh cao hơn các nơi khác, trong đó phải kể đến là hưởng khoảng 1 trên 13.000–18.000 trẻ(1). Canada, Hà Lan, Nhật Bản, Đông Á (nổi bật là TSTTBS là rối loạn di truyền trên gen lặn Trung Quốc) và Brazil. Hiện nay, trên thế giới, nhiễm sắc thể thường, ảnh hưởng đến các men hơn 100 đột biến khác nhau đã được tìm thấy cần thiết cho quá trình tổng hợp các hormone trên gen CYP17A1 và được báo cáo gây ra bệnh steroid của tuyến thượng thận. Tùy theo loại cảnh 17-OHD(6). men bị ảnh hưởng và mức độ thiếu hụt men, bệnh nhân sẽ có bức tranh lâm sàng khác Theo chúng tôi được biết, cho đến hiện nay vẫn chưa có báo cáo nào về phát hiện thể 17- nhau. Hơn 95% các trường hợp TSTTBS là do OHD ở Việt Nam. Do đó, chúng tôi thực hiện thiếu hụt men 21-hydroxylase (21-hydroxylase deficiency hay 21-OHD). Thể TSTTBS thường nghiên cứu này nhằm báo cáo một trường hợp đột biến mới trên gen CYP17A1 và mối liên gặp tiếp theo là thiếu hụt men 11β- hydroxylase (11β-hydroxylase deficiency hay quan với bệnh cảnh 17-OHD. 11-OHD), chiếm khoảng gần 5% còn lại. Thể CA LÂM SÀNG TSTTBS hiếm gặp nhất chính là thể thiếu hụt Bệnh nhân nữ, ngày sinh 02/03/2009, địa chỉ men 17α-hydroxylase/17,20-lyase (17α- ở Campuchia, nhập viện khoa Thận-Nội tiết tại hydroxylase/17,20-lyase deficiency hay 17- bệnh viện Nhi Đồng 1 vào 04/10/2019 vì tăng OHD)(2) (OMIM 202110) gây ra bởi đột biến huyết áp. Tiền căn bản thân: con út, chưa ghi mất chức năng của gen CYP17A1, chiếm nhận bệnh lý. Tiền căn gia đình: cha mẹ là anh khoảng 1% các trường hợp TSTTBS . (3) em họ, có 4 người con, 2 con đầu (1 nam, 1 nữ) 17-OHD là 1 thể rất hiếm của TSTTBS: tỉ lệ mất lúc 2 tuổi không rõ chẩn đoán ở Campuchia, hiện mắc chính xác vẫn chưa được biết nhưng có con thứ 3 (nam) hiện khoẻ mạnh. Khám lâm lẽ là ít hơn 1 trên 1 triệu trẻ sinh sống(4), tỉ lệ mới sàng ghi nhận: cân nặng 34 kg, chiều cao 143 cm 262 Chuyên Đề Sản Khoa - Nhi Khoa
  3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 (BMI 16,6 kg/m2 – bách phân vị 25th), huyết áp trữ tại -80°C. Kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ 160/100 mmHg (>95th + 12 mmHg(7)), mạch 90 mới: phản ứng polymerase chain reaction (PCR) lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút. Bệnh nhân có từ bước lai và bắt giữ sẽ được giải trình tự trên sạm da. Khám các hệ cơ quan không ghi nhận hệ thống máy giải trình tự gen thế hệ mới bất thường, soi đáy mắt bình thường. Kết quả MiniSeq (Illumina) sử dụng bộ hóa chất MiniSeq cận lâm sàng ban đầu: siêu âm tim bình thường, High Output kit (300 cycles) với độ phủ trong kali máu giảm (2,77 mmol/L), kali nước tiểu khoảng 50X-1000X. Kết quả phát hiện biến thể cùng lúc cao (39,31 mEq/L), bilan lipid máu bình đồng hợp tử mới c.1322G>A (p.Arg441His) trên thường, chức năng gan thận bình thường, tổng gen CYP17A1. Biến thể này chưa được báo cáo phân tích nước tiểu sạch, khí máu tĩnh mạch ghi trên cơ sở dữ liệu ClinVar nhận kiềm chuyển hóa nhẹ (pH/pCO2/HCO3- (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/?term=C /BE: 7,481/35,5/26,2/2,7). YP17A1%5Bgene%5D) và được dự đoán là Bệnh nhân được làm nhiễm sắc thể đồ, kết nhiều khả năng gây ảnh hưởng chức năng quả 46,XX. Đánh giá tình trạng dậy thì ghi nhận: protein liên quan đến 17-OHD thông qua 3 phần ngực B1, chưa có lông mu, chưa hành kinh, siêu mềm dự đoán PolyPhen-2, SIFT và SNPeff. Để âm bụng chậu ghi nhận tử cung dạng tiền dậy khẳng định lại những bất thường gen đã được thì có đường kính trước sau 9 mm, buồng trứng phát hiện bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ bên Phải kích thước 18,7 12 mm và bên Trái mới, DNA tách chiết sẽ được nhân bản bằng kích thước 19 13 mm, X quang xương bàn cổ PCR với mồi đặc hiệu và giải trình tự theo kỹ tay Trái ghi nhận tuổi xương 9-10 tuổi. Chẩn thuật Sanger, sử dụng máy giải trình tự 3500 đoán 17-OHD được đặt ra do bệnh nhân có Genetic Analyzers (Applied Biosystem). Kết quả renin máu rất thấp dưới ngưỡng phát hiện, phát hiện biến thể đồng hợp tử mới c.1322G>A aldosterone máu trong giới hạn bình thường, (p.Arg441His) trên gen CYP17A1 phù hợp với cortisol máu/sáng thấp, ACTH máu cao và 17- kết quả của kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới OH progesterone trong giới hạn bình thường trước đó (Hình 1). (Bảng 1). Bảng 2. Các xét nghiệm theo dõi hiệu quả điều trị Bảng 1. Các xét nghiệm chẩn đoán Xét nghiệm Kết quả Kết quả (Ngưỡng tham chiếu) (11/2019) (01/2020) Kết quả Xét nghiệm Kali máu (3,5 – 5 mmol/L) 4,43 4,86 (10/2019) 17-OH progesterone (ELISA) (0,07 – 1,7 ng/mL) 0,41 Cortisol/sáng (6,20 – 19,40 µg/dL) 3,09 5,26 Cortisol/sáng (6,20 – 19,40 µg/dL) 0,374 ACTH/sáng (Roche) (7,2 – 63,3 3,31 13,90 pg/mL) ACTH/sáng (Roche) (7,2 – 63,3 pg/mL) 199,0 Aldosterone (Liaison) (2,21 – 35,3 FSH (3 – 153 mIU/mL) 17,6 1,81 5,24 ng/dL) LH (2 – 64 mIU/mL) 2,67 Active Renin (Liaison) (4,4 – 46,1 Estradiol (E2) (12,5 – 650 pg/mL) < 5,00 1,41 24,09 µIU/mL) Testosterone (Roche) (14 – 76 ng/dL) < 2,5 Kết quả phân tích đột biến gen phù hợp với DHEA.SO4 (0,69 – 6,17 µg/mL) 0,015 Progesterone (4 – 25 ng/mL) 7,18 bệnh cảnh lâm sàng nghĩ nhiều 17-OHD của Aldosterone (Liaison) (2,21 – 35,3 ng/dL) 3,82 bệnh nhân. Bệnh nhân được khởi động điều trị Active Renin (Liaison) (4,4 – 46,1 µIU/mL) < 0,500 với hydrocortisone 10mg, ngày uống 3 lần, mỗi Bệnh nhân được tầm soát đột biến gen bằng lần 1/2 viên vào 6 giờ - 14 giờ - 22 giờ (13 kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới. Kỹ thuật mg/m2/ngày) thì huyết áp cải thiện sau 24 giờ, thu thập mẫu: máu ngoại biên (2 ml) sẽ được thu trở về mức 110/70 mmHg (< 90th(7)). Các xét nhận trong ống EDTA Vacutainer (Becton nghiệm theo dõi sau đó 1 tháng và 3 tháng cũng Dickinson) và giữ mát tại 4°C không quá 24 giờ cải thiện: kali máu, nồng độ aldosterone/renin trước khi được chuyển về phòng phân tích để máu và ACTH trong máu buổi sáng đều trở về Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 263
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học bình thường (Bảng 2). Hình 1. Kết quả phân tích đột biến gen bằng kỹ thuật giải trình tự Sanger BÀN LUẬN lượng phân tử 57 kDa(2). Men P450c17 là một men microsomal P450 type II với hoạt tính kép: Bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh tăng 1) hoạt tính 17α-hydroxylase giúp chuyển hóa huyết áp (>95th + 12 mmHg) mới khởi phát. pregnenolone thành 17-hydroxypregnenolone Theo hướng dẫn của Viện Hàn Lâm Nhi Khoa và progesterone thành 17-hydroxyprogesterone Hoa Kỳ(7), chúng tôi tiếp cận ban đầu bao gồm: (17-OHP), 2) hoạt tính 17,20-lyase giúp chuyển 1) tầm soát tổn thương cơ quan đích với soi đáy hóa 17-hydroxypregnenolone thành mắt và siêu âm tim, 2) tầm soát các nguyên nhân dehydroepiandrosterone (DHEA) và 17-OHP thường gặp gây tăng huyết áp trẻ em với tổng thành androstenedione(1,3,10) (Hình 3). Men phân tích nước tiểu, điện giải đồ máu, chức năng P450c17 đóng vai trò thiết yếu trong tổng hợp gan thận, bilan lipid máu, siêu âm bụng. Kết quả cortisol và các steroid sinh dục, do đó sự thiếu ban đầu chỉ ghi nhận bất thường duy nhất là hạ hụt men này sẽ dẫn đến giảm sản xuất cortisol kali máu (2,77 mmol/L). Chúng tôi tiếp tục tiếp và các steroid sinh dục(4). Men P450c17 hiện diện cận theo lưu đồ hạ kali máu và tăng huyết áp ở ở cả tuyến sinh dục và tuyến thượng thận(2,11). Vì trẻ em (Hình 2). Theo đó, kali nước tiểu cùng lúc vậy, 17-OHD sẽ gây thiếu hụt glucocorticoid và 39,31 mEq/L (chứng tỏ mất kali qua nước tiểu) steroid sinh dục ở tuyến thượng thận và tuyến và khí máu tĩnh mạch ghi nhận kiềm chuyển hóa sinh dục ở cả hai giới(3). Nhìn vào Hình 3, chúng nhẹ (pH/pCO2/HCO3-/BE: 7,481/35,5/26,2/2,7). ta sẽ thấy sự sụt giảm của các hormone steroid Trường hợp 17-OHD đầu tiên được mô tả sinh dục (DHEA, estradiol, testosterone) và bởi Biglieri EG vào năm 1966, đó là một bệnh cortisol. Nồng độ cortisol máu thấp sẽ kích thích nhân 35 tuổi kiểu hình nữ có biểu hiện tăng sản xuất quá mức corticotropin-releasing huyết áp, vô kinh nguyên phát và không phát hormone (CRH) ở vùng hạ đồi, dẫn đến tăng sản triển các đặc tính sinh dục thứ phát(9). Gen xuất adrenocorticotropic hormone (ACTH) ở CYP17A1 gồm 8 exon, nằm trên NST số 10 tuyến yên trước, kết quả là sự tăng sinh của (10q24.3) và có kích thước 6,6 kb. Gen CYP17A1 tuyến thượng thận và tích lũy các tiền chất sẽ phiên mã thành phân tử mRNA kích thước steroid ở ngay trước vị trí men 17α- 2,1 kb và sau đó dịch mã thành phân tử protein hydroxylase(3). Những tiền chất steroid đó chính là men P450c17 gồm 508 amino acid, trọng 264 Chuyên Đề Sản Khoa - Nhi Khoa
  5. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 là 11‑deoxycorticosterone (DOC), corticosterone 17-OHD sẽ có sự tăng cao nồng độ của các tiền và 18‑hydroxycorticosterone. Do đó, bệnh nhân chất này trong máu(10). Hình 2. Lưu đồ tiếp cận hạ kali máu và tăng huyết áp (đã giản lược)(8) Hình 3. Sơ đồ sinh tổng hợp các hormone steroid ở tuyến thượng thận và sự thay đổi các hormone trong 17-OHD(11) Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 265
  6. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học Khác với thể 21-OHD (có biểu hiện của suy (lưỡng giới giả nam, male thượng thận và không gây tăng huyết áp), thể pseudohermaphroditism; 46,XY DSD) . Trẻ (10) 11-OHD và 17-OHD lại ít khi có biểu hiện suy nam (46,XY) sẽ có kiểu hình giống nữ hoặc cơ thượng thận trên lâm sàng mà còn gây tăng quan sinh dục nam nhỏ hoặc mơ hồ. Trẻ nam huyết áp và hạ kali máu. Do đó, những thể (46,XY) có kiểu hình là nữ có thể có tiền căn bị TSTTBS này thường sẽ biểu hiện bệnh trễ hơn(4,5). thoát vị thành bụng hoặc có khối vùng bẹn do Những bệnh nhân 17-OHD sẽ không có những tinh hoàn ẩn. Nếu không phát hiện thì đến độ triệu chứng hoặc triệu chứng rất nhẹ (không tuổi dậy thì, trẻ nam (46,XY) có kiểu hình là nữ nguy hiểm tính mạng) của thiếu hụt cũng sẽ đến khám vì những biểu hiện giống như glucocorticoid vì sự thiếu hụt này đã được bù trẻ nữ, đó là dậy thì muộn, vô kinh nguyên phát, trừ bằng sự tăng sản xuất corticosterone (cũng có và không phát triển các đặc tính sinh dục thứ hoạt tính glucocorticoid)(3,10). Những bệnh nhân phát. Trẻ nam với cơ quan sinh dục nam nhỏ này còn có hiện tượng tăng sản xuất 11- hoặc mơ hồ có thể biểu hiện với tinh hoàn ẩn deoxycorticosterone (DOC), hormone này cũng hoặc không có các đặc tính nam hóa ở giai đoạn có hoạt tính mineralocorticoid (do có ái lực cao dây thì(5). Như vậy, một bệnh nhân 17-OHD có với thụ thể mineralocorticoid), từ đó gây ra ứ kiểu hình là nữ thì nhiễm sắc thể đồ có thể là muối nước, tăng huyết áp, hạ kali máu (do tăng 46,XX hoặc 46,XY. Ngoài ra, siêu âm vùng chậu thải kali qua nước tiểu), kiềm chuyển hóa đồng đánh giá cơ quan sinh dục trong cũng giúp xác thời cũng ức chế hoạt động của renin và ức chế định xem một bệnh nhân có kiểu hình là nữ thì bài tiết aldosterone từ lớp cầu của vỏ thượng có các cơ quan sinh sản của nữ (trẻ 46,XX) hoặc thận, mặc dù sự ức chế lên aldosterone khá thay có tinh hoàn ẩn (trẻ 46,XY) hay không(5). đổi(10). Ngoài ra, bệnh nhân có thể có sạm da do Bệnh nhân của chúng tôi có kiểu hình là nữ, tăng ACTH(1). Nồng độ 17-OHP là chỉ số sinh kết quả nhiễm sắc thể đồ 46,XX chứng tỏ giới hóa quan trọng giúp phân biệt 11-OHD và 17- tính thực sự cũng là nữ. Ngoài ra siêu âm bụng OHD: tăng trong 11-OHD và thấp/bình thường chậu ghi nhận tử cung và 2 buồng trứng cũng trong 17-OHD(8). chứng tỏ bệnh nhân thực sự là giới tính nữ. Bệnh nhân của chúng tôi ghi nhận những Khảo sát về tình trạng dậy thì, trên lâm sàng, đặc điểm phù hợp với 17-OHD là tăng huyết áp, bệnh nhân vẫn chưa phát triển các đặc tính sinh sạm da, hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, renin dục thứ phát (ngực vẫn B1, chưa có lông mu, máu rất thấp dưới ngưỡng phát hiện, chưa hành kinh). Nồng độ estradiol phù hợp với aldosterone máu trong giới hạn bình thường, tình trạng chưa dậy thì của trẻ. Tuy nhiên, bệnh cortisol máu/sáng thấp, ACTH máu cao và 17- nhân lại có mức LH nền buổi sáng trong ngưỡng OHP máu trong giới hạn bình thường. dậy thì (2,67 mIU/mL tức >0,6 U/L(12)), không 17-OHD ngăn cản sự tổng hợp các steroid phù hợp với giai đoạn tiền dậy thì (ngực B1). sinh dục (DHEA, estradiol, testosterone) ở tuyến Hiện tượng này có thể lý giải là do thiếu men thượng thận và tuyến sinh dục. Kết quả là, trẻ 17α-hydroxylase làm giảm sản xuất các hormone nữ (46,XX) sẽ có kiểu hình là nữ, đến khám vì steroid sinh dục, từ đó kích thích vùng hạ đồi những biểu hiện của dậy thì muộn, vô kinh sản xuất GnRH (Gonadotropin-releasing nguyên phát, và không phát triển các đặc tính hormone), dẫn đến tuyến yên trước tăng sản sinh dục thứ phát. Cơ quan sinh dục trong của xuất LH. Kết quả là bệnh nhân có mức LH cao trẻ nữ (46,XX) sẽ có hình ảnh tử cung tiền dậy thì hơn so với các trẻ bình thường chưa dậy thì. và thỉnh thoảng có nang buồng trứng(5). Còn trẻ Nồng độ DHEA.SO4 của bệnh nhân thấp so với nam (46,XY) sẽ không phát triển hoặc phát triển tuổi và giới (Bảng 1) cũng là phù hợp với sinh lý không hoàn toàn các cơ quan sinh dục ngoài bệnh của 17-OHD. Tại thời điểm chẩn đoán, 266 Chuyên Đề Sản Khoa - Nhi Khoa
  7. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 bệnh nhân chỉ mới 10 tuổi nên chưa thể đánh giá estrogen/progesterone để tạo ra các đặc tính sinh được tình trạng dậy thì muộn cũng như vô kinh dục thứ phát. Có thể cần chỉ định phẫu thuật ở nguyên phát(12). những bệnh nhân nam (46,XY) nhưng có kiểu Tóm lại, biểu hiện lâm sàng, sinh hóa và hình là nữ để cắt bỏ tinh hoàn ẩn (vì có thể gây hình ảnh học của bệnh nhân này phù hợp với nguy cơ sinh ung thư) và tạo hình âm đạo để tạo chẩn đoán TSTTBS thể 17-OHD. Để xác định ra cấu trúc sinh dục nữ điển hình(5,10). Bệnh nhân chính xác chẩn đoán, chúng tôi tiến hành xét nữ (46,XX) cần được bổ sung nghiệm phân tích đột biến gen với sự đồng estrogen/progesterone (khi trẻ >12 tuổi ) để tạo (10) thuận của gia đình. Kết quả phát hiện biến thể ra các đặc tính sinh dục thứ phát và phát triển tử đồng hợp tử mới c.1322G>A (p.Arg441His) trên cung. Liệu pháp nội tiết theo chu kỳ đối với gen CYP17A1 bằng kỹ thuật giải trình tự Sanger. những trẻ bị vô kinh là cần thiết nhằm tạo ra Biến thể này chưa được báo cáo trên cơ sở dữ những giai đoạn hành kinh khi ngưng thuốc nội liệu ClinVar của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ tiết và để phòng ngừa tăng sinh nội mạc tử (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/?term=C cung(5). YP17A1%5Bgene%5D) và được dự đoán là Bệnh nhân của chúng tôi được khởi động nhiều khả năng gây ảnh hưởng chức năng điều trị với hydrocortisone 10mg, ngày uống 3 protein liên quan đến 17-OHD thông qua 3 phần lần, mỗi lần 1/2 viên vào 6 giờ - 14 giờ - 22 giờ (13 mềm dự đoán PolyPhen-2, SIFT và SNPeff. Bệnh mg/m2/ngày) thì huyết áp cải thiện sau 24 giờ, nhân này có biến thể đồng hợp tử, có cha mẹ là trở về mức 110/70 mmHg (A Mục tiêu đầu tiên sẽ đạt được bằng cách bổ (p.Arg441His) trên gen CYP17A1. Biến thể này sung glucocorticoid liều sinh lý (hydrocortisone phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng và đáp ứng 10-15 mg/m2/ngày), khi đó ACTH sẽ không bị điều trị của bệnh nhân. Như vậy, biến thể này có kích thích sản xuất, sự bài tiết DOC sẽ bị ức chế thể được sử dụng như là một đột biến gen giúp và hoạt động của renin và nồng độ aldosterone chẩn đoán những bệnh nhân khác sau này cũng cũng sẽ tăng trở về bình thường. Mục tiêu thứ có bệnh cảnh lâm sàng tương tự. hai sẽ đạt được bằng cách bổ sung các hormone steroid sinh dục ở liều sinh lý và/hoặc phẫu KẾT LUẬN thuật tạo hình cơ quan sinh dục phù hợp với giới Có ít nhất 14 bệnh lý nội tiết mà tăng huyết tính được nuôi dưỡng từ nhỏ khi trẻ đến tuổi áp có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên(4). Mặc thanh thiếu niên(10). Bệnh nhân nam (46,XY) có dù tăng huyết áp do nguyên nhân nội tiết là kiểu hình là nam sẽ được bổ sung testosterone hiếm gặp (tỉ lệ lưu hành chỉ khoảng 0,05-6% tại thời điểm bắt đầu dậy thì để phát huy các đặc trẻ)(7), chẩn đoán chính xác nguyên nhân nội tiết tính sinh dục thứ phát. Bệnh nhân nam (46,XY) gây tăng huyết áp sẽ giúp cho bác sĩ lâm sàng có có kiểu hình là nữ sẽ được bổ sung được cơ hội điều trị đặc hiệu: có thể chữa khỏi Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa 267
  8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học bằng phẫu thuật hoặc đạt được đáp ứng ngoạn 4. Young WF (2020). Endocrine Hypertension. In: Shlomo Melmed RJA, Allison B. Goldfine, Ronald J. Koenig, Clifford J. mục khi dùng đúng thuốc(4). Rosen, ed. Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Không giống như thể 21-OHD, thể 17-OHD pp.542-572. Elsevier, Canada. 5. Dianna CMRM (2021). C 17 Hydroxylase Deficiency. URL: do không tăng 17-OHP nên không phát hiện https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546644/. được qua chương trình sàng lọc TSTTBS hiện tại 6. Auchus RJ (2017). Steroid 17-hydroxylase and 17, 20-lyase ở trẻ sơ sinh, lại không có biểu hiện suy thượng deficiencies, genetic and pharmacologic. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 165:71-78. thận rõ trên lâm sàng nên thường được xác định 7. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al (2017). Clinical muộn hơn dựa vào các biểu hiện cơ quan sinh practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, dục mơ hồ, chậm phát triển các đặc tính sinh dục 140(3):e20171904. thứ phát, tăng huyết áp và hạ kali máu(5). Vì biểu 8. Greenbaum LA (2020). Electrolyte and Acid-Base Disorders. In: hiện lâm sàng và sinh hóa đa dạng, nên xét Robert M Kliegman JSG, ed. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. pp.2089-2098. Elsevier Inc. nghiệm gen là một công cụ hữu ích giúp xác 9. Biglieri EG, Herron MA, Brust N (1966). 17-hydroxylation định chẩn đoán(11). Từ đó, bác sĩ lâm sàng có thể deficiency in man. Journal of Clinical Investigation, 45(12):1946- đưa ra điều trị thích hợp giúp cải thiện huyết áp 1954. 10. Miller WL, Breault DT, Feldman BJ (2021). The Adrenal Cortex và các đặc tính sinh dục thứ phát về sau. and Its Disorders. In: Mark A. Sperling M, ed. Sperling Pediatric Endocrinology. 5th ed., pp.425-477. Elsevier. TÀI LIỆU THAM KHẢO 11. Wang M, Wang H, Zhao H, et al (2019). Prevalence of 1. Hughes CR, Man E, Achermann JC (2020). The Adrenal Cortex CYP17A1 gene mutations in 17α-hydroxylase deficiency in the and Its Disorders. In: Dattani MT CGDB, ed. Brook’s Clinical Chinese Han population. Clinical Hypertension, 25(1):1-9. Pediatric Endocrinology, 2020:381-384. 12. Rosenfield RL, Radovick S (2021). Puberty in the Female and 2. Nazari M, Mehrjardi MYV, Neghab N, Aghabagheri M, Its Disorders. In: Mark A. Sperling JAM, Ram K. Menon, Ghasemi N (2019). A novel mutation in CYP17A1 gene leads to Constantine A. Stratakis, ed. Sperling Pediatric Endocrinology, congenital adrenal hyperplasia: A case report. International 5th ed, pp.564-600. Elsevier. Journal of Reproductive BioMedicine, 17(6):449. 3. Török D, Congenital Adrenal Hyperplasia (2019). In: Igaz P, Ngày nhận bài báo: 16/12/2021 Patócs A, eds. Genetics of Endocrine Diseases and Syndromes. pp.245-260. Cham: Springer International Publishing. Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022 268 Chuyên Đề Sản Khoa - Nhi Khoa
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
6=>0