Báo cáo nhân một trường hợp bệnh nhân teo mật bẩm sinh có bệnh lý Wilson

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết báo cáo ca bệnh hiếm gặp, bệnh nhân bị teo mật bẩm sinh kèm theo bệnh lý Wilson. Việc khẳng định chẩn đoán cần có xét nghiệm di truyền phân tử xác định đột biến gen ATP7B. Cả hai nguyên nhân đều gây ra các tổn thương gan. Sự kết hợp các tổn thương này có thể là nguyên nhân gây tình trạng suy gan tối cấp sớm ở bệnh nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo nhân một trường hợp bệnh nhân teo mật bẩm sinh có bệnh lý Wilson

vietnam medical journal n02 - APRIL - 2019 thứ 30 sau xạ trị. Nguyễn Thị Minh Phương [10] Pituitary tumors, ISBN 0-944093-90-6. ghi nhận thời điểm các chất nội tiết trở về bình 2. Chirag G., Hayden M., Katznelson. L et al. (2009). Non-surgical management of hormone- thường là tháng thứ 6 sau xạ trị. Grant và cs báo secreting pituitary tumors. Journal of Clinical cáo 31 BN u tuyến yên tăng NTT được điều trị xạ Neuroscience, 16: 985–993. trị với thời gian theo dõi trung bình là 40,2 tháng 3. Camara Gomez R. (2014). Non-functioning nhận thấy 70% BN có nồng độ nội tiết trở về sau pituitary tumors: 2012 update. Endocrine nutrition, 61(3): 160-170. thời gian theo dõi trung bình 17,7 tháng. Tác giả 4. Wan H., Chihiro O., Yuan S. (2009). MASEP cho thấy thời gian trung bình trở về mức bình gamma knife radiosurgery for secretory pituitary thường của các chất nội tiết: ACTH là 11,7 adenomas: experience in 347 consecutive cases. tháng, GH là 18,4 tháng và PLR là 57 tháng Journal of Experimental & Clinical Cancer Nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận biến Research, 28(1): 36. 5. Molina P.E. (2013). Anterior Pituitary Gland In: chứng về thị giác. Theo các nghiên cứu của Endocrine Physiology, 4th edition, McGraw-Hill Sebastian và cs trên 117 BN điều trị xạ trị u Companies, Inc, New York, 1, 49-72 tuyến yên biến chứng thị giác sau xạ trị có tỉ lệ 6. Nemes O. (2016). Hypopituitarism due to là 5,3%. Tác giả phân tích đa biến cho thấy yếu pituitary adenomas, traumatic brain injury and stroke, Clinical Medical Sciences, Hungary, 10-13. tố nguy cơ gây biến chứng thị giác sau xạ trị là 7. Moose B. D., Shaw E. G. (2008). Radiation xạ trị theo phương pháp truyền thống (OR= therapy of pituitary tumors. In: Diagnosis and 10.36, p =0.04). Gopalan ghi nhận biến chứng Management of Pituitary Tumors, Humana Press, thị giác sau xạ trị là 6,2% (3/48 BN) trong đó 2 Springer Science, 269- 274. BN đã có rối loạn thị giác trước mổ, 2 trong 3 BN 8. Chul Bum Cho et al, 2009,” Stereotactic radiosurgery with the CyberKnife for pituitary có tình trạng bệnh tiến triển u to lại sau xạ trị. Adenomas” J Korean Neurosurg Soc, 45: 157-163. 9. Guadalupe V., Gonzalez B., Ramirez C., et al. V. KẾT LUẬN (2015). Clinical Characteristics and Treatment Xạ trị u tuyến yên có kết quả tốt, tỉ lệ kiểm soát Outcome of 485 Patients with unfunctioning u rất cao sau trong thời gian theo dõi dài. Các triệu Pituitary Macroadenomas. International Journal of chứng lâm sàng và nồng độ nội tiết trong máu đáp Endocrinology, 1-7. 10. Nguyễn Thị Minh Phương, 2018, “ Nghiên cứu ứng với điều trị xạ trị. Biến chứng xạ trị thường biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức thoáng qua và tự biến mất sau vài ngày. năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao Gamma quay”, Luận án tiến TÀI LIỆU THAM KHẢO sĩ y học, Học viện quân Y, tr 62. 1. American Brain Tumor Association (2015). BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN TEO MẬT BẨM SINH CÓ BỆNH LÝ WILSON Nguyễn Phạm Anh Hoa*, Nguyễn Thị Mai Hương*, Bùi Thị Hương Thuỳ* TÓM TẮT43 viêm, xơ hóa tiến triển, tự phát, phá hủy toàn bộ đường mật trong và ngoài gan dẫn đến sự cản trở lưu Bệnh Wilson thuộc nhóm bệnh hiếm với tỷ lệ mắc thông của mật. Bệnh thuộc nhóm bệnh hiếm gặp với 1: 30000. Bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể tần suất mắc bệnh thấp khoảng 1/ 10000 – 1/15000 thường, do đột biến gen lặn ATP7B ở vị trí 13q14.3. trẻ sinh sống. Tuy có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh Bệnh gây rối loạn chuyển hóa đồng làm đồng tích tụ sinh song nguyên nhân gây TMBS vẫn chưa rõ ràng và gây tổn thương tại nhiều cơ quan với bệnh cảnh nhưng hiện không rõ các yếu tố di truyền liên quan tới lâm sàng đa dạng trên nhiều cơ quan trong đó thường bệnh. Phẫu thuật Kasai và ghép gan là hai phương gặp nhất là tổn thương gan và thần kinh. Các bệnh pháp điều trị chính cho các bệnh nhân TMBS. Trong nhân được chẩn đoán xác định Wilson theo tiêu chuẩn phạm vi bài báo này, chúng tôi báo cáo ca bệnh hiếm chẩn đoán Leipzig 2001 và điều trị theo nguyên tắc gặp, bệnh nhân bị teo mật bẩm sinh kèm theo bệnh lý hạn chế lượng đồng dư tích tụ trong cơ thể. Teo mật Wilson. Sự trùng hợp cả hai căn bệnh hiếm này trên bẩm sinh (TMBS) là bệnh lý đặc trưng bởi quá trình cùng 1 bệnh nhân rất hiếm gặp. Việc khẳng định chẩn đoán cần có xét nghiệm di truyền phân tử xác định *Bệnh viện Nhi Trung ương đột biến gen ATP7B. Cả hai nguyên nhân đều gây ra Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Phạm Anh Hoa các tổn thương gan. Sự kết hợp các tổn thương này Email: drhoanph@yahoo.com có thể là nguyên nhân gây tình trạng suy gan tối cấp Ngày nhận bài: sớm ở bệnh nhân. Ngày phản biện khoa học: Từ khoá: Teo mật bẩm sinh, Wilson, ATP7B Ngày duyệt bài: 154
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2019 SUMMARY Teo mật bẩm sinh (TMBS) là bệnh lý đặc CASE REPORT - A PATIENT WITH BILIARY trưng bởi quá trình viêm, xơ hóa tiến triển, tự ATRESIA ACCOMPANIED BY WILSON’S DISEASE phát, phá hủy toàn bộ đường mật trong và ngoài Wilson disease is a rare inherited disorder (rate gan dẫn đến sự cản trở lưu thông của mật. Bệnh 1/30000) that is characterized by the accumulation of thuộc nhóm bệnh hiếm gặp với tần suất mắc copper in the body. It is caused by a mutation of bệnh thấp khoảng 1/ 10000 – 1/15000 trẻ sinh the ATP7B gene (13q14.3) and is inherited in sống, song ở Châu Á TMBS là một trong những an autosomal recessive manner. The Wilson patient is bệnh lý bẩm sinh về đường mật hay gặp nhất ở diagnosised base on Leipzig score 2001. The disease is progressive and may cause a lot of damage in some trẻ em. Nguyên nhân gây TMBS vẫn chưa được organ. The liver disease, central nervous system biết rõ, hiện có một số giả thuyết về cơ chế bệnh dysfunction are the most common. Wilson patient sinh đã được đưa ra như nhiễm các virus management is aimed at reducing the amount of cytomegalovirus, reovirus…, rối loạn điều hòa copper that has accumulated in the body and miễn dịch, cơ chế tự miễn hay do di truyền maintaining normal copper levels thereafter. Biliary atresia (BA) is a progressive, idiopathic, fibro- nhưng tất cả đều chưa được chứng minh rõ ràng obliterative disease of the extrahepatic biliary tree that Cho tới nay, phẫu thuật Kasai là tuy phương presents with biliary obstruction exclusively in the pháp sửa chữa tạm thời nhưng đây được xem neonatal period. The disease has an incidence of one như phương pháp điều trị tối ưu đối với bệnh in 10,000–15,000 live births. Experts don’t know what nhân TMBS ở giai đoạn đầu. Nếu TMBS không causes biliary atresia but it is not an inherited disease. được chẩn đoán và phẫu thuật Kasai, hầu hết The only effective treatments for biliary atresia are surgeries such as the Kasai procedure and liver các bệnh nhi TMBS sẽ tử vong trước 3 tuổi. Vì transplantation. In this article, we report a case, vậy việc chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời sẽ patient with biliary atresia accompanied by Wilson’s ngăn ngừa quá trình xơ gan ứ mật. Sự thành disease. Co-occurrence of Biliary atresia with Wilson công sau phẫu thuật Kasai phụ thuộc vào nhiều disease is very rare. The genetic testing are necessary yếu tố như tuổi tại thời điểm trẻ được phẫu for the diagnosis. Both of diseases can lead to the lesions of liver so the combination of two diseases thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thể teo may be factor, which cause hyperacute hepatic failure mật của bệnh nhân... Song ngay cả khi phẫu of patient. thuật Kasai thành công thì quá trình viêm, xơ Keywords: Biliary atresia, Wilson disease hóa đường mật vẫn tiến triển dẫn tới xơ gan mật I. ĐẶT VẤN ĐỀ và 70 – 80% bệnh nhân cần ghép gan trong những năm sau đó. Trong phạm vi bài báo này, Bệnh Wilson thuộc nhóm bệnh hiếm với tỷ lệ chúng tôi báo cáo ca bệnh hiếm gặp, bệnh nhân mắc bệnh 1: 30000, bệnh di truyền lặn trên bị teo mật bẩm sinh kèm theo bệnh lý Wilson. nhiễm sắc thể thường. Bệnh gây rối loạn chuyển hóa đồng làm đồng tích tụ và gây tổn thương tại II. BÁO CÁO LÂM SÀNG nhiều cơ quan trong đó thường gặp nhất là tổn Bệnh nhân nữ đã được chẩn đoán xác định teo thương gan và thần kinh. Bệnh do đột biến gen mật bẩm sinh lúc 2,5 tháng tuổi do các triệu lặn, ATP7B, nằm trên NST thường (13q14.3). chứng vàng da ứ mật kèm theo phân bạc mầu, Bình thường, gen ATP7B có vai trò điều hòa quá gan lách to. Bệnh nhân đã được được điều trị trình chuyển hóa đồng trong cơ thể. Khi gen bị bằng phẫu thuật nối rốn gan và hỗng tràng theo đột biến, sản phẩm protein ATP7B của gen này phương pháp Kasai có cải tiến theo Valayer. Chẩn bị biến đổi hoặc mất chức năng làm đồng dư đoán trong mổ xác định bệnh nhân bị teo mật thừa không đào thải vào đường mật mà tích tụ type 4 theo phân loại của Yamataka. Tổn thương trong gan sau đó tích tụ tại các cơ quan khác giải phẫu bệnh trên mô gan sinh thiết cũng cho như não, mắt, da, thận, xương, khớp... gây nên thấy các tổn thương gan đa dạng gồm hiện tượng bệnh cảnh lâm sàng đa dạng trên nhiều cơ quan. ứ mật trong gan, xâm nhập tế bào viêm tập trung Để chẩn đoán xác định Wilson, bệnh nhân sẽ ở khoảng cửa, tăng sinh các mật quản non chưa được đánh giá theo tiêu chuẩn chẩn đoán Leipzig trưởng thành, xơ gan độ III-IV. Phẫu thuật Kasai 2001. Các bệnh nhân Wilson được điều trị theo thành công với sự thoát mật tốt sau phẫu thuật, các nguyên tắc: Giảm lượng đồng đưa qua vào phân vàng. Bệnh nhân hết triệu chứng vàng da cơ thể qua qua đường thức ăn, nước uống; Hạn chỉ trong vòng 4 tháng và chỉ có tổng số 8 đợt chế hấp thu đồng; Tăng thải đồng dư ; Điều trị nhiễm trùng đường mật trong 3 năm đầu đời. triệu chứng và tư vấn di truyền. Phác đồ điều trị Bệnh nhân thường xuyên theo dõi ngoại trú và sẽ được cân nhắc và lựa chọn tuỳ theo giai đoạn khám lại định kỳ và được đánh giá thuộc nhóm có của bệnh, thể bệnh và đáp ứng lâm sàng sau tiên lượng tốt sau điều trị. Khi trẻ được 6 tuổi, điều trị. bệnh có diễn biến bất thường. Trẻ đột ngột xuất 155
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2019 hiện vàng da, suy chức năng gan cấp kèm theo Amoniac
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2019 Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ điều trị định ngoài bệnh lý teo đường mật bẩm sinh đã dành cho bệnh nhân Wilson và các điều trị hỗ trợ được điều trị bằng phẫu thuật Kasai, bệnh nhân cho bệnh nhân có bệnh gan giai đoạn cuối. Các còn mang sẵn một bệnh lý di truyền bẩm sinh do thuốc được sử dụng gồm D Penicillamin, kẽm đột biến gen ATP7B, chẩn đoán này được khẳng acetat, Ursodeoxycholic acid, vitamin K, bổ sung định không chỉ bằng các chỉ số mà còn bằng xác các loại vitamin A,D,E và vitamin B6. Bệnh nhân định đột biến gen gây bệnh Wilson. Trong được điều trị hỗ trợ các triệu chứng suy gan trường hợp này, bệnh nhân mang hai dị hợp tử bằng bù albumin, plasma tươi, hạn chế protein kép p.S105* và p.P992L. Hai đột biến này là các trong chế độ ăn, điều chỉnh thăng bằng toan đột biến gen ATP7B gây bệnh Wilson đã được kiềm…Các triệu chứng suy gan diễn biến xấu, công bố. Đây là trường hợp có sự trùng hợp bệnh nhân có chỉ số bệnh gan giai đoạn cuối ngẫu nhiên giữa hai bệnh lý hiếm trên cùng một PELD 32 điểm kèm theo các triệu chứng hôn mê bệnh nhân, hay có sự liên quan về cơ chế bệnh gan đầu tiên lúc trẻ 81 tháng tuổi và có chỉ định sinh giữa đột biến ATP7B và teo đường mật bẩm ghép gan điều trị. Trong thời gian chờ tạng sinh…. Những câu hỏi này cần có các nghiên cứu ghép, bệnh nhân được điều trị bằng phương sâu hơn trong tương lai, bởi cho tới nay, các pháp lọc huyết tương 3 lần do các đợt hôn mê nguyên nhân thực sự gây teo đường mật ở trẻ gan với amoniac máu tăng cao. Các đợt hôn mê em vẫn chưa thực sự được khẳng định rõ ràng. gan diễn biến liên tiếp trên nền bệnh lý gan mạn Trong phạm vi bài báo này, chúng tôi mô tả lâm tính kèm các đợt tan máu nặng. sàng ca bệnh được coi là rất hiếm gặp, trong đó III. BÀN LUẬN bệnh lý teo đường mật bẩm sinh với tỷ lệ mắc bệnh 1/10000 gặp trùng hợp trên bệnh nhân Teo mật bẩm sinh là bệnh lý tuy hiếm gặp Wilson với tỷ lệ mắc bệnh 1/30000. Sự phối hợp song là loại dị tật đường mật hay gặp nhất ở trẻ giữa hai bệnh lý nặng và hiếm, với cùng hậu quả em châu Á. Trong ca bệnh này, các diễn biến gây tổn thương gan nặng nguyên nhân gây các lâm sàng của bệnh nhân lúc 2,5 tháng tuổi phù biến chứng nặng và diễn biến bất thường ở bệnh hợp với chẩn đoán teo đường mật bẩm sinh. nhi. Các hậu quả này cũng là nguyên nhân chính Chẩn đoán này được khẳng định bằng kết quả làm chỉ số bệnh gan giai đoạn cuối tăng nhanh chụp đường mật trong mổ, kết quả giải phẫu bất thường khiến chỉ định ghép gan cần được bệnh và diễn biến thoát mật của bệnh nhân sau tiến hành sớm. phẫu thuật. Dù được coi là cách điều trị có hiệu quả duy TÀI LIỆU THAM KHẢO nhất cho các bệnh nhân teo đường mật bẩm 1. Lee S, Park H, Moon SB, et al. Long-term sinh, song phẫu thuật Kasai được coi là phẫu results of biliary atresia in the era of liver thuật điều trị dẫn lưu mật tạm thời. Các bệnh transplan- tation. Pediatric Surgeons International 2013;29:1297–301 nhân teo mật bẩm sinh dù có diễn biến thuộc 2. Nizery L, Chardot C, Sissaoui S, et al. Biliary nhóm tốt, vẫn có diễn biến xơ gan mật và lâu dài atresia: Clinical advances and perspectives. Clinic có thể có các biến chứng của bệnh lý gan mạn Res Hepatol Gastroenterol 2016;40:281–7 tính như xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, 3. Ningappa M, Min J, Higgs BW, et al. Genome- wide association studies in biliary atresia. Wiley bệnh lý gan phổi hoặc gan tim…Song các biến Interdiscip Rev Syst Biol Med 2015;7:267–73 chứng cũng như các biểu hiện lâm sàng của 4. Cowles RA, Lobritto SJ, Ventura KA, et al. bệnh nhân thường sẽ theo qui luật diễn biến Timing of liver transplantation in biliary atresia— nặng dần theo thời gian results in 71 children managed by a multidisciplinary team. J Pediatr Surg 2008; 43:1605 Các diễn biến bất thường không phù hợp qui 5. Woimant F, Poujois A. Monitoring of medical luật thông thường của bệnh lý xơ gan mật sau therapy and copper endpoints. In: Weiss KH, phẫu thuật teo mật bẩm sinh ở bệnh nhân này Schilsky M, editors. Wilson disease: pathogenesis, gồm: Triệu chứng vàng da đột ngột tăng dần molecular mechanisms, diagnosis, treatment and monitoring. Elsevier Inc; 2018 trong vòng 1 tháng không kèm các nguyên nhân 6. European Association for the Study of the gây tổn thương gan cấp tính; triệu chứng suy Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s chức năng gan tiến triển nhanh… Đây chính là disease. J Hepatol 2012;56:671- 685 các lý do khiến bệnh nhân này được chỉ định làm 7. European Association for Study of Liver. EASL thêm các xét nghiệm sàng lọc các bệnh lý có thể Clinical Practice Guidelines: Wilson’s disease. J Hepatol 2012; 56: 671-685 gây tổn thương gan khác, trong đó tập trung 8. Patil M, Sheth AK, Krishnamurthy CA, vào các nhóm bệnh tổn thương gan cấp tính có Devarbhavi H (2013) A Review and Current kèm theo tan máu, trong đó có Wilson. Perspective on Wilson Disease. J Clin Exp Hepatol Các xét nghiệm cận lâm sàng đã giúp khẳng 3(4): 321–336. 157