Báo cáo một trường hợp bướu hậu thận (metanephric adenoma) của thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BƯỚU HẬU THẬN<br /> (METANEPHRIC ADENOMA) CỦA THẬN<br /> Ngô Xuân Thái*, Phó Minh Tín**, Dương Hoàng Lân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bướu hậu thận (Metanephric Adenoma: MA) của thận là bệnh hiếm gặp, là bướu lành tính của tế bào biểu<br /> mô. Trên thực tế lâm sàng, trước phẫu thuật bướu thường rất khó phân biệt với các bướu thận ác tính khác như<br /> ung thư tế bào thận (renal cell carcinoma: RCC) hoặc bướu Wilms… Chúng tôi báo cáo một trường hợp bướu<br /> hậu thận (MA) mà đặc điểm hình ảnh học trước mổ nghĩ nhiều là một bướu thận ác tính. Phân biệt về giải phẫu<br /> bệnh sau phẫu thuật giữa một MA của thận và RCC là rất quan trọng trong việc tiện lượng, theo dõi và điều trị<br /> hỗ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ bướu.<br /> Từ khóa: Bướu thận, Bướu hậu thận, ung thư tế bào thận, bướu Wilms, chẩn đoán phân biệt.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> METANEPHRIC ADENOMA OF THE KIDNEY: A CASE REPORT<br /> Ngo Xuan Thai, Pho Minh Tin, Duong Hoang Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 28 - 33<br /> Metanephric adenoma (MA) of the kidney is a rare disease, which is benign tumor of epithelial cells.<br /> Preoperative Metanephric adenoma is often difficult to distinguish from other malignant renal tumors as renal<br /> cell carcinoma (RCC) or Wilms’s tumor ... We report a kidney’s metanephric adenoma that preoperative imaging<br /> studies suggested that is a malignant renal tumor. The difference in postoperative pathology between a RCC and<br /> MA is very important for prognosis, monitoring and treatment after surgery.<br /> Key words: Renal tumors, metanephric adenoma, Wilms’s tumor, renal cell carcinoma (RCC), different<br /> diagnosis.<br /> thận đã được báo cáo(10). Cần chẩn đoán phân<br /> GIỚI THIỆU<br /> biệt MA với: bướu Wilms, carcinoma phổi di căn<br /> Năm 1995, Davis và cộng sự đã báo cáo 50<br /> và ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú di căn.<br /> TH của một khối bướu bất thường ở thận với đặc<br /> Tuy nhiên, khó khăn nhất là để phân biệt MA<br /> điểm mô học lành tính, thường không có triệu<br /> với RCC trước phẫu thuật. Chúng tôi mô tả ở<br /> chứng và tình cờ phát hiện có khối bất thường ở<br /> đây là TH bệnh nhân có một khối bướu lớn ở<br /> thận qua khám sức khỏe định kỳ(7). Bướu hậu<br /> thận trái và thách thức của việc thiết lập một<br /> thận (Metanephric adenoma: MA) là một loại<br /> chẩn đoán trước phẫu thuật.<br /> bướu hiếm gặp, chiếm 0,2% của ung thư biểu mô<br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP<br /> thận người lớn(1). Phần lớn các TH xảy ra ở bệnh<br /> nhân 50 - 60 tuổi(4,12), chủ yếu là ở phụ nữ với tỉ lệ<br /> Bệnh nhân (BN) nữ, 57 tuổi là nông dân ở<br /> (15)<br /> nam : nữ là 1 : 2 . Mặc dù MA thường là lành<br /> miền Tây, 7 ngày trước nhập viện BN đau âm ỉ<br /> <br /> *Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> **Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Ngô Xuân Thái<br /> ĐT: 0918017034<br /> Email: drthai@ymail.com<br /> <br /> tính, tuy nhiên một vài TH di căn do MA của<br /> <br /> 28<br /> <br /> hông lưng bên trái, không lan và đau nhiều khi<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> vận động, đau kèm sốt nhẹ về chiều (nhưng<br /> không rõ nhiệt độ), không buồn nôn hay nôn ói,<br /> không sụt cân, tiêu tiểu bình thường. BN có tiền<br /> căn tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2 phát<br /> hiện và điều trị đã 5 năm. Thăm khám: ấn đau<br /> hông lưng bên trái, chạm thận trái (-), rung thận<br /> trái (+/-). Cận lâm sàng có BC 6.1 K/uL, CRP 263<br /> mg/l, phân tích nước tiểu: Nit (-); Bạch cầu(-);<br /> Hồng cầu (-), chức năng gan thận bình thường,<br /> kết quả siêu âm bụng nghi ngờ là bướu thận trái<br /> phân biệt với áp xe thận trái. BN được chụp<br /> MSCT bụng chậu có thuốc cản quang: tổn<br /> thương choán chổ 1/3 giữa mặt sau thận trái d #<br /> 5 cm, giới hạn khá rõ, bắt thuốc không đồng nhất<br /> sau tiêm, không thấy thâm nhiễm mỡ quanh<br /> thận, chưa thấy xâm lấn xoang thận và tĩnh<br /> mạch thận, vài nang ≤ 1cm ở 2 thận và gan, sỏi<br /> thận phải d # 8mm, vài nhân xơ tử cung d ≤ 23<br /> <br /> A<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> mm, kết luận: Theo dõi ung thư tế bào thận<br /> (RCC) T1bN0M0, phân biệt với Áp xe thận.<br /> Thoạt tiên BN được chẩn đoán lâm sàng là<br /> áp xe thận trái và chẩn đoán phân biệt với ung<br /> thư tế bào thận (RCC) T1bN0M0, và được điều<br /> trị kháng sinh Ertapenem 1g/ngày trong 7 ngày.<br /> Bệnh nhân bớt đau hông lưng trái, không sốt<br /> trong quá trình điều trị. Sau đó chụp MSCT<br /> bụng chậu cản quang có đo HU trước và sau<br /> tiêm thuốc cản quang, kết quả là: tổn thương<br /> choán chổ 1/3 giữa mặt sau thận trái d # 51 x 54<br /> mm, giới hạn rõ, bờ đều, đậm độ cao nhẹ với<br /> nhu mô thận trên thì trước tiêm thuốc (#35 HU)<br /> có phần hoại tử trung tâm, sau khi tiêm thuốc<br /> phần đặc bắt thuốc kém hơn nhu mô thận (# 90<br /> HU), không thấy thâm nhiễm mỡ quanh thận,<br /> chưa thấy xâm lấn xoang thận và tĩnh mạch<br /> thận, vài nang ≤ 1cm ở 2 thận và gan, sỏi thận<br /> phải d # 7mm, vài nhân xơ tử cung d ≤ 23 mm.<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh CT bụng chậu có cản quang trước (A) và sau (B) khi điều trị kháng sinh.<br /> BN được chẩn đoán ung thư tế bào thận<br /> (RCC) T1bN0M0, và được chỉ định phẫu thuật<br /> nội soi sau phúc mạc cắt thận trái tận gốc.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> 29<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trong có bướu kt # 5 x5 cm, trắng, dai, có nơi hóa<br /> nang.<br /> Vi thể: mô bướu có giới hạn rõ với mô thận,<br /> tổn thương bao gồm tăng sản các ống nhỏ thỉnh<br /> thoảng tạo nhú, rất ít mô đệm. Các biểu mô lót<br /> trong các ống có nhân đồng dạng, không thấy<br /> hình ảnh xâm lấn. Niệu quản và vỏ bao thận<br /> bình thường.<br /> Kết luận:<br /> Bướu tuyến<br /> (METANEPHRIC ADENOMA)<br /> <br /> hậu<br /> <br /> thận<br /> <br /> Hình 2. Hình đại thể của thận trái và bướu sau phẫu<br /> thuật.<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật<br /> Đại thể: mô thận kích thước # 12 x 7 x 6 cm<br /> chỉ còn một phần vỏ bao thận, xẻ nhiều lát bên<br /> <br /> Hình 3. Hình giải phẫu bệnh của bướu.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Khối bất thường ở thận có thể là ác tính, lành<br /> tính, hoặc viêm theo phân loại Barbaric (1994)<br /> (Bảng 1)(7), hoặc có thể được phân loại dựa trên<br /> <br /> các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học (Nang<br /> đơn thuần, nang phức tạp, bướu mỡ, và bướu<br /> khác) (Bảng 2)(7).<br /> <br /> Bảng 1. Phân loại bướu thận theo bệnh học (7)<br /> Ác tính<br /> Ung thư biểu mô tế bào thận<br /> Tế bào sáng<br /> Tế bào nhú<br /> Tế bào ưa Crom<br /> Tế bào ống thu thập<br /> Ung thư niệu mạc<br /> Ung thư tế bào chuyển tiếp<br /> Ung thư tế bào vảy<br /> Ung thư tế bào tuyến<br /> Sarcoma<br /> Sarcom cơ trơn<br /> <br /> 30<br /> <br /> Lành tính<br /> Nang đơn giản<br /> Bướu mỡ cơ mạch<br /> Oncocytoma<br /> Adenoma thận<br /> Metanephric Adenoma<br /> Bướu thận dạng nang<br /> Bướu hỗn hợp biểu mô và mô đệm<br /> Reninoma (u tế bào JG)<br /> Bướu cơ trơn<br /> Bướu sợi<br /> Bướu mạch máu<br /> <br /> Viêm<br /> Áp xe<br /> Viêm đài bể thận khu trú<br /> Bệnh u hạt vàng do viêm đài bể thận<br /> Nang thận nhiễm trùng<br /> Lao<br /> Bướu hạt do thấp khớp<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> Ác tính<br /> Sarcom tế bào mỡ<br /> Sarcom mạch máu<br /> Bướu tế bào quanh mao mạch<br /> U ác mô bào sợi<br /> Sarcom hoạt dịch<br /> Sarcom xương<br /> Sarcom tế bào sáng<br /> Sarcom cơ vân<br /> U Wilms<br /> Bướu Neuroectodermal nguyên phát<br /> Carcinoid<br /> Lymphoma<br /> Bệnh bạch cầu<br /> Ung thư di căn<br /> Xâm lấn bởi ung thư quanh thận<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lành tính<br /> Phình động mạch thận<br /> Dị dạng động tĩnh mạch<br /> Giả u<br /> <br /> Viêm<br /> <br /> Bảng 2. Phân loại bướu thận theo bệnh học(7)<br /> Nang đơn thuần<br /> Nang phức tạp<br /> Bướu mỡ<br /> Một nang<br /> Bướu thận dạng nang<br /> Bướu mỡ cơ mạch<br /> Đa nang<br /> Ung thư biểu mô tế bào thận dạng nang Bướu tế bào mỡ<br /> Nang cạnh bể thận<br /> Nang xuất huyết<br /> Sacom tế bào mỡ<br /> Túi thừa đài thận<br /> Nang thận nhiễm trùng<br /> Thận ứ nước<br /> Áp xe thận<br /> Nang thận có vách<br /> Ứ nước đài thận<br /> Bướu Wilms<br /> Bướu hỗn hợp biểu mô và mô đệm<br /> Phình động mạch thận<br /> Dị dạng động tĩnh mạch<br /> Lao<br /> <br /> Năm 1995, Davis và cs đã báo cáo 50 TH<br /> bướu thận có mô học đặc biệt và biểu hiện lâm<br /> sàng lành tính mặc dù thỉnh thoảng có triệu<br /> chứng hoặc xuất hiện với bệnh cảnh 1 khối bướu<br /> lớn vùng hông lưng, đó là bướu hậu thận<br /> (Metanephric Adenoma: MA). Trong báo cáo<br /> này, kích thước bướu trung bình là 5,5 cm (lên<br /> đến 15 cm) và gần một nửa số bệnh nhân có đau<br /> hạ sườn, tiểu máu, hoặc sờ thấy một khối bất<br /> thường vùng hông. 6 bệnh nhân có đa hồng cầu,<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br /> Bướu khác<br /> Ung thư biểu mô tế bào thận<br /> Sarcoma<br /> Lymphoma<br /> Bệnh bạch cầu<br /> U do di căn<br /> Áp xe thận<br /> Lao<br /> Viêm đài bể thận<br /> Bệnh u hạt vàng do viêm đài bể thận<br /> Ung thư niệu mạc:<br /> - Ung thư tb chuyển tiếp<br /> - Ung thư tế bào vảy<br /> - Ung thư tế bào tuyến<br /> Bướu Wilms<br /> Oncocytoma<br /> Ung thư tế bào tuyến thận<br /> Metanephric Adenoma Reninoma (u tế<br /> bào JG)<br /> Bướu cơ trơn<br /> Bướu sợi<br /> Bướu mạch máu<br /> Carcinoid<br /> Bướu Neuroectodermal nguyên phát<br /> <br /> và tăng calci huyết cũng được báo cáo kết hợp<br /> với loại bướu này (Davis và cs, 1995; Mahoney,<br /> 1997; Kuroda, 2003). MA đã chính thức chấp<br /> nhận như là một khối bướu thận lành tính dựa<br /> trên sự đồng thuận từ việc phân loại Heidelberg<br /> (Kovacs và cs, 1997).<br /> MA của thận là bệnh hiếm gặp, đây là bướu<br /> lành tính của tế bào biểu mô. Thường không có<br /> triệu chứng, mặc dù các triệu chứng có thể bao<br /> gồm đau bụng, sờ thấy một khối ở bụng, tiểu<br /> <br /> 31<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> máu, tiểu khó, sốt, hoặc tăng huyết áp. Trong số<br /> các bướu thận, MA có tỷ lệ đa hồng cầu cao nhất<br /> (12%)(8). MA của thận thường là bướu dạng đặc,<br /> đồng nhất có màu trắng xám với nhiều ổ xuất<br /> huyết bên trong(9), vôi hóa là phổ biến và xảy ra ở<br /> khoảng 20% các TH(8). Vi thể: mô bướu có giới<br /> hạn rõ với mô thận, tổn thương bao gồm tăng<br /> sản các ống nhỏ thỉnh thoảng tạo nhú, rất ít mô<br /> đệm. Các biểu mô lót trong các ống có nhân<br /> đồng dạng. Số liệu phân bào là rất hiếm hoặc<br /> không có. Các tế bào bướu dương tính với WT1 ,<br /> PAX2 và CD57, nhưng âm tính với CK7, CD56<br /> và AMACR khi nhuộm hóa mô miễn dịch. Cần<br /> chẩn đoán phân biệt MA với: bướu Wilms,<br /> Carcinoma phổi di căn và ung thư biểu mô<br /> tuyến giáp dạng nhú di căn. Tuy nhiên, khó<br /> khăn nhất là để phân biệt MA với ung thư tế bào<br /> thận trước phẫu thuật. Mặc dù MA thường là<br /> lành tính(7), nhưng một vài TH bệnh di căn MA<br /> đã được báo cáo(10,3). Hiện nay, siêu âm và CT<br /> scan có độ chuyên biệt không cao để giúp chẩn<br /> đoán phân biệt giữa MA và ung thư tế bào thận.<br /> Chọc hút bằng kim qua da có thể được sử dụng<br /> như một phương pháp ít xâm lấn để chẩn đoán<br /> MA, nhưng nó không chính xác như cắt thận .<br /> Mặc dù là một tổn thương lành tính, MA lại<br /> thường được chẩn đoán xác định sau khi phẫu<br /> thuật và loại trừ ung thư tế bào thận (RCC).<br /> Sinh thiết khối bướu ở thận được xem là tiêu<br /> chuẩn để chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học<br /> (Wunderlich và cs, 2005; Lane, 2007; Maturen,<br /> 2007; Volpe, 2007; Lebret, 2007; Strope and Wolf,<br /> 2008; Wang, 2009), tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả là<br /> 18%. Các tai biến của sinh thiết: chảy máu quanh<br /> thận, tràn khí màng phổi < 1%, phát tán bướu<br /> theo đường kim chọc hút là rất hiếm.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bướu hậu thận (MA) của thận là bệnh hiếm<br /> gặp, là một loại bướu lành tính của tế bào biểu<br /> mô thận. Trên lâm sàng, trước khi phẫu thuật,<br /> MA thường rất khó phân biệt với các bướu thận<br /> ác tính khác như ung thư tế bào thận (RCC). Sinh<br /> thiết khối bướu bằng kim qua da được xem là<br /> <br /> 32<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> tiêu chuẩn để chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học,<br /> là biện pháp ít xâm lấn và nên được thực hiện<br /> nghiêm ngặt theo các chỉ định đã được khuyến<br /> cáo. Nếu không có bằng chứng giải phẫu bệnh,<br /> MA nên được điều trị giống như điều trị các<br /> khối bướu dạng đặc khác ở thận, có thể phẫu<br /> thuật cắt bướu bảo tồn thận hoặc phẫu thuật cắt<br /> thận tận gốc. Mặc dù là một bệnh lành tính, vẫn<br /> cần phải theo dõi sự tái phát hoặc di căn bằng<br /> hình ảnh học.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> Amin MB, Amin MB, Tamboli P, et al (2002). Prognostic<br /> impact of histologic subtyping of adult renal epithelial<br /> neoplasms: an experience of 405 cases. Am J Surg Pathol.;<br /> 26:281–91.<br /> Argani<br /> P<br /> (2005).<br /> Metanephric<br /> neoplasms:<br /> the<br /> hyperdifferentiated, benign end of the Wilms’s tumor<br /> spectrum? Clin Lab Med.; 25:379–92.<br /> Algaba F (2008). Renal adenomas: pathological differential<br /> diagnosis with malignant tumors. Adv Urol.,p.974-848.<br /> Burger M, Junker K, Denzinger S, et al (2007). Metanephric<br /> adenoma of the kidney: a clinicopathological and molecular<br /> study of two cases. J Clin Pathol.; 60:832–3.<br /> Bastide C, Rambeaud JJ, Bach AM, et al (2009). Metanephric<br /> adenoma of the kidney: clinical and radiological study of nine<br /> cases. BJU Int.;103:1544–8.<br /> Brunelli M, Eble JN, Zhang S, et al (2003). Metanephric<br /> adenoma lacks the gains of chromosomes 7 and 17 and loss of<br /> Y that are typical of papillary renal cell carcinoma and<br /> papillary adenoma. Mod Pathol.;16:1060–3.<br /> Campbell S.C., Brian R. Lane, Malignant renal tumors<br /> (2012), Campbell Walsh Urology, Elsevier Saunders, 10th<br /> Edition, 1408-1469.<br /> Davis CJ, Jr, Barton JH, Sesterhenn IA, et al (1995).<br /> Metanephric adenoma. Clincopathological study of fifty<br /> patients. Am J Surg Pathol.;19:1101–14.<br /> Granter SR, Fletcher JA, Renshaw AA (1997). Cytologic and<br /> cytogenetic analysis of metanephric adenoma of the kidney: a<br /> report of two cases. Am J Clin Pathol.;108:544–9.<br /> Nakagawa T, Kanai Y, Fujimoto H, et al (2004). Malignant<br /> mixed epithelial and stromal tumours of the kidney: a report<br /> of the first two cases with a fatal clinical<br /> outcome. Histopathology.;44:302–4.<br /> Olgac S, Hutchinson B, Tickoo SK, et al (2006). Alphamethylacyl-CoA racemase as a marker in the differential<br /> diagnosis of metanephric adenoma. Mod Pathol.;19:218–24.<br /> Renshaw AA, Freyer RD, Hammers AY (2000). Metastatic<br /> metanephric adenoma in a child. Am J Surg Pathol.; 24:570–4.<br /> Rakheja D, Lian F, Tomlinson GE, et al (2005). Renal<br /> metanephric adenoma with previously unreported<br /> cytogenetic abnormalities: case report and review of the<br /> literature. Pediatr Dev Path.; 8:218–23.<br /> Skinnider BF, Folpe AL, Hennigar RA, et al (2005).<br /> Distribution of cytokeratins and vimentin in adult renal<br /> neoplasms and normal renal tissue: potential utility of a<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> <br />