Bệnh án mẫu

Chia sẻ: My My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

2.716
lượt xem 249
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần chuyên môn 1 Lý do vào viện: Mệt mỏi, chóng mặt 2 Bệnh sử: Bênh phát cách nhập viện khoảng hơn nửa tháng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, uể oải, đau nhức tay chân, đau nhức khắp đầu, thường xuyên bị chóng mặt

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh án mẫu

B NH ÁN M U A. PH N HÀNH CHÁNH: • H và tên: ðÀO TH M D…, 24Tu i, N , Dân t c: Kinh. • Ngh nghi p: Buôn bán. • ð a ch : S …, ñư ng Võ Văn T n, phư ng Tân An, qu n Ninh Ki u, thành ph C n Thơ. • Vào vi n: Lúc 14gi 05phút ngày 05 tháng 09 năm 2005. B. PH N CHUYÊN MÔN: 1. Lý do vào vi n: M t m i, chóng m t. 2. B nh s : B nh phát cách nh p vi n kho ng hơn n a tháng, b nh nhân c m th y m t m i, u o i , ñau nh c chân tay, ñau nh c kh p ñ u, thư ng xuyên b chóng m t, ăn u ng kém và nh p vi n ñi u tr khoa huy t h c b nh vi n ña khoa Trung ương C n Thơ. B nh nhân ñư c ch n ñoán và ñi u tr b nh Thalassemia, ñi u tr ñư c 01 tu n l b nh nhân ñã ñư c truy n 02 ñơn v máu cùng nhóm và xu t vi n v nhà ñư c 01 tu n l b nh nhân ñ t nhiên th y ñau b ng âm vùng thư ng v , ñau không liên quan ñ n b a ăn, ñau lói sau lưng ñau vùng s ng lưng kèm m t m i, c m giác m t nhi u, khó th khi làm vi c nh , chóng m t, nh c ñ u và xin nh p vi n tr l i khoa Tiêu hóa - Huy t h c b nh vi n ña khoa TW C n Thơ. Tình tr ng nh p vi n: B nh nhân t nh táo, m t m i, u o i, chóng m t, ñau b ng âm vùng thư ng v và ñau lói ra sau s ng lưng, ti u khá, nư c ti u vàng trong, tiêu phân vàng bình thư ng ngày 01 l n. 1
Di n ti n b nh phòng: Qua 02 ngày ñi u tr , b nh nhân t nh táo, nh c ñ u có gi m, b t ñau nh c chân tay, b t chóng m t, còn ñau b ng âm vùng thư ng v , còn lói vùng s ng lưng, ti u bình thư ng ngày kho ng 2 lít vàng trong, tiêu bình thư ng phân vàng. 3. Ti n s : a) B n thân: T nh b lách to và thi u máu và ñã có ñi u tr nhi u ñ t b nh Thalassemia t i b nh viên Nhi ñ ng C n Thơ và nhi u ñ t truy n máu, ñã làm ñi n di Hb. Kho ng 02 tháng nay nh p vi n 03 l n t i b nh vi n ña khoa Trung ương C n Thơ, có 01 ñ t truy n máu 04 ñơn v cách nay 01 tu n. b) Gia ñình: Có m t ñ a em gái cũng b m c b nh Thalassemia và ñã ñư c c t lách lúc 04 tu i. Hi n t i v n s ng kho m nh. 4. Khám lâm sàng: Th i ñi m khám: Lúc 7gi 30 phút, ngày 06 tháng 09 năm 2005, ngày th 02 sau nh p vi n. 4.1 Khám t ng quát: T ng tr ng trung bình, P=48Kg, chi u cao 1m48, da không vàng, không s m màu, niêm h ng nh t, k t m c m t không vàng, móng tay móng chân nh t, móng ng n nh , không phù, h ch ng ai vi không to, tuy n giáp không to, d u hi u sinh t n: M= 100 l n/phút, T0= 370C, HA= 100/50mmHg, NT= 18 l n/p, nư c ti u 2.000 ml/ 24 gi vàng trong. 4.2 Khám ñ u: ð u phát tri n bình thư ng, tóc phát tri n bình thư ng không gãy r ng, các ñư ng rãnh kh p không dãn, không th y b t thư ng h p s và khuôn m t. 4.3 Khám ng c: - Hô h p: L ng ng c cân ñ i 02 bên, các khoang gian sư n bình thư ng, nh p th 18 l n/phút, nghe ran rì rào ph nang êm d u 02 ph i. - Khám tim m ch: 2
* Tim: M m tim ñ p khoang liên sư n 5 ñư ng trung ñòn trái, không rung miu, gõ xác ñ nh di n tim không to, nh p tim 100 l n/p T1, T2 ñ u rõ, chưa phát hi n âm b nh lý. * M ch: ð ng m ch quay 02 bên ñ u rõ m m m i, tĩnh m ch c không to, n gan ph ng c nh (-). 4.4 Khám b ng: B ng tham gia nh p th ñ u, b ng m m ñ u, n ñau vùng thư ng v , gan s không ch m, lách to m p mé h sư n trái. 4.5 Khám ti t ni u - sinh d c: Nghi m pháp rung th n, ch m th n, b p b nh th n (-), n các ñi m ni u qu n trên gi a không ñau. 4.6 Khám th n kinh – cơ – xương – kh p: T nh táo Glasgow 15 ñi m, không phát hi n d u th n kinh khu trú, cơ không teo, kh p không viêm, các xương kh p bàn tay và bàn chân bi n d ng nh hình dùi tr ng. 4.7 Khám các cơ quan khác: Sơ b chưa phát hi n gì l . 5. Tóm t t b nh án: B nh nhân n 24 tu i, vào vi n vì lý do m t m i, chóng m t qua khai thác b nh s và k t h p thăm khám lâm sàng b nh nhân có nh ng h i ch ng và tri u ch ng sau: H i ch ng thi u máu mãn m c ñ n ng: o M t khi làm vi c nh . o Chóng m t, da xanh niêm h ng nh t, móng nh t nh t, móng ng n. o Các xương kh p bàn tay và bàn chân bi n d ng nh hình dùi tr ng. o M=100l n/phút, HA=100/50 mmHg. Tri u ch ng r i lo n tiêu hoá: o Chán ăn. o ðau b ng vùng thư ng v ñau không liên quan b a ăn. o n ñau thư ng v . Ti n s : 3
o T nh b lách to và thi u máu và ñã có ñi u tr nhi u ñ t b nh Thalassemia nh p vi n nhi u l n b nh vi n Nhi ñ ng C n Thơ. o Kho ng 02 tháng nay nh p vi n 03 l n t i b nh vi n ña khoa Trung ương C n Thơ, ñã có 01 ñ t truy n máu cách nay 01 tu n. o Có m t ñ a em gái cũng b m c b nh Thalassemia và ñã ñư c c t lách lúc 04 tu i hi n t i v n s ng kho m nh. 6. Ch n ñoán sơ b : Viêm d dày trên b nh nhân Thalassemia nghĩ nhi u ñ n ß- Thalassemia th d h p t – HbE. 7. Ch n ñoán phân bi t: * ß-Thalassemia th ñ ng h p t . * Loét d dày. 8. Bi n lu n ch n ñoán lâm sàng: Trên b nh nhân này nghĩ nhi u ñ n b nh ß- thalassemia vì b nh nhân có nh ng ti n s và d u ch ng phù h p sau ñây: Ti n s b nh nhân có m c b nh t nh và nh p vi n nhi u l n có nhi u ñ t truy n máu và ñư c ch n ñoán là b nh ß- thalassemia, ñ ng th i trong gia ñình cũng có m t ngư i em gái cũng ñư c ch n ñoán b nh là ß- thalassemia ñã ñi u tr c t lách lúc 04 tu i và hi n nay v n s ng sinh ho t bình thư ng. S dĩ nghĩ b nh nhân này b nh ß- thalassemia th d h p t có k t h p v i b nh huy t s c t E là vì có nh ng ñ c ñi m phù h p như sau: Hi n nay b nh ß- thassemia E hay g p nhi u Vi t Nam. Khi có s ph i h p ß- thassemia v i b nh huy t s c t E làm cho b nh nhân di n ti n ch m hơn và b nh nhân có th s ng ñ n tu i trung niên. Ít có s bi n ñ i xương trên h p s . 4
Tuy nhiên nh m c ng c cho ch n ñoán c n ti n hành làm m t s các xét nghi m như sau: Bilirubin (TP,TT,GT) máu. Urobilinogen nư c ti u. Ferritine huy t thanh. Siêu âm b ng chú ý gan lách h ch. ði n di HST/HC (HbE, HbS). Test Coombs. Ch p X quang h p s . Trên b nh nhân này b m c b nh thalassemia t nh cùng v i m t ngư i em gái ru t trong gia ñình, nhưng c 02 ch em ñ u v n l n lên ñ n tu i trung niên và b nh nhân cũng ñã có ch ng có 01 con v n s ng kho m nh, giúp cho chúng ta không nghĩ ñ n b nh nhân này ß- thalassemia th ñ ng h p t b i vì n u th b nh ß- thalassemia ñ ng h p t thì b nh nhân di n bi n b nh n ng có nh ng d u ch ng lâm sàng rõ như: Thi u máu n ng mãn tính. Tri u ch ng tan máu x y ra s m t lúc 1 tu i. Vàng da. Nư c ti u s m màu. Bi n d ng xương s (b m t Thalassmia). Tình tr ng nhi m s t x y ra sau nhi u năm da s m, gan, tim to. Tuy nhiên nh m ch n ñoán xác ñ nh ta c n làm thêm m t s các xét nghi m như: ði n di Hb. Ferritine huy t thanh. Siêu âm gan, tim. ECG. Urobilinogen nư c ti u. Bilirubin (TP,TT,GT) máu. 5
Trên b nh nhân này nghĩ b nh nhân viêm d dày c p vì: B nh nhân ñau b ng âm vùng thư ng v 03 ngày nay ñau không có liên quan ñ n b a ăn, khám vùng thư ng v không có ñi m ñau rõ ràng. Tuy nhiên nh m xác ñ nh ch n ñoán gi a b nh viêm d dày c p và loét d dày ñ ngh thêm n i soi d dày tá tràng. Tóm l i v m t lâm sàng hư ng cho chúng ta nghĩ ñ n ch n ñoán:Viêm d dày c p trên b nh nhân ß- Thalassemia th d h p t - HbE 9. Các xét nghi m ñ ngh : Huy t h c máu; HC, BC, CTBC, TC, HC lư i, MCV, MCH, MCHC, Hematocrite, Huy t s c t , TS, TC, nhóm máu. Siêu âm b ng chú ý gan lách h ch. T ng phân tích nư c ti u, soi c n l ng, Urobilinogen. Sinh hóa máu: Ch c năng gan, ch c năng th n, ion ñ , khí máu ñ ng m ch protein toàn ph n, albumin, Bilirubin (TP,TT,GT). Ferritin huy t thanh. ði n di mi n d ch huy t s c t h ng c u. Máu: Anti HBsAg, HCV, Test HIV. N i soi d dày tá tràng. X quang h p s . 10. Các xét nghi m ñã có: Huy t h c: o HC = 3.72M/uL, Hct = 20,9%, HGB = 6,9g/dl, MCV = 56,3 fl, MCH = 18,5 pg, MCHC = 33 %. o BC = 8.3K/uL, L=33.1%, N=60,7%, M=6,2%. o TC = 310K/uL o HC lư i = 1,1%. Sinh hóa: 6
Ure = 2,6 mmol/l, Creatinin = 6,6 mol/l, Glucose = 6,2 mmol/l, SGOP = 24U/L, SGPT = 38U/L . Ferritin = 201 ng/ml. Ion ñ : o Na+= 144mmol/l, K+ = 3,8 mmol/l, o Cl-= 97 mmol/l, Ca++= 2,3 mmol/l. Siêu âm: B ng không d ch, gan to dư i HSP 2cm, lách to ñ I. N i soi d dày: Viêm niêm m c vùng hang v . V i các xét nghi m mà ta hi n có n i soi viêm niêm m c vùng hang v giúp chúng ta lo i tr loét d dày. K t qu huy t h c Hb = 6,9g/dl, Hct = 20,9% ch ng t b nh nhân thi u máu n ng, MCV = 56,3 fl, MCH = 18,5 pg, MCHC = 33 %, ch ng t b nh nhân thi u máu như c s c như c bào. Siêu âm có gan to lách to phù h p b nh ß- thalassemia. Ferritin huy t thanh tăng ch ng t có tình tr ng tán huy t phù h p trong b nh ß- thassemia. Ch n ñoán ß- thalassemia th d h p t căn c vào ñi n di Hemoglobin là chính xác v i k t qu c n lâm sàng k t h p bi n lu n lâm sàng ch n ñoán bư c ñ u ñ ñi u tr trên b nh nhân n 24 tu i này là: Viêm d dày c p vùng hang v trên b nh nhân ß- Thalassemia th d h p t - HbE. 11. ði u tr : - H ng c u l ng cùng nhóm 02 ñơn v . Truy n tĩnh m ch XLgi t/phút. - Omeprazol 20 mg. 7
01 viên x 2 l n/12 gi . - Moriamin 01 viên x 2 l n/12 gi . - Pepsan 01 gói x 2 l n/12 gi (u ng xa thu c viên 30 phút) - Theo dõi: Khám b nh và theo dõi di n ti n b nh hàng ngày. Tình tr ng ñau b ng b nh nhân. Tình tr ng nư c ti u/24 gi , màu s c nư c ti u. Tình tr ng ñi tiêu c a b nh nhân. Tình tr ng vàng da vàng m t. Ki m tra Hb sau khi truy n 02 ñơn v máu. - Chăm sóc c p 2. Ch ñ ăn cơm thư ng, s a, rau tươi, trái cây. 12. Tiên lư ng – Phòng b nh: @ Tiên lư ng: G n: N ng. Xa: D bi n ch ng và di n bi n b nh n ng lên, c n d n b nh nhân khám b nh ñúng ñ nh kỳ. @ Phòng b nh: C p 2; ði u tr ñúng và s m. Tránh các bi n ch ng cũng như di n bi n n ng c a b nh (thi u máu n ng, nhi m s t, tan máu t mi n, cư ng lách…) c n qu n lý theo dõi ñ có ch ñ nh c t lách ñúng lúc. 8