Bệnh lý Sỏi thận

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%. Lâm sàng đa dạng không đau hoặc đau thắt lưng, có thể đau quặn thận, đái máu hoặc không, có thể có sốt hoặc không. -Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu, -Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci, sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite (magnesium ammonium phosphate, 15-20%). Một số ít sỏi không hoặc ít cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric (5-10%), sỏi Cystine...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh lý Sỏi thận

Sỏi thận Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được sỏi hệ tiết niệu bằng các kỹ thuật hình ảnh thông dụng 2. Chẩn đoán gián biệt sỏi cản quang hệ tiết niệu với các vôi hóa bất th ường khác trong ổ bụng. I. Đại cương Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%. Lâm sàng đa dạng không đau hoặc đau thắt l ưng, có thể đau quặn thận, đái máu hoặc không, có thể có sốt hoặc không. -Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu,
-Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci, sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite (magnesium ammonium phosphate, 15-20%). Một số ít sỏi không hoặc ít cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric (5-10%), sỏi Cystine (1-5%). Một số loại không cản quang hiếm gặp Xanthine, cystine, indinavir, matrix. Sỏi thường gặp ở người có tuổi, nhưng có thể gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi. Đa số sỏi được hình thành ở cao, rồi di chuyển xuống thành sỏi niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Sỏi có thể cố định hay thay đổi vị trí, ngay trước khi mổ lấy sỏi phải chụp lại phim kiểm tra vị trí sỏi. Biến chứng của sỏi là ứ nước, ứ mủ đài bể thận, đái ra máu, suy thận. 2. Chẩn đoán 2.1. Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị Là phương tiện căn bản phát hiện sỏi vì đa số là sỏi cản quang. Sỏi cản quang cho hình ảnh bóng mờ đậm độ như xương. Các trường hợp không phát hiện đ ược là do sỏi không cản quang, sỏi kích thước nhỏ, sỏi chồng lên cấu trúc xương, bụng bẩn nhiều hơi và phân. Chẩn đoán sỏi cản quang bao gồm cả số lượng vị trí, kích thước vì liên quan đến phương pháp điều trị sỏi. Sỏi có thể gặp ở bất kỳ đâu trong đường dẫn niệu từ đài thận đến niệu đạo. Đa số sỏi được hình thành ở đài bể thận sau đó di chuyển
xuống dưới. Kích thước sỏi thấy đựơc từ 2 mm đến > 10cm. Hình dáng thay đổi tùy vị trí sỏi: - Sỏi tiểu đài hình tròn, tam giác. - Sỏi bể thận hình tam giác lớn. - Sỏi niệu quản hình bầu dục trục nằm theo trục niệu quản. - Sỏi bàng quang hình bầu dục trục nằm ngang. - Sỏi đài - bề thận hình san hô. Cần chẩn đoán phân biệt sỏi cản quang với những cản quang bất thường khác ở ổ bụng: - Sỏi mật: siêu âm phân biệt hoặc chụp phim nghiêng: sỏi thận nằm sau cột sống và ngược lại. - Sỏi tụy: bóng cản quang vắt ngang cột sống L1L2 - Vôi hóa hạch mạc treo: cản quang ít, không đồng nhất, di động theo nhịp thở. - U nang buồng trứng có chứa răng hay xương: hình ảnh răng ở tiểu khung. - Vôi hóa tĩnh mạch tiểu khung: một hoặc nhiều nốt cản quang nhỏ nh ư đậu xanh, trung tâm ít mờ hơn, nằm cạnh gai tọa hoặc bờ trên xương mu.
- Vôi hóa tiền liệt tuýên: vôi hóa lấm tấm chồng lên khớp mu. - Ngoài ra các vôi hóa khác dễ phân biệt hơn như vôi hóa động mạch, vôi hóa sụn sườn, gai cột sống, mấu ngang cột sống. 2.2. Siêu âm Cùng với phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm là kỹ thuật thông dụng để phát hiện sỏi hệ tiết niệu. - Siêu âm thấy sỏi, không liên quan thành phần hóa học. - Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm bóng lưng. Sỏi nhỏ < 3mm không có bóng lưng. Sỏi nhỏ ở đài bể thận, khó thấy vì xung quanh là mỡ xoang thận tăng âm - Siêu âm thấy được sỏi ở đài bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản, niệu đạo nam. - Siêu âm thấy giãn đài, bể thận, niệu quản do sỏi gây tắc, ứ nước. - Có thể thấy teo nhu mô thận do ứ nước lâu ngày nhu mô thận bị tiêu hủy. - Siêu âm không thấy được sỏi niệu quản đoạn bụng do vướng hơi trong ruột, trừ một số trường hợp sỏi lớn trong niệu quản giãn ở bệnh nhân gầy. 2.3. Niệu đồ tĩnh mạch
Đây là kỹ thuật cung cấp đầy đủ thông tin về hình thái đường dẫn niệu và chức năng thận trong bệnh lý sỏi. Th ường chỉ định sau phim hệ tiết niệu không chuẩn bị - siêu âm để đánh giá chức năng thận, xem hình thái đường dẫn niệu, hoặc để chẩn đoán sỏi nghi ngờ. Chỉ định cụ thể: - Chẩn đoán bản chất vật gây tắc đường dẫn niệu, có thể là sỏi không cản quang đoạn giữa niệu quản. Sỏi không cản quang cho hình khuyết trong đường dẫn niệu chứa thuốc cản quang. Sỏi cản quang là điểm dừng lại của đường dẫn niệu giãn chứa thuốc cản quang. - Đánh giá mức độ giãn hệ thống đài bể thận. - Đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên chức năng bài tiết và chức năng bài xuất. - Bổ sung cho siêu âm và phim bụng trong một số trường hợp để chẩn đoán sớm, đầy đủ hội chứng tắc cấp đường bài xuất cao, thường do sỏi (có biểu hiện lâm sàng là cơn đau quặn thận). - NĐTM có thể phát hiện những bất thường hệ tiết niệu, yếu tố thuận lợi tạo thành sỏi: như dị dạng hệ tiết niệu. Một số trường hợp không chỉ định được NĐTM do suy thận nặng sẽ có hình ảnh kém, bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng, hoặc một số bệnh lý đái đ ường, suy tim... 2.4. Chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu: xuôi dòng hoặc ngược dòng.
Các kỹ thuật này khá phức tạp và có thể có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, đau. Chỉ được chỉ định khi phim NĐTM không cho hình ảnh rõ. 2.5. Chụp cắt lớp vi tính Đây là kỹ thuật đắt tiền, nhưng khả năng phát hiện sỏi rất cao (độ nhạy độ đặc hiệu trong khoảng 95-100%). Ngày nay CLVT trở thành kỹ thuật phổ biến để khám xét bệnh lý sỏi, ở những nước phát triển. CLVT có thể phát hiện sỏi cản quang và sỏi không cản quang với hình ảnh tăng tỉ trọng. Tỉ trọng của sỏi khôn g cản quang (trừ indinavir và matrix cực hiếm) > 100 UH, cao hơn nhiều so với phần mềm CLVT có thể thấy giãn đài bể thận, niệu quản tuy không rõ như NĐTM. CLVT khám nhu mô thận và vùng quanh thận rất hiệu quả. CLVT không cho biết chức năng thận, nếu cần thiết sẽ bổ sung NĐTM. III. Hội chứng tắc đường dẫn niệu Mục tiêu học tập: Sau khi học xong sinh viên có khả năng: 1. Kể được các nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu.
2. Chẩn đoán được hội chứng tắc mãn đường dẫn niệu bằng sự phối hợp các kỹ thuật hình ảnh thông dụng. I. Đại cương Tắc đường dẫn niệu là bệnh lý thường gặp nhất của hệ tiết niệu. Do sự xuất hiện 1 vật tắc trên đường bài xuất nước tiểu từ đài thận đến lỗ ngoài niệu đạo. Hiện tượng tắc có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn, xẩy ra cấp tính hay mãn tính, thường xuyên hay không thường xuyên. Nguyên nhân thông thường do sỏi hệ tiết niệu. Ngoài ra có thể do những nguyên nhân khác từ hệ tiết niệu như u, máu cục hay ngoài hệ tiết niệu như u ổ bụng, xơ sau phúc mạc, sẹo do chấn thương... Hội chứng tắc nghẽn gây những hậu quả về h ình thái và chức năng của tiết niệu. Mục đích của chẩn đoán hình ảnh bao gồm: chẩn đoán xác định tắc; tìm nguyên nhân tắc bao gồm bản chất, kích thước, vị trí; đánh giá sự ảnh h ưởng lên hệ tiết niệu. 2. Chẩn đóan xác định Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn là phát hiện giãn đài bể thận và thấy được nguyên nhân tắc.
2.1. Siêu âm Là kỹ thuật phát hiện rất nhạy giãn đài bể thận. Siêu âm có thể thấy sỏi bể thận hay sỏi niệu quản đoạn đầu niệu quản hay sỏi ở chỗ niệu quản đỗ vào bàng quang. Hạn chế của siêu âm là không cho biết tổn thương chức năng thận. Siêu âm không phân biệt giãn bể thận do tắc và giãn không do tắc. Ngoài ra một số trường hợp siêu âm không tìm ra nguyên nhân t ắc. Trường hợp tắc cấp tính trong 6 giờ đầu có thể siêu âm không thấy giãn đài bể thận. Thường kết hợp siêu âm và phim hệ tiết niệu không chuẩn bị để tìm sỏi, hiệu quả chẩn đoán hội chứng tắc cao hơn. 2.2. Niệu đồ tĩnh mạch Là xét nghiệm cơ bản giúp chẩn đoán xác định hay loại trừ hội chứng tắc. NĐTM cung cấp các thông tin chức năng và hình thái hệ tiết niệu. Chỉ định trong trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ hoặc là đối với những bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa.
+ Chậm bài tiết: có thể là kín đáo hay trầm trọng, do áp lực tăng trong đường dẫn niệu và chức năng lọc cầu thận suy. Đài bể thận niệu quản có thể hiện hình sau nhiều phút, có khi sau 24 giờ. + Giãn đài bể thận: Nếu tắc cấp và hoàn toàn, đài thận sẽ căng mà giãn ít, biểu hiện hình góc tròn: ứ nước độ I. Nếu tắc lâu ngày đường bài xuất sẽ giãn lớn, đài thận có đáy phẳng: ứ nước độ II, hoặc hình cầu: ứ nước độ III. + Chậm bài xuất: nước tiểu ngấm thuốc cản quang ứ đọng lâu trong đ ường dẫn niệu trên chỗ tắc. Ngoài ra có thể thấy thêm một số dấu hiệu khác: sỏi hoặc là nguyên nhân gây tắc khác, bóng thận lớn. Trong trường hợp tắc cấp tính sẽ thấy mô thận cản quang xuất hiện chậm, đậm dần và kéo dài. Có thể thấy hình ảnh trào ngược thuốc cản quang do có áp lực cao trong đài bể thận: trào ngược vào xoang thận, vào tĩnh mạch, vào bạch mạch. Hạn chế của NĐTM là phải dùng thuốc cản quang có thể gây phản ứng không dung nạp. NĐTM không cho thấy nguyên nhân tắc khi chức năng bài tiết thận
kém, không nhuộm cản quang đầy đủ đường dẫn niệu. Trường hợp này phải cần đến chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu hoặc chụp cắt lớp vi tính. 2.3. Chụp cắt lớp vi tính Tuy không cho biết đầy đủ chức năng thận, nhưng đây là kỹ thuật nhạy nhất để phát hiện sỏi cản quang hoặc không cản quang, hoặc một nhân gây tắc khác không phải sỏi, ở trong hay ngoài hệ tiết niệu. CLVT cũng thấy được giãn đường dẫn niệu tuy không rõ bằng NĐTM. Hạn chế của cắt lớp vi tính là chi phí cao, gây nhiễm xạ nhiều hơn 3 lần NĐTM và trong nhiều trường hợp phải tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán đầy đủ. 3. Chẩn đoán gíám biệt 3.1. Giãn đài bể thận, niệu quản do giảm tr ương lực, sau khi giải phóng tắc nghẽn hay do trào ngược bàng quang niệu quản: Hình ảnh trên NĐTM: tiểu đài giãn không căng; bể thận bờ trong thẳng, bờ ngoài tựa vào cơ đái chậu; niệu quản giãn có dấu ấn mạch máu; hiện tượng chậm bài tiết thường không nặng. 3.2. Tắc nghẽn không thường xuyên: hay gặp là ở đoạn nối bể thận niệu quản (hội chứng nối cao). Thường khó chẩn đoán, phải chỉ định nghiệm pháp lợi tiểu khi chụp NĐTM, sẽ thấy giãn đường bài xuất rõ, giúp chẩn đoán hội chứng tắc.
IV. Nhiễm trùng đường tiểu cấp tính Mục tiêu học tập 1. Phát hiện những hình ảnh bất thường trên X quang, siêu âm trong một số bệnh nhiễm trùng cấp tính hệ tiết niệu. 2. Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận cấp. I. Đại cương Là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp, thường được chẩn đoán nhờ tiền sử, các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm sinh học; chẩn đoán hình ảnh tham gia chẩn đoán các thể cấp tính và mãn tính cũng như kể cả nhiễm ký sinh trùng với các mức độ nặng nhẹ khác nhau. 1.1. Lâm sàng nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) cấp tính Viêm thận bể thận (VTBT) cấp tính: khởi bệnh đột ngột, sốt, đau l ưng, tiểu rắc, tiểu buốt. Viêm bàng quang: dấu hiệu tổng quát nhẹ, dấu hiệu đường tiểu không lan lên cao, có thể có viêm tiền liệt tuyến. 1.2. Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu sinh học, chủ yếu là xét nghiệm nước tiểu:
- Tiểu mủ, trên 105 xác bạch cầu đa nhân trung tính - Vi khuẩn trong nước tiểu có ý nghĩa khi trên 105 con/1ml. Vi khuẩn trong nước tiểu, không có mủ, không có ý nghĩa bịnh lý ở trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chỉ tham gia trong những trường hợp sau: + Bệnh cảnh mơ hồ, có thể gây nhầm lẫn + Trong các thể nặng để biết giai đoạn, mức độ nặng và sự lan rộng của thương tổn nhiễm khuẩn. + Tìm hiểu nguyên nhân thuận lợi nhiễm khuẩn ở giai đoạn sau nhiễm khuẩn. 1.3. Sinh lý bệnh học NTĐT phần thấp hệ tiết niệu th ường gặp ở phụ nữ và nhẹ, vì yếu tố thuận lợi là niệu đạo ngắn. NTĐT ở nam giới hiếm gặp và cần xem xét kỹ lưỡng nguyên nhân. NTĐT phần cao hệ tiết niệu có hai nguồn gốc chính: từ NTĐT phần thấp, hoặc từ đường máu. NTĐT phần cao hệ tiết niệu thường do nhiễm trùng ở phần thấp với các yếu tố thuận lợi cần tìm hiểu như dị dạng bẩm sinh, trào ngược bàng quang - niệu quản, ứ trệ nước tiểu, sỏi, mang thai ...
NTĐT phần cao hệ tiết niệu thường một bên, do vi khuẩn Gram âm từ ống tiêu hoá và đường sinh dục như E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Đây là s ự nhiễm khuẩn biểu mô đài bể thận niệu quản gây viêm bể thận, khi có tổn thương nhu mô thận thì được gọi viêm thận bể thận cấp (acute pyelonephritis) Nhiễm khuẩn thận có thể bằng đ ường máu, từ một ổ nhiễm trùng nông hoặc sâu trong cơ thể. Thường xẩy ra hai thận và do vi khuẩn Gram+ staphylocoque. Lâm sàng không khác viêm thận bể thận nhưng xét nghiệm nước tiểu bình thường. Nhiễm khuẩn ngược dòng hoặc nhiễm khuẩn bằng đường máu sẽ tạo nên ở các cầu thận các ổ nhỏ phản ứng hạt, là các ổ áp xe nhỏ có dạng hạt kê. Trong đại đa số trường hợp bệnh giảm nhanh; nhưng phản ứng viêm với sự thâm nhiễm bạch cầu gây chèn ép và huỷ hoại ống thận cũng như sự co thắt các động mạch nhỏ do nội độc tố của vi khuẩn, sự chèn ép các mạch máu nhỏ cạnh ống thận do phù nề gây ra sự giảm tưới máu nhiều vùng; tạo nên các giải nhu mô lành xen kẻ nhu mô bệnh hình tia. Chức năng bài tiết của thận tùy thuộc diện tích nhu mô tổn thương. Trong trường hợp tổn thương lớn hoặc đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch các ổ áp xe nhỏ này lan rộng thành các ổ viêm lớn giàu mạch và có hiệu ứng choán chỗ. Giai đoạn này được gọi là viêm thận bể thận ổ cấp tính (acute focal pyelonephritis = preabscess state). Giai đoạn này trong rất ít trường hợp tiến triển thành ổ áp xe thực sự có mủ bên trong và có võ; ổ áp xe này có xu hướng lan vào khoảng quanh thận.
2. Nhiễm trùng đường tiểu thấp Chẩn đoán hình ảnh thường không có vai trò trong chẩn đoán viêm bàng quang. Siêu âm có thể thấy: - Nước tiểu không trong, có lợn cợn phản hồi âm. - Thành bàng quang dày. - Giảm trương lực kể cả phần cao hệ tiết niệu. 3. Viêm thận bể thận cấp Chẩn đoán hình ảnh không dễ xác định, nhất là đối với siêu âm và NĐTM. Trong 30% trường hợp siêu âm thấy các triệu chứng muộn: mãng giảm âm · do phù nề, bóng thận hơi lớn giảm âm nhẹ, mất phân biệt tuỷ vỏ, sỏi. NĐTM ít nhạy, trong 25% tr ường hợp có dấu hiệu thận lớn nhẹ, các đài thận · hiện hình kém và chậm, niêm mạc bể thận có hình các thớ do phù nề, thấy sỏi và triệu chứng tắc. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khá nhạy trong > 75% tr ường hợp, với điều · kiện tiêm cản quang nhanh và chụp xoắn ốc nhiều thì (thì vỏ thận và thì bài tiết muộn): - Thận tăng thể tích do phù viêm.
- Vùng tổn thương không phân biệt tuỷ - vỏ, là mảng giảm tỉ trọng hình tia như hình tam giác đáy ngoại vi đỉnh ở xoang thận hoặc hình tròn, đồng nhất hoặc không, xen kẽ giữa vùng lành và vùng bệnh. Thì bài tiết muộn sau vài giờ vùng bệnh tăng tỉ trọng so nhu mô lành do các ống thận bị tắc ngấm cản quang chậm, dấu hiệu này giúp phân biệt giữa viêm thận bể thận ổ và áp xe thận, u thận. - Chèn ép đài bể thận trong viêm thận bể thận cấp ổ. - Hình ảnh sợi tăng tỉ trọng ở mỡ quanh thận thấy > 90% trường hợp do thâm nhiễm viêm - phù nề các vách liên kết trong tổ chức mỡ - Đôi khi có dày nhẹ cân quanh thận ít đặc hiệu. Gần đây, với kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc thì muộn (thì mô thận hoặc thì bài tiết) sẽ thấy hinh ảnh dải hoặc hình chêm không đồng nhất, thận có hình chắp vá. Chẩn đoán gián biệt chính trong giai đoạn này: + Nhồi máu thận thường có vùng tổn thương nhu mô lớn hơn, hoàn toàn vô mạch, thường hiện hình lớp vỏ thận mỏng dưới bao (cortex corticis) do được tưới máu bởi tuần hoàn ngoài thận và bao thận. + Lymphome và di căn thường gây hiệu ứng choán chỗ. Các dấu hiệu lâm sàng thường thường đủ để chẩn đoán. Thay đổi nhanh hình ảnh thấy được trên siêu âm cũng là yếu tố giúp nghỉ đến nhiễm khuẩn.
Viêm thận bể thận cấp có thể diển tiến đến viêm thận bể thận ổ, âm không đồng nhất, có hiệu ứng khối (choán chỗ), điều trị kháng sinh kết quả tốt. 4. Áp xe thận Áp xe thận do vi khuẩn gram - hoặc gram + là bệnh hiếm chỉ chiếm 2% trong số các bệnh gây choán chỗ ở thận. Lâm sàng có sốt, đau lưng, nôn mửa, khám đục vùng hông. Xét nghiệm nước tiểu có thể bình thường hoặc bệnh lý nếu áp xe thông với đường dẫn niệu. Chụp NĐTM ít khi có dấu hiệu. Trên siêu âm thấy khối bờ không rõ, thành giàu mạch máu và có cấu trúc âm thay đổi, bên trong khối rỗng âm. Chụp CLVT thấy trung tâm khối giảm tỉ trọng và không ngấm cản quang, vách bên trong không đều. Võ ổ áp xe ngấm cản quang. Khi áp xe lan ra vùng quanh thận, càng gợi ý thương tổn nhiễm khuẩn, với phản ứng của mỡ và dày các cân của thận. Nếu có hơi trong ổ áp xe có thể do vi khuẩn kị khí hoặc do lỗ dò với tạng rỗng.
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng kết hợp với hình ảnh, đặc biệt với hình ảnh CLVT; có trường hợp cần chọc dò qua da để chẩn đoán và dẫn lưu. Chẩn đoán gián biệt áp xe thận với: U thận dạng nang hoặc hoại tử, các nang thận nhiễm khuẩn, túi thừa cạnh đài thận nhiễm khuẩn. 5. Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ Là những cấp cứu chẩn đoán và điều trị. Nhiễm khuẩn xẩy ra ở phần cao hệ tiết niệu đang tắc nghẽn, thường điều trị kháng sinh ít hiệu quả. Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn, đôi khi có khối ở hông - đau, và thận ứ nước. Trên siêu âm thấy giãn các đài bể thận, nước tiểu có hồi âm, đôi khi thấy sỏi đài bể thận, nhu mô thận có thể bình thường, mỏng hoặc không đồng nhất và không thấy rõ. Trên CLVT có thể thấy tỉ trọng nước tiểu cao (15 UH), dày thành bể thận, phản ứng quanh thận, mô thận cản quang và đánh gía sơ bộ chức năng thận. NĐTM rất ít lợi ích vì thường thận giảm chức năng. 6. Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt
6.1. Viêm bể thận-niệu quản dạng khuyết Nhiễm trùng đường tiểu lâu ngày dẫn đến thoái hóa dần dần thành niệu quản, biểu hiện trên phim chụp NĐTM là những hình khuyết nhỏ ở dọc thành niệu quản và không gây nghẽn. 6.2. Hoại tử gai thận Hoại tử gai thận do thiếu máu gai thận, thường gặp ở người bệnh tiểu đường và thường bị nặng thêm do nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn. Bệnh hồng cầu hình liềm, uống quá nhiều thuốc giảm đau cũng là nguyên nhân gây hoại tử gai thận, tuy hiếm gặp. Tiểu máu, tiểu mủ, proteine niệu là những triệu chứng thường gặp. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên NĐTM: đài thận bị bệnh hiện hình kém, hình lồi ở trung tâm hoặc t oàn bộ gai thận, chứng tỏ ổ hoại tử thông với đài thận. Trong một số trường hợp trên CLVT có thể thấy ổ hoại tử chưa thông vào đường dẫn tiểu. Nếu UIV không thực hiện được thì chụp bể thận ngược dòng. Siêu âm, CLVT, Cộng hưởng từ không cho thấy rõ sự thay đổi gai thận. 6.3. Viêm thận bể thận và viêm bàng quang sinh hơi Do các vi khuẩn kị khí (E. coli, Proteus, Klébsiella, Enterobacter,...) sinh h ơi do lên men glucose. Hơi sẽ khuếch tán trong thành hoặc trong lòng đường dẫn tiểu; hơi trong nhu mô thận và có thể ở khoang quanh thận. Hơi thấy được trên phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, phim UIV và phim CLVT không tiêm cản
quang mạch máu. Tiên lượng xấu, tử vong cao, cần điều trị kết hợp nội - ngoại khoa sớm. V. Nhiễm trùng đường tiểu mãn tính Mục tiêu học tập 1. Phát hiện những dấu hiệu bất th ường của các bệnh nhiễm trùng mãn tính trên phim niệu đồ tĩnh mạch và siêu âm. 2. Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể thận hạt vàng. I. Viêm thận bể thận mãn Do sự tái phát nhiều lần viêm thận bể thận cấp; sự trào ngược liên tục ở gai thận làm tổn thương từ từ nhu mô thận (vỏ và tuỷ) dẫn đến viêm thận kẻ xơ hóa, không nung mủ, với các mảng xơ co kéo giữa vỏ thận và đài thận biến dạng, xen kẽ các vùng nhu mô còn lành. Lâm sàng là những đợt bán cấp, đôi khi triệu chứng nghèo hoặc không triệu chứng cho đến khi suy thận, cao huyết áp, thiếu máu. Siêu âm thấy thận nhỏ, nhu mô teo bờ lồi lỏm. Nhu mô thận h ơi tăng âm không phân biệt tủy vỏ thận. Ứ đọng mỡ xoang thận thường gặp (lipomatose).
NĐTM thấy thận nhỏ không cân xứng bên đối diện, bờ lồi lỏm, nhu mô mỏng không đều ngang với mức đài thận, đài thận này có hình chùy. Trên CLVT thấy tương tự như trên NĐTM . Khi không thấy rõ các nguyên nhân khác thì cần chụp bàng quang để tìm trào ngược bàng quang-niệu quản. 2. Viêm thận bể thận hạt vàng (pyelonephrite xanthogranulomateuse) Do nhiễm khuẩn gram - (Proteus, E. coli) thầm lặng, mãn tính gây phản ứng tổ chức bào loại hạt vàng (yellow tumor - like masses containing lipid - laden histiocytes). Tổ chức bào thay thế nhu mô thận, làm cho thận lớn. Trên nguyên tắc bệnh phát triển sau tắc nghẽn do sỏi, có thiếu máu thận, ứ mủ, thường một bên. Nếu tắc nghẽn ở đài thận thì viêm thận bể thận khu trú (10-20%), trong khi tắc nghẽn bể thận thì tổn thương lan tỏa thận.