Lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận phức tạp: Kinh nghiệm ban đầu tại Bệnh viện 115

LẤY SỎI THẬN QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP: KINH<br /> NGHIỆM BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN 115<br /> Võ Phước Khương<br /> Khoa ngoại niệu Bệnh viện Nhân dân 115.<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá bước ñầu hiệu quả và tính an toàn của lấy sỏi qua da trong ñiều trị sỏi thận phức tạp<br /> qua 6 trường hợp ñầu tiên tại Bệnh viện Nhân dân 115.<br /> Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. 6 trường hợp sỏi thận phức tạp gồm 3 nam<br /> và 3 nữ, tuổi từ 44 ñến 70 (TB: 50±13.44), 3 trường hợp sỏi san hô, 1 trường hợp sỏi có nhánh và 2 trường hợp<br /> nhiều sỏi ở các ñài thận. Thực hiện lấy sỏi qua da với 1 ñường hầm vào thận. Soi thận qua Amplatz 30Fr. Mở<br /> thận ra da bằng thông Foley 16Fr.<br /> Kết quả: Tỉ lệ sạch sỏi là 50%. Thời gian mổ từ 128phút ñến 200phút ( TB: 165.5 ± 24.29phút ). Hb giảm<br /> từ 0g/dl
3.4g/dl (TB : 2±1.15g/dl). 1 trường hợp truyền máu trong mổ và sau một tuần lấy sỏi qua da thì hai. 2<br /> trường hợp thủng ñài bể thận ñược lưu thông niệu quản 1 tuần, không có trường hợp nào tử vong.<br /> Kết luận: Lấy sỏi qua da là phương pháp an toàn và hiệu quả trong ñiều trị sỏi thận phức tạp mặc dù kết<br /> quả thu ñược ban ñầu còn hạn chế.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> PERCUTANEOUS NEPHROLITHOMY FOR MANAGEMENT OF COMPLEX RENAL<br /> STONES: INITIAL EXPERIENCE AT THE 115 HOSPITAL<br /> Võ Phước Khương<br /> Urology Department of the 115 Hospital<br /> Aims: This study was to initially evaluate for the safety and efficacy of percutaneous nephrolithomy for<br /> management of complex renal stones.<br /> Methods: Six complex renal stones included 3 staghorn renal stones, 1 branched renal stone and 2 multiple<br /> renal stones. Patient age was 50 years±13.44 (range 44 to 70 years). All patients underwent percutaneous<br /> nephrolithomy via a single renal tract. Rigid Nephroscope was inserted through the Amplatz sheath 30Fr.<br /> Nephrostomy tube was a Foley 16Fr.<br /> Results: Stone-free rate was 50%. Mean operative time was 165.5 minutes ± 24.29 (range 128 to 200 minutes).<br /> The drop in Hemoglobine level ranged from 0
3.4g/dl ( mean 2 ± 1.15 g/dl ). 1 patient was managed<br /> conservatively with blood transfusion followed by the “second look”. Perforation of the pelvicalyceal system<br /> occurred in 2 patients.<br /> <br /> 33<br /> <br /> Conclusions: Percutaneous nephrolithomy was the safety and efficacy procedure for management of complex<br /> renal stones.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Điều trị sỏi thận vẫn còn là thách thức lớn ñối với các Bác sĩ Niệu khoa lâm sàng. Mục tiêu ñiều trị sỏi<br /> thận là lấy sạch sỏi với phương pháp xâm lấn tối thiểu và tai biến, biến chứng thấp. Qua 30 năm kể từ khi<br /> Fernstrom và Johansson lấy sỏi thận qua ñường mở thận ra da vào năm 1976, cùng với phương pháp Tán sỏi<br /> ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da trở nên là phương pháp ñiều trị chính yếu của bệnh sỏi thận do tỉ lệ sạch sỏi cao và<br /> tai biến, biến chứng thấp. Cùng với sự phát triển của máy móc và dụng cụ, lấy sỏi qua da ngày càng hoàn thiện<br /> và dần dần thay thế phương pháp mổ hở trong ñiều trị sỏi thận ñặc biệt là sỏi thận phức tạp.<br /> Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da từ tháng 9/2008 với chỉ ñịnh lúc ñầu là những sỏi ñơn giản có kích<br /> thước nhỏ. Về sau với một số kinh nghiệm thu ñược chúng tôi bước ñầu tiến hành lấy sỏi qua da với những sỏi<br /> có kích thước lớn hơn và phức tạp hơn như sỏi san hô, sỏi có nhánh và nhiều sỏi. Qua 6 trường hợp ñầu tiên,<br /> chúng tôi muốn ñánh giá bước ñầu hiệu quả và tính an toàn của lấy sỏi qua da trong ñiều trị sỏi thận phức tạp.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 1/- Chọn lựa bệnh nhân:<br /> - 6 trường hợp bao gồm 3 nam, 3 nữ. Độ tuổi từ 30 tuổi ñến 70 tuổi ( trung bình là 50 ± 13.44 tuổi ).<br /> - Dạng sỏi: sỏi san hô, sỏi có nhánh, nhiều sỏi.<br /> - Không có bất thường về giải phẫu như thận móng ngựa, thận ñộc nhất, thận lạc chỗ…<br /> - Không có rối loạn về ñông máu và ngưỡng Hb ≥ 11 mg/dl.<br /> 2/- Phương pháp nghiên cứu:<br /> - Làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp KUB,UIV.<br /> - Cấy nước tiểu (-), nếu (+)
ñiều trị kháng sinh 7 ngày, cấy lại nước tiểu (-).<br /> - Kích thước sỏi: ño bằng thước ñường kính lớn nhất viên sỏi trên phim KUB.<br /> - Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, thời gian tán và gắp sỏi, các biến chứng chảy máu, thủng ñài bể thận,<br /> sỏi rớt xuống niệu quản, thủng ñại tràng.<br /> - Biến chứng chảy máu: che mờ phẫu trường phải ngưng cuộc mổ hoặc phải truyền máu trng và sau mổ.<br /> - Sau mổ: chụp phim KUB kiểm tra, xét nghiệm Hb.<br /> - Sạch sỏi: trên phim KUB không còn sỏi tồn lưu hoặc những mãnh sỏi < 5mm.<br /> - Có thể lấy sỏi thì hai ( second look ) nếu sót sỏi.<br /> - Số liệu ñược phân tích bằng phần mềm Excel 2007.<br /> 3/- Dụng cụ:<br /> - Dụng cụ chọc dò và nong ñường hầm: kim chọc dò 16 gauge, dây dẫn, bộ nong bằng kim loại ALKEN<br /> ñến số 28, ống nhựa Amplatz số 30.<br /> - Máy C-arm.<br /> - Dụng cụ soi: máy soi niệu quản, máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 0º.<br /> - Kềm gắp sỏi: 2 chấu Crocodile, 3 chấu Tripode.<br /> <br /> 34<br /> <br /> - Máy tán sỏi xung hơi.<br /> - Dịch tưới rửa: dung dịch nước muối sinh lý ñể cao 0,6
1m so với bệnh nhân với dòng chảy tự nhiên.<br /> 4/- Kỹ thuật:<br /> - Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.<br /> - Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, ñặt thông niệu quản 6 Fr.<br /> - Chuyển sang tư thế nằm sấp với gối ñộn bên thận mổ lên cao 30º, 2 ñùi gập xuống 10º
15º.<br /> - Dưới màng hình huỳnh quang, bơm thuốc cản quang vào ñài bể thận, chọc dò vào ñài thận bằng kim 16<br /> gauge.<br /> - Đặt 2 dây dẫn: 1 dây dẫn dùng nong ñường hầm và 1 dây dự phòng ( safety guide).<br /> - Nong ñường hầm ñến số 28, ñặt Amplatz số 30.<br /> - Đưa máy soi thận vào: tán và gắp hết sỏi.<br /> - Mở thận ra da bằng thông Foley bơm 5 ml bong.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> - Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da 6 trường hợp sỏi thận phức tạp, bao gồm 3 trường hợp sỏi san hô, 1<br /> trường hợp sỏi có nhánh và 2 trường hợp nhiều sỏi ở các ñài thận với kích thước sỏi thay ñổi từ<br /> 35mm ñến 78mm ( trung bình: 60.66 ± 18.77mm ). Kích thước này nhỏ hơn so với kích thước sỏi san<br /> hô trong nghiên cứu của Wong C et al.: 5cm
10cm (TB: 6.7cm) và kích thước sỏi có nhánh trong<br /> nghiên cứu của Mahmoud M Shalaby et al.: 4.4cm
11cm (TB: 8.06±2.19cm).<br /> - Tỉ lệ sạch sỏi của 6 trường hợp là 50%. Tỉ lệ này thấp do bước ñầu thực hiện chúng tôi còn ít kinh<br /> nghiệm, ñi vào thận chỉ với 1 ñường hầm, mặt khác với máy soi thận cứng rất khó ñi vào những ñài<br /> thận khác có trục khác với ñài thận ban ñầu. Các nghiên cứu về sỏi san hô của Desai M et al. ( tỉ lệ<br /> sạch sỏi : 93%), Aron M et al. (84%), Singla M et al. (70.7%), Wong C et al. (95%) ñi vào thận với<br /> 2-3 ñường hầm và dùng máy soi thận mềm nên dễ tiếp cận sỏi ở các ñài thận khác do ñó những<br /> nghiên cứu này có tỉ lệ sạch sỏi cao.<br /> - Giảm Hb trong mổ so với trước mổ thay ñổi từ 0g/dl
3.4g/dl (TB : 2.±1.15g/dl). Tỉ lệ này tương<br /> ñương với một số nghiên cứu của Istanbulluoglu MO et al.: 0.6g/dl
2.6g/dl (TB : 1.55g/dl), Gupta<br /> NP et al. : 2.1g/dl, Desai M et al. : 1,6 g/dl. Trong phẫu thuật lấy sỏi qua da, chỉ ñịnh truyền máu phụ<br /> thuộc vào ngưỡng Hb giảm và chảy máu nhiều làm che mờ phẫu trường phải ngưng cuộc mổ. Chúng<br /> tôi nhận thấy rằng, cùng với kinh nghiệm thao tác trong soi thận, tán và gắp sỏi thì biến chứng chảy<br /> máu trong mổ phải ngưng cuộc mổ sẽ làm tăng tỉ lệ sót sỏi. Chúng tôi có 1 trường hợp ngưng cuộc<br /> mổ vì lý do trên và phải truyền máu, 1 tuần sau chúng tôi làm lại lấy sỏi qua da thì hai ñể lấy sạch<br /> sỏi. Măt khác, ñối với sỏi có kích thước lớn, sự kết hợp giữa giữa lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ<br /> thể theo phương pháp « sandwich technique » làm tăng tỉ lệ sạch sỏi. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy<br /> thực hiện lấy sỏi qua da thì hai cũng làm tăng tỉ lệ sạch sỏi ñáng kể, thể hiện trong nghiên cứu của<br /> Desai M et al. (93%) và Wong C et al. (95%).<br /> - Sỏi có kích thước lớn và phức tạp gây ứ nước thận và nhiễm trùng tái ñi tái lại lâu ngày làm viêm mạn<br /> niêm mạc ñài bể thận. Thao tác soi thận, tán sỏi cùng với áp lực dịch tưới rữa dễ làm tổn thương và<br /> gây thủng ñài bể thận. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp thủng ñài bể thận, tuy nhiên ñây là biến<br /> chứng nhẹ, chúng tôi lưu thông niệu quản 7 ngày, không cần can thiệp gì thêm.<br /> <br /> 35<br /> <br /> - Đa số các trường hợp, nhóm ñài thận dưới dược chọn ñể chọc dò vào thận do thuận tiện về mặt giải<br /> phẫu và ít biến chứng. Tuy nhiên, kích thước sỏi lớn và tình trạng ứ nước thận có thể làm thay ñổi vị<br /> trí và hình dạng của các ñài thận. Do ñó, tùy trường hợp chúng tôi chọn lựa ñường vào thận ñể tiếp<br /> cận sỏi thuận tiện nhất và an toàn nhất. kết quả là có 3 trường hợp chọc dò vào ñài giữa, 3 trường hợp<br /> còn lại vào ñài dưới.<br /> - Thời gian mổ thay ñổi từ 128phút ñến 200phút ( TB: 165.5±24.29phút ). Sỏi phức tạp như sỏi san hô<br /> thường có kích thước lớn và mật ñộ cứng cho nên cần nhiều thời gian tán vỡ sỏi và gắp hết các mảnh<br /> nhỏ như trong nghiên cứu của các tác giả Desai M et al. từ 55ph
310ph ( TB: 112.5±51.5ph );<br /> Wong C et al. từ 2 giờ ñến 3.5 giờ ( TB: 2.9giờ ).<br /> - Thời gian nằm viện từ 4 ngày ñến 12 ngày ( TB: 7±3.2 ngày ) không khác với tác giả Desai M et al. từ 4<br /> ñến 28 ngày ( TB: 7.1±3.6 ngày ).<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua 6 trường hợp ñầu tiên, mặc dù thu kết quả thu ñược còn hạn chế với tỉ lệ sạch sỏi là 50% nhưng tai<br /> biến, biến chứng nhẹ ; không có trường hợp tử vong. Chúng tôi cho rằng lấy sỏi qua da là phương pháp an toàn<br /> và hiệu quả trong ñiều trị sỏi thận phức tạp.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Aron M, Yadav R, Goel R, Kolla sb, Gautam G,Hemal AK, Gupta NP (2005), Multy- tract percutaneous<br /> nephrolithotomy for large complete staghorn calculi, Urol Int; 75(4): 325 – 32.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Desai M, Jain P, Ganpule A, Sabnis R, Patel S, Shrivastav P (2009), Developments in technique and<br /> technology: the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghom calculi, BJU Int., Mar<br /> 4. [Epub ahead of print].<br /> <br /> 3.<br /> <br /> James E. Lingeman, David A. Lifshitz, Andrew P. Evans (2002), “Surgical management of urinary<br /> lithiasis”, In Campbell' s Urology, volume 4, Sounders Company, Eighth Edition, pp: 3361-3438.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Gupta NP, Mishra S, Nayyar R, Seth A, Anand A (2009), Comparative analysis of percutaneous<br /> nephrolithotomy in patients with and without a history of open stone surgery: single center experience, J<br /> Endourol Jun; 23(6): 913-6.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Cicek T, Ozkardes H (2009), Bilateral Simultaneous Totally Tubeless<br /> Percutaneous Nephrolithotomy: Preliminary Report of Six Cases, J Endourol, Jun 10, [Epub ahead of<br /> print].<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Shalaby MM, Abdalla MA, Aboul-Ella HA, El-Haggagy AM, Abd-Elsayed AA (2009),<br /> Single puncture percutaneous nephrolithomy for managament of complex renal stones, BMC Res Notes<br /> Apri 20;2-62.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Wolf JS, Jr, Clayman RV (1997), Percutaneous nephrostolithotomy. What isits role in 1997? Urol Clin<br /> North Am; 24: 43-58. Doi: 10.1016/S0094-0143(05)70353-0.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Wong C, Leveillee RJ (2002), Single upper-pole percutaneous access for treatment of > or=5cm complex<br /> branched staghorn calculi: is Schockwave lithotripsy necessary? J Endourol Sep; 16(7):477-81.<br /> <br /> 36<br /> <br />