Biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái và thuyên tắc phổi trong hội chứng May-Thurner: Trường hợp lâm sàng, điều trị bằng can thiệp nội mạch

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> <br /> BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHÂN TRÁI<br /> VÀ THUYÊN TẮC PHỔI TRONG HỘI CHỨNG MAY-THURNER:<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH<br /> Huỳnh Văn Ân*, Trần Minh Hiền**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hội chứng May-Thurner (MTS), còn được gọi là hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu, hội chứng<br /> Cockett hoặc hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu-chủ gây ra khi tĩnh mạch chậu chung trái bị chèn bởi động mạch<br /> chậu chung phải làm tăng nguy cơ bị HKTMS ở chân trái. Mặc dù tỷ lệ ghi nhận của MTS là tương đối ít,<br /> nhưng có khả năng là chưa được phát hiện đầy đủ.<br /> Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nữ 65 tuổi, nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định, thành phố Hồ Chí<br /> Minh từ 06/3 - 04/4/2018. Ở đây, chúng tôi trình bày một trường hợp hội chứng May-Thurner bị sưng, đau<br /> chân trái. Với cách tiếp cận chẩn đoán toàn diện, BN được phát hiện bị hội chứng May-Thurner có biến chứng<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái và thuyên tắc phổi. Lấy huyết khối bằng phương pháp cơ học thất bại trong<br /> việc giải quyết huyết khối. Sau đó bệnh nhân được đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, đặt thành công stent tĩnh<br /> mạch ở vùng bị chèn ép và tiếp tục dùng thuốc kháng đông enoxaparin và dabigatran.<br /> Kết luận: Hội chứng May-Thurner nên được nghi ngờ khi BN có tiền sử bệnh và khám lâm sàng không<br /> tương xứng với HKTMS ở một phụ nữ trẻ có phù nề chân trái. Cách tiếp cận nội mạch hiện đang trong quá<br /> trình trở thành phương thức điều trị chọn lựa đầu tiên, nhưng điều trị vẫn phải được điều chỉnh cho từng BN,<br /> tùy đặc điểm cá nhân và tình trạng lâm sàng của họ.<br /> Từ khóa: Hội chứng May-Thurner, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu.<br /> ABSTRACT<br /> DEEP VEIN THROMBOSIS OF THE LEFT LEG AND PULMONARY EMBOLISM: A CASE OF MAY-<br /> THURNER SYNDROME, TREATED WITH ENDOVASCULAR TECHNIQUES<br /> Huynh Van An, Tran Minh Hien<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 86 – 93<br /> Introduction: May-Thurner syndrome (MTS), also known as iliac vein compression syndrome, Cockett<br /> syndrome, or iliocaval compression syndrome is caused when the left common iliac vein is compressed by the right<br /> common iliac artery, which increases the risk of deep vein thrombosis (DVT) in the left leg. Although the reported<br /> incidence of MTS is relatively uncommon, it is likely underreported.<br /> Case presentation: A 65-year-old woman was admitted to Nhan dan Gia Dinh hospital, HCMC from Mars<br /> 6 to April 4, 2018. We present a case of MTS with pain and swelling of the left leg. With a comprehensive<br /> diagnostic approach, she was found to have May-Thurner syndrome with deep vein thrombosis of the left leg and<br /> pulmonary embolism. Mechanical thrombectomy failed to resolve the thrombus. Subsequently the patient<br /> underwent inferior vena cava filter placement, successful venous stent placement in the area that was compressed<br /> and followed by anticoagulation with enoxaparin and dabigatran.<br /> Conclusions: MTS should be suspected when patient history and physical examination are incompatible<br /> with deep vein thrombosis in a young woman with edema of the left lower limb. The endovascular approach is<br /> <br /> <br />  Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc,Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV. Nhân dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Huỳnh Văn Ân ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn<br /> * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TPHCM, * Khoa Nội tiêu hóa - bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> 86 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> currently in the process of becoming the first line treatment, but treatment must still be tailored to patients,<br /> choosing the best option for their individual characteristics and clinical status.<br /> Key words: May-Thurner syndrome, iliac vein compression syndrome.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ một chấn thương bệnh lý cực kỳ quan trọng.<br /> Năm 1965, Cockett và Thomas ghi nhận bệnh<br /> Năm 1851, Virchow quan sát thấy huyết khối<br /> chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ trong thập<br /> tĩnh mạch sâu (HKTMS) gặp ở chân trái gấp 5<br /> niên thứ hai đến thứ tư của cuộc đời.<br /> lần so với chân phải. Mặc dù sưng chân trái đơn<br /> độc do chèn ép TM chậu trái được mô tả đầu MTS là bệnh lý hiếm khi được chẩn đoán,<br /> tiên bởi McMurrich vào năm 1908, bản chất của trong đó bệnh nhân (BN) bị HKTMS vùng chậu<br /> căn bệnh này đã không được hiểu đầy đủ cho đùi do một biến thể giải phẫu trong đó ĐM chậu<br /> đến năm 1957. chung bên phải nằm trên và đè ép TM chung<br /> bên trái vào đốt sống thắt lưng thứ 5. Biến thể<br /> Năm 1943, Ehrich và Krumbhaar thực hiện<br /> này đã được chứng minh là có ở hơn 20% dân<br /> phẫu tích ở 412 tử thi và tìm thấy tổn thương tắc<br /> số; tuy nhiên, hiếm khi được chú ý trong chẩn<br /> nghẽn ở 23,8% các tĩnh mạch (TM) chậu chung<br /> đoán phân biệt HKTMS, đặc biệt ở những BN có<br /> trái. Về mô học, những tổn thương này không<br /> các yếu tố nguy cơ khác. Chỉ dùng thuốc kháng<br /> phải là huyết khối dồn lại, thay vào đó chúng<br /> đông thì không đủ để điều trị, và một cách tiếp<br /> được tạo thành từ elastin và collagen, mà không<br /> cận tích cực hơn là cần thiết để ngăn ngừa<br /> có tẩm nhuận tế bào viêm hoặc xơ hóa. Ehrich và<br /> HKTMS tái phát(7).<br /> Krumbhaar cũng ghi nhận 33,8% các tổn thương<br /> xảy ra sau 10 tuổi, là bệnh mắc phải. Năm 1957, Ở đây, chúng tôi trình bày một trường hợp<br /> May và Thurner đưa ra một lời giải thích cho hội chứng May-Thurner với sưng chân trái dai<br /> hiện tượng này khi họ phát hiện ra một biến thể dẳng không đau. BN có nhiều yếu tố nguy cơ<br /> giải phẫu của TM chậu chung trái. Họ phát hiện đối với HKTMS. Với cách tiếp cận chẩn đoán<br /> ra rằng TM chậu chung trái có dày thành mạch toàn diện, BN được phát hiện có hội chứng May-<br /> máu ở điểm bị bắt chéo và bị đè ép vào đốt sống Thurner. Hút huyết khối cơ học là không đủ<br /> thắt lưng thứ 5 bởi động mạch (ĐM) chậu chung trong việc giải quyết huyết khối. Sau đó BN<br /> phải nằm đè lên. Họ gọi thương tổn 'này là “cựa được đặt stent thành công ở vùng TM bị chèn<br /> tĩnh mạch (venous spur)” và giả định rằng xung ép, đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ (TMC) dưới và<br /> động lập đi lập lại của ĐM chậu nằm trên làm tiếp tục dùng thuốc kháng đông enoxaparin. BN<br /> hình thành cựa này, dẫn đến tắc nghẽn TM. Biến xuất viện và tiếp tục dùng thuốc kháng đông<br /> thể giải phẫu này sau này được biết đến rộng rãi đường uống dabigatran (Pradaxa).<br /> là hội chứng May-Thurner. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Hội chứng May-Thurner (MTS), còn được BN nữ, 65 tuổi, nhập viện bệnh viện (BV)<br /> gọi là hội chứng chèn ép TM chậu, hội chứng Nhân dân Gia Định ngày 06/3/2018, số hồ sơ<br /> Cockett hoặc hội chứng chèn ép TM chậu-chủ 18,011002. Cách nhập viện 1 ngày, BN đau nhức<br /> (iliocaval compression syndrome) gây ra khi TM chân, đùi trái, đau ngày càng nhiều nên vào<br /> chậu chung trái bị chèn bởi ĐM chậu chung phải viện. BN tỉnh, sinh hiệu ổn định. Công thức máu<br /> làm tăng nguy cơ bị HKTMS ở chân trái. Hội và đông máu trong giới hạn bình thường.<br /> chứng này được mô tả lần đầu tiên bởi R. May Siêu âm Doppler TM 2 chi dưới phát hiện<br /> và J. Thurner vào năm 1957 với tên gọi là hội huyết khối cấp hoàn toàn TM đùi chung, đùi<br /> chứng chèn ép TM chậu. Cockett & Thomas chỉ sâu, đùi nông và TM khoeo và huyết khối bán<br /> ra rằng bệnh này là một ví dụ về cách một dị tật phần chỗ hợp lưu TM hiển lớn chân bên trái;<br /> giải phẫu nhỏ có thể là nguyên nhân cơ bản của chân phải không huyết khối. CT scan bụng ghi<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 87<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> nhận huyết khối lấp gần hoàn toàn TM chậu 2 ngày sau nhập viện, BN được can thiệp<br /> ngoài trái, lấp hoàn toàn TM đùi chung, đùi, nội mạch. Tư thế can thiệp: BN nằm sấp. BN<br /> hiển lớn trái trong vùng khảo sát; hẹp TM chậu được chích TM khoeo trái, đưa hệ thống hút<br /> chung trái do bị chèn ép bởi ĐM chậu chung 2 huyết khối 8F vào TM khoeo, tiến hành hút<br /> bên, chủ yếu bên trái. CT scan ngực phát hiện huyết khối nhiều lần, hút ra rất nhiều huyết<br /> huyết khối 1 phần ĐM phổi thùy trên và dưới khối cũ mới, làm tái thông một phần hệ TM<br /> phổi trái, một nhánh ĐM vào phân thùy S5 phổi đùi chậu trái, tồn lưu nhiều huyết khối. BN<br /> phải; huyết khối gần hoàn toàn một nhánh ĐM được đặt lưới lọc TMC dưới ở dưới chỗ hợp<br /> vào phân thùy S3 thùy trên phổi trái và S8 thùy lưu TM thận ngang bờ dưới L4. Kế đến, BN<br /> dưới phổi phải; tổn thương xơ kèm dãn phế được đặt 1 stent TM 14 x 80 tái thông hoàn<br /> quản co kéo dạng ống rải rác các thùy 2 phổi. toàn TM chậu chung-đoạn gần TM chậu ngoài.<br /> Siêu âm tim ghi nhận EF 73%, PAPs 30 mmHg. Chụp qua sheat TM khoeo ghi nhận tồn lưu<br /> BN được điều trị bằng enoxaparin (Hình 1, 2 và 3). huyết khối đoạn TM đùi, chậu ngoài.<br /> Diễn tiến lâm sàng ghi nhận chân BN bớt<br /> phù, giảm đau nhiều. BN xuất viện 04/4/2018<br /> (sau 29 ngày nằm viện) và tiếp tục điều trị với<br /> dabigatran (Pradaxa) 150mg x 2 lần/ngày.<br /> Sau 3 tháng điều trị kháng đông, khi tái<br /> khám ghi nhận triệu chứng lâm sàng giảm rõ<br /> rệt (chân trái bớt phù nhiều), siêu âm Doppler<br /> TM 2 chi dưới không phát hiện huyết khối (Hình 4, 5,<br /> 6 và 7).<br /> Hình 1: Huyết khối ở TM chậu trái<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Huyết khối hút từ tĩnh mạch chậu trái<br /> Hình 2: Huyết khối ở ĐMP trái và nhánh vào S3 phổi trái<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: ĐM chậu chung phải chèn ép TM chậu Hình 5: Tĩnh mạch chậu trái tái thông 1 phần nhờ<br /> chung trái hút huyết khối<br /> <br /> 88 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (1851) lần đầu tiên mô tả huyết khối ở phía bên<br /> trái là cao gấp 5 lần phía bên phải. Gần đây, tỷ lệ<br /> tương tự (22-24%) của MTS đã được báo cáo<br /> trong một phân tích hồi cứu các lần chụp cắt lớp<br /> điện toán (CT Scan).<br /> Khi ĐM chậu chung phải bắt chéo qua TM<br /> chậu chung trái gây tắc nghẽn một phần TM<br /> theo hai cách khác nhau: tắc nghẽn cơ học đơn<br /> giản, do TM bị ép giữa ĐM và thân đốt sống; và<br /> phì đại nội mạc lan rộng của TM có thể là hậu<br /> Hình 6: Lưới lọc được đặt ở tĩnh mạch chủ dưới, và quả của quá trình bị đè ép lặp đi lặp lại do nhịp<br /> định vị dụng cụ chuẩn bị bung stent đập của ĐM nằm trên, gây ra một sang chấn nhẹ<br /> giữa các thành trước và sau của TM.<br /> Sự đè ép này kết hợp với tăng sản nội mạc,<br /> tạo điều kiện gây ứ máu TM và sau đó là<br /> huyết khối. Mặc dù tỷ lệ tương đối cao của<br /> biến thể giải phẫu này, tỷ lệ lâm sàng của<br /> HKTMS liên quan đến MTS thấp đáng ngạc<br /> nhiên, được báo cáo chỉ xảy ra trong 2-3% các<br /> trường hợp HKTMS chi dưới. Tỷ lệ thấp này<br /> có thể do bỏ sót chẩn đoán; trong thực tế, ưu<br /> thế 55,9% đối với HKTMS bên trái dường như<br /> Hình 7: Stent tĩnh mạch chậu trái và tái thông hoàn hỗ trợ quan điểm này. Nhiều nghiên cứu đã<br /> toàn tĩnh mạch chậu trái báo cáo bằng chứng cho thấy tỷ lệ HKTMS<br /> BÀN LUẬN chân trái cao hơn từ 3-8 lần tỷ lệ HKTMS chân<br /> phải và MTS là một cách giải thích cho tỷ lệ<br /> Hội chứng May-Thurner (MTS) hoặc hội<br /> cao hơn này(1,7).<br /> chứng chèn ép TM chậu-chủ hoặc hội chứng<br /> Cockett-Thomas khá phổ biến, nhưng hiếm khi<br /> được chẩn đoán. McMurrich lần đầu tiên mô tả<br /> biến thể giải phẫu này vào năm 1908 và tin rằng<br /> biến thể này là kết quả của “kết dính bẩm sinh”<br /> trong TM chậu chung. Năm 1957, May và<br /> Thurner đã công bố hội chứng này và được công<br /> nhận rộng rãi ở Hoa Kỳ là hội chứng May-<br /> Thurner. Tuy nhiên, ở Châu Âu, Cockett và<br /> Thomas đã công bố hội chứng này vào năm 1965<br /> và nó được gọi là hội chứng Cockett-Thomas.<br /> May và Thurner đưa ra giả thuyết rằng các xung<br /> động mạn tính của ĐM chậu bên phải dẫn đến<br /> sự phát triển của một “cựa” trong thành TM và Hình 8: Tương quan giải phẫu động-tĩnh mạch vùng<br /> cựa này sẽ dẫn đến tắc nghẽn TM một phần. chậu trong hội chứng May-Thurner<br /> Khảo nghiệm 430 tử thi, 22% được chẩn Mặc dù tỷ lệ thực sự của MTS chưa được xác<br /> đoán có cựa ở bên trái, cao gấp 8 lần so với bên định, người ta ước tính MTS có ở 2-5% BN có<br /> phải. Điều này đến một thế kỷ sau khi Virchow bệnh TM ở chi dưới. Lý do mất cân bằng trong<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 89<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> mối quan hệ giải phẫu bình thường giữa ĐM và chân trái mà không có huyết khối TM. Vì vậy,<br /> TM, cản trở dòng chảy TM, cũng không rõ. MTS nên được nghi ngờ khi BN có tiền sử bệnh<br /> Việc bỏ sót chẩn đoán MTS có thể là do sự và khám lâm sàng không tương xứng với<br /> phổ biến của các yếu tố nguy cơ dễ nhận biết HKTMS ở một phụ nữ trẻ có phù nề chân trái.<br /> khác đối với HKTMS. HKTMS phổ biến hơn ở Chẩn đoán MTS có thể thực hiện bằng kết<br /> phụ nữ và 72% phụ nữ được chẩn đoán mắc hợp của biểu hiện lâm sàng và thử nghiệm<br /> MTS tương đối trẻ (25-50 tuổi). Ngoài ra, những khách quan. Dù một số người vẫn có thể khẳng<br /> BN này thường có tiền sử sử dụng thuốc tránh định rằng chụp TM là thử nghiệm tiêu chuẩn,<br /> thai, mang thai gần đây hoặc du lịch kéo dài gần thử nghiệm ban đầu và đáng tin cậy nhất cho<br /> đây. Theo đó, ở BN có các yếu tố nguy cơ có thể MTS là siêu âm duplex tĩnh mạch. Điều này cho<br /> nhận diện, chẩn đoán thường dừng lại khi được phép đánh giá chức năng và động học về tình<br /> xác định có HKTMS. Không sửa chữa bản chất trạng các TM sâu của chi liên quan, nhưng đánh<br /> giải phẫu của MTS có thể dẫn đến tái phát giá TM chậu có thể khó ở 1 số BN chọn lọc(5).<br /> HKTMS và các biến chứng khác, bao gồm Hình ảnh học<br /> thuyên tắc phổi, ứ máu TM mãn tính và vỡ TM BN có phù chỉ 1 bên chân trái thường được<br /> chậu (28% BN vỡ mạch máu có MTS)(7). làm siêu âm Doppler màu TM chi dưới bên trái,<br /> Tiền sử sưng dai dẳng chân trái có hoặc để loại trừ HKTMS, và chụp CT bụng, để loại trừ<br /> không có HKTMS ở phụ nữ từ độ tuổi 20 đến 40, u vùng chậu là nguyên nhân chèn ép.<br /> mà không có nguyên nhân rõ ràng, rất gợi ý Siêu âm có hạn chế đáng kể để xác định hội<br /> MTS. Các nghi ngờ lâm sàng có thể được xác chứng chèn ép TM chậu, vì khó có thể quan sát<br /> nhận với CT và chụp TM chậu. được các TM vùng chậu do vị trí sâu của chúng<br /> Chẩn Đoán “ẩn” đằng sau bàng quang, ruột và mô mỡ.<br /> MTS thường biểu hiện như phù nề tiến triển Ngay cả các chuyên gia siêu âm có kinh nghiệm<br /> của chân trái ở những người không có yếu tố cũng khó có thể quan sát TM trong hơn 20%<br /> nguy cơ bị HKTMS và, trong một số trường hợp, trường hợp. Quan sát rõ TM chậu ngoài và TM<br /> ngay cả khi BN đang dùng thuốc kháng đông. chậu chung được ước tính lần lượt là 79% và<br /> Biểu hiện lâm sàng bao gồm phù nề dai dẳng 47%. Mousa và cộng sự sử dụng các thông số<br /> của chân trái, có hoặc không có dấu hiệu khác sau đây được mô tả bởi Labropoulous để chẩn<br /> của tăng áp TM. đoán hẹp tĩnh mạch trung tâm: (1) nhiễu loạn<br /> Các triệu chứng có thể thay đổi từ chứng đi sau chỗ hẹp được biểu hiện bởi xuất hiện khảm<br /> khập khiển đáng kể do TM đến các than phiền (tín hiệu nhiễu); (2) tín hiệu Doppler bất thường<br /> mơ hồ và nhẹ thường được quy cho suy TM tại vùng hẹp; (3) dòng chảy liên tục với nghiệm<br /> mạn tính nguyên phát. Khám lâm sàng có thể pháp Valsalva; và (4) dòng chảy chậm và tăng ít<br /> tìm thấy phù nề, mặc dù thường là vừa phải, và khi không có biến thiên hô hấp(5). Để đối phó với<br /> hiếm gặp hơn, những bất thường về da tương những khó khăn khi xem trực tiếp sự chèn ép,<br /> thích với suy TM mãn tính (giãn TM /loét TM)(1). Barros và Coelho mô tả một số dấu hiệu gián<br /> MTS chủ yếu ảnh hưởng đến BN nữ. BN có tiếp có thể thấy trên siêu âm Doppler và có thể<br /> dấu hiệu /triệu chứng của huyết khối TM chậu giúp chẩn đoán tình trạng lâm sàng này: 1) lưu<br /> đùi bên trái gây ra bởi chèn ép TM từ bên ngoài lượng ở TM chậu chung phải lớn hơn 40% so với<br /> có xu hướng là phụ nữ trẻ, trong độ tuổi 20 đến lưu lượng trong TM chậu chung trái; 2) tỷ lệ vận<br /> 40, sau khi bất động kéo dài hoặc mang thai. Vào tốc đỉnh trong TM đùi chung trái trên vận tốc<br /> thời điểm được chẩn đoán, phần lớn BN có đỉnh trong TM đùi chung phải nhỏ hơn 0,9(1).<br /> HKTMS cấp tính ở chân trái và một tỷ lệ nhỏ sẽ Trong những trường hợp bình thường, về cơ<br /> biểu hiện phù nề hoặc đau không đặc hiệu ở bản không có sự khác biệt giữa áp lực trong<br /> 90 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TMC dưới và trong TM chậu, trừ phi có hẹp có ý trước, diễn tiến chậm. Phù tăng rõ rệt khi đứng 1<br /> nghĩa huyết động. Khuynh áp từ 2 mmHg trở lúc lâu hoặc đi bộ hơn 500m, nhưng giảm về<br /> lên (được đo bằng catheter trong lòng mạch khi đêm lúc nghỉ. Vì BN nữ và biểu hiện lâm sàng<br /> khám TM) kết hợp với tuần hoàn bàng hệ vùng bên trái nên được chú ý đánh giá TM chậu<br /> chậu, đã được sử dụng để xác định chẩn đoán chung để tìm hiện tượng chèn ép TM chậu.<br /> hội chứng chèn ép TM chậu(1). Trong khi đánh giá giải phẫu TM chậu chung,<br /> Phương pháp chẩn đoán để xác định MTS đầu dò đặt trên thành bụng và không đè, quan<br /> thường là chụp TM có cản quang. Raju và sát rõ các TM chậu chung và TM chậu ngoài<br /> Neglén so sánh chụp TM có cản quang với siêu không có huyết khối, TM chậu chung nằm bên<br /> âm nội mạch, đã ghi nhận chụp TM có cản dưới ĐM chậu chung phải và bị chèn ép nhẹ trên<br /> quang kém nhạy hơn siêu âm nội mạch (khả siêu âm B-mode; nhưng kiểu dòng chảy của các<br /> năng phát hiện bệnh lần lượt 66% và 90%). TM chậu chung và TM chậu ngoài ở cách xa<br /> Ngoài ra, cả hai mức độ lan rộng và nghiêm điểm bị ĐM chèn ép thì đơn âm và đơn pha,<br /> trọng của chấn thương TM tắc nghẽn khó quan không theo nhịp hô hấp. Siêu âm Doppler màu<br /> sát bằng siêu âm nội mạch hơn chụp TM có cản ghi nhận sự nhiễu loạn màu sắc ngay tại điểm<br /> quang; thậm chí tắc nghẽn nghiêm trọng chỉ có bắt chéo của ĐM. Hình duplex cho thấy một sự<br /> thể được chẩn đoán bằng cách sử dụng chụp TM gia tăng đột ngột về vận tốc từ 40 cm/phút ở chỗ<br /> có cản quang. Raju và Neglén ghi nhận siêu âm xa điểm giao cắt ĐM đến 100 cm/giây tại điểm<br /> nội mạch có vẻ vượt trội so với phương pháp giao nhau. TM chậu đối bên thì có pha sóng bình<br /> chụp TM có cản quang trên mặt phẳng đơn để thường và thay đổi theo nhịp hô hấp. TMC dưới<br /> chẩn đoán hình thái các tổn thương hẹp của TM bình thường. BN được chẩn đoán hẹp tĩnh mạch<br /> chậu. Dù có ưu thế rõ ràng, nhưng siêu âm nội do chèn ép TM chậu. Kết quả CT và chụp TM đã<br /> mạch vẫn là kỹ thuật đắt tiền và nhiều nơi xác định chẩn đoán MTS(6).<br /> không có công nghệ này hoặc chỉ sử dụng trong Điều trị<br /> các trường hợp chọn lọc. Không có sự đồng thuận trong các tài liệu<br /> Khuyết tật giải phẫu kết hợp với MTS xảy liên quan đến điều trị BN MTS chưa bị HKTMS.<br /> ra nhiều ở vùng chậu, vùng không dễ khảo sát Tuy nhiên, những BN này có thể có khả năng<br /> bằng siêu âm. Do đó, nếu nghi ngờ MTS, cần cao hơn bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Mặt<br /> phải thực hiện chụp TM có cản quang, cộng khác, có một mức độ đồng thuận nhất định<br /> hưởng từ, hoặc siêu âm trong lòng mạch. Sau trong tài liệu rằng MTS có triệu chứng luôn nên<br /> khi loại bỏ huyết khối, chụp cắt lớp điện toán được điều trị.<br /> mạch máu hoặc chụp TM cộng hưởng từ để Mục tiêu điều trị MTS là giảm triệu chứng và<br /> đánh giá mức độ hẹp và ảnh hưởng huyết giảm nguy cơ biến chứng. Phần lớn các phương<br /> động của chèn ép TM chậu(7). pháp điều trị được hướng tới điều trị HKTMS.<br /> Do các biến chứng tiềm ẩn (HKTMS và suy Chỉ dùng thuốc kháng đông đã bị chứng minh là<br /> TM mạn tính), MTS phải được chẩn đoán ở không hiệu quả để kiểm soát các triệu chứng ở<br /> những BN có triệu chứng liên quan đến nó, để BN có triệu chứng. BN thường được điều trị<br /> có cơ hội điều trị trước khi tổn thương không thuốc kháng đông lâu dài, nhưng không đủ để<br /> thể phục hồi cho hệ TM xảy đến. ngăn chặn di chứng lâu dài. Vì MTS tiến triển, có<br /> Oğuzkurt và cộng sự (Thổ Nhĩ Kỳ, 2007) khả năng gây biến chứng trong dài hạn, nên cần<br /> trình bày một trường hợp MTS đầu tiên được phương thức tích cực để giải chèn ép. Trong lịch<br /> chẩn đoán bằng siêu âm qua thành bụng, và sau sử, nhiều kỹ thuật phẫu thuật khác nhau đã<br /> đó xác nhận với CT và chụp TM với đo áp lực. được sử dụng để giảm triệu chứng và điều chỉnh<br /> BN nữ 14 tuổi, chân trái sưng nhẹ từ 6 tháng tắc nghẽn TM, phần lớn là phẫu thuật bắt cầu<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> TM-TM bằng TM tự thân, chuyển ĐM chậu ra điều trị cho những BN không thể dùng thuốc<br /> phía sau và cắt bỏ các cựa trong lòng TM với tạo kháng đông. Đặt lưới lọc TMC dưới không phải<br /> hình tĩnh mạch sau đó. Chủ yếu của liệu pháp bắt buộc trong điều trị MTS nhưng được dùng<br /> truyền thống là sửa chữa mở TM bị ảnh hưởng; để ngăn ngừa biến chứng của HKTMS. Cũng đã<br /> tuy nhiên, tiến bộ của kỹ thuật đã phát triển có đề nghị đặt lưới lọc TMC dưới trước khi can<br /> thành một phương pháp lai, gồm kết hợp của thiệp vùng chi dưới để ngăn ngừa thuyên tắc ở<br /> tan huyết khối và can thiệp nội mạch. xa trong quá trình điều trị tan huyết khối, đặc<br /> Các kỹ thuật nội mạch đã được sử dụng để biệt là ở những BN có huyết khối lan rộng(1,7).<br /> vừa điều trị huyết khối TM chậu đùi và vừa sửa Sandri nghiên cứu 54 BN bị MTS được điều<br /> chữa bất thường giải phẫu gây MTS. Các báo cáo trị bằng kỹ thuật nội mạch, quan sát cải thiện<br /> đầu tiên về điều trị nội mạch MTS là của Michel triệu chứng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn ở 52<br /> và cộng sự (1994), Berger và cộng sự (1995). Họ BN (92,5%), cải thiện đáng kể chất lượng cuộc<br /> điều trị MTS với nong lòng mạch qua da lấy sống của BN. Moudgill và cộng sự phân tích dữ<br /> huyết khối kèm đặt stent TM để làm giảm chèn liệu từ 113 BN (72% nữ), phần lớn được điều trị<br /> ép TM chậu. làm tiêu huyết khối qua hướng dẫn của catheter,<br /> Cả Moudgill và cộng sự, Suwanabol và cộng sau đó đặt stent nội mạch, ghi nhận tỷ lệ thành<br /> sự đều khuyên dùng phương pháp bơm thuốc công trung bình của kỹ thuật là 95% và tỷ lệ<br /> tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (catheter thông sau 1 năm trung bình là 96%. Tuy nhiên,<br /> directed thrombolytic) kết hợp với lấy huyết những BN này chủ yếu là nữ giới và thường<br /> khối qua da (percutaneous mechanical trong độ tuổi sinh sản, nên cần có nhiều nghiên<br /> thrombectomy)(1). Thường khuyến cáo, sau khi cứu hơn để đánh giá dài hạn tình trạng của các<br /> ly giải huyết khối ban đầu, truyền thuốc tan stent này(1).<br /> huyết khối nên được tiếp tục thêm 24 đến 48 giờ. Duran và cộng sự (Mỹ, 2011) báo cáo trường<br /> Sau khi hoàn thành lấy huyết khối, stent mạch hợp một phụ nữ 28 tuổi bị sưng dai dẳng đùi<br /> máu nên được đặt trong vùng TM chậu bị đè ép. trái không đau khoảng 3 năm, siêu âm Doppler<br /> Cần chụp lại để xác định stent được đặt xuyên TM 2 chân bình thường. BN được chụp CT Scan<br /> qua toàn bộ vùng bị chèn ép của TM. Suwanabol phát hiện TM chậu chung trái bị ĐM chậu chung<br /> và cộng sự khuyến cáo sử dụng các stent tự mở phải đè ép và được điều trị bằng đặt stent TM(3).<br /> rộng lớn (12 - 14mm), được đặt qua chỗ hẹp và, Kalu và cộng sự (Mỹ, 2013) đã mô tả trường<br /> nếu có thể, vào đến TMC dưới, để ngăn ngừa sự hợp một phụ nữ da trắng 28 tuổi có biểu hiện<br /> dịch chuyển. Đặt stent đã được chứng minh rất thở nhanh tăng dần kèm ho trong một tuần. Thở<br /> thành công trong MTS, với tỷ suất hiệu-quả-2- nhanh là hậu quả của thuyên tắc lớn cả hai bên<br /> năm của TM chậu từ 95-100%. Sau khi đặt stent, phổi do HKTMS chân trái liên quan MTS diễn<br /> thuốc kháng đông toàn thân lâu dài được tiến. BN được điều trị phối hợp với tan huyết<br /> khuyến cáo trong ít nhất 6 tháng(7). khối tại chỗ, hút huyết khối, và tạo hình TM<br /> Các lựa chọn điều trị để cải thiện triệu chứng cùng với đặt stent kéo dài đến chỗ đổ vào TMC<br /> và ngăn ngừa hiện tượng huyết khối tắc mạch dưới. Sau đó BN được xuất viện và điều trị với<br /> bao gồm các kỹ thuật để giảm chèn ép bằng coumadin. Kalu và cộng sự khuyên MTS nên<br /> phẫu thuật mở hoặc với kỹ thuật nội mạch, với được xem xét trong chẩn đoán phân biệt khi gặp<br /> mục tiêu làm giảm tình trạng ứ đọng tĩnh mạch trường hợp HKTMS một bên, đặc biệt là ở nhóm<br /> ở chân trái. Nếu kỹ thuật xâm lấn không được BN trẻ tuổi(4).<br /> chọn, một số ít tác giả ủng hộ chỉ dùng thuốc Đầu năm nay (2018), Desai và cộng sự<br /> kháng đông. (Mỹ) vừa công bố một trường hợp (tương tự<br /> Đặt lưới lọc TMC dưới có thể là lựa chọn như BN của chúng tôi), phụ nữ 56 tuổi có biểu<br /> <br /> 92 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hiện thở hổn hển nặng dần kèm đau chân trái chụp cộng hưởng từ mạch máu là các xét<br /> hơn 5 ngày. BN không có bất kỳ chuyến đi, nghiệm hình ảnh đáng tin cậy nhất và vẫn là<br /> phẫu thuật hoặc bất động nào. Chụp CT động phương pháp lựa chọn để xác nhận chẩn đoán,<br /> mạch phổi và chụp CT tĩnh mạch phát hiện trong khi tiêu chuẩn vàng về phương pháp chẩn<br /> nhiều thuyên tắc ở phổi hai bên và HKTMS đoán hình ảnh vẫn chụp tĩnh mạch đa bình diện<br /> chân trái lan đến TM chậu trái. CT có cản kèm đo khuynh áp.<br /> quang cho thấy ĐM chậu chung bên phải bắt Cách tiếp cận nội mạch hiện đang trong quá<br /> chéo qua và chèn ép TM chậu chung bên trái, trình trở thành phương thức điều trị chọn lựa<br /> biểu hiện của MTS. Thực hiện tan huyết khối đầu tiên, nhưng điều trị vẫn phải được điều<br /> của chân trái trực tiếp qua catheter và bắt đầu chỉnh cho từng BN, tùy đặc điểm cá nhân và tình<br /> truyền heparin. BN cũng được tạo hình TM trạng lâm sàng của họ.<br /> chậu trái bằng bóng kèm theo đặt stent và đặt<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> lưới lọc TMC dưới vị trí dưới thận qua TM<br /> 1. Cavalcante LP, dos Santos Souza JE, Pereira RM, Bernardes MV,<br /> cảnh để dự phòng thuyên tắc tái phát(2). da Silva Amanajás AM, Parisati MH, da Rocha RD, de Araújo<br /> AO (2015). Iliac vein compression syndrome: literature review. J<br /> Các phương pháp điều trị mới hơn, như<br /> Vasc Bras.; 14(1):78-83.<br /> nong mạch qua da với đặt stent tự bung rộng, đã 2. Desai J, Desai Z, Shah J, Hai O, Mignatti A, Zeltser R, Makaryus<br /> cải thiện thành công trong điều trị, bởi vì, ngoài A (2018). Deep Vein Thrombosis of the Left Leg: A Case of May-<br /> Thurner Syndrome. European Journal of Case Reports in Internal<br /> việc giải quyết dải cơ trong lòng mạch và “các Medicine, 5(4).<br /> cựa”, chúng cũng làm giảm chèn ép cơ học từ 3. Duran C, Rohatgi S, Wake N, Rybicki FJ, Steigner M (2011).<br /> bên ngoài. May-Thurner Syndrome: A Case Report. Eurasian J Med.; 43(2):<br /> 129-131.<br /> Điều trị nội mạch hiện nay là chọn lựa đầu 4. Kalu S, Shah P, Natarajan A, Nwankwo N, Mustafa U, Hussain<br /> tiên. Phần lớn các tác giả khuyến cáo sử dụng N (2013). May-Thurner Syndrome: A Case Report and Review<br /> of the Literature. Case Rep Vasc Med: 740182.<br /> thuốc kháng đông trong vòng 6 tháng sau khi 5. Mousa AY, AbuRahma AF (2013). May-Thurner syndrome:<br /> đặt stent trong hệ tĩnh mạch, trừ khi có chống update and review. Ann Vasc Surg; 27(7): 984-95.<br /> chỉ định đặc biệt. 6. Oğuzkurt L, Özkan U, Tercan F, Koç Z (2007). Ultrasonographic<br /> diagnosis of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome.<br /> KẾT LUẬN Diagn Interv Radio.; 13:152-155.<br /> 7. Peters M, Syed RK, Katz M, Moscona J, Press C, Nijjar V,<br /> Hội chứng chèn ép TM chậu nên được nghi Bisharat M, Baldwin D (2012). May-Thurner syndrome: a not so<br /> ngờ khi BN có tiền sử bệnh và khám lâm sàng uncommon cause of a common condition. Proc Bayl Univ Med<br /> Cent; 25(3):231-3.<br /> không tương xứng với HKTMS ở một phụ nữ<br /> 8. Raju S, Neglen P (2006). High prevalence of nonthrombotic iliac<br /> trẻ có phù nề chân trái. vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in<br /> pathogenicity. J Vasc Surg.; 44(1):136-43.<br /> Phương pháp không xâm lấn (siêu âm<br /> Doppler màu) là các lựa chọn hợp lý để sàng lọc,<br /> Ngày nhận bài báo: 15/06/2018<br /> nếu được sử dụng với mục tiêu phát hiện bệnh<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2018<br /> này và được thực hiện bởi người có kinh<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018<br /> nghiệm. Tuy nhiên, chụp cắt lớp mạch máu và<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 93<br />