intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Biến chứng tim mạch của các liệu pháp hoá trị điều trị bệnh máu ác tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khái quát về các biến chứng của các liệu pháp điều trị bệnh máu ác tính như suy tim, thiếu máu cơ tim cục bộ, tăng huyết áp, tăng áp động mạch phổi, hội chứng QT dài, rối loạn nhịp tim, huyết khối.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Biến chứng tim mạch của các liệu pháp hoá trị điều trị bệnh máu ác tính

  1. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA CÁC LIỆU PHÁP HOÁ TRỊ ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ÁC TÍNH Huỳnh Quang Đạt1 TÓM TẮT 5 elderly patients in Vietnam. Current cancer Bệnh lý tim mạch và ung thư là hai vấn đề therapies have successfully cured many types of lớn ảnh hưởng đến một bộ phận không nhỏ cancer in general and malignant blood diseases in những người bệnh lớn tuổi tại Việt Nam. Các particular, transforming this group of diseases liệu pháp điều trị ung thư hiện tại đã chữa khỏi from incurable to chronic diseases. However, thành công nhiều loại ung thư nói chung và bệnh therapy for hematologic malignancies, whether máu ác tính nói riêng, chuyển nhóm bệnh này từ radiation or chemotherapy, can cause bệnh nan y thành bệnh mạn tính. Tuy nhiên, liệu cardiovascular complications. Therefore, pháp điều trị bệnh máu ác tính, dù xạ trị hay hoá clinicians need to be familiar with the prevention, trị, đều có thể gây ra các biến chứng về tim diagnosis, and management of cardiovascular mạch. Do đó, các bác sĩ lâm sàng cần làm quen complications of malignant disease therapies. In với việc phòng ngừa, chẩn đoán, quản lý các biến the framework of this article, we will overview chứng tim mạch của các liệu pháp điều trị bệnh the complications of therapies to treat malignant lý ác tính. Trong khuôn khổ bài viết này, chúng blood diseases such as heart failure, ischemic tôi sẽ khái quát về các biến chứng của các liệu heart disease, hypertension, pulmonary pháp điều trị bệnh máu ác tính như suy tim, thiếu hypertension, long QT syndrome, arrhythmia, máu cơ tim cục bộ, tăng huyết áp, tăng áp động thrombosis. mạch phổi, hội chứng QT dài, rối loạn nhịp tim, huyết khối. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Các liệu pháp điều trị ung thư hiện đại đã SUMMARY chữa khỏi thành công nhiều loại ung thư nói CARDIOVASCULAR chung và bệnh máu ác tính nói riêng, chuyển COMPLICATIONS OF THE nhóm bệnh này từ bệnh nan y thành bệnh CHEMOTHERAPY FOR MALIGNANT mạn tính, người bệnh lúc này đối mặt với các HEMOTHERAPY biến chứng lâu dài của việc điều trị. Các biến Cardiovascular disease and cancer are two chứng về tim mạch là một trong những biến major problems affecting a large number of chứng lâu dài của các liệu pháp điều trị bệnh máu ác tính. Bên cạnh đó, bệnh lý tim mạch là vấn đề lớn gây tử vong hàng đầu tại Việt 1 Bệnh viện Truyền máu Huyết học Nam. Tại Việt Nam, theo thống kê của WHO Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Quang Đạt năm 2016, mỗi năm có khoảng 170.000 SĐT: 0775597684 người tử vong vì bệnh tim mạch, chiếm 31% Email: hqdat95@gmail.com ca tử vong [16]. Do đó, nhằm giảm thiểu Ngày nhận bài: 30/7/2024 gánh nặng về bệnh lý tim mạch của các liệu Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024 pháp hoá trị điều trị bệnh máu ác tính, các Ngày duyệt bài: 24/9/2024 57
  2. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU bác sĩ lâm sàng cần làm quen với việc phòng thiếu máu cơ tim cục bộ, tăng huyết áp ngừa, chẩn đoán, quản lý các biến chứng tim (THA), tăng áp động mạch phổi (TAP), hội mạch của các liệu pháp điều trị bệnh lý ác chứng QT dài, rối loạn nhịp tim, huyết khối. tính. Trong khuôn khổ bài viết này, chúng tôi Bảng 1 tóm tắt tỉ lệ các biến cố tim mạch đối sẽ khái quát về các biến chứng của các liệu với các nhóm thuốc hoá trị điều trị bệnh máu pháp điều trị bệnh máu ác tính như suy tim, ác tính. Bảng 1: Tỉ lệ các biến cố tim mạch đối với các nhóm liệu pháp hoá trị thường dùng trong điều trị bệnh máu ác tính [10], [11] Nhóm thuốc Tỉ lệ biến cố tim mạch Anthracyclin (doxorubicin, daunorubicin, Suy tim (3-26%), nhịp chậm (hiếm) idarubicin) Tác nhân alkyl hoá (cyclophosphamide, Suy tim (7-28%), huyết khối (8,5-16,7%), ifosfamide, cisplatin) nhịp chậm (hiếm) Thuốc chống chuyển hoá (decitabine) Suy tim (5%), THA (6%) Thuốc ức chế proteasome (bortezomib, Suy tim (2-7%), THA (6-17%) carfilzomib) Suy tim (3-15%), thiếu máu/nhồi máu cơ tim Thuốc ức chế tyrosine kinase (dasatinib, (5-12%), THA (10-68%), QT kéo dài (1- imatinib, nilotinib, ponatinib) 10%), huyết khối (1-10%), tăng áp phổi Thuốc ức chế tyrosine kinase phân tử nhỏ Suy tim (1,9-11%), thiếu máu/nhồi máu cơ (sorafenib) tim (2,7-3%), THA (7-43%) Thuốc ức chế bruton kinase (ibrutinib) THA (17%), rung nhĩ (3-76%) Thuốc điều hoà miễn dịch (thalidomide, Huyết khối (3-75%), thiếu máu/nhồi máu cơ lenalidomide) tim (0-1,9%), nhịp chậm (0,12-55%) Thuốc kháng thể đơn dòng (rituximab) THA (6-12%) Khác Tretinoin (all-trans retinoic acid) Suy tim (6%) Arsenic trioxide QT kéo dài (26-93%), nhịp chậm (hiếm) II. SUY TIM 5% NB sống sót sau ung thư và báo hiệu một Suy tim từ lâu được ghi nhận là tác dụng trong những trường hợp xấu nhất trong số phụ của daunorubicin, anthracycline đầu tiên các bệnh lý cơ tim. Ngoài nhóm được sử dụng trên lâm sàng [17]. Người anthracycline, các thuốc hoá trị mới hơn bệnh có thể biểu hiện các triệu chứng lâm cũng được báo cáo gây ra CIMP như: nhóm sàng của suy tim trong quá trình hoá trị; tuy thuốc alkyl hoá (cyclophosphamide, nhiên, nguyên nhân mất bù của tim có thể do ifosfamide), nhóm thuốc chống chuyển hoá quá tải dịch, bệnh cơ tim do stress, hoặc bệnh (decitabine, clofarabine), thuốc ức chế ác tính, nhưng không do hoá trị liệu. Bệnh cơ tyrosine kinase phân tử nhỏ (ponatinib, tim do hoá trị (chemotherapy-induced sorafenib, dasatinib), thuốc ức chế cardiomyopathy, CIMP) đã được mô tả ở 1– proteasome (carfilzomib), tretinoin. Chẩn 58
  3. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 đoán sớm và can thiệp kịp thời được chứng nữ, bệnh lý tim mạch tiềm ẩn, tuổi, chẩn minh là mang lại kết quả vượt trội ở những đoán muộn, và tăng các dấu ấn sinh học tim NB được điều trị bằng thuốc hoá trị độc tim. như troponin trong và sau khi dùng thuốc. Trong các thử nghiệm lâm sàng về thuốc, Một số chiến lược phòng ngừa độc tính trên độc tính trên tim do thuốc hoá trị liệu được tim gây ra do anthracycline bao gồm: lựa định nghĩa là một hoặc nhiều yếu tố sau: (1) chọn phác đồ điều trị không chứa bệnh cơ tim được đặc trưng bởi giảm phân anthracycline nếu được, thay thế doxorubicin suất tống máu (ejection fraction, EF) toàn thể bằng các thuốc nhóm anthracyclin ít gây độc hoặc do thay đổi vận động vùng co bóp ở cho tim hơn (như idarubicin), truyền liên tục vách liên thất; (2) các triệu chứng/ dấu hiệu thay vì bolus đường tĩnh mạch, sử dụng liên quan đến suy tim; (3) giảm EF ban đầu PEGylated liposomal doxorubicin, sử dụng ≥5% xuống dưới 55% với các dấu hiệu và dexrazoxane [10]. triệu chứng của suy tim; hoặc giảm EF Các tác nhân alkyl hóa: Các tác nhân không triệu chứng ≥10% xuống dưới 55% alkyl hóa thêm một nhóm alkyl vào DNA [10]. của các tế bào đang phân chia nhanh chóng Nhóm Anthracyclin: Tỉ lệ mắc suy tim và trong trường hợp tác nhân alkyl hóa chức liên quan đến doxorubicin được phát hiện là năng kép, liên kết chéo hai sợi DNA, ức chế 5% với liều tích lũy 400 mg/m2 , 16% với liều quá trình sao chép DNA và tăng sinh tế bào. 500 mg/m2 và 26% với liều 550 mg/m2 [17]. Các độc tính tim của nhóm này có thể gồm Doxorubicin ức chế men topoisomerase 2 để rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền, và gây ra sự phá vỡ chuỗi kép DNA và tiêu diệt suy tim tối cấp. Các tác nhân alkyl hóa như các tế bào ác tính. Trong tế bào cơ tim, cyclophosphamide gây ra sự thay đổi điện doxorubicin nhắm vào topoisomerase 2β, tạo tâm đồ (ECG) ở dạng điện thế QRS thấp và ra sự đứt gãy DNA và men topoisomerase 2β các bất thường không đặc hiệu ở sóng T hoặc (có gắn doxorubicin) liên kết với vùng đoạn ST. Các triệu chứng cấp tính thường promoter các gen chống oxy hóa và vận xảy ra trong vòng 1–2 tuần, kéo dài trong vài chuyển điện tử, làm giảm biểu hiện protein ngày và tự khỏi ở một số NB. Độc tính tim của chúng. Do đó, các tế bào được điều trị cao hơn ở NB lớn tuổi, có tiếp xúc với bằng doxorubicin có sự gia tăng rõ rệt các anthracycline hoặc chiếu xạ vùng trung thất gốc oxy hóa phản ứng (reactive oxygen [17]. species, ROS) và bị khiếm khuyết trong quá Các chất ức chế con đường truyền tín trình phát sinh sinh học ty thể. Do đó, hiệu yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu topoisomerase 2β liên quan đến ba dấu hiệu [VEGF signaling pathway (VSP) đặc trưng của độc tính trên tim do inhibitors]: Các thuốc ức chế VSP bao gồm anthracycline gây ra: sự chết tế bào cơ tim, các chất ức chế tyrosine kinase phân tử nhỏ tạo ROS và bệnh lý ty thể. Các yếu tố nguy như sorafenib, được sử dụng điều trị bạch cơ khác đối với độc tính của anthracycline cầu cấp dòng tủy có đột biến FLT3-ITD. Độc bao gồm liều tích lũy cao, tiêm đường tĩnh tính tim của thuốc ức chế VSP bao gồm mạch thời gian ngắn, dùng liều đơn cao hơn, THA, bệnh cơ tim, bất thường dẫn truyền, tiền sử chiếu xạ vùng ngực trước đó, sử dụng hội chứng vành cấp và huyết khối động đồng thời các thuốc có độc tính trên tim, giới mạch. Một số chất ức chế VSP cũng ngăn 59
  4. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU chặn các thụ thể có liên quan đến phản ứng quản lý theo hướng dẫn của ACC/AHA [13]. bù trừ với stress trong tế bào cơ tim. Khi tim Điều này đặc biệt quan trọng nếu các thuốc không thể bù đắp cho THA do thuốc ức chế trong phác đồ điều trị bệnh máu ác tính được VSP gây ra, có thể dẫn đến suy tim [17]. Do biết là có thể gây ra suy tim. Quản lý THA đó, duy trì kiểm soát huyết áp tốt trong quá tích cực được khuyến cáo ở những NB được trình điều trị bằng thuốc ức chế VSP có thể điều trị bằng thuốc ức chế tyrosine kinase ngăn ngừa suy tim. Suy tim do thuốc ức chế phân tử nhỏ (sorafenib). VSP có thể hồi phục khi ngừng điều trị. Chiến lược điều trị: suy tim có triệu Thuốc ức chế proteasome: Proteasome chứng và không có triệu chứng nên được là một phức hợp protein hiện diện trong tất điều trị theo hướng dẫn của ACC/AHA cả các tế bào làm thoái giáng các protein (Bảng 2) [13]. Điều trị suy tim nên được bắt khác. Sự ức chế proteasome ngăn chặn sự đầu khi có độc tính tim dưới lâm sàng được tăng sinh tế bào và gây ra quá trình chết theo phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh và các chương trình trong các tế bào ác tính, đặc dấu ấn sinh học. Nhiều NB bệnh máu ác tính biệt là trong bệnh đa u tủy [17]. Độc tính trên bị suy tim có triệu chứng hoặc suy tim dưới tim dường như có thể hồi phục phần lớn khi lâm sàng có thể được điều trị bằng thuốc ức ngừng điều trị và bắt đầu điều trị suy tim. chế men chuyển hoặc thuốc chẹn beta để có * Chiến lược phòng ngừa và điều trị thể hoàn thành phác đồ hóa trị. Độc tính trên Chiến lược phòng ngừa: NB trải qua tim do anthracycline gây ra được cho là hóa trị liệu nên được đánh giá lâm sàng cẩn không thể hồi phục. Nhưng cần lưu ý rằng thận và đánh giá các yếu tố nguy cơ tim việc ngừng điều trị bệnh máu ác tính chỉ nên mạch, chẳng hạn như bệnh mạch vành, đái được coi là phương án cuối cùng. Mọi nỗ lực tháo đường, rối loạn lipid máu và THA nên được thực hiện nhằm quản lý suy tim để (Bảng 2). Những yếu tố rủi ro này nên được cho phép tiếp tục phác đồ hóa trị liệu. Bảng 2: Những nguyên tắc thực hành tốt để phòng ngừa, theo dõi và điều trị của bệnh lý cơ tim do hóa trị liệu [10] Bác sĩ huyết học Bác sĩ tim mạch Xác định những NB nguy cơ cao1 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch2 Lặp lại các xét nghiệm hình ảnh học4 Đánh giá hình ảnh học trước điều trị3 Đề nghị các dấu ấn sinh học (biomarkers)5 Cân nhắc thuốc thay thế không độc tính trên tim6 Đưa ra lời khuyên bảo vệ tim7 Điều chỉnh phác đồ điều trị8 Cho các thuốc bảo vệ tim9 Theo dõi trong quá trị điều trị10 Chỉ giữ lại các liệu pháp độc trên tim như là lựa chọn cuối cùng11 Theo dõi sau khi hoàn thành liệu pháp điều trị12 1 Các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, 2 Tối ưu hóa các thuốc tim mạch, kiểm tăng lipid máu từ trước, trẻ tuổi hoặc lớn soát đường huyết, giảm cân, tập luyện tuổi, giới nữ, kế hoạch điều trị anthracycline 3 Nếu EF
  5. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 5 Troponin và BNP huyết khối gây tắc mạch. Sự ức chế VEGF 6 Cân nhắc các lựa chọn không độc tim ở cũng làm giảm quá trình sản xuất oxit nitric những NB nguy cơ cao và prostacyclin, cũng như làm tăng 7 Phân tích kết quả hình ảnh học và các hematocrit và độ nhớt của máu thông qua sản biomarker và thảo luận với BS ung thư xuất nhiều erythropoietin, tất cả đều làm tăng 8 Đối với nhóm anthracycline: giảm liều, nguy cơ tạo huyết khối [10]. Thuốc ức chế truyền liên tục, sử dụng doxorubicin proteasome (carfilzomib) khuếch đại tác liposomal, dexrazoxane; Với thuốc ức chế dụng gây co thắt của noradrenaline và VSP, điều trị tích cực THA angiotensin II, làm giảm hoạt động chống co 9 Bắt đầu beta-blocker hoặc ACEI nếu EF thắt của nifedipine và nitroglycerin, đồng 10% hoặc bất thường thời làm giảm tác dụng giãn mạch của GLS (giảm >15%) hoặc bất thường troponin acetylcholine. 10 Theo dõi với siêu âm tim mỗi 3 tháng Sàng lọc, chẩn đoán và điều trị hoặc tùy thuộc triệu chứng; nếu các thuốc CAD đã có từ trước là một yếu tố nguy bảo vệ tim được sử dụng, theo dõi mỗi 1 cơ đối với sự phát triển ACS do hóa trị liệu, tháng việc tầm soát thiếu máu cục bộ ở tất cả NB 11 Với anthracycline EF 50 K/µL dường thích tăng sinh tế bào nội mô, duy trì khả như tương đương với những trường hợp có năng tồn tại của nội mô và tính toàn vẹn của SLTC bình thường. Tuy nhiên, có thể cần mạch máu. Collagen dưới nội mô khi tiếp giảm liều heparin với những NB có SLTC xúc có thể kích hoạt yếu tố mô dẫn đến tạo
  6. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU kép với aspirin và clopidogrel có thể được sử carfilzomib. Nếu THA không thể được kiểm dụng cho những NB có SLTC >30 K/µL, soát đầy đủ, carfilzomib nên được trì hoãn và trong khi aspirin đơn độc nên được dùng cho có thể ngừng sử dụng. Việc sử dụng lại thuốc những NB có SLTC >10 K/µL. Với NB có chỉ nên được xem xét sau khi đánh giá nguy SLTC
  7. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 Dasatinib lần đầu tiên được báo cáo gây Hóa trị có cisplatin có liên quan đến biến ra TAP vào năm 2009 ở một NB bạch cầu cố thuyên tắc phổi (pulmonary embolism, mạn dòng tuỷ. TAP có thể được quản lý bằng PE) hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (deep cách ngưng dasatinib, điều trị bằng TKI thay venous thrombosis, DVT). Các yếu tố nguy thế, tiếp theo là điều trị bằng sildenafil, thuốc cơ bao gồm bệnh mạch vành, bất động, tiền đối kháng nội mô hoặc thuốc chẹn kênh sử huyết khối và khối u vùng chậu. Cisplatin canxi. Người bệnh sử dụng dasatinib nên gây tổn thương mạch máu và kích hoạt tiểu được theo dõi hàng tháng bằng siêu âm tim cầu thông qua cơ chế liên quan đến hoạt để đánh giá áp lực động mạch phổi. Điều trị động tiền đông máu của tế bào bạch cầu đơn bệnh máu ác tính có thể được tiếp tục với nhân monocyte. TKI thay thế [7]. Lenalidomide và thalidomide làm tăng nguy cơ huyết khối khi kết hợp với VI. HUYẾT KHỐI glucocorticoid và/hoặc hóa trị liệu gây độc tế Bệnh máu ác tính khiến NB có tình trạng bào. Một đánh giá hệ thống chứng minh rằng tăng đông, dễ mắc các biến cố huyết khối. Có NB đa u tủy được điều trị bằng phác đồ dựa nhiều dữ liệu về huyết khối tĩnh mạch trên thalidomide hoặc lenalidomide có nguy (HKTM) hơn huyết khối động mạch cơ cao phát triển HKTM. Người bệnh mới (HKĐM). Huyết khối ở bệnh máu ác tính có được chẩn đoán có nguy cơ cao hơn những thể là do giải phóng các yếu tố tiền đông trường hợp đã được điều trị trước đó. Khi máu, chẳng hạn như yếu tố mô, chất nhầy và thalidomide hoặc lenalidomide được kết hợp cysteine protease, vào tuần hoàn để kích hoạt với dexamethasone và doxorubicin, nguy cơ dòng thác đông máu. Nguy cơ huyết khối cao này tăng lên [1]. hơn khi bệnh ở giai đoạn tiến triển và với * Chẩn đoán, phòng ngừa và quản lý một số yếu tố nguy cơ (sử dụng ống thông DVT thường được chẩn đoán bằng siêu tĩnh mạch trung tâm, nằm lâu, suy tim, rung âm dopler mạch máu và chẩn đoán PE bằng nhĩ, giảm thể tích tuần hoàn, hóa trị liệu). CT mạch máu. Chụp cộng hưởng từ mạch Huyết khối thường xuất hiện khi dùng các máu phổi được xem xét ở những NB dị ứng thuốc hoá trị như: cisplatin, lenalidomide, với thuốc cản quang. thalidomide, pomalidomide, ponatinib, Chiến lược phòng ngừa nên được lựa nilotinib, sorafenib [11]. chọn theo loại thuốc hoá trị cụ thể. Mục tiêu Tỷ lệ mắc các biến cố HKĐM ở NB dùng là giúp giảm nguy cơ huyết khối xuống thuốc ức chế VSP (sorafenib) dao động từ ≤10%. Việc phòng ngừa nên được điều chỉnh 1% đến 11%. Trong một phân tích tổng hợp phù hợp với sự hiện diện của các yếu tố nguy trên 10255 NB được điều trị bằng sorafenib cơ, như béo phì, sử dụng catheter tĩnh mạch hoặc sunitinib, tỷ lệ biến cố HKĐM là 1,4% trung tâm, các bệnh đồng mắc, phẫu thuật, sử với RR là 3,03 khi so sánh với nhóm đối dụng erythropoietin và tamoxifen, điều trị chứng [2]. Nhiều phân tích tổng hợp đã thất đồng thời với dexamethasone liều cao bại trong việc xác định nguy cơ gia tăng và/hoặc doxorubicin. Mô hình Khorana đánh HKTM ở những NB được điều trị bằng thuốc giá nguy cơ HKTM cho NB ung thư có thể ức chế VSP [4]. được sử dụng trong môi trường cấp cứu. Mô hình này sử dụng vị trí ung thư, số lượng tế 63
  8. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU bào máu và chỉ số BMI để xác định nguy cơ LMWH hoặc warfarin. Trong trường hợp của NB. Điểm từ ≥3 cho thấy 7,1–41% nguy thalidomide đơn trị liệu, aspirin liều thấp nên cơ HKTM có triệu chứng và điều trị dự được cân nhắc. LMWH liều tấn công hoặc phòng có thể hợp lý ở những NB này. warfarin được khuyến cáo ở những NB dùng Trước khi bắt đầu điều trị bằng sorafenib, lenalidomide/thalidomide với nên kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ dexamethasone, doxorubicin hoặc hóa trị liệu tim mạch. Tiền sử biến cố HKĐM trước đó nhiều thuốc. không phải là chống chỉ định tuyệt đối đối Sau khi chẩn đoán được HKTM, mục với sorafenib; tuy nhiên, các thuốc này nên tiêu điều trị là làm giảm các triệu chứng và được sử dụng thận trọng hoặc tránh sử dụng ngăn chặn sự lan rộng. NB nên được điều trị ở những NB mới mắc các biến cố tim mạch theo hướng dẫn điều trị tiêu chuẩn [14]. Nếu trong 6–12 tháng trước đó. Không có hướng NB phát triển HKTM khi đang hóa trị, việc dẫn cụ thể nào đặc biệt để quản lý HKĐM ở hoá trị nên được tạm hoãn và bắt đầu dùng NB dùng sorafenib, vì vậy việc quản lý các thuốc kháng đông, tốt nhất là LMWH. Điều biến cố này nên dựa trên các hướng dẫn điều trị tiêu sợi huyết nên được cân nhắc nếu có trị tiêu chuẩn. Nên ngừng điều trị bằng chỉ định. Điều trị bệnh máu ác tính có thể sorafenib khi có các biến cố huyết khối ≥độ được tiếp tục sau khi NB ổn định và đạt được 3. Dữ liệu từ nhiều thử nghiệm đã dẫn đến mục tiêu điều trị kháng đông. Thuốc kháng việc sử dụng rộng rãi aspirin để phòng ngừa đông nên được tiếp tục miễn là bệnh máu ác thiếu máu cục bộ nguyên phát và thứ phát. tính đang hoạt động và không có chống chỉ Mặc dù không có nghiên cứu có kiểm soát để định điều trị kháng đông. xác định lợi ích của aspirin ở NB dùng Trong khi thuốc kháng đông đường uống sorafenib, nhưng việc bắt đầu dự phòng bằng tác dụng trực tiếp (direct-acting oral aspirin liều thấp ở NB nguy cơ cao là hợp lý, anticoagulant, DOAC) là thuốc chống đông ví dụ: NB có HKĐM trước đó hoặc có nguy đường uống được ưu tiên để điều trị HKTM cơ cao huyết khối. ở NB không bị ung thư, dữ liệu về DOAC ở Các nghiên cứu quan sát về các phác đồ NB ung thư còn hạn chế. Hầu hết các thử điều trị dựa trên thalidomide và lenalidomide nghiệm so sánh tính an toàn và hiệu quả của ở NB đa u tủy đã chứng minh hiệu quả của DOAC với warfarin đã loại trừ NB ung thư điều trị dự phòng bằng aspirin (81 đến hoặc chỉ bao gồm một số ít. Hầu hết các NB 325mg), warfarin hoặc LMWH [8]. ung thư được đưa vào các thử nghiệm đã Lenalidomide đơn độc không gây nguy cơ hoàn thành điều trị, những NB có bệnh ung HKTM cao và điều trị dự phòng không được thư đang hoạt động đã bị loại ra. Như đã thảo khuyến cáo trong trường hợp này. Aspirin là luận, LMWH là thuốc kháng đông được lựa thuốc dự phòng thích hợp ở những NB dùng chọn ở những NB ung thư. So với dân số lenalidomide với dexamethasone, melphalan chung, có ít dữ liệu hơn để hỗ trợ việc sử hoặc doxorubicin liều thấp; tỷ lệ mắc HKTM dụng DOAC làm thuốc điều trị đầu tay ở đã giảm xuống dưới 10% với aspirin. Việc những NB ung thư; tuy nhiên, một số dữ liệu bổ sung dexamethasone liều cao tăng thêm cho thấy warfarin và DOAC có hiệu quả như nguy cơ và có khả năng cần sử dụng các liệu nhau khi cần dùng thuốc kháng đông đường pháp dự phòng tích cực hơn, chẳng hạn như uống ở NB ung thư. 64
  9. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 VII. KHOẢNG QT KÉO DÀI và/hoặc block tim cũng có thể thấy ở những Khoảng QT kéo dài là do bất thường NB có khối u ở cổ, liên quan đến dây thần trong quá trình khử cực/tái cực, có thể dẫn kinh phế vị. Dù không phổ biến, nhịp tim đến xoắn đỉnh và đột tử. Người bệnh máu ác chậm và block tim cũng có liên quan đến tính dễ bị khoảng QT dài hơn sau khi điều trị cisplatin, mitoxantrone (và hiếm hơn là bằng asen trioxide và thuốc TKI (dasatinib, doxorubicin), octreotide, thalidomide, nilotinib). Thuốc chống nôn, thuốc chẹn H2, methotrexate và asen trioxide. thuốc ức chế bơm proton, thuốc kháng sinh, Quản lý: Phần lớn NB có nhịp tim chậm thuốc chống loạn thần cũng góp phần kéo dài thứ phát sau hóa trị liệu đều không có triệu khoảng QT. Ngoài ra, buồn nôn, nôn mửa và chứng. Các triệu chứng liên quan đến nhịp tiêu chảy sau khi điều trị dẫn đến mất kali và tim chậm gồm mệt mỏi, chóng mặt, xây xẩm, magiê cũng kéo dài khoảng QT. QT trở nên ngất. Điều trị block tim phụ thuộc vào loại kéo dài từ 1 đến 5 tuần sau khi điều trị bằng nhịp thoát hiện diện. Nhịp thoát bộ nối chỉ asen trioxide và trở lại mức ban đầu 8 tuần cần đặt máy tạo nhịp nếu có triệu chứng, sau khi ngừng điều trị [11]. trong khi nhịp thoát thất không ổn định cần QTc >500 ms hoặc >60 ms so với mức cấy máy tạo nhịp. nền làm tăng nguy cơ mắc xoắn đỉnh. Nên Khi một loại thuốc rõ ràng gây ra tình làm điện tâm đồ cơ bản ở tất cả các NB và trạng này được xác định, thuốc điều trị thay điều chỉnh các bất thường về điện giải (đặc thế nên được cân nhắc. Tuy nhiên, nếu không biệt là hạ kali máu và hạ magie máu) trước có thuốc thay thế, NB cần được theo dõi chặt khi bắt đầu điều trị. Điều quan trọng là xác chẽ trong quá trình hóa trị, và có thể cần phải định các tương tác thuốc làm kéo dài khoảng cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn để cho phép QTc. Các loại thuốc quan trọng cần cân nhắc tiếp tục điều trị. Trong một số trường hợp, là domperidone, ondansetron, palonosetron, block tim sẽ giải quyết bằng cách điều trị granisetron, prochlorperazine, olanzapine, bệnh máu ác tính. Đặt máy tạo nhịp tim ở escitalopram, venlafaxine, sertraline và NB nhịp tim chậm có triệu chứng dai dẳng mirtazapine. Điện tâm đồ nên được lặp lại và block tim nên tuân theo hướng dẫn của sau 7 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị, theo tờ ACC/AHA. Việc sử dụng isoproterenol để hướng dẫn sử dụng thuốc và sau bất kỳ thay duy trì nhịp tim cao hơn cũng có thể được đổi nào về liều lượng. Nên ngừng điều trị xem xét. nếu QTc >500 ms trong thời gian theo dõi 8.2. Rối loạn nhịp nhanh [3]. Nhịp tim nhanh, chẳng hạn như rối loạn nhịp trên thất, rung nhĩ, cũng như rối loạn VIII. RỐI LOẠN NHỊP TIM nhịp thất có thể xảy ra ở NB bệnh máu ác Rối loạn nhịp tim chậm hoặc nhanh có tính. Nguyên nhân gây rối loạn nhịp thất ở thể liên quan đến bệnh máu ác tính hoặc hóa NB bệnh máu ác tính bao gồm các tác nhân trị liệu [11]. hóa trị liệu kéo dài QTc, hiện tượng viêm 8.1. Rối loạn nhịp chậm và block tim trong ung thư tiến triển, khối u liên quan trực Sự thâm nhiễm các nút nhĩ thất bởi u tiếp đến tim, rối loạn chuyển hóa liên quan lympho hoặc amyloidosis có thể gây loạn đến buồn nôn/nôn/tiêu chảy, giảm ăn uống nhịp chậm hoặc block tim. Nhịp tim chậm và bất thường về điện giải. 65
  10. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Rung nhĩ ở NB bệnh máu ác tính có liên NB và gia đình trong quá trình ra quyết định quan đến tuổi cao, thiếu oxy, tăng cường hệ là điều cần thiết. giao cảm do đau cũng như căng thẳng về thể chất và cảm xúc, và/hoặc phản ứng tự miễn IX. KẾT LUẬN dịch chống lại cấu trúc tâm nhĩ. Ngoài ra, các Nhóm thuốc hóa trị liệu anthracyclin loại thuốc điều trị bệnh máu ác tính được biết được biết là gây độc cho tim theo cách phụ là có liên quan đến rung nhĩ bao gồm thuộc vào liều lượng. Những hiểu biết gần cisplatin, doxorubicin, ifosfamide, và đây về cơ chế phân tử gây độc cho tim của mitoxantrone. Ibrutinib, một chất ức chế anthracyclin gợi ý một cách tiếp cận để ngăn bruton kinase có liên quan đáng kể với rung ngừa biến chứng đáng sợ này. Cần tránh sử nhĩ. Người bệnh sử dụng ibrutinib được quản dụng nhóm thuốc này với các thuốc có độc lý bằng cách giảm liều và/hoặc dùng thuốc tính trên tim mạch khác. Thuốc sorafenib có kháng đông; tuy nhiên, bằng chứng còn hạn thể gây thiếu máu cơ tim, đặc biệt ở những chế để đưa ra khuyến cáo chung. người bệnh mắc bệnh mạch vành từ trước. Quản lý: Quản lý nhịp tim nhanh ở NB Xét nghiệm tầm soát thiếu máu cục bộ được bệnh máu ác tính cũng tương tự như đối với chỉ định trước khi điều trị ở những người dân số chung. Can thiệp tích cực là cần thiết bệnh nguy cơ cao. Không nên từ chối các can khi rối loạn nhịp tim dẫn đến rối loạn huyết thiệp cứu sống người bệnh mắc ACS có giảm động hoặc khi rối loạn nhịp đe dọa tính tiểu cầu do bệnh hoặc do hóa trị. mạng. Sử dụng đồng thời thuốc hóa trị liệu THA là một biến chứng phổ biến của và thuốc chống loạn nhịp có thể làm tăng thuốc ức chế VSP và cần được quản lý tích nồng độ thuốc do chuyển hóa cytochrom cực để tránh tổn thương cơ quan đích. TAP p450 bị suy yếu hoặc ức chế vận chuyển qua là một biến chứng hiếm gặp khi điều trị bằng trung gian P-glycoprotein. Hơn nữa, cả thuốc dasatinib. Chẩn đoán sớm, ngừng sử dụng hóa trị và thuốc chống loạn nhịp đều làm dasatinib và sử dụng TKI thay thế khác có tăng nguy cơ làm chậm nhịp tim và kéo dài thể làm giảm tỷ lệ mắc biến chứng này. khoảng QT. Nói chung, thuốc chống loạn Huyết khối có thể gây ra bởi các thuốc ức nhịp nhóm IA, IC và III nhiều khả năng gây chế VSP và thuốc ức chế tạo mạch máu ra tương tác thuốc và kéo dài khoảng QT (lenalidomide/ thalidomide) cần điều trị hơn, trong khi thuốc nhóm IB ít có khả năng thuốc kháng đông. Kéo dài khoảng QT là hậu gây ra điều đó. quả thường gặp của thuốc hoá trị; tuy nhiên, Quyết định dùng thuốc kháng đông ở NB xoắn đỉnh hiếm khi xảy ra trừ khi QTc >500 bệnh máu ác tính có rung nhĩ nên được cá ms. Theo dõi lâu dài là điều cần thiết ở nhân hóa. Việc sử dụng thang điểm những người bệnh sống sót sau hoá trị điều CHADsDS2-VASc và HAS-BLED chưa trị bệnh máu ác tính để phát hiện sớm và điều được xác thực ở NB bệnh máu ác tính. Bệnh trị các biến chứng tim mạch xảy ra. máu ác tính tạo ra môi trường tăng đông, trong khi điều trị thường làm tăng nguy cơ TÀI LIỆU THAM KHẢO chảy máu do gây giảm tiểu cầu. Vì vậy, cân 1. Carrier M, Le Gal G, Tay J, et al. Rates of bằng giữa nguy cơ/lợi ích và sự tham gia của venous thromboembolism in multiple myeloma patients undergoing 66
  11. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 immunomodulatory therapy with thalidomide therapy: best practices in diagnosis, or lenalidomide: a systematic review and prevention, and management: part 1 of meta-analysis of Journal of thrombosis and Journal of the American College of haemostasis : JTH. 2011;9(4): 653-63 Cardiology. 2017;70(20): 2536-2551 2. Choueiri TK, Schutz FA, Je Y, et al. Risk 11. Chang H-M, Okwuosa TM, Scarabelli T, et al. Cardiovascular Complications of of arterial thromboembolic events with Cancer Therapy: Best Practices in Diagnosis, sunitinib and sorafenib: a systematic review Prevention, and Management: Part 2 of and meta-analysis of clinical trials of J Clin Journal of the American College of Oncol. 2010;28(13): 2280-5 Cardiology. 2017;70(20): 2552-2565 3. Ederhy S, Cohen A, Dufaitre G, et al. QT 12. de Lemos JA, Ettinger SMJJotACoC. interval prolongation among patients treated 2013 ACCF/AHA guideline for the with angiogenesis inhibitors of Targeted management of ST-elevation myocardial oncology. 2009;4(2): 89-97 infarction of 2013;61(4): 4. Faruque LI, Lin M, Battistella M, et al. 13. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et Systematic review of the risk of adverse al. 2022 ACC/AHA/HFSA guideline for the outcomes associated with vascular management of heart failure of 2022;28(5): endothelial growth factor inhibitors for the e1-e167 treatment of cancer of PLoS One. 2014;9(7): 14. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 e101145 guidelines for management of venous 5. Iliescu C, Durand JB, Kroll M. thromboembolism: treatment of deep vein Cardiovascular interventions in thrombosis and pulmonary embolism of thrombocytopenic cancer patients of Texas 2020;4(19): 4693-4738 Heart Institute journal. 2011;38(3): 259-60 15. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et 6. Jain M, Townsend RR. Chemotherapy al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ agents and hypertension: a focus on AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA angiogenesis blockade of Current Guideline for the Prevention, Detection, hypertension reports. 2007;9(4): 320-8 Evaluation, and Management of High Blood 7. Montani D, Bergot E, Günther S, et al. Pressure in Adults: A Report of the Pulmonary arterial hypertension in patients American College of Cardiology/American treated by dasatinib of Circulation. Heart Association Task Force on Clinical 2012;125(17): 2128-37 Practice Guidelines of Hypertension. 8. Musallam KM, Dahdaleh FS, 2018;71(6): e13-e115 Shamseddine AI, et al. Incidence and 16. WHO. Bệnh tim mạch (CVD) ở Việt Nam. prophylaxis of venous thromboembolic 20/08/2024]; Available from: https://www. events in multiple myeloma patients who.int/vietnam/vi/health-topics/ receiving immunomodulatory therapy of cardiovascular-disease/cardiovascular- Thrombosis research. 2009;123(5): 679-86 disease. 9. Sarkiss MG, Yusuf SW, Warneke CL, et 17. Yeh ETH, Bickford CL. Cardiovascular al. Impact of aspirin therapy in cancer Complications of Cancer Therapy: Incidence, patients with thrombocytopenia and acute Pathogenesis, Diagnosis, and Management of coronary syndromes of Cancer. 2007;109(3): Journal of the American College of 621-7 Cardiology. 2009;53(24): 2231-2247 10. Chang H-M, Moudgil R, Scarabelli T, et al. Cardiovascular complications of cancer 67
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2