zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Kiểm soát đường huyết và biến chứng tim mạch ở người bệnh đái tháo đường type 2

Chia sẻ: ĐInh ĐInh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

63
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường có nguy cơ cao xảy ra biến cố tim mạch. Xuất độ bệnh tật và tử vong do biến chứng mạch máu lớn vẫn luôn nhiều hơn biến chứng mạch máu nhỏ. Kiểm soát đường huyết tốt là mục tiêu khuyến cáo để giảm thiểu các biến chứng mạn tính, tuy vậy tác động của nó như thế nào trên tim mạch, vàdùng các thuốc hạ đường huyết liều cao - phối hợp - cả đời có thể góp phần tăng biến cố tim mạch cho người bệnh ĐTĐ vẫn chưa rõ ràng. Bài viết trình bày một số chứng cứ về mức kiểm soát đường huyết qua chỉ số HbA1c liên quan đến lợi ích tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kiểm soát đường huyết và biến chứng tim mạch ở người bệnh đái tháo đường type 2

nghiên cứu khoa học KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Lê Tuyết Hoa* *Bộ Môn Nội ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TÓM TẮT Xuất độ bệnh tật và tử vong do biến chứng mạch máu lớn vẫn luôn nhiều hơn biến chứng mạch máu nhỏ ở người bệnh ĐTĐ type 2. Kiểm soát đường huyết < 7% được khuyến cáo trong các hướng dẫn để giảm biến chứng mạn tính. Tuy nhiên mục tiêu này có tác động thế nào trên tim mạch vẫn còn bàn cãi. Các nghiên cứu lớn như UKPDS, ADVANCE, ACCORD và VADT cho kết quả lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trên tim mạch khác nhau bởi nhiều điểm không tương đồng: đặc điểm của dân số nghiên cứu, chênh lệch trị số HbA1c đạt được giữa hai nhóm, thời gian theo dõi. Tuy nhiên phân tích gộp các nghiên cứu trên cho thấy kiểm soát đường huyết tích cực chỉ giảm được nhồi máu cơ timmới và biến cố tim mạch chính, không ảnh hưởng đến đột quy, tử vong tim mạch và tử vong chung. Theo dõi 5-10 năm sau các thử nghiệm trên cho biết lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực những năm đầu một khi hiện diện vẫn duy trì được trong nhiều năm sau dù đường huyết lúc này không còn chặt chẽ như trước. Bài học quan trọng nhất từ các nghiên cứu có lẽ là khi kiểm soát đường huyết tích cực chỉ thấy lợi ích rõ ở người không có bệnh tim mạch hoặc bệnh ở giai đoạn sớm, không thấy ở người bệnh tiến triển.Mức HbA1c nhắm đến và an toàn cho tim mạch rất có thể là từ 7% -
nghiên cứu khoa học giảm rõ rệt. Riêng thử nghiệm ACCORD tuy phải IGC lên từng kết cục: kiểm soát IGC giảm được chấm dứt sớm 17 tháng trước dự kiến vì tần suất 15% xuất mắc mới nhồi máu cơ tim (HR 0.85, 95% hạ đường huyết gấp 3 lần, tăng cân thêm > 10 kg CI 0.76–0.94) và 10% biến cố tim mạch chính (HR gấp hai lần và tử vong tăng 22% ở nhóm IGC so 0.9, 0.83-0.98)trong trung bình 4.4 năm theo dõi, với nhóm thường qui, nhưng xét riêng NMCT thì nhưng không ảnh hưởng đến đột quy, tử vong thấp rõ ở những người còn sống nhận điều trị tích tim mạch và tử vong chung [5-7]. Phân tích dưới cực [HR 0.8 (0.67-0.96), p= 0.015]. Vì biến cố xảy nhóm ghi nhận có thể có ảnh hưởng khác nhau ở ra trong ADVANCE và VADT quá ít nên y giới còn người đã và chưa có bệnh mạch máu lớn [1.00, quan ngại bằng chứng chưa đủ mạnh để thấy ảnh (0.89-1.13),vs 0.84, (0.74–0.94) p=0.04] [7]. Kiểm hưởng thật sự của IGC trên nguy cơ tim mạch. soát Gm tích cực không mang lại hiệu quả trọn Tuy nhiên khi phân tích gộp ba nghiên cứu trên vẹn trên tim mạch có lẽ do lợi ích chỉ rõ ở người có và UKPDS, dữ liệu lớn của 140.278 người-năm, bệnh tim mạch giai đoạn sớm, không có ở người đã cho phép ước tính chính xác hơn tác động của bệnh tiến triển [6,8]. Bảng 1. Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết trên kết cục tim mạch qua bốn nghiên cứu Nghiên cứu - Thời gian % Trung bình A1c của nhóm Thời gian mắc bệnh có bệnh tim HbA1c ban tích cực Kết cục theo dõi (năm) mạch đầu vs thường quỵ UKPDS
nghiên cứu khoa học Bảng 2. Những tương quan dịch tễ hoặc có can thiệp của cholesterol, huyết áp và HbA1c với bệnh tim mạch [9] Biến số Bệnh mạch vành Đột quỵ Bệnh tim mạch Cholesterol (1 mmol/l) Dịch tễ (%) −30 −10 Can thiệp (%) −23 −17 NNT trong 5 năm 59.2 177.7 44.4 Huyết áp (10/5 mmHg) Dịch tễ (%) −25 −36 Can thiệp (%) −22 −41 NNT trong 5 năm 61.8 73.7 33.6 Glycaemia (HbA1c 0.9%) Dịch tễ (%) −12 −15 Can thiệp (%) −9.7 −4.0 NNT trong 5 năm 140.3 767.7 118.5 Bảng 2 cho thấy Gm là yếu tố nguy cơ yếu đối với bệnh mạch vành so với cholesterol và huyết áp, rất yếu so với HA khi xét nguy cơ đột quỵ. Để ngăn 1 biến cố mạch vành (bệnh mạch vành gồm NMCT tử vong/không tử vong và đột tử), NNT cần kiểm soát Gm chặt chẽ trong 5 năm là 44 nếu giảm được 1mmol/L cholesterol; NNT là 34 nếu giảm huyết áp mỗi 10/5 mmHg và 118 nếu hạ A1c từ 8% xuống 7%. Đồng thời các tác giả xác định được lợi ích và nguy cơ trên người bệnh được điều trị tích cực 5 năm: giảm biến cố tim mạch chính 8/1000 người, nhưng lại không giảm tử vong và tăng gần 50biến cố hạ đường huyết nặng/1000 người (hình 1) [9]. Hình 1. Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết trên biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tử vong và hạ đường huyết nặng mỗi 5 năm [9]. Thanh màu đỏ bên T là % mắc mới trong 5 năm. Thanh màu xanh bên P là hiệu quả hạ Gm tính toán. Nguy cơ tuyệt đối trên 1.000 BN nhận điều trị trong 5 năm trình bày ở đỉnh thanh. NNT cho lợi ích hay nguy cơ 5 năm trình bày bên dưới (bệnh mạch vành p = 0.03; hạ đường huyết nặng p
nghiên cứu khoa học 2. Hiệu quả của kiểm soát đường huyết tích năm theo dõi (toàn bộ là 17 năm) [10]. Chỉ đột quỵ cực kéo dài sau khi các nghiên cứu kết thúc là không có khác biệt. Nhóm IGC giảm 3.4% nguy Tổng hợp những nghiên cứu trên có thể thấy cơ tuyệt đối mắc mới NMCT và đột quỵ; NNT để 5 năm can thiệp chặt chẽ đường huyết tuy có giảm ngăn 1 biến cố là 29.4 trong 10 năm [7,10], cho biến cố tim mạch không tử vong nhưng ở mức độ thấy lợi ích gấp đôi lợi ích tính được trong bảng 1 rất khiêm tốn. Có thể do thời gian can thiệp ngắn (NNT là 118.5 trong 5 năm). nên tần suất xảy ra biến cố quá nhỏ. Vì vậy các Những phân tích này cùng với số liệu quan nghiên cứu lại tiếp tục theo dõi nhóm BN kiểm soát sát được từ Cơ sở Dữ Liệu Thực hành Đa khoa Gm chặt chẽ để xem có lợi ích lâu dài hay không (Vương Quốc Anh) cho thấy tử vong thấp nhất ở trên tim mạch đặc biệt là tử vong. người ĐTĐ type 2 khi HbA1c 7.5% [11]. HbA1c thấp nhất (median 6.4%) hoặc cao nhất (median 2.1. Hậu UKPDS 10.5%) đều đi kèm với tăng tử vong do mọi nguyên Vào năm 2008, kết quả theo dõi 10 năm tiếp nhân ở tất cả BN bất luận họ đã có hay chưa từng theo của hậu UKPDS cho thấy hiệu quả của điều có biến chứng mạch máu lớn. Kết quả này khác trị tích cực trên NMCT và tử vong do mọi nguyên với UKPDS do BN trong nghiên cứu UKPDS kiểm nhân không khác biệt ở giai đoạn nghiên cứu soát Gm không chặt chẽ bằng: chỉ có 15% BN đạt chính, lại trở nên khác biệt có ý nghĩa sau gần 10 được HbA1c < 6.5%. Hình 2. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân khi đưa HbA1c như biến cố định hoặc biến phụ thuộc thời gian vào mô hình. (A): cả 3 phương pháp được so sánh; (B) trung bình của tất cả HbA1c; (C): giá trị quan sát lần cuối; (D): trung bình đã điều chỉnh (với những giá trị không thu thập) [11]. 2.2. Hậu ACCORD, ADVANCE-ON và VADT- Follow-Up Trong theo dõi hậu ACCORD, dù A1c của nhóm IGC tăng đến 7.3% rất gần với A1c của nhóm không tích cực 7.8%, hiệu quả giảm NMCT vẫn tiếp tục được duy trì có ý nghĩa thống kê [HR 0.84 (0,72-0,97) p=0.02] [12]. Nếu tính toàn bộ thử nghiệm, đau ngực không ổn định 0.81 (0.67-0.97), tái thông mạch vành 0,84 (0.75- 0.94), đều giảm có ý nghĩa; nhưng không giảm NMCT tử vong 1.68 (0.87-3.24). Như vậy IGC sau một thời gian đủ dài (3.7 năm và thêm 1.2 năm theo dõi) mới giảm đáng kể biến cố tim mạch không tử vong. Tạp chí 268 Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX
nghiên cứu khoa học Trong nghiên cứu ADVANCE 4.9 năm, nhóm của can thiệp tích cực; (2) mức hạ đường huyết IGC có HbA1c xuống còn 6.5%, nhóm thường quy trong suốt thời gian nghiên cứu UKPDS không còn 7.3% và sau 2.9 năm theo dõi của ADVANCE- rộng giữa hai nhóm, chênh lệch A1c chỉ 0.9% ON, tất cả BN đều có mức A1c khá tương đồng trong suốt 10 năm thử nghiệm. nhau (7.2% vs 7.4%). Tổng cộng sau 10 năm Nghiên cứu VADT thực hiện trên 1791 cựu nghiên cứu ADVANCE, không có khác biệt trong chiến binh, tuổi trung bình 60.5, ĐTĐ 11.5 năm, tử vong chung hay biến cố tim mạch chính ở hai 40.4% có biến chứng tim mạch/biến chứng mạch nhóm [13]. Nghiên cứu ADVANCE giảm được số máu nhỏ. Chấm dứt cuối năm 2009, HbA1c của ca bệnh thận giai đoạn cuối nhưng không ảnh nhóm IGC là 6.9% không có lợi về tim mạch hưởng đến tử vong chung hay tử vong liên quan nhưng không nguy hiểm kể cả ở người có bệnh đến bệnh thận. Khác với hậu UKPDS, từ đầu tim mạch từ trước. Tiếp tục theo dõi sau 2.9 năm không có hiệu quả nên về lâu dài trong ADVANCE- chênh lệch A1c giữa hai nhóm không đáng kể, chỉ ON cũng không thấy lợi ích. Hơn nữa, giảm biến còn 0.2-0.3%. Đến năm 2015, tổng cộng là 9.8 cố tim mạch của IGC trong UKPDS khác với năm theo dõi, nhóm IGC giảm 17% biến cố tim ADVANCE-ON và ACCORD có thể giải thích bởi mạch chính có ý nghĩa so với nhóm thường quy. (1) độ tuổi BN tham gia ADVANCE/ACCORD cao Điều trị tích cực ngăn được 8.6 biến cố tim mạch hơn, những nguy cơ cạnh tranh khác vốn nhiều chính /1000 người - năm và không giảm tử vong hơn ở người già không cho thấy hiệu quả trọn vẹn do mọi nguyên nhân sau 12 năm theo dõi [14]. Bảng 3. Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết tích cực trên tim mạch qua theo dõi hậu nghiên cứu Theo dõi hậu HbA1c nhóm Tử vong do Tử vong do mọi nghiên cứu. tích cực vs Biến cố tim mạch chính nguyên nhân nguyên nhân thường quy tim mạch UKPDS SU-insulin NMCT Metformin: 8.8 năm 8.1% vs 8.2% Metformin: RR 0.73 (0.59-0.89) RR 0.67 (0.51-0.89) p=0.005 p=0.002 Metformin SU-Insulin: SU-Insulin: 8.2% vs 8.3% RR 0.85 (0.74-0.97) p=0.01 RR 0.87 (0.79-0.96) p=0.007 Đột quị: không khác biệt ACCORD 7.3% vs 7.8% đau ngực không ổn định NMCT tử vong 4.8 năm 0.81 (0.67-0.97), tái thông 1 . 6 8 ( 0 . 8 7 - mạch vành 0,84 (0.75-0.94) 3.24) ADVANCE 7.2% vs 7.4% HR 1.00 (0.92 to 1.08) 0.97 (0.86-1.1) 1(0.92-1.08) 3 năm p=0.93 P=0.63 P=0.91 VADT 8.1% vs 8.3% HR 0.83 (0.7-0.99) p=0.04 HR 0.88 (0.64- HR 1.05 (0.89-1,25) 5.6 năm 1.2) P= 0.42 p=0.54 NMCT: nhồi máu cơ tim, RR: risk ratio. HR: Hazard ratio. 3. Bàn luận Những kết quả của nghiên cứu chính và theo dõi hậu nghiên cứu cho thấy lợi ích và nguy cơ khi điều trị đường máu tích cực nên được cân nhắc trong các mối quan hệ với tuổi người bệnh, bệnh tim mạch sẵn có, mức chênh A1c trước và sau khi can thiệp, cơn hạ đường huyết để hướng đến xác định giới hạn dưới của A1c phù hợp cho từng người. Mức HbA1c nhắm đến và an toàn cho tim mạch rất có Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 269
nghiên cứu khoa học thể là từ 7% -
nghiên cứu khoa học 11. Currie CJ, Peter JR, Tynan A 92010). WL (2015). Follow-up of glycemic control and Survival as a function of HbA1c in people with type cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. Eng J Med 372; 23:2197-2206. Doi:101016/S0140-6736(09)61969-3. 15. Maria Vinall (2014). Using the legacy effect 12. Gerstein HC, Miller ME, Ismail-Beigi F to improve patients outcomes. MD Conference (2014)Effects of intensive glycaemic control on Express (Official Peer-Reviewed Highlight from ischaemic heart disease: analysis of data from the the ADA 74th Sciencentific Sessions): 21-22. randomised, controlled ACCORD trial. Lancet, doi. org/10.1016/S0140-6736(14)60611-5. 16. Koenig W, Khuseyinova N (2007) 13. Zoungas S, Chalmers J, Neal B (2014), Biomarkers of artherosclerotic plaque instability and Follow-up of Blood-Pressure Lowering and rupture. Artheroscler Thromb Vasc Biol, 27:15-26. Glucose Control in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 1.7. Choi SW, Benzie IF, Ma SW (2008). Acute ; 371:1392-1406. hyperglycemia and oxidative stress: direct cause 14. Hayward RA, Reaven PD, Wiitala and effect ? Free Radic Biol Med 44:1217-1231. ABSTRACT GLUCOSE CONTROL AND CARDIOVASCULAR DISEASE IN TYPE 2 DIABETES Morbidity and mortality from cardiovascular disease substantially outweight the risk of microvascular complications in patients with type 2 diabetes.The impact of intensive glycemic control on microvascular complications is defined but on macrovascular diseases is still on debate. The landmark studies, UKPDS, ADVANCE, ACCORD, and VADT,found an unsignificant reduction in cardiovascular events in intensively treated patients.When the studies combined, there is consensus that non-fatal coronary episodes are reduced by intensive control, whereas stroke, cardiovascular mortality and total mortality are unaffected. Furthermore, the long-term follow-up of these trials showed a significant reduction in cardiovascular events and myocardial infarction in the initially intensively treated group if the benefit has ever existed in the active period of trials (known as legacy effect). The most important lesson to be learnt from the trials is that intensive glucose control brough benefits clearly in pateints without CVD, no benefit in patients with advanced disease. A1c level is safe for CV disease probably is 7%- < 8%, and 7.5% can reach the highest benefit. IGC needs to be introduced much earlier, from the time of diagnosis of diabetes because it may take 10 years to get the overt benefit in cardiovascular diseases. Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 271

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.