Chất lượng kiểm soát đường huyết ở người đái tháo đường típ 2 có biến chứng thận tại bệnh viện quận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> CHẤT LƯỢNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG<br /> TÍP 2 CÓ BIẾN CHỨNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN<br /> Lê Tuyết Hoa*, Nguyễn Hoàng Linh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề - mục tiêu nghiên cứu: Biến chứng thận ở người ĐTĐ khá thường gặp. Kiểm soát chặt chẽ<br /> đường huyết có vai trò chính để dự phòng xuất hiện mới và tiến triển bệnh thận. Chưa rõ chất lượng kiểm soát<br /> đường huyết ở người ĐTĐ có bệnh thận. Nghiên cứu này đánh giá mức đạt mục tiêu HbA1c, các thuốc hạ<br /> đường huyết và yếu tố đi kèm với không đạt mục tiêu ở người ĐTĐ típ 2 có biến chứng thận.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 94 người đái tháo đường típ 2 có bệnh thận ĐTĐ được<br /> quản lý tại BV Quận 10. Bệnh thận ĐTĐ chẩn đoán theo KDOQI 2007 và đạt mục tiêu đường huyết khi HbA1c<br /> < 7%. Phân tích hồi qui đa biến xác định các yếu tố đi kèm độc lập với không đạt mục tiêu.<br /> Kết quả: Đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình 64,4, 71,3% là nữ và thời gian bệnh ĐTĐ là 10,2 năm.<br /> Chỉ 27,7% BN đạt được mục tiêu HbA1c. 48,9% phải chích insulin, 23,4% đơn trị với thuốc viên và 27,7% phối<br /> hợp thuốc viên. Nhóm không đạt mục tiêu có tuổi cao hơn, mắc đái tháo đường hay tăng HA nhiều năm hơn, có<br /> bệnh võng mạc, giảm độ lọc cầu thận ước tính và chích insulin.<br /> Kết luận: Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c còn thấp, do vậy cần chú ý hơn đến điều trị thuốc hạ đường huyết trong<br /> việc quản lý người bệnh thận ĐTĐ.<br /> Từ khóa: bệnh thận ĐTĐ, kiểm soát đường huyết, mục tiêu HbA1c.<br /> ABSTRACT<br /> GLYCEMIC CONTROL IN TYPE 2 DIABETES PATIENTS WITH DIABETIC KIDNEY DISEASE<br /> AT A DISTRICT HOSPITAL<br /> Le Tuyet Hoa, Nguyen Hoang Linh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 162 - 167<br /> <br /> Background: Little is known about quality of glycemic control in type 2 diabetes patients with kidney<br /> disease. The study aimed to understand the use of various classes of anti-diabetic drugs, the proportion of<br /> achieving ideal target for HbA1c and which factors are associated with failed metabolic control in patients with<br /> diabetic kidney disease (DKD).<br /> Methods: A cross-sectional study (from 01/2014 to 06/2016) was done in out-patients being treated at the<br /> district hospital in HoChiMinh City (Vietnam). DKD was defined as followed the KDOQI 2007 criteria (eGFR <<br /> 60 ml/min/1.73m2, or albumin-creatinine ratio ≥ 300 mg/g or ≥ 30 mg/g coincident with diabetic retinopathy).<br /> Factors potentially associated with HbA1c ≥ 7% were evaluated in multilogistic regression.<br /> Results: 94 participants with DKD had mean age of 64.37 years, 71.3% in women and diabetes duration of<br /> 10.23 years. The average HbA1c of subjects was 8.4% and only 27.7% of them attained the glycemic target. 23%<br /> of patients received oral anti-diabetic drugs alone, 28% combined oral drugs and 49% insulin alone or in<br /> combination with oral agents. Factors associated with an HbA1c ≥ 7% were older, longer duration of diabetes or<br /> hypertension, lower eGFR, retinopathy, and treatment with insulin.<br /> Conclusions: Metabolic control was overall unsatisfactory; therefore, it is in need of focusing on anti-<br /> diabetic treatment in managing patents with diabetic nephropathy.<br /> <br /> <br /> *Bộ Môn Nội, Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Trưng Vương<br /> 162 Hội<br /> Tác giả Nghị<br /> liên KhoaLêHọc<br /> lạc: TS.BS. Kỹ<br /> Tuyết Thuật Trường<br /> Hoa ĐT: 09131Đại Học YEmail:<br /> 56 131 Khoaletuyethoa@gmail.com<br /> Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: diabetic kidney disease, glycemic control, HbA1c target.<br /> MỞ ĐẦU Các tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> Bệnh thận mạn là biến chứng mạn tính nặng ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của<br /> nề của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), xảy ra ở 40% ADA 2014(1). Bệnh thận ĐTĐ chẩn đoán theo<br /> người ĐTĐ(3). ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu định nghĩa của KDOQI 2007, khi độ lọc cầu thận<br /> gây bệnh thận giai đoạn cuối ở tất cả các quốc ước tính (eGFR) < 60 ml/ph/1,73m2 (công thức<br /> gia. Bệnh thận mạn (BTM) luôn đi kèm với nguy CKD-EPI) hoặc có albumin niệu lượng nhiều ><br /> cơ tim mạch cao tùy vào mức độ nặng của bệnh. 300mg/g, hoặc albumin niệu lượng trung bình ><br /> Kiểm soát đường huyết (ĐH) là vấn đề chính 30mg/g kèm có bệnh võng mạc đái tháo đường(7).<br /> yếu trong dự phòng các biến chứng vi mạch của Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140<br /> ĐTĐ. HbA1c < 7% làm chậm tiến triển của bệnh mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90<br /> thận(16). Kiểm soát ĐH tích cực so với điều trị mmHg (JNC VII). Đạt mục tiêu đường huyết khi<br /> thường qui giúp giảm sự cố mạch vành ở người HbA1c < 7%.<br /> ĐTĐ qua một số nghiên cứu(15). Dù hiện tại đã có Xét nghiệm<br /> nhiều nhóm thuốc mới, việc chọn lựa điều trị Phân tích máu, nước tiểu buổi sáng được thu<br /> kiểm soát ĐH ở người ĐTĐ có bệnh thận cũng thập theo đúng qui trình chuẩn và chuyển ngay<br /> vẫn còn là thách thức nhất là phải đảm bảo đến phòng xét nghiệm Công ty TNHH Hòa Hảo.<br /> HbA1c < 7%,. Hiểu rõ việc điều trị trên thực tế và Thử albumin niệu khi tình trạng lâm sàng của<br /> những yếu tố liên quan đến kiểm soát kém BN hoàn toàn ổn định, đo tỉ số albumin/creatinin<br /> chuyển hóa là điều quan trọng để đánh giá khả nước tiểu buổi sáng thực hiện ít nhất 2 mẫu<br /> năng của những phác đồ điều trị. Khảo sát được trong vòng 3 tháng. Creatinin huyết tương đo 2<br /> thực hiện để tìm hiểu người ĐTĐ có BTM tại BV lần cách nhau 3-6 tháng. Đo HbA1c từ máu toàn<br /> Quận được dùng thuốc hạ ĐH như thế nào, mức phần bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng<br /> độ đạt mục tiêu đường huyết ra sao và yếu tố đi cao, báo cáo kết quả theo đơn vị NGSP (%) và<br /> kèm với không kiểm soát tốt ĐH. IFCC (mmol/mol). Chụp hình màu võng mạc tại<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BV Mắt Phương Nam cho những BN có albumin<br /> niệu hoặc giảm eGFR, và BS chuyên khoa võng<br /> Thiết kế nghiên cứu - Cỡ mẫu<br /> mạc đọc kết quả.<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên những BN<br /> Phương pháp thống kê<br /> ĐTĐ típ 2 có bệnh thận ĐTĐ đang điều trị ít<br /> nhất 6 tháng tại khoa khám bệnh BV Quận 10. Xác định tỉ lệ đạt mục tiêu đường huyết và<br /> Tiêu chuẩn loại trừ là có bệnh nội khoa nặng nề nhóm thuốc hạ ĐH. Phân tích đơn biến tìm mối<br /> khác (suy gan, tai biến mạch máu não, bệnh phổi liên quan giữa các yếu tố (đặc điểm dân số học,<br /> tắt nghẽn mạn tính, suy tim độ III-IV, bệnh ác thời gian mắc ĐTĐ, tăng HA, eGFR, mức<br /> tính), có bệnh thận không do ĐTĐ trên lâm sàng, albumin niệu) với việc đạt mục tiêu HbA1c.<br /> ghép thận, mang thai hoặc cho con bú. Nghiên Phân tích hồi qui logistic stepwise với biến phụ<br /> cứu thực hiện từ tháng 10/2014 đến 06/2016. Cỡ thuộc là HbA1c trên/dưới 7% và biến độc lập là<br /> mẫu được tính là 80 theo công thức: những biến có ý nghĩa thống kê với p< 0,1 trong<br /> phân tích đơn biến. Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê khi p hai đuôi < 0.05. Xử lý và phân tích<br /> p= 0,21 là tỉ lệ đạt mục tiêu ĐH trên người ĐTĐ típ 2 có số liệu với phần mềm Stata 10.<br /> BTM tại BV NTP(8), Z2 (1-α/2)= 1.962, d là sai số ước lượng, ở<br /> khoảng tin cậy 94% chọn d = 0,09. Chọn mẫu liên tiếp<br /> không xác suất.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 163<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> KẾT QUẢ BTM được trình bày trong bảng 1. Nhóm BT-<br /> ĐTĐ có tuổi già hơn, tăng HA nhiều hơn, thời<br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> gian bệnh ĐTĐ dài hơn đến 2 năm, HbA1c cao<br /> Có 424 BN đái tháo đường típ 2 được thu hơn, phải phối hợp nhiều nhóm thuốc hạ đường<br /> dung, trong đó 94 BN có bệnh thận đái tháo huyết hoặc chỉ định insulin nhiều hơn nhóm<br /> đường (BT-ĐTĐ) gồm 28 BN albumin niệu không có BT-ĐTĐ. HbA1c trung bình còn cao<br /> lượng nhiều, 29 BN albumin niệu lượng vừa 8,4% và chỉ 27,7% người BT-ĐTĐ đạt được mục<br /> kèm bệnh võng mạc ĐTĐ và 37 BN có eGFR < 60 tiêu đường huyết.<br /> ml/phút/ 1,73m2. Đặc điểm chung của 94 BN có<br /> Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân phân theo nhóm có và không có BT-ĐTĐ<br /> Bệnh thận (n= 94) Không bệnh thận (n=330) P<br /> Tuổi (năm), TB (đlc) 64,37 (8,42) 60,92 (7,68) < 0,001<br /> Nữ, n (%) 67 (71,28) 224 (67,88) 0,53<br /> TB (đlc) 24,52 (3,60) 24,41 (3,50) 0,69<br /> 2<br /> BMI (kg/m ) Thừa cân/béo phì, n (%) 63 (67,02) 206 (62,43) 0,41<br /> Béo bụng, n (%) 66 (70,21) 229 (69,39) 0,87<br /> Hút thuốc lá, n (%) 18 (19,15) 61 (18,48) 0,88<br /> Tăng HA, n (%) 90 (95,74) 278 (84,24) 0,0018<br /> TB (đlc) 10,23 (5,26) 8,23 (4,25) 0,003<br /> Thời gian ĐTĐ < 10 năm 50 (53,19) 237 (71,82) < 0,001<br /> (năm) 10 – 20 năm 40 (42,55) 88 (26,67) 0,0015<br /> 20 năm 4 (4,26) 5 (1,52) 0,10<br /> TB (đlc) 8,41 (1,81) 7,63 (1,39) < 0,001<br /> < 7% 26 (27,66) 140 (42,42) 0,005<br /> HbA1c (%)<br /> 7–8% 16 (17,02) 85 (25,76) 0,039<br /> >8% 52 (55,32) 105 (31,82) 0,001<br /> Số nhóm thuốc hạ ĐH 2,17 (0,79) 1,92 (0,65) 0,004<br /> Số nhóm thuốc 1nhóm thuốc viên, metformin /SUs 16 (17,0) 83 (25,15) 0,001<br /> hạ ĐH Thuốc viên phối hợp 32 (34,4) 163 (49,39) 0,01<br /> Insulin đơn thuần / kết hợp, n (%) 46 (49,0) 84 (25,45) < 0,001<br /> TB (đlc): trung bình (độ lệch chuẩn), SUs: nhóm về BMI, vòng bụng, trị số HA tâm thu lẫn tâm<br /> sulfonylureas. trương giữa hai nhóm. Bảng 1 cho thấy có đến 46<br /> Đặc điểm bệnh nhân không đạt mục tiêu BN (49%) phải sử dụng insulin (đơn thuần hoặc<br /> HbA1c kết hợp thuốc viên), 16 BN (17,0%) dùng chỉ một<br /> thuốc hoặc metformin hoặc sulfonylurea, 32 BN<br /> Những BN không đạt mục tiêu HbA1c (≥<br /> (34,4%) dùng phối hợp các nhóm thuốc viên đa<br /> 7%) thì già hơn trung bình 4 tuổi, nhiều tuổi hơn,<br /> số vẫn là metformin và sulfonylurea (rất ít nhóm<br /> bị ĐTĐ hoặc tăng HA nhiều năm hơn, trung<br /> thuốc hạ đường huyết khác được chỉ định).<br /> bình eGFR thấp hơn, bệnh võng mạc ĐTĐ nhiều<br /> hơn so với nhóm đạt mục tiêu. Không khác biệt<br /> Bảng 2. So sánh những khác biệt về lâm sàng và sinh hóa giữa nhóm bệnh thận mạn đạt và không đạt mục tiêu<br /> HbA1c<br /> Không đạt (n=68) Đạt mục tiêu (n= 26) P<br /> Tuổi (năm) * 67,65 (6,52) 63,02 (8,76) 0,008<br /> Tuổi ≥ 70, n (%) 36 (52,94) 8 (30,76) 0,026<br /> 2<br /> BMI (kg/m )* 24,48 (3,47) 24,46 (3,95) 0,98<br /> Vòng bụng (cm) * 89,07 (8,45) 88,88 (10,17) 0,92<br /> Thời gian tăng HA (năm)* 10,50 (6,48) 8,44 (4,18) 0,039<br /> Thời gian ĐTĐ (năm) * 11,01 (5,54) 8,71 (4,28) 0,029<br /> <br /> <br /> 164 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Không đạt (n=68) Đạt mục tiêu (n= 26) P<br /> Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2) * 64,75 (18,89) 72,77 (20,54) 0,043<br /> Tăng HA, n (%) 66 (97,06) 1 (96,15) 0,56<br /> HA tâm thu (mmHg) * 128,23 (10,57) 127,30 (11,76) 0,72<br /> HA tâm trương (mmHg) 76,76 (7,41) 76,92 (7,88) 0,92<br /> Bệnh võng mạc, n (%) 54 (79,4) 10 (38,4) < 0,001<br /> Insulin, n (%) 44 (64,7) 2 (7,7) < 0,001<br /> Thuốc viên đơn trị (8,8) 10 (38,5) < 0,001<br /> Thuốc hạ đường huyết<br /> Thuốc viên phối hợp 18 (26,5) 14 (53,9) 0,005<br /> Chỉ điều trị tiết chế 0 0<br /> * Số liệu trình bày: trung bình (độ lệch chuẩn).<br /> Nhóm không đạt HbA1c dùng insulin nhiều qui không cải thiện tử vong do tim mạch hay do<br /> hơn nhóm đạt; trong đó 40 BN dùng insulin kết mọi nguyên nhân, nhưng nguy cơ biến chứng<br /> hợp với thuốc viên (58,8%), chỉ 4 BN insulin đơn mạch máu nhỏ trong đó có bệnh thận ở nhóm<br /> thuần (5,9%) (bảng 2). Có 24 BN BTM dùng điều trị tích cực luôn thấp hơn nhóm điều trị<br /> thuốc viên đạt được mục tiêu (25,5%). theo qui ước(4,14). Điều này đồng nghĩa cải thiện<br /> chuyển hóa có thể làm chậm tiến triển của biến<br /> Những yếu tố liên quan đến HbA1c ≥ 7%<br /> chứng thận, và sự tiến triển của BTM đều làm<br /> Những biến số có ý nghĩa thống kê trong tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và tử vong<br /> phân tích đơn biến được đưa vào mô hình hồi liên quan tim mạch đã được y văn khẳng định.<br /> qui đa biến. Tuổi cao hơn, thời gian tăng HA<br /> Chúng tôi không tìm thấy số liệu về mức độ<br /> hoặc mắc ĐTĐ nhiều năm hơn, có bệnh võng<br /> hoàn thành mục tiêu điều trị ở nhóm có bệnh<br /> mạc, eGFR thấp hơn đi kèm với nguy cơ không<br /> thận mạn tại BV Quận nội thành khác. Nhưng<br /> đạt mục tiêu đường huyết. Có bệnh võng mạc đi<br /> năm 2013, báo cáo từ BV Quận 1 cho thấy ở<br /> kèm với khó đạt mục tiêu đến 37% so với không<br /> người bệnh đái tháo đường típ 2 (633 người gồm<br /> có bệnh. Giảm eGFR mỗi 10 ml/ph/1,73m2 đi<br /> cả bệnh thận mạn và không bệnh thận mạn), đạt<br /> kèm khó đạt mục tiêu 14%. Dùng thuốc viên hạ<br /> mục tiêu HbA1c là 41,5%(11) Một nghiên cứu trên<br /> ĐH đơn thuần đi kèm với đạt mục tiêu HbA1c<br /> người đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tại<br /> cao hơn so với dùng insulin đến 14% (p < 0,001).<br /> phòng khám Nội Tiết BV Nguyễn Tri Phương và<br /> Bảng 3. Phân tích đa biến xác định yếu tố đi kèm với Công ty trách nhiệm hữu hạn Hòa Hảo báo cáo<br /> đạt mục tiêu HbA1c có 23,9% không khác so với ở nghiên cứu này,<br /> Yếu tố OR ktc 95% p<br /> Tuổi 0,81 0,73 - 0,92 0,038<br /> dù rằng dân số nghiên cứu thực hiện tại hai<br /> Thời gian ĐTĐ 0,72 0,54 - 0,87 0,042 trung tâm chuyên sâu có đặc điểm bệnh tật có<br /> Thời gian tăng HA 0,89 0,81 - 0,96 0,036 thể phức tạp hơn(8).<br /> Bệnh võng mạc ĐTĐ 0,63 0,55 - 0,78 0,012<br /> Giảm eGFR 0,86 0,80 - 0,95 0,05 So với nhóm không bệnh thận mạn, nhóm<br /> Thuốc viên hạ ĐH 1,14 1,02-1,98 < 0,001 bệnh thận đạt mục tiêu thấp hơn rõ rệt (42,42%<br /> BÀN LUẬN so với 27,7% p < 0,01). Nhóm biến chứng thận có<br /> tuổi cao hơn, thời gian tăng huyết áp và thời gian<br /> Nghiên cứu đã mô tả thực tại kiểm soát ĐH<br /> đái tháo đường đều dài hơn, nhiều BN tăng<br /> ở một dân số có BT-ĐTĐ được chăm sóc bởi BS<br /> huyết áp hơn, tỉ lệ bệnh võng mạc (số liệu không<br /> nội tổng quát và BS đái tháo đường. Dữ liệu<br /> báo cáo) cao hơn nhóm không biến chứng thận<br /> phản ảnh chất lượng chăm sóc ở tuyến quận,<br /> có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tất cả phản ảnh<br /> không phải ở tuyến có chuyên khoa thận. HbA1c<br /> bệnh ĐTĐ tiến triển, khiến kiểm soát ĐH trở nên<br /> trung bình của 94 BN BTM là 8,4% và có đến<br /> khó khăn. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương,<br /> 55% có HbA1c hơn 8%. Hoàn thành mục tiêu<br /> các chỉ số điều trị ở người không BTM cũng tốt<br /> ĐH chỉ 27% là khá thấp. Dù nhiều nghiên cứu<br /> hơn có bệnh thận(8).<br /> cho thấy điều trị tích cực so với điều trị thường<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 165<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Nếu so sánh với những số liệu từ các phòng viên (chủ yếu là nhóm sulfonyurea, metformin)<br /> khám chuyên khoa không phân biệt bệnh thận, vẫn có thể hiệu quả để kiểm soát ĐH ở một số<br /> sẽ hiểu thêm về chất lượng kiểm soát ĐH ở dân BN BT-ĐTĐ. Có nhiều yếu tố đi kèm với không<br /> số ĐTĐ. Phòng khám chuyên khoa Nội tiết tại đạt mục tiêu HbA1c như: tuổi cao hơn, thời gian<br /> Hòa Hảo báo cáo 33,7% đạt mục tiêu HbA1c(5) bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp dài<br /> gần tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. hơn, không giảm độ lọc cầu thận ước tính so với<br /> Các kết quả này cho thấy đạt mục tiêu HbA1c có giảm độ lọc cầu thận, bệnh võng mạc và dùng<br /> vẫn còn khó khăn trên người có bệnh thận và cả insulin. Rất nhiều nghiên cứu đã ủng hộ kết quả<br /> trên người ĐTĐ chung. HbA1c chưa được kiểm thời gian bệnh ĐTĐ dài đi kèm với khó kiểm<br /> soát đồng nghĩa với khó giảm nguy cơ tiến triển soát ĐH. Tác giả Huỳnh Thị Bích Ngọc báo cáo<br /> bệnh thận. trên 150 người ĐTĐ típ 2 tại BV Nguyễn Trãi cho<br /> Khi xét riêng nhóm có biến chứng thận, tỉ lệ thấy BMI tăng hoặc vòng bụng to đi kèm với khó<br /> đạt mục tiêu HbA1c thay đổi giữa các nghiên đạt mục tiêu lipid lẫn kiểm soát ĐH qua phân<br /> cứu. Số liệu quản lý ĐTĐ quốc gia của Taiwan tích đơn biến (OR= 4, 1,14-13,97, p= 0.029)(9).<br /> báo cáo một tỉ lệ tương đồng (28,72%)(10), nhưng Nghiên cứu đa trung tâm do Hội Nội tiết và Đái<br /> một số tác giả khác lại cao hơn hẳn, từ 36,8%(13) tháo đường Việt Nam thực hiện trên dân số ĐTĐ<br /> đến 56%(17). Kiểm soát HbA1c ở nghiên cứu này không phân biệt có BTM cũng ghi nhận thừa cân<br /> kém hơn của các nước phát triển. Trong nghiên liên quan đến kiểm soát đường huyết kém(12).<br /> cứu so sánh hiệu quả thuốc hạ áp cho người đái Nhưng nghiên cứu này không ghi nhận thừa cân<br /> tháo đường có bệnh thận rõ, tác giả ghi nhận có liên quan với khó kiểm soát HbA1c từ phân<br /> HbA1c trung bình chỉ 7,11%(6) hay trong phân tích đơn biến. Tuổi tác cũng đi kèm với khó đạt<br /> tích bệnh chứng tìm nguy cơ bệnh thận mạn, mục tiêu đường huyết. Báo cáo hồi cứu trên 600<br /> nhóm bệnh thận có HbA1c 7,6%(18). Khác biệt về BN ĐTĐ tại phòng khám chuyên khoa cho thấy<br /> chất lượng kiểm soát ĐH như vậy có thể do đặc tăng mỗi 1 tuổi đi kèm giảm 2% khả năng đạt<br /> điểm của mẫu nghiên cứu (gồm tuổi, thời gian mục tiêu HbA1c(5). Bất kể có hay chưa có BTM,<br /> bệnh đái tháo đường, bệnh đi kèm…) hoặc chất người nhiều tuổi thường khó đạt mục tiêu<br /> lượng chuyên môn. Nghiên cứu này đạt mục HbA1c hơn, một phần vì kiểm soát ĐH được<br /> tiêu ĐH thấp phần lớn do tuổi BN cao, thời gian khuyên không quá chặt chẽ ở người có tuổi<br /> bệnh đái tháo đường quá nhiều năm, nhiều biến không hoàn toàn khỏe mạnh. Mắc ĐTĐ nhiều<br /> chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường như năm thường khó giữ HbA1c < 7% hơn người<br /> bệnh võng mạc. Thực tế ghi nhận bác sĩ điều trị mới bệnh. Kết quả này tương đồng với báo cáo<br /> có thể chủ ý chọn mục tiêu HbA1c cao hơn 7% từ 56 trung tâm đái tháo đường tỉnh Jiangsu<br /> (mục tiêu cá thể hóa) cho một số BN đặc biệt là (Trung Quốc, 2009)(19). Nghiên cứu tại BV<br /> người cao tuổi, có thời gian bệnh dài, từng hạ Nguyễn Tri Phương ủng hộ người có albumin<br /> đường huyết nhiều lần, hoặc mắc bệnh tim mạch niệu nhưng chưa giảm eGFR kiểm soát ĐH tốt<br /> đáng kể. hơn người giảm eGFR(8). Biến chứng võng mạc<br /> nhiều hơn đi kèm với khó đạt mục tiêu HbA1c.<br /> 49% BN dùng insulin mà HbA1c vẫn còn<br /> Dù mô hình đa biến đã hiệu chỉnh với yếu tố<br /> cao, cho thấy ở người ĐH chưa ổn định hoặc đã<br /> eGFR nhưng bệnh võng mạc vẫn có liên quan<br /> có bệnh thận tiến triển, insulin được chỉ định là<br /> độc lập với không đạt mục tiêu HbA1c. Một<br /> phù hợp. Thiết kế nghiên cứu không thể làm rõ<br /> nghiên cứu theo dõi sẽ giúp hiểu rõ mối liên hệ<br /> quan hệ nhân quả giữa sử dụng insulin và<br /> nhân quả này. Chích insulin đi kèm với tăng cao<br /> không đạt mục tiêu. Và 48 BN (51%) dùng thuốc<br /> HbA1c, tăng tử vong và xu hướng bị sự cố mạch<br /> viên (17% đơn trị, 34% kết hợp) vẫn có 24 BN<br /> máu lớn từng được báo cáo trong một nghiên<br /> (25,5%) đạt được mục tiêu. Điều này chỉ ra thuốc<br /> <br /> <br /> 166 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cứu đoàn hệ hồi cứu(2). Nghiên cứu này cho thấy overt nephropathy: a multicenter randomized, placebo-<br /> controlled study. Diabetologia 54:2978-86<br /> insulin đi kèm với khó đạt mục tiêu, điều này chỉ 7. KDOQI 2007 (2007). National Kidney Foundation: Kidney<br /> phản ánh ĐH cao cần chích insulin mà thôi. Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical Practice<br /> Guidelines and Clinical Practice Recommendations for<br /> Ưu điểm của đề tài là xác định người ĐTĐ có Diabetes and Chronic Kidney Disease. American Journal of<br /> biến chứng thận trên lâm sàng theo đúng tiêu Kidney Diseases, 49(suppl 2):S42<br /> 8. Lê Tuyết Hoa (2014). Khảo sát tỉ lệ đạt mục tiêu đường huyết<br /> chuẩn của Hội Thận Học Hoa Kỳ; lại là nghiên<br /> và huyết áp ở người đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn. Y<br /> cứu cắt ngang đảm bảo lấy đủ và chính xác các Học Thực hành Bộ Y Tế, sô 10(938):49-53<br /> dữ liệu. Nhưng hạn chế của đề tài là chưa phân 9. Lê Tuyết Hoa, Huỳnh Thị Bích Ngọc (2015). Khảo sát chất<br /> lượng kiểm soát đa yếu tố ở người đái tháo đường típ 2 có<br /> tích đặc điểm của BN theo các nhóm thuốc hạ nguy cơ tim mạch nhập Bệnh Viện Nguyễn Trãi. Y học TP Hồ<br /> ĐH đang sử dụng cũng không phân tích sự liên Chí Minh, tập 19* số 3*:232-239<br /> quan giữa những nhóm thuốc với HbA1c. 10. Li-Na Liao, Chia-Ing Li, Chiu-Shong Liu (2015). Extreme levels<br /> of HbA1c increase incident ESRD risk in Chinese patients with<br /> Không có thông tin về thời gian điều trị để giúp type 2 diabetes: completing risk analysis in national cohort of<br /> hiểu tại sao BN được chỉ định các thuốc này. Taiwan Diabetes Study. PLOS ONE 19(6):1-12<br /> 11. Nguyễn Khánh Ly, Nguyễn Thị Bích Đào (2014) Khảo sát tỉ lệ<br /> KẾT LUẬN bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch<br /> ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh<br /> Đã có rất nhiều tiến bộ trong 20 năm qua viện tuyến quận. Y Học TP Hồ Chí Minh* Tập 18*(4*):44-52<br /> trong nhận thức của cộng đồng đái tháo đường 12. Nguyễn Thy Khuê (2013). “Khảo sát tình trạng kiểm soát<br /> đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2: Nghiên cứu đa<br /> và các giải pháp điều trị, nhưng nhiều bệnh<br /> trung tâm”. Hội y học TP. HCM, hội nghị lần 2_2013.<br /> nhân vẫn phát triển bệnh thận mạn và danh sách 13. Penfornis A, Blicklé JF, Fiquet B (2014). How are patients with<br /> bệnh nhân có chỉ định lọc máu cứ dài thêm. Tỉ lệ type 2 diabetes and renal disease monitored and managed ?<br /> Insights from the observational OReDia Study. Vascular Health<br /> kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu trên người and Risk Management 10:341-352<br /> ĐTĐ típ 2 có biến chứng thận tại BV Quận chỉ 14. Perkovic V, Heerspink H, Chalmers J (2013). Intensive glucose<br /> 27,7%, có thể góp phần ảnh hưởng đến kết cục control improves kidney outcomes in patients with type 2<br /> diabetes. Kidney Int 83:517-23<br /> thận. Điều này chỉ ra sự cấp thiết phải nâng chất 15. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S (2009). Effect of intensive<br /> lượng kiểm soát ĐH để dự phòng tiến triển bệnh control of glucose on cardiovascular outcomes and death in<br /> patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized<br /> thận. Trong các yếu tố có liên quan đến việc<br /> controlled trials. Lancet 373:1765–72<br /> không đạt được mục tiêu, sử dụng các thuốc hạ 16. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998).<br /> ĐH đóng vai trò chính yếu và là yếu tố duy nhất Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin<br /> compared with conventional treatment and risk of<br /> có thể thay đồi được. complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).<br /> Lancet 352:837–53<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 17. Vinagre I (2009). Control of glycemia and cardiovascular risk<br /> 1. American Diabetes Association (2014). “Standards of Medical factors in patients with typ2 2 diabetes in primary care in<br /> Care in Diabetes – 2014”. Diabetes Care 37, Suppl. 1 Catalonia (Spain). Diabetes Care 35(4):774-9<br /> 2. Currie CJ, Peters JR, Tynan A (2010). Survival as a function of 18. Wang J, Leung R KK (2013). Using a multi-staged strategy<br /> HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort based on machine learning and mathematical modeling to<br /> study. Lancet 375:481-9 predict genotype-phenotype risk patterns in diabetic kidney<br /> 3. de Boer IH, Rue TC, Hall YN (2011). Temporal Trends in the disease: a prospective case-control cohort analysis, BMC<br /> Prevalence of Diabetic Kidney Disease in the United States. Nephrology 162(14):1-9<br /> JAMA, 305:2532-39 19. Yan Bi (2010). “The status of glycemic control: a cross-sectional<br /> 4. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud S (2013). Targeting intensive study of outpatients with type 2 diabetes mellitus across<br /> glycemic control versus targeting conventional glycemic primary, secondary, and tertiary hospitals in the Jiangsu<br /> control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst province of China”. Clinical Therapeutics 32:973–983<br /> Rev:11CD008143<br /> 5. Hứa Thành Nhân (2013). Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c và một số<br /> Ngày nhận bài báo: 03/02/2017<br /> yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại một Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/02/2017<br /> phòng khám chuyên khoa nội tiết. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ<br /> nội trú, Đại Học Y Dược TP HCM<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017<br /> 6. Imai E, Chan JCN, Yamasaki T (2011). Effects of olmesartan on<br /> renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes with<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 167<br />