Biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ca ghép phổi từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> <br /> BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CA GHÉP PHỔI<br /> TỪ NGƢỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM<br /> Đỗ Quyết*; Hoàng Mạnh An**; Trần Viết Tiến**<br /> Nguyễn Trường Giang*; Tạ Bá Thắng** và CS<br /> TÓM TẮT<br /> Ghép phổi là một lựa chọn điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) bệnh phổi ở giai đoạn cuối.<br /> Chỉ định chính của ghép phổi bao gồm bệnh tắc nghẽn mạn tính, xơ hóa phổi vô căn và giãn<br /> phế quản, tăng áp lực động mạch phổi. Ghép thùy phổi từ người cho sống đã mang lại kết quả<br /> tốt hơn ghép phổi từ người cho chết não. Mục tiêu: đánh giá biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở<br /> BN sau ghép phổi từ người cho sống. Đối tượng và phương pháp: BN nam, 7 tuổi, chẩn đoán<br /> giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn được ghép 2 phổi từ<br /> 2 thùy phổi của người cho sống. Đánh giá sự thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của BN sau<br /> 6 tháng phẫu thuật. Kết quả: sau 1 tuần phẫu thuật, BN hết các triệu chứng hô hấp, vận động<br /> tại phòng, xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan, X quang phổi trở về bình thường.<br /> Sau 3 và 6 tháng, BN có tiến triển lâm sàng tốt (không có triệu chứng lâm sàng, tăng cân),<br /> các xét nghiệm cận lâm sàng trong giới hạn bình thường, không có nhiễm trùng cơ hội. Kết luận:<br /> kết quả bước đầu rất tốt của ca ghép phổi đầu tiên từ người cho sống tại Việt Nam.<br /> * Từ khóa: Ghép phổi từ người cho sống; Biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> <br /> Clinical, Subclinical Changes of the First Lung Transplantation Case<br /> from Living Donors in Vietnam<br /> Summary<br /> Lung transplantation is an established treatment option for patients of end-stage lung diseases.<br /> Leading indications include chronic obstructive pulmonary disease, idiopathic pulmonary fibrosis<br /> and bronchiectasis, pulmonary arterial hypertension. Lobar lung transplantation from living<br /> donor had better result than from brain dead. Objectives: To evaluate the clinical, subclinical<br /> changes of the patient with lung transplantation from living donors. Subject and method: A male,<br /> 7-year-old patient with difuse congenital bronchiectasis, chronic respiratory failure and cor-pulmonal<br /> was performed lung transplantation from living donors. Evaluate the clinical, subclinical changes<br /> of the patient with lung transplantation from living donors after 6 months. Results: After one<br /> week of surgery, the patient had no respiratory symptom, walking at room, functional tests of<br /> organs and chest X-ray are normal. After 3 and 6 months, the patient has good clinical<br /> progression (no clinical signs, weight gain), subclinical tests in normal limits, no opportunistic<br /> infection. Conclusion: The initial result of the first lung transplantation from living donor in Vietnam<br /> is very good.<br /> * Keywords: Lung transplantation from living donor; Clinical, subclinical changes.<br /> * Học viện Quân y<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 15/01/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/02/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/03/2018<br /> <br /> 65<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép phổi là biện pháp điều trị tối ưu<br /> cho những BN bệnh phổi ở giai đoạn<br /> cuối. Từ 1963, Hardy thực hiện ca ghép<br /> phổi đầu tiên trên người tại Đại học<br /> Mississipi (Hoa Kỳ). Năm 1981, Reitz và CS<br /> ghép khối tim-phổi thành công đầu tiên tại<br /> Đại học Stanford; năm 1983, Cooper và CS<br /> ghép thành công 1 phổi và năm 1986,<br /> ghép thành công 2 phổi [2, 6, 8]. Năm 1990,<br /> Starnes và CS thực hiện ghép thùy phổi<br /> từ người cho sống. Đến cuối 2012, có<br /> khoảng 400 BN được ghép phổi từ người<br /> cho sống trên thế giới, chủ yếu ở Nhật Bản,<br /> Anh, Brazil, Trung Quốc [3, 7]. Ghép phổi<br /> được chỉ định cho nhiều bệnh phổi mạn<br /> tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,<br /> giãn phế quản, xơ nang phổi, xơ phổi kẽ<br /> không đặc hiệu, tăng áp lực động mạch<br /> phổi… Có nhiều kỹ thuật ghép phổi:<br /> ghép khối tim-phổi, ghép 1 phổi, ghép<br /> 2 phổi, ghép thùy phổi từ người cho sống.<br /> Các nghiên cứu cho thấy ghép phổi từ<br /> người cho sống cho kết quả tốt hơn ghép<br /> phổi từ người cho chết não [5, 6, 8, 12].<br /> Điều trị, chăm sóc và theo dõi sau ghép<br /> phổi có vai trò rất quan trọng, do nguy cơ<br /> thải ghép, nhiễm trùng và các biến chứng<br /> khác (hẹp đường thở, biến chứng tim mạch)<br /> gặp tỷ lệ cao hơn so với ghép các tạng<br /> khác. Đánh giá biến đổi lâm sàng, cận<br /> lâm sàng ở BN sau ghép giúp phát hiện<br /> sớm các biến chứng và tăng hiệu quả<br /> điều trị [9, 10, 11, 12]. Ngày 21 - 2 - 2017,<br /> tại Bệnh viện Quân y 103, Học viện<br /> Quân y, ca ghép phổi đầu tiên từ người<br /> cho sống đã được thực hiện tại Việt Nam.<br /> Mục tiêu của bài báo: Đánh giá biến đổi<br /> lâm sàng, cận lâm sàng sau 6 tháng của<br /> ca ghép phổi đầu tiên từ người cho sống<br /> tại Việt Nam.<br /> 66<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> - Người nhận: BN nam, 7 tuổi, được<br /> chẩn đoán xác định giãn phế quản lan tỏa<br /> bẩm sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế<br /> mạn, suy dinh dưỡng độ III, tiền sử có<br /> nhiễm trùng hô hấp tái diễn. Chẩn đoán<br /> xác định giãn phế quản dựa vào chụp cắt<br /> lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao.<br /> - Người sống cho phổi: bố (người cho 1)<br /> 28 tuổi và bác ruột (anh của bố) (người<br /> cho 2) 30 tuổi. Nghề nghiệp nông dân,<br /> tiền sử khỏe mạnh. Người cho 2 có tiền sử<br /> hút thuốc lá 15 năm với mức độ 15 bao/năm<br /> và đã bỏ 2 tháng.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Người nhận và 2 người cho đều được<br /> khám lâm sàng, làm các xét nghiệm, tư vấn<br /> tâm lý để lựa chọn chỉ định nhận và cho<br /> phổi. Chỉ định nhận phổi theo chỉ định của<br /> Hội Ghép Tim Phổi Quốc tế [2]. Chỉ định<br /> người sống cho phổi theo tiêu chuẩn của<br /> Nhật Bản [3].<br /> * Kỹ thuật ghép: lấy thùy dưới phổi trái<br /> của bố và thùy dưới phải của bác. Rửa và<br /> bảo quản 2 thùy phổi trong 30 phút. Thời<br /> gian lấy và rửa mỗi thùy cách nhau 60 phút.<br /> Tiến hành mở lồng ngực, đặt tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể cho người nhận phổi, bộc lộ<br /> và cắt phổi người nhận: cắt phổi trái trước,<br /> phổi phải sau, sau đó thực hiện ghép phổi<br /> trái trước, phổi phải sau. Khi ghép xong,<br /> tiến hành tái tưới máu và thông khí phổi.<br /> Tổng thời gian phẫu thuật cho người nhận<br /> 10 giờ [1].<br /> * Điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả<br /> sau ghép: sau phẫu thuật, BN được thông<br /> khí qua nội khí quản, kiểm soát hô hấp,<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> huyết động, chăm sóc dẫn lưu, điều trị ức<br /> chế miễn dịch phối hợp 3 thuốc (neoral,<br /> cellcep, prednisolon), điều chỉnh nước,<br /> điện giải. Thực hiện điều trị, theo dõi và<br /> chăm sóc sau ghép theo quy trình xây<br /> dựng chuẩn. Định kỳ đánh giá thay đổi<br /> lâm sàng, các xét nghiệm huyết học<br /> (số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu,<br /> số lượng tiểu cầu), sinh hóa (ure, creatinin,<br /> glucose, BNP, GOT, GPT, bilirubin toàn<br /> phần và trực tiếp, CK toàn phần, CK-MB),<br /> X quang ngực theo kế hoạch (hàng ngày<br /> trong tuần đầu, hàng tuần trong tháng đầu<br /> và hàng tháng tiếp theo).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm ngƣời nhận và ngƣời cho.<br /> BN nam, 7 tuổi, có dị tật bẩm sinh (6 ngón<br /> tay và 6 ngón chân). Bệnh sử: từ 2 tháng<br /> tuổi đã có những đợt xuất hiện ho, khạc<br /> đờm và được gia đình điều trị tại địa<br /> phương, bệnh ổn định. Khi 3 tuổi, BN đã<br /> phải nhập viện vì nhiễm trùng hô hấp và<br /> mỗi năm phải điều trị 1 - 2 đợt tại bệnh<br /> viện địa phương. Từ 2016, BN thường<br /> xuyên ho, khó thở, khạc đờm và phải<br /> <br /> nhập viện tỉnh Hà Giang và Bệnh viện<br /> Nhi Trung ương điều trị vì nhiễm trùng<br /> hô hấp dưới tái diễn. Khi nhập Bệnh viện<br /> Quân y 103, BN gày (cân nặng 11 kg, cao<br /> 0,95 m, BMI 12,2), khó thở mức độ nặng<br /> (mMRC 4 điểm), tần số thở 28 chu kỳ/phút,<br /> tím môi và niêm mạc, có nhiễm trùng hô hấp<br /> dưới (sốt nhẹ, ho khạc đờm đục, ran nổ<br /> rải rác 2 phổi), nhịp tim 110 chu kỳ/phút,<br /> đều, huyết áp 110/70 mmHg, viêm xoang<br /> hàm, không phù, các cơ quan khác bình<br /> thường. Cận lâm sàng: công thức máu<br /> tăng nhẹ số lượng bạch cầu và N, sinh hóa<br /> máu chức năng các cơ quan bình thường;<br /> giảm PaO2 (77 mmHg), tăng nhẹ PaCO2<br /> (46 mmHg); chụp cắt lớp vi tính lồng<br /> ngực: giãn phế quản lan tỏa 2 phổi,<br /> nặng ở thùy trên phải và thùy dưới trái.<br /> Điện tim: tăng nhịp xoang, P phế. Siêu<br /> âm tim: giãn nhẹ thất phải, áp lực động<br /> mạch phổi tâm thu 47 mmHg. Nhóm máu O,<br /> Rh (D) (+), HLA lớp I: A02; A24; B13,<br /> B52, HLA lớp II: DRB1 01; DRB1 14,<br /> phản ứng chéo với bố và bác (-). BN đã<br /> được điều trị nhiễm trùng hô hấp, dinh<br /> dưỡng, hô hấp liệu pháp. Sau 2 tuần,<br /> BN hết nhiễm trùng hô hấp, tăng 2 kg,<br /> BMI 14,4.<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực của BN.<br /> 67<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> Người cho: bố 28 tuổi và bác ruột (anh của bố) (người cho 2) 30 tuổi, nghề nghiệp<br /> nông dân, tiền sử khỏe mạnh. Người cho 2 có tiền sử hút thuốc lá 15 năm với mức độ<br /> 15 bao/năm và đã bỏ 2 tháng. Cả hai người cho đều không có biểu hiện lâm sàng các<br /> bệnh lý, xét nghiệm đánh giá chức năng cơ quan trong giới hạn bình thường, nhóm<br /> máu O, Rh (D) (+), HLA lớp I phù hợp với BN 75%, HLA lớp II phù hợp với BN 100%.<br /> 2. Biến đổi lâm sàng sau ghép.<br /> Bảng 1: Biến đổi lâm sàng của BN sau ghép.<br /> Ngày 1<br /> <br /> Ngày 7<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> Cao<br /> <br /> Hết<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Nhiều<br /> <br /> Ít<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Rải rác 2 phổi<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Vận động<br /> <br /> Chưa<br /> <br /> Ngồi dậy, đi lại trong phòng<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> Cân nặng (kg)<br /> <br /> 11,5<br /> <br /> 12<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> 14<br /> <br /> 15<br /> <br /> Thở oxy hỗ trợ<br /> <br /> Lưu lượng cao<br /> <br /> 1 lít/phút<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Không<br /> <br /> Sốt<br /> Tăng tiết đờm<br /> Ran nổ<br /> <br /> BN xuất hiện sốt ngay sau ghép và hết sau 2 ngày, thông khí hỗ trợ qua nội khí<br /> quản 3 ngày, tình trạng huyết động và các cơ quan khác ổn định. BN có tình trạng tăng<br /> tiết đờm sau phẫu thuật, ngoài nguyên nhân do can thiệp phẫu thuật, còn có thể do<br /> thùy phổi ở người cho (bác) hút thuốc lá nên có tăng tiết đờm trước đó. BN được rút<br /> hết các dẫn lưu ngực sau 4 ngày và đến ngày 6 sau mổ đi lại được trong phòng. Ở thời<br /> điểm sau 1, 3 và 6 tháng, BN không có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thường,<br /> không có biểu hiện nhiễm trùng hay thải ghép.<br /> 3. Biến đổi cận lâm sàng sau ghép.<br /> Bảng 2: Biến đổi công thức máu và sinh hóa máu sau ghép.<br /> Xét nghiệm<br /> <br /> Ngày 1<br /> <br /> Ngày 7<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> Số lượng hồng càu<br /> <br /> 3,62<br /> <br /> 4,26<br /> <br /> 3,6<br /> <br /> 5,8<br /> <br /> 4,7<br /> <br /> Số lượng bạch cầu<br /> <br /> 13,14<br /> <br /> 7,8<br /> <br /> 12,3<br /> <br /> 10,7<br /> <br /> 11,06<br /> <br /> Số lượng tiểu cầu<br /> <br /> 213,3<br /> <br /> 175,9<br /> <br /> 240,5<br /> <br /> 312<br /> <br /> 294,1<br /> <br /> Ure<br /> <br /> 7<br /> <br /> 10,8<br /> <br /> 9,9<br /> <br /> 6,5<br /> <br /> 4,8<br /> <br /> Creatinin<br /> <br /> 39<br /> <br /> 34<br /> <br /> 35<br /> <br /> 36<br /> <br /> 38,0<br /> <br /> Glucose<br /> <br /> 3,39<br /> <br /> 5,6<br /> <br /> 4.62<br /> <br /> 5,5<br /> <br /> 5,77<br /> <br /> BNP<br /> <br /> 758,5<br /> <br /> 180,2<br /> <br /> Bilirubin toàn phần<br /> <br /> 32,6<br /> <br /> 86,2<br /> <br /> 18,7<br /> <br /> 6,3<br /> <br /> 6,2<br /> <br /> Bilirubin trực tiếp<br /> <br /> 15,2<br /> <br /> 49,1<br /> <br /> 7,3<br /> <br /> 1,2<br /> <br /> 0,53<br /> <br /> GOT<br /> <br /> 65,7<br /> <br /> 31<br /> <br /> 41<br /> <br /> 27,8<br /> <br /> 27,7<br /> <br /> GPT<br /> <br /> 18,5<br /> <br /> 42<br /> <br /> 86,9<br /> <br /> 20,5<br /> <br /> 16,0<br /> <br /> CK<br /> <br /> 952<br /> <br /> 49<br /> <br /> 14<br /> <br /> 50<br /> <br /> 42<br /> <br /> CK-MB<br /> <br /> 51,6<br /> <br /> 16,5<br /> <br /> 6,14<br /> <br /> 19,3<br /> <br /> 12,1<br /> <br /> Công thức máu:<br /> <br /> Sinh hóa máu:<br /> <br /> 68<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> Công thức máu của BN ngay sau ghép tăng nhẹ số lượng bạch cầu, sau 3 ngày trở<br /> về bình thường; BNP, CK, CK-MB ngay sau ghép có tăng và về bình thường sau 1 tuần;<br /> các thông số xét nghiệm khác đều ở giới hạn bình thường sau phẫu thuật. Sau 1, 3,<br /> 6 tháng, các thông số công thức máu và sinh hóa máu đều trong giới hạn bình thường.<br /> Bảng 3: Biến đổi khí máu động mạch và điện giải sau ghép.<br /> Xét nghiệm<br /> <br /> Ngày 1<br /> <br /> Ngày 7<br /> <br /> 7,37<br /> <br /> 7,38<br /> <br /> 80<br /> <br /> 129<br /> <br /> PaCO2<br /> <br /> 37,2<br /> <br /> 33,5<br /> <br /> HCO3<br /> <br /> 21,9<br /> <br /> 20<br /> <br /> SaO2<br /> <br /> 95<br /> <br /> 99<br /> <br /> Na+<br /> <br /> 142<br /> <br /> 131<br /> <br /> Cl-<br /> <br /> 104<br /> <br /> 95<br /> <br /> K+<br /> <br /> 4,0<br /> <br /> 4,5<br /> <br /> Khí máu động mạch:<br /> pH<br /> Pa02<br /> <br /> Điện giải:<br /> <br /> PaO2 của BN ngay sau ghép giảm và sau 2 ngày trở về bình thường; các thông số<br /> điện giải của BN đều ở giới hạn bình thường sau phẫu thuật.<br /> <br /> (a)<br /> <br /> (b)<br /> <br /> (d)<br /> <br /> (c)<br /> <br /> (e)<br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh X quang ngực sau 1 ngày (a), 7 ngày (b), 180 ngày (c) và cắt lớp vi tính<br /> sau 7 ngày (d và e) sau ghép.<br /> 69<br /> <br />