Nội dung Text: BIỂU MẪU "DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT "
Mã đơn vị: Mã KCB: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT Mẫu số: 02b-TBH
Tên đơn vị: Ban hành kèm theo QĐ số 902/QĐ-BHXH
Loại đối tượng:................................................................ ngày 26/06/2007 của BHXH VN
Địa chỉ:
Tháng_____ năm _______
Số Ngày tháng Nữ Số thẻ BHYT Nơi đăng ký KCB ban đầu Mức đóng Số tiền đóng
Họ và tên Địa chỉ Ghi chú
TT năm sinh (X) (nếu có) Tỉnh Bệnh viện BHYT BHYT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I Đối tượng tăng
II Đối tượng giảm
* PHẦN TỔNG HỢP:
Phát sinh trong kỳ
TT Chỉ tiêu Đầu kỳ Cuoái kyø
Tăng Giảm
1 2 3 4 5 6
- Số đối tượng
- Số tiền phải đóng BHYT
- Số thẻ BHYT được cấp:.............. thẻ; Trong đó cấp ngoại tỉnh:............... thẻ.
Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT từ ngày __/__/____ đến ngày __/__/____
Ngày..... tháng...... năm.......... Ngày..... tháng...... năm..........
Cán bộ thu Giám đốc BHXH Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị
Ghi chó: MÉu sè 02aTBH c¬ quan qu¶n lý ®èi tîng cã tr¸ch nhiÖm lËp göi c¬ quan BHXH.