nh 4 x 6Ả
(Ch pụ
ch a quá 3ư
tháng)
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
------------------
Đ N XIN NH P QU C T CH VI T NAMƠ Ậ Ố Ị Ệ
(Dùng cho cá nhân)
Kính g i: ửCh t ch n c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Namủ ị ướ ộ ộ ủ ệ
Đ ng kính g i: ồ ử U ban nhân dân t nh, thành ph : ......ỷ ỉ ố
Tôi là (H tên ng i làm đ n):....Gi i tính:..................ọ ườ ơ ớ
Ngày, tháng, năm sinh: .......................
N i sinh: .............................................ơ
Dân t c:ộQu c t ch hi n nay:...............ố ị ệ
Ngh nghi p: .....................................ề ệ
N i làm vi c: ........................................ơ ệ
H chi u/Gi y t h p l thay th : ............ộ ế ấ ờ ợ ệ ế
S : ...............ố
C p t i:...., ngày........tháng.........năm............ấ ạ
Có giá tr đ n ngày........tháng.........năm .........ị ế
N i th ng trú t i Vi t nam: ...........................ơ ườ ạ ệ
..........................
Sau khi tìm hi u các quy đ nh c a pháp lu t Vi t Nam v qu c t ch, tôi t nh n ể ị ủ ậ ệ ề ố ị ự ậ
th y có đ đi u ki n đ đ c nh p qu c t ch Vi t Nam và làm đ n này kính xin ấ ủ ề ệ ể ượ ậ ố ị ệ ơ
Ch t ch n c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam cho phép tôi đ c nh p qu củ ị ướ ộ ộ ủ ệ ượ ậ ố
t ch Vi t Nam.ị ệ
Lý do xin nh p qu c t ch Vi t Nam:...................ậ ố ị ệ
Tôi t nh n th y mình thu c di n đ c mi n, gi m đi u ki n nh p qu c t ch qu cự ậ ấ ộ ệ ượ ễ ả ề ệ ậ ố ị ố
t ch Vi t Nam sau đây: ..........................ị ệ
Tôi xin l y tên g i Vi t Nam là: ..........................ấ ọ ệ
Tôi cũng xin cho các con cháu ch a đ n tu i thành niên c a tôi có tên d i đây ư ế ổ ủ ướ
đ c thôi qu c t ch Vi t Nam:ượ ố ị ệ
STT Họ
và
tên
Gi iớ
tính
Ngày,
tháng,
năm
sinh
N iơ
sinh
N iơ
th ngườ
trú hi nệ
nay
Ý ki n vàế
ch kýữ
c aủ
con
t đ 15ừ ủ
tu i đ nổ ế
ch a đư ủ
18tu iổ
Con
thứ
nh tấ
Con
th haiứ
Con
th baứ
Ý ki n c a ch ng (ho c v ) v vi c xin nh p qu c t ch Vi t Namế ủ ồ ặ ợ ề ệ ậ ố ị ệ
c a các con ch a đ n tu i thành niên:ủ ư ế ổ
.................................................................................................
.................................................................................................
Tôi xin cam đoan nh ng l i khai trên đây là đúng s th t và xin ch u tráchữ ờ ự ậ ị
nhi m tr c pháp lu t Vi t Nam v l i khai c a mình.ệ ướ ậ ệ ề ờ ủ
Đ c nh p qu c t ch Vi t Nam, tôi xin th trung thành v i Nhà n c C ng hoà ượ ậ ố ị ệ ề ớ ướ ộ
xã h i ch nghĩa Vi t Nam và th c hi n đ y đ các quy n và nghĩa v c a côngộ ủ ệ ự ệ ầ ủ ề ụ ủ
dân Vi t Nam theo quy đ nh c a Hi n pháp và pháp lu t Vi t Nam.ệ ị ủ ế ậ ệ
Gi y t kèm theo:ấ ờ
- ................................
- ................................
Ngày ........tháng.........năm..........
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ