B NG KÊ H SẢ Ồ Ơ
Loaï i hoà sô: H ng ưở chế ñộ t ử tuất
1. Tên cá nhân, đ n v : …………………………………………………………… ….ơ ị Mã đ n v :ơ ị
………………
2. Đi n tho i:…………………………Email………………………………………………………ệ ạ
Fax…………
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ Số
l ượng
(1) (2) (3)
I. H s đ đi u ki n h ng tu t 1 l n:ồ ơ ủ ề ệ ưở ấ ầ
1. S BHXH, 01 quy n/ng i.ổ ể ườ
2. Gi y ch ng t ho c gi y báo t ho c quy t đ nh c a tòa án tuyên b ng i lao đ ngấ ứ ử ặ ấ ử ặ ế ị ủ ố ườ ộ
đã ch t, 02 b n.ế ả
3. Đ i v i ng i đang làm vi c.ố ớ ườ ệ
- N u ch t do TNLĐ, BNN (k c ch t trong th i gian đi u tr l n đ u) thì b sung:ế ế ể ả ế ờ ề ị ầ ầ ổ
+ Biên b n đi u tra TNLĐ, ho cả ề ặ
+ B nh án đi u tr BNN. ệ ề ị
- N u tai n n giao thông đ c xác đ nh là TNLĐ thì b sung b n sao biên b n tai n nế ạ ượ ị ổ ả ả ạ
giao thông c a công an giao thông, 02 b n.ủ ả
4. B n sao h kh u th ng trú (ho c gi y đăng ký t m trú), 01 b n.ả ộ ẩ ườ ặ ấ ạ ả
5. T khai hoàn c nh gia đình theo m u 09A - HSB, 02 b n.ờ ả ẫ ả
II H s đ đi u ki n h ng tu t hàng tháng: thân nhân ph i b sung thêmồ ơ ủ ề ệ ưở ấ ả ổ
1. Gi y xác nh n c a chính quy n đ a ph ng n i thân nhân c a ng i LĐ khi còn s ngấ ậ ủ ề ị ươ ơ ủ ườ ố
ph i nuôi d ng c trú, 02 b n.ả ưỡ ư ả
2. Gi y ch ng nh n c a nhà tr ng n i đang h c đ i v i tr ng h p con còn đi h c tấ ứ ậ ủ ườ ơ ọ ố ớ ườ ợ ọ ừ
đ 15 tu i đ n d i 18 tu i, 02 b n.ủ ổ ế ướ ổ ả
3. Biên b n giám đ nh m c suy gi m kh năng lao đ ng c a thân nhân ng i ch t tả ị ứ ả ả ộ ủ ườ ế ừ
81% tr lên, 02 b n.ở ả
L u ý:ư
- H s b o l u ho c t đóng ti p BHXH b t bu c ho c đang đóng BHXH t nguy n ch t, thânồ ơ ả ư ặ ự ế ắ ộ ặ ự ệ ế
nhân n p h s t i BHXH qu n (huy n) n i c trú. Ng i đang h ng l ng h u, tr c p BHXH hàngộ ồ ơ ạ ậ ệ ơ ư ườ ưở ươ ư ợ ấ
tháng ch t thân nhân n p h s t i BHXH qu n (huy n) n i đang chi tr l ng h u, tr c p BHXHế ộ ồ ơ ạ ậ ệ ơ ả ươ ư ợ ấ
hàng tháng.
- Sau khi gi i quy t ch đ tu t, s BHXH s đ c c quan BHXH l u gi , không tr cho thânả ế ế ộ ấ ổ ẽ ượ ơ ư ữ ả
nhân ng i lao đ ng.ườ ộ
Ngày tr k t qu ……../……./…….ả ế ả
Cán b TNHSộ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
TP.HCM, ngày……../……./…….
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
S HS: 607/………………/CĐBHXH-TU Tố Ấ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ