Các kỹ thuật mổ để bảo tồn vòng van động mạch phổi trong phẫu thuật tứ chứng Fallot

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> CÁC KỸ THUẬT MỔ ĐỂ BẢO TỒN VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI<br /> TRONG PHẪU THUẬT TỨ CHỨNG FALLOT<br /> Cao Đằng Khang*, Lương Công Hiếu*, Ngô Quốc Tuấn Huy*, Vũ Trí Thanh*, Nguyễn Hoàng Định*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Kết quả phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot hiện nay đã cải thiện rất nhiều. Bảo tồn được đường<br /> thoát thất phải, bảo tồn chức năng thất phải là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của phẫu thuật. Đánh<br /> giá các kỹ thuật phẫu thuật để bảo tồn vòng van động mạch phổi tuỳ theo hình thái giải phẫu học của đường thoát<br /> thất phải và van động mạch phổi. Mô tả các kỹ thuật mổ nhằm tối ưu hoá việc bảo vệ đường thoát thất phải, hạn<br /> chế biến chứng hở van động mạch phổi sau mổ. Các kỹ thuật bảo tồn vòng van động mạch phổi trong phẫu thuật<br /> sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot có thể áp dụng cho hầu hết các dạng giải phẫu của tứ chứng Fallot nhằm hạn<br /> chế biến chứng hở phổi ngay sau mổ và qua theo dõi lâu dài. Bảo tồn van động mạch phổi trong khi phẫu thuật<br /> sửa chữa tứ chứng Fallot là một yếu tố quan trọng góp phần chủ yếu vào kết quả phẫu thuật.<br /> Từ khóa: tứ chứng Fallot, bảo tồn van động mạch phổi, phẫu thuật sửa chữa toàn bộ<br /> ABSTRACT<br /> PULMONARY VALVE-SPARING SURGICAL TECHNIQUES DURING TOTAL CORRECTION OF<br /> TETRALOGY OF FALLOT<br /> Cao Dang Khang, Luong Cong Hieu, Ngo Quoc Tuan Huy, Vu Tri Thanh, Nguyen Hoang Dinh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 5 - 2019: 09 – 14<br /> <br /> The result of total repair of ToF has improved and can be achieved with very low surgical risk.<br /> Preservation of pulmonary valve with the aim of preserving long-term right ventricle function is the key<br /> point for good result. Review of many pulmonary valve plasty techniques and the applicability for many<br /> forms of RVOT and pulmonary valve morphology. Description of various surgical techniques for preserving<br /> pulmonary valve during total correction of ToF. The application of pulmonary valve plasty techniques<br /> during total correction of ToF can be done in almost all morphologic forms of ToF. This could minimize the<br /> complication of severe pulmonary regurgitation in short-term and long-term post operative follow-up.<br /> Preservation of pulmonary valve function during early total repair of tetralogy of Fallot is an important<br /> surgical maneuver and the key factor of successful intervention<br /> Key words: tetralogy of fallot (ToF), preservation of pulmonary valve, total repair of ToF<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ liên thất và phì đại thất phải.<br /> Điều trị tứ chứng Fallot chủ yếu bằng phẫu<br /> Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh tím<br /> thuật, kết quả sau mổ thường tốt, bệnh nhân có<br /> thường gặp nhất (chiếm 3% đến 10% số trẻ bị<br /> thể có cuộc sống gần như bình thường. Phẫu<br /> tim bẩm sinh), với tần suất khoảng 3,9/10000 trẻ<br /> thuật sửa chữa các tổn thương bao gồm vá lỗ<br /> sinh ra còn sống(1), bệnh được mô tả có hệ thống<br /> thông liên thất đồng thời chuyển động mạch chủ<br /> lần đầu tiên bởi Etienne Louis Arthur Fallot vào<br /> cưỡi ngựa lên vách liên thất về thất trái hoàn<br /> năm 1888, một tổn thương tim bẩm sinh bao<br /> toàn và giải quyết hẹp phổi, mở rộng đường ra<br /> gồm bốn bất thường: thông liên thất, hẹp động<br /> thất phải.<br /> mạch phổi, động mạch chủ cưỡi ngựa lên vách<br /> *Khoa Phẫu thuật Tim mạch, BV Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. CK1 Cao Đằng Khang ĐT: 0918130970 Email: caodangkhang@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 9<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019<br /> <br /> Những vấn đề về kỹ thuật mổ cần quan tâm khi 2/3 số đó là van động mạch phổi hai mảnh(3).<br /> phẫu thuật tứ chứng Fallot Ngược với giải phẫu bình thường, vòng van<br /> Qua hơn 70 năm kể từ trường hợp đầu tiên động mạch phổi nhỏ hơn so với vòng van động<br /> được phẫu thuật, có rất nhiều thay đổi trong mạch chủ, nhiều trường hợp vòng van động<br /> hiểu biết về cơ chế của bệnh lý này cũng như mạch phổi là rất nhỏ so với kích thước bình<br /> nhiều tiến bộ về chẩn đoán và điều trị. Mặc dù thường theo chuẩn.<br /> kết quả phẫu thuật cho tứ chứng Fallot đã cải Các lá van động mạch phổi trong tứ chứng<br /> thiện rất nhiều với tỉ lệ thành công sớm đạt gần Fallot khi có hẹp tại van thường dày, lá van<br /> 100% và tỉ lệ sống còn sau 25 năm đạt đến thường dính vào thành động mạch phổi và các<br /> 94,5%(4), tuy nhiên đây không phải là "phẫu thuật mép van dính vào nhau tạo thành van bị thiểu<br /> sửa chữa triệt để" với nhiều biến chứng cần theo sản và hẹp lỗ van cũng như hẹp trên van(3).<br /> dõi sau mổ và cũng từ các kết quả theo dõi này, Ở thể điển hình, van động mạch phổi bị hẹp<br /> ngược trở lại đã giúp thay đổi các kỹ thuật mổ. do lá van dày lên, thường dạng van hai mảnh,<br /> Mục tiêu ngắn hạn và lâu dài khi phẫu thuật dính các mép van với nhau(3). Vùng phễu thất<br /> sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot là sửa lại tất cả phải có chiều dài gần như bình thường nhưng<br /> bốn dị tật bẩm sinh của nó đồng thời phải bảo đường kính hẹp lại đáng kể, do thiểu sản của<br /> tồn được giải phẫu và chức năng thất phải. Các đường thoát và do vách nón di chuyển ra phía<br /> kỹ thuật mổ cho đến hiện tại chưa thống nhất trước sang trái gây hẹp tương đối của đường<br /> với nhau về cách thức tiếp cận mổ, thời điểm thoát, ngoài ra, phì đại các cơ bè của đường thoát<br /> mổ, cách thức bảo tồn lá van động mạch phổi cũng góp phần làm hẹp đường thoát(3). Mức độ<br /> cũng như mức độ giải phóng chỗ hẹp đường hẹp đường thoát thất phải phụ thuộc vào tổn<br /> thoát thất phải. thương giải phẫu nguyên phát thay đổi theo<br /> Nghiên cứu các thông số khác nhau từ từng trường hợp cũng như tổn thương thứ phát<br /> những kỹ thuật và cách tiếp cận mổ khác nhau do tình trạng phì đại các cơ bè và/hoặc mô xơ<br /> để xem ảnh hưởng của các biến số này trên thất thứ phát góp phần thêm vào.<br /> phải mang ý nghĩa quan trọng giúp chúng ta tìm Hình thái van động mạch phổi trong tứ chứng<br /> ra cách thức điều trị tối ưu để cho kết quả lâu dài Fallot<br /> tốt nhất cho điều trị tứ chứng Fallot. Bảng 1. Hình thái van động mạch phổi trong tứ<br /> Các biến chứng lâu dài sau mổ tứ chứng chứng Fallot<br /> Fallot hầu hết do tình trạng hở phổi sau khi xẻ Hình thái van Số lượng Tỷ lệ (%)<br /> vòng van động mạch phổi trong lúc mổ sửa Van hai mảnh 93 66<br /> chữa toàn bộ. Tình trạng hở phổi sẽ dẫn đến Van ba mảnh 21 15<br /> Van bị thiểu sản nặng 14 10<br /> tăng gánh thể tích cho thất phải, lâu dần sẽ làm<br /> Không ghi nhận hình thái 13 9<br /> giãn thất phải, rối loạn chức năng thất phải và<br /> Tổn thương lá van Số lượng Tỷ lệ (%)<br /> ảnh hưởng đến cơ năng của người bệnh. Dính vào thành 89 63<br /> Gần đây, các kỹ thuật mổ tập trung vào việc Dính mép van đơn thuần 20 14<br /> bảo tồn chức năng đường thoát thất phải, hạn Dính mép + Dính vào thành 8 6<br /> Van thiểu sản nặng 14 10<br /> chế biến chứng hở phổi với mục tiêu bảo tồn<br /> Teo tịt van 2 1<br /> chức năng thất phải về lâu dài(6). Không ghi nhận 8 6<br /> Hình thái van động mạch phổi trong tứ chứng Tổng 141 100<br /> Fallot Tổn thương hẹp trên van động mạch phổi<br /> Van động mạch phổi bị tổn thương trong cũng thường hay gặp trong tứ chứng Fallot, hai<br /> khoảng 75% các trường hợp tứ chứng Fallot với nhánh động mạch phổi thường hợp lưu và có<br /> <br /> <br /> 10 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> một số trường hợp có hẹp ít nhiều đoạn đầu thám sát cẩn thận và đo kích thước. Thân động<br /> nhánh động mạch phổi trái ở chỗ ống động mạch phổi được xẻ dọc đến sát vòng van, lỗ van<br /> mạch nối vào do sự co thắt xơ hóa của mô ống và hình dạng van động mạch phổi được thám<br /> động mạch(3). sát tỉ mỉ.<br /> Kỹ thuật bảo tồn van động mạch phổi, hạn chế Van động mạch phổi thường có hai mảnh và<br /> hở phổi sau mổ tứ chứng Fallot dính mép như Hình 1. Đầu tiên, phẫu thuật viên<br /> Sau khi tiến hành các bước như cuộc mổ sẽ xẻ mép van tránh tổn thương lên lá van, nếu<br /> tim hở như thông thường: mở ngực đường sau thao tác này mà lỗ mở van động mạch phổi<br /> giữa xương ức, thiết lập hệ thống tuần hoàn gần như đủ lớn theo kích thước chuẩn bình<br /> ngoài cơ thể với canula vào động mạch chủ thường thì lỗ van được nong dần bằng nong<br /> lên và canula vào tĩnh mạch chủ trên và dưới, Hegar hoặc bóng(6).<br /> chạy máy tim phổi nhân tạo toàn lưu lượng để Đối với các tổn thương của lá van động<br /> tưới máu nuôi toàn bộ cơ thể. Kẹp ngang động mạch phổi, có thể giải quyết bằng các kỹ thuật<br /> mạch chủ lên, truyền dung dịch liệt tim làm mở rộng lá van, tách lá van ra khỏi lớp nội<br /> tim ngưng đập hẳn. mạc để làm tăng diện tích lá van (leaflet<br /> Tắc nghẽn dòng máu từ thất phải lên phổi ở delamination)(7). Thao tác này bắt đầu bằng<br /> nhiều tầng khác nhau là một đặc trưng của tứ cách làm mỏng lá van bị dày, xơ hoá, thiểu<br /> chứng Fallot và mức độ tắc nghẽn thay đổi khác sản, sau đó bóc lá van liên tục với lớp nội mạc<br /> nhau tùy theo trường hợp. từ phần lá van dính vào nội mạc, sử dụng một<br /> dao mổ nhỏ, kéo dài xuống tận lớp nội mạc<br /> Hẹp phễu thất phải do cơ phì đại và sự dịch<br /> của đường thoát thất phải (Hình 2).<br /> chuyển ra trước của vách nón sẽ được phẫu<br /> thuật viên cắt xẻ để giải phóng đường thoát thất<br /> phải. Hai nhánh động mạch phổi cũng sẽ được<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1.Kỹ thuật xẻ mép van động mạch phổi để làm tăng diện tích lỗ van<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 11<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Kỹ thuật tách lá van ra khỏi lớp nội mạc làm tăng chiều dài lá van<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. Các kỹ thuật khác nhau để bảo tồn lá van động mạch phổi<br /> <br /> <br /> 12 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4. Tạo hình lại mép van động mạch phổi<br /> Sau khi xẻ mép van và/hoặc bóc tách lá van Mép van sau khi tách ra có thể được đính lại<br /> làm tăng diện tích lá van, các tổn thương trên lá để tạo thành mép van mới (Hình 4).Trong trường<br /> van có thể được sửa chữa thêm như: khâu lại hợp vòng van động mạch phổi quá nhỏ, phải mở<br /> những vị trí bị rách trong lúc bóc tách lá van, nếu rộng xuyên qua vòng van, một số tác giả dùng<br /> diện tích lá van chưa đủ, có thể dùng miếng vá miếng vá để tạo hình lá van động mạch phổi<br /> để mở rộng lá van, đính lại các mép van vào một mảnh(5). Tuy nhiên, chức năng của van một<br /> những vị trí mới giúp cho các lá van áp vào nhau mảnh nhân tạo hoạt động chỉ hiệu quả trong<br /> tốt hơn (Hình 3). thời gian ngắn hạn (Hình 5).<br /> Hiện nay, đa số các phẫu thuật viên hạn chế<br /> đường mở xuyên qua vòng van động mạch phổi<br /> ít nhất có thể(2) và áp dụng tạo hình lá van nhân<br /> tạo một mảnh trong trường hợp đường xẻ qua<br /> vòng van lớn, có thể gây hở phổi nặng sau mổ.<br /> KẾT LUẬN<br /> Mức độ quan trọng của việc bảo tồn chức<br /> năng van động mạch phổi trong phẫu thuật<br /> sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot ngày càng<br /> được hiểu rõ. Với đường tiếp cận qua nhĩ phải<br /> và thân động mạch phổi, nếu bảo tồn được<br /> van động mạch phổi, chức năng thất phải sẽ<br /> rất tốt trong giai đoạn sớm sau mổ và về lâu<br /> dài. Trong trường hợp vòng van quá nhỏ và<br /> mô van thiểu sản nặng, việc xẻ qua vòng van<br /> là không tránh khỏi, các kỹ thuật mổ nhằm cố<br /> gắng thu hoạch mô van từ lớp nội mạc, mở<br /> rộng lá van hoặc tạo hình lá van từ mô nhân<br /> tạo sẽ hạn chế tình trạng hở phổi nặng sau mổ,<br /> giúp kết quả sau mổ tốt hơn.<br /> <br /> Hình 5. Kỹ thuật tạo hình van động mạch phổi bằng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> miếng vá nhân tạo 1. Apitz C (2009). Tetralogy of Fallot. Lancet, 374(9699):1462-71.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 13<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019<br /> <br /> 2. Bacha E (2017). Valve-Sparing or Valve Reconstruction Options 6. Vida VL (2016). Preservation of the Pulmonary Valve During<br /> in Tetralogy of Fallot Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg Early Repair of Tetralogy of Fallot: Surgical Techniques. Semin<br /> Pediatr Card Surg Annu, pp.79-83. Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, 19(1):75-81.<br /> 3. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL, Kirklin JL (2012). 7. Vida VL (2016). Pulmonary valve-sparing techniques during<br /> Ventricular Septal Defect with Pulmonary Stenosis or Atresia. In: repair of tetralogy of Fallot: The delamination plasty. J Thorac<br /> Kirklin J. (eds). Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th Cardiovasc Surg, 151(6):1757-8.<br /> edition, 2:1363-1367. Elsevier.<br /> 4. Smith CA (2019). Long-term Outcomes of Tetralogy of Fallot: A<br /> Ngày nhận bài báo: 20/07/2019<br /> Study From the Pediatric Cardiac Care Consortium. JAMA<br /> Cardiol, 1(4):34-41. Ngày bài báo được đăng: 10/10/2019<br /> 5. Turrentine MW (2002). Polytetrafluoroethylene monocusp valve<br /> technique for right ventricular outflow tract reconstruction. Ann<br /> Thorac Surg, 74(6):2202-5.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 14 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br />