Các phương pháp điều trị bằng thuốc hiện nay đối với bệnh lý van tim

Chia sẻ: Minh Van Thuan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

108
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mời bạn đọc cùng tham khảo bài viết "Các phương pháp điều trị bằng thuốc hiện nay đối với bệnh lý van tim" để tìm hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh tim; kiểm soát triệu chứng bệnh tim; phòng bệnh thứ cấp; sinh bệnh học hẹp van 2 lá;...Hy vọng đây là tài liệu tham khảo hữu ích cho bạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các phương pháp điều trị bằng thuốc hiện nay đối với bệnh lý van tim

CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC HIỆN NAY ĐỐI VỚI BỆNH LÝ VAN TIM. N A Boon và P Bloomfield Lê quang Hiền, Bùi xuân Thanh lược dịch Học viên CK II tim mạch Mặc dầu có rất ít bằng chứng có giá trị để hướng dẫn điều trị bệnh lý van tim, đây thật sự là một lĩnh vực quan trọng của ngành tim mạch vì hai lý do. Lý do đầu tiên là, với rất nhiều bệnh nhân già yếu có các triệu chứng của bệnh lý thoái hoá van tim khi việc phẫu thuật là chống chỉ định do nhiều nguy cơ thì liệu pháp điều trị bằng thuốc là chọn lựa duy nhất có tính thực tiễn. Hai là, có những triển vọng thật sự về ảnh hưởng của điều trị thuốc lên bệnh sử tự nhiên của một vài loại van tim, và vì thế có thể làm trì hoãn thậm chí có thể tránh được chỉ định phẫu thuật. Suy chức năng thất trái tâm thu do bệnh thiếu máu cơ tim là một nguy cơ tiềm tàng trong một số lượng lớn bệnh nhân tham gia vào ranh giới thử nghiệm điều trị thuốc (ức chế men chuyển, kháng thụ thể angiotensin, các chất giãn mạch, ức chế thụ thể bêta, và spironolactone) vì bệnh lý suy tim. Tuy nhiên, một vài thử nghiệm loại này bao gồm cả các bệnh nhân có bệnh lý van tim và các nguyên tắc có thể học hỏi được có thể áp dụng một cách rộng rãi. Vì thế, có lý do để thừa nhận rằng một liều lượng nhỏ spironolactone sẽ có lợi cho phần lớn các bệnh nhân bị suy tim sung huyết nặng bao gồm cả những bệnh nhân bị bệnh lý van tim. Mặt khác, rõ ràng rằng các vấn đề về huyết động học liên quan đến thương tổn từng loại van tim có thể có ảnh hưởng đến mối liên quan giữa lợi ích và sự nguy hiểm của các phương pháp điều trị cụ thể. Ví dụ như, điều trị các thuốc giãn mạch có thể không khôn ngoan lắm ở các bệnh nhân bị hẹp van ĐMC nặng bởi do có nguy hiểm khi nó làm giảm áp lực ở động mạch chủ và làm tưới máu mạch vành mà không có sự giảm áp hậu gánh thất trái. Ngược lại, các thuốc giãn mạch có thể có hiệu quả đặc biệt ở các bệnh nhân bị trào ngược van chủ hay van hai lá bởi vì nó có thể được mong đợi làm giảm sự trào ngược và gia tăng dòng chảy phía trước. Tương tự, bằng cách kéo dài thời gian tâm trương và làm đầy thất trái, các thuốc ức chế beta có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân trào ngược van chủ nhưng có thể có lợi cho bệnh nhân hẹp van hai lá. Các thuốc điều trị bệnh van tim có thể thay đổi bệnh sử tự nhiên của các bệnh này theo 2 hướng. Thứ nhất là có thể hình dung được kết quả được cải thiện bằng các phương pháp này có thể ngăn chặn tiến trình của bệnh ngay tại bản thân các lá van, ví dụ như nó có thể làm giảm sự xơ hoá, tạo sẹo và canxi hoá bằng cách dùng các thuốc kháng viêm trong một số dạng thoái hoá van hay bệnh van tim do thấp. Thứ hai là nó có thể ngăn chặn hay làm cải thiện các hiệu quả có hại của bệnh cơ tim thứ phát , ví dụ như điều trị thuốc giãn mạch có thể giúp bảo vệ cơ tim ở các bệnh nhân bị quá tải thể tích thất trái do trào ngược van chủ hay van hai lá mạn tính. Bài báo này sẽ xem xét các loại thuốc điều trị cho bốn loại tổn thương van tim trái chủ yếu ( hẹp van ĐMC, hẹp van hai lá, hở van chủ, hở van hai lá). Thời gian thuận lợi để phẫu thuật, vai trò của các chất chống đông, và các phương thức chống viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được đưa ra trong các báo cáo riêng biệt của loạt bài này. HẸP VAN ĐMC Sinh bệnh học Hẹp van động mạch chủ do canxi hoá có nguyên nhân từ việc gia tăng hiện canxi hoá của hai lá van bẩm sinh, nó thường xuất hiện vào lứa tuổi từ 40 - 50 tuổi, hay là canxi
hoá về mặt hình thái do tuổi già của van ba lá khi nó có khuynh hướng xuất hiện muộn hơn. Bệnh lý xuất hiện với giai đoạn tiến triển có biểu hiện thường gặp là vữa xơ mạch và có thể có các dấu hiệu trung gian bằng các lực cơ học (hội chứng wear and tear), lắng đọng lipid, và viêm. Bệnh lý mạch vành có triệu chứng được tìm thấy ở 50 % các bệnh nhân có bệnh lý này và 2 điều kiện trên chia sẻ chung nhiều yếu tố nguy cơ, với cùng mức độ nguy hiểm (Bảng 1). Bảng 1 : Nguy cơ bị calci hoá van ĐMC Lâm sàng Tuổi Nam Hút thuốc lá Đái đường THA Suy thận Cường giáp trạng Bệnh Paget Sinh hoá Tăng lipid máu Tăng cholsesterol máu toàn phân Tăng LDL- C Giảm HDL – C Tăng Lp (a) lipoprotein Tăng calci máu Tăng creatinin huyết thanh Biểu hiện bệnh thấp tim trên van động mạch chủ thường gồm cả tổn thương hẹp và hở van và thường có liên quan đến bệnh lý van hai lá. Hẹp van ĐMC mắc phải phát triển khá chậm và cung lệch tim đầu tiên được duy trì bằng việc gia tăng hằng định gradient qua van chủ . Tăng tình trạng dày thất trái và dòng chảy qua mạch vành không phù hợp; bệnh nhân vì thế có thể bị thiếu máu, ngay cả khi không có kèm bệnh lý mạch vành. Cản trở dòng chảy làm giới hạn sự gia tăng cung lượng tim khi gắng sức đưa đến hạ huyết áp do gắng sức và ngất có thể xảy ra. Cuối cùng khi thất trái không thể nào vượt qua cản trở dòng chảy và bị suy thất trái một cách không ngờ. Bệnh nhân với hẹp van chủ điển hình thường không biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm nhưng trở nặng rất nhanh khi có biểu hiện triệu chứng. Vì thế, tử vong thường xảy ra trong vòng 3 -5 năm khi bắt đầu có triệu chứng. Kiểm soát triệu chứng Hẹp van chủ có triệu chứng là một chỉ định phẫu thuật và trở thành lý do thường gặp nhất cho chỉ định thay van ở các nước đang phát triển. Tuy nhiên, nó cũng là nguyên nhân quan trọng của tình trạng thiếu máu cơ tim, cơn đau thắt ngực và suy tim trên các đối tượng già yếu không thể phẫu thuật được, và ở những bệnh nhân này điều trị bằng thuốc quy ước được xem như là giải pháp duy nhất cho việc làm giảm bớt các triệu chứng. Các cảnh báo về việc sử dụng thuôc ức chế beta và nitrat có thể kiểm soát tình trạng thiếu máu. Không may là nitrat có thể gây ra tình trạng tụt huyết áp, đặc biệt nếu dùng nó trong thời gian ngắn sau gắng sức. Lợi tiểu có thể làm giảm các triệu chứng của sung huyết phổi nhưng quan trọng là nhận định được giá trị của nó khi bệnh nhân hẹp chủ nặng phụ thuộc hoàn toàn vào áp lực làm đầy và điều trị lợi
tiểu mạnh có thể nguy hiểm. Digoxin có thể có lợi cho những người rung nhĩ hoặc suy giảm chức năng thất trái tâm thu. Rung nhĩ thường kém dung nạp và trong trường hợp này nên cố gắng duy trì nhịp xoang bằng cách shock điện sớm hoặc dùng các thuốc chống loạn nhịp như amiodarone nên được khuyến cáo. Phần lớn các bác sỹ tránh dùng ức chế men chuyển ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC và suy tim với lý do các loại thuốc này làm giảm được hậu gánh thất trái và có thể gây ra tình trạng hạ huyết áp rất nguy hiểm. Các mối nguy cơ này không thể chứng minh được bởi các nghiên cứu lâm sàng nhỏ chỉ đánh giá các điều trị ngắn ngày với các loại thuốc giãn mạch như ức chế men chuyển, prasozin, hydralazine, nitroprusside, và nitrat. Ví dụ như, hai nghiên cứu lâm sàng hàng loạt nhỏ mô tả các hiệu quả tức thời của catopril trong điều trị hẹp chủ nặng (gradient van chủ trong bình 78 - 93mm Hg) đã chỉ ra rằng không chỉ liều đầu tiên có thể không xảy ra hạ huyết áp mà chứng minh được sự gia tăng lưu lượng tim trung bình và áp lực mao mạch phổi bít giảm đáng kể ở phần lớn các bệnh nhân. Ở một trong những nghiên cứu này, lưu luợng tim tăng 41% trên các bệnh nhân suy tim, cải thiện triệu chứng có lợi ích của điều trị kéo dài được thu thập ở trên những đối tượng có đáp ứng huyết động học được chứng minh. Các nghiên cứu xa hơn được chứng nhận nhưng rõ ràng là một số bệnh nhân suy tim và hẹp van chủ có thể được lợi từ điều trị các thuốc ức chế men chuyển cung cấp thông tin rằng các thuốc này có thể được giới thiệu thận trọng ở bệnh viện. Phòng bệnh thứ cấp Trong những trường hợp đã có hẹp van chủ thực thể, các nghiên cứu về diễn biến tự nhiên của bệnh cho thấy rằng giảm diện tích lỗ van hàng năm khoảng 0,1cm2/năm, với gia tăng trung bình vận tốc trên SA Doppler là khoảng 0.3m/s/năm( tương đương với gia tăng gradient 17mm Hg/năm);tuy nhiên, các giá trị này được xem như và có khuynh hướng tăng nhiều hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người có calci hoá van chủ nặng và theo một vài nghiên cứu có kèm tăng lipid máu. Trong một loạt nghiên cứu liên tiếp của 170 bệnh nhân có nồng độ cholesterol huyết thanh lớn hơn 5.2mmol/l (200mg/dl) có liên quan đến tăng gấp đôi tỷ lệ hẹp van ở van chủ. Hơn nữa trong một nghiên cứu hồi cứu có chọn lọc dùng ức chế HMG CoA có liên quan đến việc giảm đáng kể sự hẹp van chủ ( SD 0.06(0.16 cm2/năm với 0.11(0.11) cm2/năm). Các quan sát này có những liên quan hiển nhiên cho việc phòng bệnh thứ cấp ở bệnh nhân hẹp van do tình trạng calci hoá, và nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đã được tiến hành để kiểm tra giả thuyết rằng điều trị giảm lipid máu với ức chế HMG CoA sẽ làm chậm quá trình xơ hoá gây hẹp, thậm chí làm lui bệnh. Điều trị aspirin và thuốc hạ huyết áp cũng được khuyến cáo. HẸP VAN 2 LÁ Sinh bệnh học Hẹp van hai lá luôn luôn bắt nguồn từ bệnh lý thấp tim. Tuy nhiên, ở người già, sự calci hoá cấu trúc các lá van cũng gây ra bệnh cảnh tương tự. Lỗ van hai lá dần dần bị hẹp lại do sự gia tăng quá trình sinh sợi huyết, lắng đọng calci của các lá van và sự dính của cá lá van và các cấu trúc dưới van. Hậu quả là dòng máu lưu thông từ nhĩ trái đến thất trái bị cản trở và gia tăng áp lực nhĩ trái, dẫn đến sung huyết phổi là khó thở. Có sự giãn và dày nhĩ trái, áp lực đổ đầy thất trái bị phụ thuộc nhiều hơn vào độ co hồi nhĩ trái. Bất kỳ sự gia tăng nhịp tim nào làm ngắn kỳ tâm trương (thời gian van hai lá mở) và quá trình gia tăng áp lực nhĩ trái; các tình huống này đòi hỏi sự gia tăng hậu
gánh cũng như sự gia tăng áp lực nhĩ trái. Gắng sức và có thai vì thế cũng kém dung nạp. Đầu tiên, các triệu chứng chỉ xảy ra khi gắng sức; tuy nhiên trong những hẹp van nặng áp lực nhĩ trái tăng thường xuyên và các triệu chứng có thể xảy ra cả khi nghỉ ngơi. Giảm sự đàn hồi (sức chứa) của phổi, do sung huyết phổi mạn tính, góp phần làm tăng khó thở, lưu lượng tim thấp có thể dẫn đến mệt mỏi. Rung nhĩ do gia tăng quá trình giãn nhĩ trái thường hay gặp. Số ít bệnh nhân (dưới 20%) vẫn duy tri được nhịp xoang. Nhiều người trong số này có xơ hoá nhỏ ở nhĩ trái và tăng áp phổi nặng. Kiểm soát triệu chứng Điều trị thuốc là một chọn lựa hợp lý cho bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ nhưng giải quyết cản trở bằng biện pháp cơ học, bằng bóng hay phẫu thuật nên áp dụng trên các bệnh nhân có các triệu chứng nặng, những người mới có rung nhĩ, những người có bằng chứng của tăng áp phổi trung bình và nặng. Lợi tiểu sẽ làm giảm áp lực nhĩ trái và các triệu chứng của sung huyết phổi (khó thở, ho ra máu); tuy nhiên, chúng cũng làm giảm lưu lượng tim và làm tăng tình trạng mệt mỏi. Ức chế Beta và các thuốc kháng calci (ví dụ diltiazem, verapamil) làm chậm nhịp tim, khi nghỉ ngơi và trong khi gắng sức, có thể làm cải thiện tình trạng đầy thất trái bằng cách kéo dài thì tâm trương. Chúng thường giải phóng tình trạng gắng sức liên quan đến các triệu chứng và đặc biệt có hiệu quả trên các bệnh nhân có nhịp nhanh xoang (ví dụ như có thai, thiếu máu), xơ hoá nhĩ, và các loạn nhịp nhanh. Rung nhĩ Rung nhĩ là một biến chứng thường gặp của hẹp van hai lá, đặc biệt trên các bệnh nhân lớn tuổi, và liên quan đến nguy cơ cao của tình trạng vữa xơ động mạch, đặc biệt là tai biến mạch não, và các tiên lượng bất lợi (10 năm sống của 25% so sánh với 46 % ở các bệnh nhân bệnh lý nút xoang). Mặc dầu không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào có kiểm tra đặc hiệu hiệu quả của điều trị chống đông trong hẹp van hai lá, có bằng chứng thuyết phục ủng hộ việc sử dụng chống đông (chỉ số chỉ điểm bình thường quốc tế INR 2 - 3:1) ở các bệnh nhân với các dạng khác nhau của rung nhĩ và khởi phát rung nhĩ ở những bệnh nhân đã bị tắc mạch. Tắc mạch có thể xảy ở nguồn gốc sau nhĩ vì thế người ta trông chờ vào thuốc chống đông trên các bệnh nhân vẫn còn nhịp xoang. Các bệnh nhân lớn tuổi hơn, những người bị hẹp van hai lá nặng, và những người bị giãn nhĩ trái là những người có nguy cơ cao nhất và dường như được lợi nhiều nhất từ liệu pháp điều trị chống đông sớm. Sự khởi phát của rung nhĩ thường kèm với tình trạng huyết động xấu đi làm giảm có ý nghĩa của tình trạng đầy thất trái do ảnh hưởng của nhịp nhanh và sự giảm của co hồi nhĩ. Kiểm soát nhịp tốt là cần thiết để làm giảm các triệu chứng. Digoxin, ức chế beta, và các thuốc ức chế calci có thể được sử dụng để kiểm soát nhịp tim, lúc nghỉ ngơi cũng như lúc gắng sức, và tất cả đều có hiệu quả. Tuy nhiên, digoxin có chỉ định điều trị sử dụng hạn chế, và đứng sau ức chế beta trong trường hợp phòng ngừa bộc phát cơn rung nhĩ và kiểm soát nhịp tim vào lúc khởi phát rung nhĩ và suốt quá trình gắng sức hay các dạng khác của stress. Phối hợp thuốc thường là cần thiết và có một số bệnh nhân cần đốt điện vùng nút nhĩ thất hoặc đặt máy tạo nhịp. Rung nhĩ kịch phát có thể đáp ứng điều trị với amiodarone hay nhóm 1c như flecainide, nhưng thường dẫn đến rung nhĩ vĩnh viễn. Chuyển nhịp bằng hoá trị liệu hay shock điện có lẽ có vai trò hạn chế trong việc xử trí các rung nhĩ tồn tại nhưng trừ phi hẹp van được giải phóng bằng phẫu thuật hay sửa van, loạn nhịp thường trực mới tái phát.
Phòng bệnh thứ cấp Không có phương pháp điều trị nào được chỉ ra là có khả năng làm chậm quá trình bệnh do thấp tăng sinh sợi mạn tính và tạo sẹo, nhưng loại bỏ nhiễm trùng do liên cầu và phòng chống các đợt tấn công trong tương lai của bệnh thấp được cho là có lợi. Hầu hết các hướng dẫn khuyên rằng điều trị kéo dài với 250mg phenoxylmethyl penicilline (penicilline V) bằng đường uống 2 lần /ngày hoặc nếu yêu cầu là nghi ngờ, 1.2 triệu đơn vị bezathine penicilline tiêm cơ mỗi 4 tuần; sulfonamide hoặc erythrromycine có thể được sủ dụng nếu bệnh nhân bị dị ứng penicillin. Thời gian thuận lợi nhất của phòng bệnh bằng kháng sinh không được thiết lập và sẽ phụ thuộc vào quy mô trong hướng dẫn thực hành như là yêu cầu và giống như tiếp xúc với dân cư mà có tỷ lệ nhiễm liêm cầu cao. Hướng dẫn của Tổ chức Tim mạch Mỹ / Trường đại học về tim Hoa kỳ (AHA/ ACC) khuyên rằng trên hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý tim do thấp nên được khuyên duy trì điều trị kháng sinh dự phòng cho đến 40 tuổi và ít nhất là 10 năm sau khi bị sốt do thấp khớp lần gần nhất. Hở van ĐMC Sinh bệnh học Trong bệnh lý hở van ĐMC yếu tố quyết định chính cho thể tích trong hở van là sự hở của các lỗ van (vốn thường cố định), thời gian tâm trương (một chức năng của nhịp tim) và gradient áp lực trong quá trình đi qua các van (áp lực âm của tâm thất trái thì tâm trương). Cả nhịp tim chậm và tăng huyết áp vì thế không được trông chờ điều trị nhanh chóng. Hở van chủ làm quá tải thể tích và gia tăng hậu gánh ở thất trái. Trong quá trình diễn biến mạn tính của hở van chủ thích ứng với sự thay đổi hình dạng van, bao gồm quá trình giãn và dày thất trái, có nghĩa là quả tim có thể điều chỉnh lượng lớn thể tích của dòng chảy hở van trong nhiều năm với sự thay đổi rất ít hoặc không thay đổi trong áp lực làm đầy hay cung lượng tim. Tuy nhiên, cuối cùng thì khi quá trình thích ứng này thất bại và dẫn đến suy yếu cơ tim, suy thất trái. Lợi ích về huyết động của các thuốc giãn mạch trong hở van chủ là hiển nhiên. Các thuốc giãn động mạch tái phân phối lượng máu thất trái bằng cách tăng gánh và giảm dòng phụt ngược do hở; các thuốc giãn tĩnh mạch và lợi tiểu làm giảm tiền gánh và sẽ làm giảm cả thể tích cuối thì tâm thu thất trái và áp lực. Các loại thuốc này có thể được sử dụng cho cả việc giảm các triệu chứng và dấu hiệu suy tim và để bảo vệ chức năng thất trái bằng cách làm giảm sức căng thành tim. Kiểm soát triệu chứng Các thuốc lợi tiểu và giãn mạch vẫn còn là những lựa chọn cho việc dùng thuốc để giải phóng các triệu chứng trên bệnh nhân do hở van mà xem như không phù hợp với việc thay van bởi vì có liên quan đến các bệnh lý hay điều kiện khácngoài bệnh lý chính. Điều trị giãn mạch ngắn ngày có thể cho trên bệnh nhân có suy tim nặng và suy chức năng thất trái nặng để cải thiện huyết động và các điều kiện lâm sàng trước khi thay van. Bảo vệ chức năng thất trái (phòng bệnh thứ cấp) Nhiều nghiên cứu đã kiểm tra luận cứ rằng các thuốc giãn mạch có thể cho kéo dài để hạn chế triệu chứng trên các bệnh nhân không triệu chứng có hở van chủ nặng giúp làm giảm áp lực máu kỳ tâm thu và hậu gánh không tương xứng, và để bảo vệ chức năng thất trái, ngăn ngừa suy tim, làm chậm nhu cầu thay van.
Scognamilio và cộng sự tìm thấy nifedipine (20 mg, 2 lần/ngày), so sánh với digoxin (0,25mg, ngày một lần) cho các bệnh nhân hở van chủ nặng không có triệu chứng và chức năng thất trái bình thường, giảm số lượng bệnh nhân phát triển thành có triệu chứng và/hoặc suy giảm chức năng thất trái; và vào cuối của 6 năm nghiên cứu, chỉ có 15% phải chịu phẫu thuật thay van so sánh với 34% ở nhóm dùng digoxin . Quan trọng là, khi bệnh nhân điều trị với nifedipine phải thay van, tất cả đều sống với kích thước và chức năng thất trái cải thiện rất tốt sau phẫu thuật. Vì thế lợi ích của điều trị nifedipine làm ngăn ngừa suy tim tiềm ẩn thành suy tim thực sự. Điều trị kéo dài nifedipine cũng cho thấy giảm khối lượng thất trái ở các bệnh nhân kiểm soát giả dược sớm ở các bệnh nhân có hở van chủ nặng. Các số liệu tương tự được làm rõ từ các thử nghiệm về hydralazine và ức chế men chuyển, trong những thủ nghiệm này hydralazine có tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn nifedipine và trong một nghiên cứu khác, ít hiệu quả hơn enalapril. Mặc dù vậy, việc thừa nhận rằng các thử nghiện hạn chế về ức chế men chuyển trên các bệnh nhân hở van chủ không triệu chứng có thể cho ra các kết quả trái ngược nhau. Có thể là do hoạt động của renin huyết thanh không cần thiết phải tăng trong trường hợp này. Quan trọng là biết rằng mục tiêu của việc bảo vệ thất trái trong các hở chủ nặng phụ thuộc vào việc làm giảm hậu gánh không tương ứng bằng cách làm giảm áp lực tâm thu; liều được chọn nên chuẩn độ theo huyết áp. Tuy nhiên, hiếm khi có thể làm giảm áp lực tâm thu về bình thường vì thể tích nhát bóp cao đặc trưng cho tình trạng hở chủ. Lợi ích của thuốc giãn mạch trên tái tạo thất trái trong bệnh lý hở chủ mạn tính có thể xem như là cao nhất ở trên các bệnh nhân có tim to và yếu nhất. Các thử nghiệm lâm sàng hầu như chắc chắn phù hợp với quan điểm này và không có bằng chứng nào ủng hộ việc điều trị kéo dài thuốc giãn mạch trên các bệnh nhân hở chủ nhẹ và trung bình, hoặc những bệnh nhân có áp lực máu bình thường và kích thước thất trái bình thường- tất cả những bệnh nhân này dầu sao cũng có dự hậu tuyệt vời. Lựa chọn thuốc giãn mạch Có rất ít thử nghiệm so sánh để hướng dẫn chọn thuốc giãn mạch trong điều trị hở chủ. Tuy nhiên, Natri nitroprusside tĩnh mạch thường là thuốc được chọn lựa trong điều trị suy tim cấp bởi vì thời gian bán huỷ của nó ngắn và nhanh chóng đạt đến độ hoạt động chuẩn trong hở van chủ mạn tính, ức chế men chuyển thường được chọn vì các bằng chứng thuyết phục về việc làm giảm độ nguy hiểm và tỷ lệ tử vong của các thuốc này trên bệnh nhân cao huyết áp và/ hoặc suy tim. Thuốc ức chế men chuyển chắc chắn là thuốc lựa chọn cho các bệnh nhân hở van chủ mạn tính có triệu chứng và tăng huyết áp, chức năng thất trái kém và suy tim overt. Nifedipine có lẽ là có hiệu quả tốt nhất để điều trị các bệnh nhân không có triệu chứng hở chủ nặng và bảo vệ tốt chức năng thất trái. Hƣớng dẫn ACC/AHA : loại I khuyến cáo sử dụng thuốc giãn mạch trong điều trị hở chủ mạn tính - Điều trị bệnh nhân hở chủ mạn tính nặng có triệu chứng và / hoặc có suy giảm chức năng thất trái khi phẫu thuật không được khuyến cáo bởi vì các yếy tố tại tim hay ngoài tim. - Điều trị kéo dài trên các bệnh nhân không có triệu chứng với hở chủ nặng có giãn thất trái nhưng chức năng tâm thu bình thường. - Điều trị kéo dài trên bệnh nhân không triệu chứng có tăng huyết áp và bất kỳ mức độ nào của hở chủ.
- Điều trị kéo dài ức chế men chuyển trên bệnh nhân với suy giảm chức năng tâm thu thất trái kéo dài sau thay van. - Điều trị ngắn hạn để cải thiện huyết động bệnh nhân có các triệu chứng suy tim nặng và suy giảm chức năng thất trại nghiêm trọng trước khi tiến hành thay van. Điều kiện là có bằng chứng hoặc có sự nhất trí chung rằng việc tiến hành các thủ thuật cũng như điều trị thuốc là hữu ích và hiệu quả. HỞ VAN 2 LÁ Sinh bệnh học Hở van hai lá gây ra tình trạng qua tải thất trái mạn tính, dày thất trái bù và giãn thất trái, và cuối cùng tiến triển đến suy thất trái. Nếu không phẫu thuật, dự hậu cho bệnh nhân hở van hai lá nặng là rất xấu với tử vong trung bình hằng năm là 5%. Hầu hết các trường hợp tử vong đều do chức năng thất trái kém đi và suy tim, những có thể tử vong đột ngột do loạn nhịp. Hiệu quả của thuốc giãn mạch trên hở van chủ đã được chứng minh không nhất thiết mở rộng được với bệnh hở van hai lá vì 2 lý do. Thứ nhất là, quan trọng rằng ngược với hở chủ, hậu gánh thất trái là giảm điển hình (dòng phụt ngược thất trái là hai chiều trong hở hai lá nhưng một chiều trong hở chủ). Hai là, không giống như hở chủ, kích thước của phần hở van thường động và phụ thuộc kích thước thất. Điều trị giãn mạch có thể vì thế được mong đợi thay đổi thể tích của dòng phụt ngược trong một số trường hợp nhưng không phải là tất cả. Ví dụ như, giảm tiền gánh hay gia tăng co bóp sẽ làm giảm thể tích dòng phụt ngược khi hở van 2 lá là do giãn thất trái trong bệnh lý thiếu máu cơ tim, hoặc bệnh lý cơ tim giãn. Ngược lại, sự giảm trong tiền gánh có thể xoá bỏ việc tăng dòng phụt ngược ở các bệnh nhân có bệnh lý cơ tim giãn hoặc sa van hai lá. Trong bệnh thấp tim, lỗ van hai lá thường cứng hay cố định và mức độ hở không phụ thuộc ảnh hưởng của tiền gánh. Một hiểu biết rõ ràng về bệnh nguyên của hở van hai lá là rất quan trọng để sử dụng có logic các điều trị về giãn mạch. Kiểm soát triệu chứng Sửa hay thay van hai lá là các chỉ định mạnh mẽ khi các triệu chứng tăng lên hoặc có bằng chứng về hỏng, kém đi chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên, các thuốc điều trị có thể sử dụng để làm giảm các triệu chứng nếu phẫu thuật chống chỉ định do các nguyên nhân nghiêm trọng của bệnh lý kèm hay chức năng thất trái kém. Thuốc làm giản tĩnh mạch, đặc biệt là nitrates và lợi tiểu không được kiểm tra trong các thử nghiệm chính thức những có lẽ được mong đợi giảm các triệu chứng và dấu hiệu của sung huyết phổi. Theo kinh nghiệm của chúng tôi chúng có giá trị trên các bệnh nhân có tiền gánh phụ thuộc vào hở van hai lá (ví dụ thiếu máu cơ tim và tất cả các dạng của hở van hai lá chức năng) Mặc dầu có rất ít dữ liệu chất lượng cao về hiệu quả của thuốc giãn mạch trên bênh hở van hai lá, thuốc ức chế men chuyển, theo kinh nghiệm của chúng tôi là phương pháp điều trị giá trị ở các bệnh nhân suy tim và hở van hai lá. Các nghiên cứu ngắn hạn về huyết động cho thấy có liên quan hỗ tương giữa dòng chảy trước và dòng phụt ngược và chứng minh hydralazine và ức chế men chuyển đều làm giảm đáng kể mức độ hở van 2 lá, gia tăng dòng chảy trước với thay đổi EF là không đáng kể. Điều trị kéo dài với quinalapril được báo cáo là cải thiện chức năng và giảm thể tích và kích thước thất trái trong nghiên cứu rất nhỏ trên các bệnh nhân được chọn lựa với hở van hai lá mạn tính. Nguy cơ lý thuyết của ức chế men chuyển là gia tăng mức độ hở van trên bênh nhân sa van hai lá không được tìm thấy trong nghiên cứu; mặc dù vây,
cần thận trọng để đánh giá ảnh hưởng của thuốc giãn mạch trên những bệnh nhân này bằng siêu âm hàng loạt. Bảo vệ chức năng thất trái (phòng bệnh thứ cấp) Không có số liệu nào ủng hô giả thuyết cho rằng điều trị giãn mạch có thể bảo vệ thất trái trên bệnh nhân không có triệu chứng với hở van hai lá nặng. Có bằng chứng, tuy nhiên, cần hết sức cẩn thận chọn bệnh nhân phẫu thuật sớm có thể đạt được mục tiêu trên. KẾT LUẬN: Điều trị bằng thuốc có thể làm giảm các triệu chứng và cải thiện bệnh sử tự nhiên của bệnh lý van tim. Hiểu biết về sinh bệnh học của các tổn thương van khác nhau và thay đổi huyết động học có thể điều trị cho hiệu quả. Bảng 2 : Tóm tắt các loại thuốc có ích trong điều trị bệnh lý van tim Tổn Kiểm soát triệu chứng Phòng bệnh thứ cấp và bệnh sử tự nhiên thương Hẹp van Lợi tiểu điều trị suy tim, Nitrate Điều trị giảm lipid máu có thể làm giảm ĐMC và ức chế beta điều trị đau thắt quá trình hẹp van do calci hoá ngực. Hẹp van Lợi tiểu điều trị suy tim . Penicilline chống lại các giai đoạn tái hai lá Digoxin, ức chế beta, ức chế phát thấp tim. Điều trị chống đông ngăn calci để kiểm soát nhịp trong ngừa nhồi máu rung nhĩ. Hở van Lợi tiểu và giãn mạch (thường Thuốc giãn mạch (nifedipine hoặc ức ĐMC là ức chế men chuyển) điều trị chế men chuyển) để bảo vệ cơ tim thất suy tim. trái và làm chậm chỉ định phẫu thuật. Hở van 2 Lợi tiểu và giãn mạch (thường Không điều trị nào được chứng minh lá là ức chế men chuyển) điều trị suy tim.