Các tai biến và biến chứng sau cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY <br /> TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY <br /> Nguyễn Trọng Hảo*, Trần Thiện Trung** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng và các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng <br /> sau cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày. <br /> Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang. <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh: các bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tuyến dạ dày, được mô tả <br /> giải phẫu bệnh đủ và theo dõi ít nhất 9 tháng sau phẫu thuật. <br /> Kết quả: 107 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày được chọn vào nhóm nghiên cứu. Có 67,3% bệnh <br /> nhân vào viện vì đau bụng. 90,2% ung thư ở giai đoạn III, IV theo phân loại TNM. Ung thư biểu mô tuyến biệt <br /> hóa kém chiếm 79,4%. Tái lập lưu thông tiêu hóa theo Roux‐en Y là 62,6%. <br /> Kết luận: Tỷ lệ tai biến, biến chứng là 17,8%.  Các yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng gồm truyền <br /> máu, đặc biệt là biến chứng về hô hấp. Bệnh tim mạch kèm theo cũng có liên quan và cũng ảnh hưởng đến biến <br /> chứng về hô hấp sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. <br /> Từ khóa: ung thư dạ dày, cắt dạ dày. <br /> <br /> SUMMARY <br /> THE ACCIDENTS AND COMPLICATIONS AFTER TOTAL GASTRECTOMY <br /> IN THE TREATMENT OF GASTRIC CANCER <br /> Nguyen Trong Hao, Tran Thien Trung <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 43 ‐ 50 <br /> Purpose:  Determine  the  accident  and  complication  rates  and  the  factors  related  to  them  after  total <br /> gastrectomy in the treatment of gastric cancer. <br /> Methods: cross‐sectional study <br /> Selection criteria: The patients with total gastrectomy because adenocarcinoma gastric cancer, the samples <br /> were described histological sufficiently and at least 9 months follow‐up after operation. <br /> Results:  107  patients  of  adenocarcinoma  gastric  cancer  were  selected  in  this  study.  There  are  67.3%  of <br /> patients hospitalized because of abdominal pain. 90.2% at the of stage III, IV following TNM. Adenocarcinoma <br /> accounted for 79.4% poorly differentiated. The reconstruction of the digestive following Roux‐en Y 62.6%. <br /> Conclusion:  The  rate  of  accidents  and  complications  is  17.8%.  The  factors  related  to  accidents  and <br /> complications  including  blood  transfusion,  especially  respiratory  complications.  The  combination  of <br /> cardiovascular disease is also affects respiratory complications after total gastrectomy due stomach cancer.  <br /> Keywords: gastric cancer, gastrectomy. <br /> <br /> * Bệnh viện đa khoa Tỉnh Tiền Giang <br /> ** PGS TS BS Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Trọng Hảo, ĐT: 0919181863‐ Email: haobs_tg@yahoo.com <br /> <br /> 44<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  <br /> Ung  thư  dạ  dày  là  một  trong  những  bệnh <br /> ung thư thường gặp trên toàn thế giới(11,13,15), với <br /> ước  tính  khoảng  934,000  trường  hợp  ung  thư <br /> mới được phát hiện mỗi năm. Tỷ lệ tử vong của <br /> ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai sau ung thư <br /> phổi  với  số  bệnh  nhân  tử  vong  lên  tới  700,000 <br /> người  mỗi  năm(15).  Tỷ  lệ  mắc  bệnh  ung  thư  dạ <br /> dày  thay  đổi  tuỳ  theo  vùng,  miền  khác  nhau <br /> trên  thế  giới.  Bệnh  gặp  phổ  biến  ở  các  nước <br /> Đông Á, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 75 đến <br /> 100/100,000  dân  như  ở  Nhật  Bản,  Hàn  Quốc, <br /> Trung Quốc, ít hơn ở các nước Nam Mỹ, Đông <br /> Âu và thấp nhất 5/100,000 dân ở Mỹ và Tây Âu <br /> (15). Ở các nước đang phát triển, bệnh ung thư dạ <br /> dày thường gặp ở nam nhiều hơn nữ(3,19). Ở Việt <br /> Nam,  ung  thư  dạ  dày  là  bệnh  đứng  hàng  đầu <br /> trong các bệnh ung thư đường tiêu  hóa  (15)  và <br /> đứng hàng thứ 3 hoặc thứ 4 trong tất cả các bệnh <br /> ung  thư,  ước  tính  mỗi  năm  có  khoảng  15,000‐<br /> 20,000 người bị ung thư dạ dày(5).  <br /> Liên quan đến giải phẫu bệnh, khoảng 90‐<br /> 95% các trường hợp ung thư dạ dày là ung thư <br /> biểu  mô  tuyến(10,13).  Tỷ  lệ  tử  vong  chịu  ảnh <br /> hưởng của một số yếu tố: xuất độ ung thư, giai <br /> đoạn bệnh lúc chẩn đoán, các yếu tố  sinh  học <br /> và đáp ứng cá nhân đối với các phương pháp <br /> điều trị(14).  <br /> Về điều trị, phẫu thuật cắt dạ dày có thể có <br /> những biến chứng như chảy máu miệng nối, xì <br /> rò miệng nối, hẹp miệng nối, viêm tụy cấp, tổn <br /> thương  đường  mật…  Tỷ  lệ  biến  chứng  và  tử <br /> vong sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung <br /> thư  thay  đổi  theo  thời  gian  nghiên  cứu  và  tùy <br /> theo  từng  tác  giả.  Các  yếu  tố  liên  quan  đến  tai <br /> biến, biến chứng sau cắt toàn bộ dạ dày do ung <br /> thư  có  thể  xảy  ra  ở  những  bệnh  nhân  có  các <br /> bệnh  kèm  theo,  truyền  máu,  và  tuỳ  theo  kỹ <br /> thuật tái lập lưu thông tiêu hóa…(19). <br /> Qua  theo  dõi  và  phân  tích  107  trường  hợp <br /> phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư. <br /> Trong bài viết này, chúng tôi muốn nêu lên các <br /> nhận xét về tỷ lệ tai biến, biến chứng và những <br /> yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến các tai biến biến <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chứng, nhằm rút ra các kinh nghiệm trong thực <br /> hành ngoại khoa. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Thiết kế nghiên cứu cắt ngang <br /> Trong  thời  gian  5  năm  từ  01/01/  2007  đến <br /> 31/12/2011, tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành <br /> phố  Hồ  Chí  Minh.  Tất  cả  bệnh  nhân  được  cắt <br /> toàn bộ dạ dày được đưa vào nghiên cứu với các <br /> tiêu chuẩn <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> Tất cả bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày có <br /> kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến <br /> dạ dày. <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> (1) Được cắt toàn bộ dạ dày ở cơ sở y tế hay <br /> bệnh  viện  khác  rồi  chuyển  đến  Bệnh  viện  Đại <br /> học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.  <br /> (2) đã được cắt bán phần dạ dày trước đây, <br /> nay tái phát và có chỉ định cắt lại toàn bộ dạ dày <br /> điều trị ung thư. <br /> <br /> Các  tai  biến‐  biến  chứng  sau  phẫu  thuật <br /> được đánh giá gồm <br /> Chảy máu, xì, rò, hẹp, tắc miệng nối, áp xe <br /> trong ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ… Các biến <br /> chứng khác về nội khoa như hô hấp, tim mạch, <br /> trào ngược thực quản… <br /> Phương pháp phân tích thống kê  <br /> Sử  dụng  các  phép  kiểm  chi  bình  phương <br /> (χ2)  và  Fisher  exact  test,  để  đánh  giá  kết  quả <br /> nghiên  cứu  có  ý  nghĩa  thống  kê  khi  p  60 tuổi có 30,8% (33/107), ít nhất là <br /> 3 <br /> mg/dl,  có  thể  do  các  bệnh  nhân  được  điều <br /> chỉnh  trước  mổ.  Chúng  tôi  chỉ  ghi  nhận  có  1 <br /> trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 2 trường hợp <br /> có  tụ  dịch  dưới  cơ  hoành  nghi  rò  miệng  nối <br /> được điều trị bảo tồn ổn định. Các trường hợp <br /> này  không  liên  quan  đến  lượng  protein  hoặc <br /> albumin trước mổ. <br /> <br /> 48<br /> <br /> Chảy máu  <br /> Có thể xảy ra trong khi phẫu thuật gây rách <br /> lách. Ngoài ra còn do chảy máu từ mạch máu và <br /> từ chỗ bóc tách, hoặc chảy máu miệng nối. Hầu <br /> hết các trường hợp đều được xử  trí ngay trong <br /> mổ, một số trường hợp cần phải mổ lại để cầm <br /> máu.  Khi  mổ  lại  có  thể  thấy  rõ  chỗ  chảy  máu <br /> nhưng  cũng  có  thể  không  thấy  nơi  chảy  máu <br /> mặc dù trong ổ bụng có máu loãng lẫn máu cục <br /> là do chỗ rỉ máu đã tự cầm. Theo nghiên cứu của <br /> các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ chảy máu <br /> trong ổ bụng từ 3,4 đến 4,2%. Chúng tôi chỉ ghi <br /> nhận  một  trường  hợp  chảy  máu,  tỷ  lệ  0,9% <br /> (1/107), do bóc tách khối u to, xâm lấn lách, thân <br /> và  đuôi  tụy.  Tai  biến  chảy  máu  trong  mổ  của <br /> chúng tôi thấp hơn các tác giả khác, có thể do cơ <br /> sở phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm trong phẫu <br /> thuật  cắt  toàn  bộ  dạ  dày  và  đây  cũng  là  biến <br /> chứng quan trọng có thể gây tử vong cho bệnh <br /> nhân nên được phẫu thuật viên rất quan tâm. <br /> <br /> Tắc ruột <br /> Chủ yếu là tắc ruột cơ học, có thể tắc miệng <br /> nối  nhưng  biến  chứng  này  hiếm  gặp.  Theo <br /> Levine(9),  biến  chứng  này  là  12%  (gồm  tắc  ruột <br /> non  và  tắc  miệng  nối).  Trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng  tôi  có  2,8%  (3/107)  tắc  ruột  sau  mổ,  hai <br /> trường hợp là tắc ruột cơ năng (do liệt ruột) xảy <br /> ra vào ngày 9 đến ngày 20 sau phẫu thuật, cả 2 <br /> trường  hợp  này  đều  được  điều  trị  nội  khoa  ổn <br /> định, và 1 trường hợp tắc ruột do ung thư di căn <br /> xảy ra sau phẫu thuật 12 tháng. Nhìn chung, tỷ <br /> lệ  biến  chứng  tắc  ruột  của  chúng  tôi  thấp  hơn <br /> các tác giả khác có thể do bệnh nhân chúng tôi <br /> theo dõi còn thấp chỉ đạt 48,6%. <br /> <br /> Biến chứng trào ngược thực quản  <br /> Xảy  ra  là  do  không  còn  cơ  thắt  tại  chỗ  nối <br /> thực  quản‐hỗng  tràng.  Trong  một  số  báo  cáo, <br /> viêm  thực  quản  được  tìm  thấy  trong  25‐90%  ở <br /> những bệnh nhân với vòng nối thực quản hỗng <br /> tràng đơn giản(9), nhưng chỉ 2‐10% với  kiểu  nối <br /> thực quản‐hỗng tràng theo Roux‐en Y(17). Chúng <br /> tôi  chỉ  có  1,9%  (2/107)  bệnh  nhân  trào  ngược <br /> thực  quản,  tỷ  lệ  này  cũng  phù  hợp  với  các  tác <br /> giả  nêu  trên.  Tuy  nhiên  tỷ  lệ  này  có  thể  sẽ  cao <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  <br /> <br />