Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Điều trị kết hợp tiêu huyết khối tĩnh mạch và can thiệp nội mạch đã được chứng minh hiệu quả cho những bệnh nhân tắc mạch lớn tuần hoàn não trước. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng ngày thứ 90 ở nhóm bệnh nhân này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 476 - THÁNG 3 - SỐ 1&2 - 2019 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN Đào Việt Phương1, Nguyễn Văn Chi1, Vũ Đăng Lưu2 TÓM TẮT Scale at 90 days, factors affecting clinical outcome, workflow time was kept to protocol with drug to 43 Mục đích: Điều trị kết hợp tiêu huyết khối tĩnh puncture time ≤ 60 minutes. Results: The rate of mạch và can thiệp nội mạch đã được chứng minh hiệu functional independence (90-day modified Rankin quả cho những bệnh nhân tắc mạch lớn tuần hoàn Scale score of 0 to 2) was 70,7%, door-to-drug time não trước. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi nhằm was 45 minutes, drug-to-puncture time was 31.8 mục đích tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết minutes, onset-to-recanalization time was 241 cục lâm sàng ngày thứ 90 ở nhóm bênh nhân này. minutes. NIHSS score at 24 hours was significantly Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 65 bệnh lower than NIHSS score at admit time in MCA group nhân đột quỵ do tắc mạch lớn tuần hoàn não trước (16, 7, p < 0.05) and ICA group (16, 5, p< 0,05). được điều trị kết hợp tiêu huyết khối tĩnh mạch với lấy Factors affecting clinical outcome were NIHSS at the huyết khối cơ học từ 6/2015 – 10/2017 tại bệnh viện baseline (OR 4,44, 95% CI 1,03-19,19) and the Bạch Mai, kết quả nghiên cứu chính là tỉ lệ hồi phục change of NIHSS at the 24 hours (OR 13,51, 95% CI thần kinh theo thang điểm Rankin sửa đổi ở ngày thứ 1,16 – 157,2). Conclusion: The NIHSS score at the 90, các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng, các mốc baseline and the change of NIHSS score at 24 hours thời gian trong nghiên cứu được tuân thủ theo were two factors affecting the clinical outcome in protocol, thòi gian từ khi tiêu huyết khối đến khi can acute ischemic stroke patients with large vessel thiệp mạch não ≤ 60 phút. Kết quả: Tỉ lệ hồi phục intracranical occlusion treated with combined therapy thần kinh ngày thứ 90 (mRS 0-2) là 70,7%, Thời gian IV rt-PA with mechanical thrombectomy. từ khi đến viện tới tiêu huyết khối là 45 phút, tiêu Key words: acute ischemic stroke, thrombolytic huyết khối – can thiệp mạch 31,8 phút, khởi phát – tái therapy, endovascular therapy, mechanical thrombectomy, thông 241phút. Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm 24 alteplase, IV rt-PA, factors affecting outcome. giờ so với khi nhập viện ở nhóm tắc động mạch não giữa (16, 7, p
vietnam medical journal n01&2 - MARCH - 2019 ràng dưới 270 phút trước khi dùng thuốc Rankin sửa đổi từ 0 đến 2. Alteplase, dưới 360 phút khi kết thúc can thiệp - Tiêu chuẩn thất bại khi kết quả phục hồi lấy huyết khối. lâm sàng sau 3 tháng không tốt, tương ứng với - Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính với các điểm Rankin sửa đổi từ 3 đến 6. dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định 2.3 Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu được thu lượng được dựa trên bảng điểm NIHSS ≥ 6. thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, - Hình ảnh: tắc động mạch cảnh trong và/hoặc được xử lý và phân tích trên phần mềm thống kê động mạch não giữa với ASPECT ≥ 6 [3]. y học. 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: 65 bệnh nhân - Thời gian khởi phát đột quỵ > 6 giờ. trong nghiên cứu, nam giới chiếm 40 bệnh nhân - Thời gian từ khi tiêu sợi huyết đến khi lấy (61,5%), tuổi trung bình 61,5. Điểm NIHSS khi huyết khối > 60 phút. nhập viện 16. - Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu gia nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng Chỉ số 2.2 Phương pháp nghiên cứu Tuổi 61,5 ± 12,2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, Giới tính nam 61,5% can thiệp, không có nhóm chứng. Glasgow trung vị 14 (12-15) Cỡ mẫu của nghiên cứu: 65 bệnh nhân tắc NIHSS trung vị 16 (10-23) mạch lớn hệ tuần hoàn não trước được điều trị Nhịp tim 84,8 ± 12,4 kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy Huyết áp tâm thu 139,1 ± 22,1 huyết khối đường động mạch tham gia nghiên Đường máu 7,3 ± 1,9 cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ 6/2015 tới Tắc ĐM cảnh trong 18/65 (27,7%) 10/2017. Tắc ĐM cảnh trong kết 13/65 (20%) Các bước tiến hành: Các bệnh nhân đủ tiêu hợp ĐM não giữa chuẩn lựa chọn đều được tiến hành theo các Tắc M1 ĐM não giữa 34/65 (52,3%) bước giống nhau như sau: 3.2 Hiệu quả hồi phục thần kinh sau 3 tháng +Các bước điều trị thuốc Alteplase cho Bảng 2. Tỉ lệ hồi phục thần kinh theo bệnh nhân thang điểm mRS Chuẩn bị bệnh nhân: Thở oxy qua kính mũi 3 Điểm mRS n % lít/ phút, cân nặng, lắp máy theo dõi để theo dõi 0 12 18,5 liên tục các thông số: huyết áp, nhịp tim; đặt 1 23 35,4 ống thông dạ dày; đặt ống thông tiểu; đặt 2 11 16,9 đường truyền tĩnh mạch chắc chắn. 3 7 10,8 Sử dụng thuốc Alteplase theo liều nghiên cứu: 4 8 12,3 Cách tính liều thuốc: cân nặng thực tế của bệnh 5 2 3,1 nhân x 0,6 mg/kg, liều tối đa không quá 60 mg. 6 2 3,1 Cách dùng: tiêm liều nạp 15% tổng liều trong Trong số 65 bệnh nhân, có 46 bệnh nhân đạt 1 phút, 85% tổng liều còn lại truyền tĩnh mạch điểm mRS 0-2 tại thời điểm 90 ngày, chiếm tỉ lệ liên tục trong 60 phút. 70,7%. +Các bước tiến hành lấy huyết khối động mạch 3.3 Phân loại nguyên nhân đột quỵ theo - Khởi động đội can thiệp mạch thần kinh và phân loại TOAST phòng can thiệp. - Đưa bệnh nhân sang phòng can thiệp nội mạch (khi có sự đồng ý của bệnh nhân và/hoặc gia đình và sự sẵn sàng của phòng can thiệp và bác sĩ can thiệp) - Thời gian từ khi dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch đến khi can thiệp mạch mục tiêu là 60 phút. - Thời gian từ khi khởi phát đến khi kết thúc can thiệp mạch trong vòng 6 giờ đầu. + Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị Hình 1. Phân loại TOAST - Tiêu chuẩn thành công khi kết quả phục hồi Theo phân loại TOAST, nguyên nhân tim lâm sàng sau 3 tháng tốt, tương ứng với điểm mạch chiếm tỉ lệ 28%. 158
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 476 - THÁNG 3 - SỐ 1&2 - 2019 3.4 Các mốc diễn biến thời gian Đến viện – tái thông 119,4 ± 32,4 Bảng 4. Các mốc thời gian trong nghiên cứu Khởi phát – tái thông 241 ± 56,4 Các mốc thời gian Phút Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ Khởi phát - đến viện 131,4 ± 45 khi bệnh nhân đến viện tới khi dùng thuốc tiêu Đến viện - tiêu huyết khối 45 ± 13,8 huyết khối là 45 phút, thời gian từ khi dùng Tiêu huyết khối - can thiệp mạch 31,8 ± 14,4 thuốc tiêu huyết khối tới khi can thiệp mạch là Thời gian can thiệp mạch 42,6 ± 22,2 31,8 phút, thời gian từ khi khởi phát đến khi tái thông là 241 phút. 3.5 Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ Bảng 3. Thay đổi điểm NIHSS theo vị trí động mạch tắc Vị trí tắc p (Kruskal Thời điểm ĐM Não giữa ICA Tandem wallis) NIHSS 0h (Median (p25, p75)) 16 (14, 20) 16 (13, 19) 18 (14, 22) 0,7012 NIHSS 24h (Median (p25, p75)) 7 (4, 12) 5 (4, 9) 14 (8, 18) 0,0886 NIHSS change (Median (p25, p75)) -8,5 (-12, -4) -11 (-13, -3) -2 (-9, 0) 0,0886 p (Wilcoxon Sign rank test) (0-24h) 0,0000 0,0009 0,1014 Theo vị trí mạch tắc, điểm NIHSS 24 giờ giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân tắc động mạch cảnh hoặc động mạch não giữa đơn thuần, tuy nhiên với nhóm bệnh nhân Tandem thì sự thay đổi điểm NIHSS không có sự khác biệt. 3.6 Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị Bảng 5: Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị 95% CI Các yếu tố OR p Lower Upper ĐM Não giữa* 1 - - - Vị trí tắc ICA 0,81 0,16 4,1 0,798 Tandem 1,1 0,21 5,68 0,907 Nhập viện sớm (dưới 2 h) 0,54 0,06 4,87 0,583 Tái thông sớm (dưới 4 h) 1,22 0,13 11,32 0,861 Dưới 30 phút* 1 - - - Thời gian can 30-60 phút 1,36 0,27 6,83 0,706 thiệp Trên 60 phút 2,92 0,47 18,15 0,250 Nhập viện 4,44 1,03 19,19 0,046 NIHSS >4 13,51 1,16 157,23 0,038 Tuổi 1,01 0,96 1,07 0,600 Giới 1,72 0,43 6,84 0,438 Đường máu 0,88 0,6 1,29 0,520 ASPECT 0,96 0,63 1,47 0,859 Theo bảng trên, thì chỉ có điểm NIHSS khi nhập viện và cải thiện điểm NIHSS > 4 điểm có ảnh hưởng rõ tới kết cục lâm sàng. IV. BÀN LUẬN 34/65 bệnh nhân tắc động mạch não giữa M1 4.1 Đặc điểm bệnh nhân: 65 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 52,3% và 13/65 bệnh nhân tắc động trong nghiên cứu, nam giới chiếm 40 bệnh nhân mạch cảnh kết hợp với tắc động mạch não giữa (61,5%), tuổi trung bình 61,5, tuổi trung bình chiếm tỉ lệ 20%. Tỉ lệ tắc động mạch cảnh trong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu có thấp hơn so trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với với các nghiên cứu ESCAPE [1] với tuổi trung nghiên cứu EXTEND IA [6] là 31%. bình 70, hay trong nghiên cứu MR CLEAN [4] có 4.2 Kết quả hồi phục thần kinh sau 3 tuổi trung bình 65. tháng: Kết quả hồi phục thần kinh tốt sau 3 Điểm NIHSS khi nhập viện 16 tương đương tháng được đánh giá khi bệnh nhân có điểm với điểm NIHSS khi nhập viện của một số nghiên mRS đạt từ 0 đến 2. cứu như nghiên cứu SWIFT PRIME [5] có điểm Trong nghiên cứu của chúng tôi, 46/65 bệnh NIHSS 17, nghiên cứu ESCAPE là 17, nghiên cứu nhân (70,7%) có kết quả hồi phục thần kinh tốt MR CLEAN là 17. sau 3 tháng (mRS 0 - 2). Kết quả này của chúng Về vị trí tắc mạch não thì có 18/65 bệnh nhân tôi cao hơn với các kết quả trong nghiên cứu tắc động mạch cảnh trong chiếm tỉ lệ 27,7%, ESCAPE là 51,6%, nghiên cứu SWIFT PRIME là 60%, 159
vietnam medical journal n01&2 - MARCH - 2019 và kết quả của nghiên cứu MR-CLEAN là 32,6%. máu não một cách nhanh nhất. Sở dĩ đạt được kết quả nghiên cứu ban đầu Thời gian từ khi bệnh khởi phát đến khi tái khả quan như trên là do phối hợp điều trị can thông hoàn toàn là 241 phút, tương đương với thiệp nội mạch ngay sau khi dùng thuốc tiêu sợi các nghiên cứu như ESCAPE là 241 phút, nghiên huyết tĩnh mạch, dụng cụ can thiệp nội mạch là cứu MR CLEAN 260 phút, cao hơn nghiên cứu dụng cụ can thiệp thế hệ 2 stent Solitaire. REVASCAT [7] là 355 phút. 4.3 Phân loại đột quỵ theo phân loại TOAST 4.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục Phân loại TOAST chia nguyên nhân đột quỵ lâm sàng: Kết cục lâm sàng trong nghiên cứu thành 5 nhóm: (1) nguyên nhân mạch máu lớn, được xác định qua thang điểm Rankin sửa đổi tại (2) nguyên nhân mạch máu nhỏ, (3) nguyên thời điểm 90 ngày. Với nhóm đạt kết cụ lâm sàng nhân tim mạch, (4) nguyên nhân khác, (5) tốt khi điểm mRS 0 - 2 tại thời điểm 90 ngày. không rõ căn nguyên. Đánh giá ban đầu các yếu tố ảnh hưởng đến Nguyên nhân tim mạch trong nghiên cứu của kết cục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày thì chúng tôi chiếm tỉ lệ 28%, nguyên nhân mạch các yếu tố như vị trí mạch tắc, tuổi, giới không máu lớn chiếm 55% nếu so sánh với nghiên cứu có ảnh hưởng có ý nghĩa tới kết cục lâm sàng. EXTEND IA, thì tỉ lệ nguyên nhân tim mạch của Trong đó các yếu tố thời gian như đến viện sớm chúng tôi thấp hơn nhiều so với tỉ lệ 60% < 2 giờ, tái thông mạch sớm < 4 giờ và thời gian nguyên nhân tim mạch của nghiên cứu [6]. can thiệp được kì vọng có ảnh hưởng đến kết Trong đó, rung nhĩ đóng vai trò quan trọng, đặc cục lâm sàng, tuy nhiên kết quả trong nghiên biệt là tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ mới xuất hiện cứu này lại cho thấy không có sự ảnh hưởng của hoặc không được điều trị và theo dõi. Một đặc các yếu tố trên. Sở dĩ có kết quả trên một phần điểm nữa là tỉ lệ bệnh nhân có bệnh van tim kèm do số lượng bệnh nhân ban đầu chưa đủ lớn. theo, đa phần gặp ở những bệnh nhân trẻ tuổi Tuy nhiên, có 2 yếu tố ảnh hưởng rõ rệt tới và thường chưa được phát hiện trước đó. kết cục lâm sàng là điểm NIHSS tại thời điểm 4.4 Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ: nhập viện (OR 4,44, 95% CI 1,03-19,19) và thay Điểm NIHSS thời điểm 24 giờ so với thời điểm đổi điểm NIHSS tại thời điểm 24h so với khi vào nhập viện ở nhóm bệnh nhân tắc động mạch não viện > 4 (OR 13,51, 95% CI 1,16 – 157). Điểm giữa M1 (16, 7, p < 0,05) và động mạch cảnh NIHSS có vai trò lượng giá mức độ nặng đột quỵ trong đơn thuần (16, 5, p < 0,05) có cải thiện rõ khi nhập viện cũng như theo dõi diễn biến sau rệt, thể hiện hiệu quả sớm của phương pháp điều can thiệp. trị. Tỉ lệ này tương đương so với nhóm bệnh nhân Với các kết quả ban đầu này, có lẽ nghiên can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE (16, 6) [1]. cứu cần thêm bệnh nhân và các dữ liệu để có Mặt khác, trong nhóm bệnh nhân Tandem thể xây dựng được mô hình dự đoán kết cục lâm (tắc động mạch cảnh trong kết hợp tắc động sàng ở những bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch mạch não giữa M1) thì điểm NIHSS tại thời điểm lớn tuần hoàn trước được điều trị tiêu huyết khối 24h thay đổi không có sự khác biệt so với điểm kết hợp lấy huyết khối, qua đó góp phần tối ưu NIHSS khi nhập viện (18, 14, p = 0,1). Kết quả hoá chỉ định điều trị. này thể hiện hiệu quả sớm của phương pháp điều trị là không cao cho nhóm bệnh nhân V. KẾT LUẬN Tandem. Đây cũng là nhóm bệnh nhân được biết Điều trị kết hợp tiêu huyết khối tĩnh mạch kết đến có kết cục lâm sàng không tốt và còn nhiều hợp với lấy huyết khối cơ học cho bệnh nhân tranh cãi trong việc lựa chọn phương pháp điều nhồi máu não do tắc động mạch lớn hệ tuần trị tái thông trong giai đoạn cấp. hoàn não trước trong 6 giờ đầu bước đầu mang 4.5 Các mốc thời gian trong nghiên cứu: lại tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt (mRS 0-2 là Kết quả nghiên cứu đạt được, thời gian từ khi 70,7%), và điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện nhập viện đến khi tiêu huyết khối trung bình 45 và thay đổi điểm NIHSS thời điểm 24 giờ so với phút, đạt đúng tiêu chí mà protocol nghiên cứu khi nhập viện là 2 yếu tố ảnh hưởng tới kết cục đề ra, cũng như tuân thủ đúng protocol tiêu lâm sàng tại thời điểm 90 ngày. huyết khối quốc tế (thời gian từ khi đến viện đến TÀI LIỆU THAM KHẢO khi tiêu huyết khối < 60 phút). 1. Goyal, M., et al., Randomized assessment of rapid Thời gian từ khi dùng thuốc tiêu huyết khối đến endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl khi can thiệp nội mạch trung bình là 31,8 phút, kết J Med, 2015. 372(11): p. 1019-30. quả này có được là do sự nỗ lực của nhóm nghiên 2. Kidwell, C.S., et al., A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N cứu, sự phối hợp của các ê kíp trong quy trình cấp Engl J Med, 2013. 368(10): p. 914-23. cứu đột quỵ, nhằm đạt mục tiêu tái thông mạch 3. Powers, W.J., et al., 2015 AHA/ASA Focused 160