Cập nhật chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm 2015

tổng quan:<br /> <br /> CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ<br /> UNG THƯ DẠ DÀY SỚM 2015<br /> Tổng hợp và dịch: Trần Văn Huy, Trần Quang Trung<br /> Trường Đại học Y Dược Huế<br /> Tóm tắt<br /> Tiên lượng của ung thư dạ dày tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, do đó chẩn đoán sớm, khi còn có thể<br /> điều trị tiệt căn có ý nghĩa vô cùng quan trọng. Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm, cần có<br /> những hiểu biết căn bản về hình ảnh nội soi ánh sáng trắng, ánh sáng phổ màu tăng cường, nội soi nhuộm<br /> màu, nội soi phóng đại, siêu âm nội soi. Và quan trọng là bệnh nhân phải được nội soi sớm, một thống<br /> kê về kết quả nội soi sàng lọc trên 40.000 bệnh nhân công bố đầu 2015 cho thấy nội soi sàng lọc giúp<br /> phát hiện nhiều trường hợp có tổn thương tiền ung thư và ung thư dạ dày sớm. Điều trị ung thư dạ dày<br /> sớm bằng các thủ thuật nội soi xâm nhập tối thiểu đã trở thành phương pháp có rất nhiều ưu việt. Bên cạnh kỹ<br /> thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi (EMR) thì kỹ thuật mới là phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)<br /> gần đây đã được triển khai, nhân rộng ở nhiều trung tâm trên thế giới. Thời gian qua, thực sự chiến lược<br /> triển khai ESD đã được đẩy mạnh, nhiều phương tiện, dụng cụ đã được phát triển, chỉ định cũng được<br /> mở rộng hơn và ngày càng có nhiều báo cáo về tính an toàn và kết quả theo dõi lâu dài. Ngoài ra, người<br /> ta cũng đã triển khai các phương pháp điều trị phối hợp giữa nội soi và ngoại tiêu hóa. Rõ ràng rằng, số<br /> bệnh nhân được làm ESD sẽ ngày một tăng và với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật nội soi,<br /> không những tiên lượng của bệnh nhân ung thư dạ dày sẽ cải thiện đáng kể mà chất lượng sống sau điều<br /> trị của họ cũng được đảm bảo gần như bình thường.<br /> Từ khóa: Ung thư dạ dày, ung thư dạ dày sớm, nội soi, chẩn đoán<br /> Summary<br /> UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF EARLY GASTRIC CANCER<br /> Tran Van Huy, Tran Quang Trung<br /> Hue University of Medicine and Pharmacy<br /> The prognosis of gastric cancer depends principally upon an early diagnosis. An early and accurate<br /> diagnosis of gastric cancer needs some basic knowledges about the endoscopic characteristics of white light<br /> endoscopy, chromoendoscopy, magnified endoscopy, FICE and NBI…A strategy of screening is also a key<br /> factor for early diagnosis. The treatment of early gastric cancer by endoscopy techniques have showed more<br /> and more advantages. Beside of EMR, the technique of ESD is now applied more widely and lead to a very<br /> good prognosis and nearly a curative treatment for the patients with early gastric cancer.<br /> Key words: Gastric cancer, early gastric cancer, endoscopy, diagnosis<br /> 1. GIỚI THIỆU<br /> Mặc dù cả tỉ lệ mắc và tử vong của ung thư dạ<br /> dày đang có xu hướng giảm, bệnh lí này vẫn còn<br /> là một trong những nguyên nhân gây tử vong do<br /> ung thư hàng đầu trên toàn cầu [1, 2]. Tỉ lệ ung thư<br /> dạ dày khác nhau giữa các khu vực, vùng Đông<br /> <br /> Á, gồm Nhật Bản và Hàn Quốc có tỉ lệ cao hơn<br /> hẳn các nước Tây phương. Ở Nhật Bản, kể từ sau<br /> khi chương trình sàng lọc ung thư dạ dày bằng<br /> chụp đối quang kép dùng barit, rồi sau đó là sự<br /> phát triển của nội soi, ung thư dạ dày đã được chẩn<br /> đoán sớm, từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng với<br /> <br /> - Địa chỉ liên hệ: Trần Văn Huy, email: bstranvanhuy@gmail.com<br /> - Ngày nhận bài: 28/12/2014 * Ngày đồng ý đăng: 5/1/2015 * Ngày xuất bản: 10/1/2015<br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24<br /> <br /> 5<br /> <br /> tỉ lệ ngày càng cao [3]. Hiện nay, có tới khoảng<br /> một nửa số ca ung thư dạ dày ở quốc gia này được<br /> điều trị ở giai đoạn sớm [4].<br /> Ngược lại, ở phương Tây, ung thư dạ dày vẫn<br /> còn thường được chẩn đoán muộn, dẫn đến tiên<br /> lượng xấu. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn<br /> bệnh được chẩn đoán và chỉ có loại bỏ khối u hoàn<br /> toàn mới điều trị được.<br /> Kết quả sống 5 năm với tỉ lệ trên 90% sau điều<br /> trị ở cả phương Tây và Nhật Bản sau điều trị ung thư<br /> dạ dày sớm cho thấy vai trò quan trọng của việc phát<br /> hiện tổn thương càng sớm càng tốt [5,6]. Hơn nữa,<br /> cùng với việc nâng cao tỉ lệ chẩn đoán ung thư dạ<br /> dày sớm ở Nhật Bản là sự mở rộng của các phương<br /> pháp điều trị xâm nhập tối thiểu qua nội soi đường<br /> miệng như cắt hớt niêm mạc (EMR), sau đó là phẫu<br /> tích dưới niêm mạc (ESD). Phương pháp này được<br /> <br /> sự đồng thuận của đông đảo các nhà nội soi tiêu hóa,<br /> kể cả ở phương Tây và nâng số ca ung thư dạ dày<br /> được điều trị qua nội soi đường miệng tăng lên rất<br /> nhanh [7, 8]. Bài tổng quan này nhằm nhìn nhận lại,<br /> cập nhật thêm các vấn đề hiện tại trong chẩn đoán,<br /> điều trị của ung thư dạ dày sớm và đề cập một số<br /> hướng phát triển trong tương lai.<br /> 2. PHÂN LOẠI UNG THƯ DẠ DÀY SỚM<br /> Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa là tổn<br /> thương ác tính còn khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới<br /> niêm mạc của dạ dày, không tính đến tình trạng di<br /> căn hạch bạch huyết [9]. Phân loại ung thư dạ dày<br /> về mặt đại thể của Nhật Bản được sử dụng rộng rãi,<br /> chia ung thư dạ dày sớm làm 3 típ chính (0-I, 0-II, và<br /> 0-III), trong đó 0-II được chia nhỏ thành 3 dưới típ<br /> (0-IIa, 0-IIb và 0-IIc) (Hình 1 và 2)<br /> <br /> Típ 0-I<br /> <br /> Típ 0-IIa<br /> Típ 0-IIb<br /> Típ 0-IIc<br /> <br /> Típ 0-III<br /> <br /> Hình 1. Phân loại đại thể ung thư dạ dày sớm<br /> <br /> Hình 2. Minh họa phân loại ung thư sớm: (a) típ 0-I (dạng polyp); (b) típ 0-IIa (dạng lồi nhẹ);<br /> (c) típ 0-IIb (dạng dẹt); (d) típ 0-IIc (dạng trợt lõm); (e) type-III (dạng loét nông).<br /> <br /> 6<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24<br /> <br /> Típ ung thư dạ dày sớm thường gặp nhất là:<br /> 0-IIc [10]. Nếu có hai dạng tổn thương phối hợp<br /> thì dạng nào chiếm chủ yếu sẽ được ghi trước. Tại<br /> hội thảo Quốc tế tổ chức ở Pari năm 2002, các<br /> chuyên gia đã đưa ra phân loại Pari, dựa trên phân<br /> loại của Nhật Bản, thống nhất về phân loại ung thư<br /> bề mặt ống tiêu hóa [11].<br /> Mặc dù ung thư là chẩn đoán mô học, nhưng<br /> chưa có sự chuẩn hóa và thống nhất giữa các nhà<br /> giải phẫu bệnh Nhật Bản và phương Tây [12]. Ở<br /> các nước Âu, Mỹ, ung thư được xác định khi khối<br /> u đã xâm nhập ít nhất là sâu quá lớp màng đáy,<br /> đến lớp cơ niêm hoặc dưới niêm mạc. Trong khi<br /> đó, ở Nhật Bản, chẩn đoán ung thư dựa vào sự bất<br /> thường tế bào và cấu trúc mô học, không kể độ<br /> xâm lấn. Mặc dù sự chưa nhất quán này đã giảm<br /> đi sau khi có phân loại Vienna nhưng tổn thương<br /> được chẩn đoán là ung thư trong niêm mạc ở Nhật<br /> thì vẫn chỉ được xem là loạn sản nặng ở châu Âu<br /> (phân loại Vienna 4.1) [13]. Tuy nhiên, trên 40%<br /> tổn thương mức 3 hoặc 4.1 theo phân loại Vienna<br /> theo chẩn đoán từ mẫu sinh thiết trước mổ đã được<br /> xác định là ung thư ở bệnh phẩm sau phẫu tích nội<br /> soi, đồng thời cũng có một tỉ lệ nhỏ đã xâm lấn qua<br /> lớp dưới niêm mạc [14, 15]. Do đó, để đánh giá<br /> khả năng điều trị tiệt căn ung thư dạ dày sớm, cần<br /> phân tích kỹ về mặt giải phẫu bệnh của khối u sau<br /> khi đã được tách bỏ qua đường nội soi.<br /> Khác với ung thư tiến triển, ung thư dạ dày<br /> sớm thường khó phát hiện qua nội soi vì mới chỉ<br /> có những thay đổi rất nhỏ trên bề mặt niêm mạc.<br /> Để tránh bỏ sót ung thư dạ dày sớm, nhà nội soi<br /> cần hiểu rõ các đặc điểm của bệnh lí này và thực<br /> hiện qui trình nội soi một cách kỹ lưỡng, qui chuẩn<br /> [16]. Bên cạnh nội soi thường qui bằng ánh sáng<br /> trắng thì các phương tiện, phương pháp hiện đại<br /> hơn như nội soi nhuộm màu, dùng ánh sáng màu<br /> tăng cường, nội soi phóng đại và siêu âm nội soi<br /> đã làm tăng khả năng và độ chính xác trong chẩn<br /> đoán ung thư dạ dày sớm.<br /> 2.1. Nội soi bằng ánh sáng trắng<br /> Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm,<br /> nhà nội soi cần thực hiện việc soi dạ dày kỹ lưỡng<br /> và quan sát hiệu quả, nắm chắc các đặc trưng của<br /> thương tổn gợi ý bệnh lí này. Trên ánh sáng trắng,<br /> cần chú ý những điểm rất nhỏ như thay đổi nhẹ<br /> màu sắc, mất mạng mạch máu dưới niêm, nếp niêm<br /> <br /> mạc mất liên tục, chảy máu tự nhiên… Những<br /> thay đổi này thường không dễ thấy, do đó, cần rửa<br /> thật sạch niêm mạc, bơm đủ hơi và quan sát hết<br /> các vùng trong dạ dày. Khi phát hiện thương tổn,<br /> cần điều chỉnh lượng hơi, quan sát ở nhiều góc độ<br /> khác nhau để đánh giá độ nhiễm cứng, nhận định<br /> độ xâm lấn. Độ chính xác của nội soi thường qui<br /> trong phân biệt tổn thương đang ở niêm mạc hay<br /> dưới niêm mạc có thể lên tới 72% - 84% [17-19].<br /> Ngoài ra, sự phát triển của các phương tiện nội<br /> soi tăng cường đã nâng cao khả năng phát hiện<br /> và giúp chẩn đoán ung thư dạ dày sớm chính xác<br /> hơn [20].<br /> 2.2. Nội soi nhuộm màu<br /> Khi nhận thấy niêm mạc có những thay đổi kín<br /> đáo như đã mô tả trên đây, phương pháp nhuộm<br /> màu sẽ giúp quan sát chi tiết hơn và chẩn đoán<br /> chính xác hơn. Thông thường, chúng ta dùng<br /> indigo carmine 0,1% để xịt trực tiếp lên bề mặt<br /> niêm mạc. Ung thư dạ dày sớm được phát hiện<br /> khi so sánh với vùng niêm mạc xung quanh, do<br /> đó, khi nhuộm, cần xịt thuốc lên một vùng rộng<br /> bao gồm tổn thương. Phương pháp này làm nổi bật<br /> tổn thương, nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác<br /> định chính xác hơn độ lan rộng và độ ăn sâu của<br /> thương tổn [21, 22]. Lưu ý là niêm nhầy dính vào<br /> bề mặt niêm mạc sẽ làm cho hình ảnh sau nhuộm<br /> không rõ ràng, do dó, cần rửa sạch bề mặt niêm<br /> mạc trước khi xịt thuốc nhuộm [23].<br /> 2.3. Nội soi dùng hình ảnh băng tần dải hẹp<br /> (NBI)<br /> Đây là phương tiện nội soi phối hợp dải ánh<br /> sáng hẹp màu xanh dương và xanh lục để làm nổi<br /> bật cấu trúc bề mặt và mạng mạch máu của lớp<br /> niêm mạc.<br /> Nội soi phóng đại tích hợp NBI giúp quan sát<br /> được chi tiết vi cấu trúc bề mặt và mạch máu của<br /> niêm mạc dạ dày. Yao và cộng sự (cs) kết hợp<br /> những sự thay đổi trong hình ảnh phóng đại và<br /> việc có hay không ranh giới của tổn thương để<br /> đưa ra nhận định về bệnh lí ác tính dạ dày, gọi là<br /> phân loại VS (Hình 3) [24]. Phương pháp này đã<br /> được minh chứng trong thực hành lâm sàng trên 2<br /> phương diện:<br /> - Thứ nhất, giúp phân biệt được tổn thương<br /> ung thư dạ dày nhỏ và viêm dạ dày đơn thuần mà<br /> thường khó nếu chỉ dùng nội soi thường qui. Một<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24<br /> <br /> 7<br /> <br /> nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu cho thấy<br /> khả năng phân biệt các tổn thương trợt lõm < 1cm<br /> là ác hay lành tính của nội soi phóng đại có tích<br /> hợp NBI vượt xa nội soi thường qui với ánh sáng<br /> trắng đơn thuần [25]. Trong nghiên cứu này, sau<br /> khi đã nội soi thông thường, bệnh nhân được soi<br /> thêm bằng máy nội soi phóng đại tích hợp NBI,<br /> khả năng chẩn đoán hơn hẳn với độ chính xác,<br /> độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 95%. Do đó, kỹ<br /> thuật này giúp tránh được những sinh thiết không<br /> cần thiết.<br /> - Thứ hai, nội soi phóng đại có tích hợp NBI<br /> giúp xác định chính xác rìa thương tổn trước khi<br /> can thiệp nội soi. Trong khi nội soi thường hoặc<br /> nhuộm màu có thể khó khăn để xác định được viền<br /> an toàn khi phẫu tích trong khoảng 20% trường<br /> hợp [26, 27]. Nhất là đối với loại tổn thương<br /> phẳng như 0-IIb thì nội soi phóng đại kết hợp NBI<br /> làm tăng rõ rệt khả năng xác định viền thương tổn<br /> [26,28].<br /> <br /> Để phát huy được ưu điểm của NBI, đòi hỏi có<br /> kiến thức và kỹ năng cần thiết liên quan. Các nhà<br /> nội soi cần ý thức rằng NBI không phải là phương<br /> pháp toàn diện. Ví dụ, vì lòng dày thì rộng, mà<br /> NBI không có phóng đại lại làm tối màn hình, do<br /> đó sẽ hạn chế khả năng bao quát và các ứng dụng<br /> của máy phóng đại. Điều này có nghĩa là, NBI<br /> không phù hợp để phát hiện tổn thương trong dạ<br /> dày. Hơn nữa, trong khi NBI rất hữu ích để xác<br /> định viền của ung thư biệt hóa tốt thì lại hạn chế<br /> đối với ung thư kém biệt hóa. Ung thư biệt hóa<br /> kém thường nằm ở cổ tuyến trong màng đáy của<br /> niêm mạc, và bề mặt khối u vẫn còn được bao phủ<br /> bởi biểu mô bình thường. Trong những trường hợp<br /> này, nội soi phóng đại kết hợp NBI cũng sẽ không<br /> thu được các hình ảnh bất thường trong vi cấu trúc<br /> bề mặt và mao mạch ở niêm mạc. Do đó, để xác<br /> định độ lan rộng của ung thư biệt hóa kém, cần ít<br /> nhất 4 mảnh sinh thiết âm tính xung quanh thương<br /> tổn [24, 26].<br /> <br /> Hình 3. (a) Ung thư dạ dày sớm, biệt hóa tốt, típ 0-IIa. Hình ảnh nội soi phóng đại với NBI cho thấy<br /> (b) ranh giới rõ giữa vùng bình thường bên trái và vùng ung thư bên phải và (c) đặc điểm mạng vi mạch<br /> bất thường cùng với sự biến mất các pit bề mặt<br /> 2.4. Siêu âm nội soi<br /> Điều quan trọng trước khi quyết định can thiệp<br /> nội soi để điều trị ung thư dạ dày sớm là phải xác<br /> định độ xâm lấn theo chiều sâu của thương tổn<br /> [29]. Như đã đề cập ở trên, mặc dù nội soi thông<br /> thường có thể chẩn đoán độ sâu chính xác tới 80%,<br /> việc xác định bề sâu thương tổn có thể khó khăn<br /> trong nhiều trường hợp. Hơn nữa, chẩn đoán độ<br /> sâu dựa vào các đặc điểm trên nội soi thông thường<br /> mang tính chủ quan, còn hình ảnh siêu âm nội soi<br /> (SANS) lại khách quan. Thông thường, mục đích<br /> chính của (SANS) trong chẩn đoán ung thư dạ dày<br /> sớm là để xác định xem liệu bệnh nhân có thể điều<br /> <br /> 8<br /> <br /> trị được bằng nội soi qua đường miệng hay không.<br /> Để xác định độ xâm lấn theo từng lớp của thành<br /> dạ dày, thông thường cần dùng đầu dò cao tần 20<br /> MHz, riêng với tổn thương típ 0-I thì dùng đầu<br /> dò 12 MHz. Độ chính xác của chẩn đoán độ sâu<br /> là 65% – 86% trong nội soi thường và có thể đạt<br /> 92% khi làm SANS [30–33]. Tuy nhiên, khả năng<br /> này hạn chế với tổn thương loét trợt, ung thư kém<br /> biệt hóa, tổn thương có vi xâm lấn xuống dưới<br /> niêm mạc, típ 0-I và thương tổn ở 1/3 trên của dạ<br /> dày. Theo đó, trong trường hợp khó chẩn đoán độ<br /> sâu ngay cả khi đã làm SANS, chúng ta vẫn có<br /> thể tiến hành phẫu tích qua nội soi nếu không có<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24<br /> <br /> dấu hiệu nào gợi ý xâm lấn dưới niêm mạc; nhưng<br /> phải luôn luôn lưu ý phân tích kỹ kết quả giải phẫu<br /> bệnh để xác định xem tổn thương đã được cắt bỏ<br /> hoàn toàn hay chưa. Bên cạnh khả năng xác định<br /> độ sâu, người ta còn ứng dụng SANS để đánh giá<br /> mạng mạch máu dưới niêm mạc nhằm tiên lượng<br /> và dự phòng biến chứng xuất huyết trong quá trình<br /> can thiệp nội soi [34].<br /> 3. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH<br /> Ở Nhật Bản, tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật<br /> điều trị ung thư dạ dày sớm sau khi đã loại trừ<br /> các nguyên nhân gây tử vong khác là 99% đối với<br /> ung thư trong niêm mạc và 96% đối với ung thư<br /> dưới niêm mạc [35]. Tỉ lệ di căn hạch bạch huyết<br /> ở những bệnh nhân này là 3% đối với ung thư trong<br /> niêm mạc và 20% đối với ung thư dưới niêm mạc<br /> [36]. Do đó, khi nguy cơ di căn hạch bạch huyết cao<br /> thì cần chỉ định mổ cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch.<br /> Chỉ định điều trị nội soi cần phải được xác định chặt<br /> chẽ vì phương pháp này chỉ can thiệp bóc tách khối u<br /> tại chỗ. Do đó, tổn thương chưa có di căn hạch là chỉ<br /> định tốt nhất cho can thiệp nội soi tại chỗ. Phương<br /> pháp này có ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật<br /> vì chỉ xâm nhập tối thiểu và bảo tồn được dạ dày.<br /> Kể từ 1984, phương pháp cắt hớt niêm mạc<br /> (EMR) đầu tiên sử dụng ống soi hai kênh ra đời<br /> [37], đã có nhiều phương pháp EMR được phát<br /> triển và áp dụng, bao gồm cả phương pháp dùng<br /> mũ chụp đầu ống soi (EMRC). Những cách điều<br /> trị này được dùng rộng rãi ở các nước phương Tây<br /> cũng như Nhật Bản [7]. Dựa trên các kết quả xét<br /> nghiệm theo dõi, đánh giá về lâm sàng bệnh học<br /> của các ca mà nguy cơ di căn hạch rất thấp, Hội<br /> ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra chỉ định điều<br /> trị nội soi cho ung thư dạ dày sớm [38, 39]. Về<br /> <br /> mặt nguyên tắc, các tổn thương được chỉ định điều<br /> trị nội soi cần có kích thước, vị trí có thể bóc tách<br /> toàn bộ nguyên khối và hầu như không có nguy cơ<br /> di căn hạch. Đặc biệt, tổn thương phải là:<br /> - (1) Ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, nhỏ<br /> hơn 2cm<br /> - (2) Ung thư biệt hóa tốt trong niêm mạc có trợt<br /> lõm nhỏ hơn 1cm và không có loét. Tuy nhiên, do kỹ<br /> thuật EMR dùng thòng lọng nên mỗi lần chỉ có thể<br /> cắt được một tổn thương nhỏ, tổn thương càng lớn<br /> thì nguy cơ phải cắt vụn từng phần và khả năng tái<br /> phát càng cao [5, 40]. Do đó, kỹ thuật phẫu tích dưới<br /> niêm mạc (ESD) được phát triển để bóc tách nguyên<br /> khối thương tổn chính xác hơn. Thực sự ESD đã giúp<br /> bóc tách toàn bộ các tổn thương lớn hơn, tổn thương<br /> có loét, và tổn thương tái phát sau EMR nhờ vào việc<br /> phẫu tích trực tiếp lớp dưới niêm mạc sử dụng các<br /> dao chuyên dụng cao tần [5, 41 – 44].<br /> Sau khi triển khai kỹ thuật này, các chỉ định mở<br /> rộng cho ESD cũng đã được đề cập. Năm 2000,<br /> Gotoda và cs đã phân tích 5265 ca ung thư dạ dày<br /> sớm, điều trị bằng phẫu thuật và thấy rằng: nguy<br /> cơ di căn hạch sẽ gần như không có trong các<br /> trường hợp:<br /> (1) ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, không<br /> có loét, không kể kích thước<br /> (2) ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc,<br /> 30<br /> <br /> ≤ 30<br /> <br /> bất kì<br /> <br /> Biệt hóa tốt<br /> <br /> EMR/<br /> ESD<br /> <br /> ESD<br /> <br /> ESD<br /> <br /> Mổ<br /> <br /> ESD<br /> <br /> Mổ<br /> <br /> Biệt hóa kém<br /> <br /> ESD<br /> <br /> Mổ<br /> <br /> Mổ<br /> <br /> Mổ<br /> <br /> Mổ<br /> <br /> Mổ<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24<br /> <br /> 9<br /> <br />