Cập nhật xử trí hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày được cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não (CTSN), triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của CTSN não, các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật xử trí hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não

BÀI 6 CẬP NHẬT XỬ TRÍ HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Thạc sĩ Nguyễn Chí Tuệ Mục tiêu - Trình bày được cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não (CTSN) - Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của CTSN não. - Thực hiện được các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Đặc điểm - Chấn thương sọ não (CTSN) kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, là bệnh lý nặng, phức tạp, tỷ lệ tử vong còn cao… Tại Mỹ, hàng năm có 2,5 triệu trường hợp vào khoa Cấp cứu và nhập viện có liên quan đến chấn thương sọ não và 50000 trường hợp tử vong do chấn thương sọ não, các trường hợp sống sót có tỷ lệ thương tật cao. Hàng năm, chi phí tại Mỹ cho những bệnh nhân chấn thương sọ não là 76 tỷ đô la. - Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, lao động và tai nạn sinh hoạt. 1.2. Phân loại Hiện nay người ta thường chia ra: CTSN không có vỡ xương sọ và CTSN có kèm theo vỡ xương sọ. * Không có tổn thương xương sọ. - Chấn động não - Giập não - Đè ép não: do máu tụ (cấp, bán cấp và mãn tính), tụ nước dưới màng cứng, phù não. * Có tổn thương xương hộp sọ. - Giập não - Đè ép não: do máu tụ (cấp, bán cấp và mãn tính), tụ nước dưới màng cứng, lún xương sọ, tràn khí não, phù não. 71
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CTSN VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 2.1. Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não Có nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não như yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh. - Trước hết phải có một lực chấn thương vào đầu đủ mạnh mới có thể gây tổn thương xương sọ và não. - Trên cơ sở tổn thương não tiên phát (dập não hoặc máu tụ) xảy ra ngay sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch... - Người ta quan tâm tới 2 cơ chế chấn thương: đầu đứng yên và đầu chuyển động. + Đầu đứng yên: Trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu + Đầu chuyển động: trong trường hợp bị ngã do tai nạn giao thông hoặc ngã từ trên cao xuống... tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp 2.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ là sự tăng áp lực ở não bên trong hộp sọ hay xương sọ hậu quả của sự tăng áp lực dịch não tủy. Bình thường áp lực dịch não tủy từ 1- 15 mmHg. Áp lực tưới máu não nên duy trì ở 70-80 mmHg và ICP ở mức nhỏ hơn 15mmHg. Áp lực tưới máu não (CPP) = Áp lực động mạch trung bình (MAP) – Áp lực nội sọ (ICP). MAP= (áp lực thì tâm thu + 2 áp lực tâm trương) /3. Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh liên quan với tăng áp lực nội sọ (ICP : increased intracranial pressure). Đối với những bệnh nhân có thương tổn não bộ do chấn thương (TBI) nặng và áp lực nội sọ < 20 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 20% ; đối với những bệnh nhân có áp lực nội sọ > 20 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 50%. Đối với những bệnh nhân có thương tổn não bộ do chấn thương (TBI) nặng và áp lực nội sọ > 40 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 75% ; đối với các bệnh nhân với áp lực nội sọ > 60 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 100%. Yếu tố nguy cơ làm tăng thể tích dịch não tủy (CSF) dẫn đến tăng áp lực nội sọ gây giảm tưới máu não, tăng phù não và đè đẩy mô não ra ngoài màng cứng (A shift in brain tissue through the dura), kết quả có thể thoát vị/nhồi máu và chết não. Thoát vị não dẫn đến dịch chuyển của nhu mô não từ nơi áp lực cao đến nơi áp lực thấp, thường ở trong cuống não dẫn đến hôn mê và chết. 72
3. LÂM SÀNG 3.1. Giập não (CONTUSIO CEREBRI) - Rối loạn tri giác (RLTG): Dập não mức độ nhẹ và vừa (dập nông ở vỏ não): bất tỉnh , kích thích, dãy dụa. Tri giác tốt lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị. Dập não mức độ nặng (dập sâu tới chất trắng của não): bệnh nhân mê ngay sau chấn thương, dãy dụa. Có thể hồi phục sau 3 - 4 tuần điều trị hoặc hôn mê sâu kéo dài và tử vong. - Hội chứng thần kinh khu trú: Có thể gặp: giãn đồng tử cùng bên, bại yếu 1/2 người, Dấu hiệu Babinski (+) một bên, tổn thương dây thần kinh VII trung ương; dây thần kinh số III và VI...Cơn co giật động kinh cục bộ (cơn Bravais - Jackson). Khi hồi phục có rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực, thính lực và rối loạn ngửi. - Tăng áp lực nội sọ (ALNS): Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng, kích thích tâm thần vận động. Nếu ALNS tăng cao và kéo dài sẽ gây nhiều biến chứng như tụt kẹt não đe doạ tử vong. - Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): Mức độ dập não nhẹ: Mạch nhanh, huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ, có thể chưa có ùn tắc hô hấp ngoại vi. Mức độ dập não nặng: rối loạn TKTV nghiêm trọng, thở chậm, và ngừng thở; mạch chậm, HAĐM tăng cao; sốt cao, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não, sau đó não mất bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu, HAĐM tụt thấp, tiên lượng cực kỳ nặng. - Hội chứng rối loạn nội tiết: Hay biểu hiện lâm sàng bằng triệu chứng đái tháo nhạt, nếu những bệnh nhân dập não có xuất hiện hội chứng này thường diễn biến nặng, tiên lượng xấu. 3.2. Máu tụ nội sọ trên lều Máu tụ trên lều gồm máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não và máu tụ trong não thất. 3.2.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) Máu tụ NMC là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu hay gặp là đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên và từ tĩnh mạch ở xoang xương. - Rối loạn tri giác: Rối loạn tri giác đối với máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (Lucid Interval): là thời gian tỉnh giữa 2 lần mê: Mê - Tỉnh - Mê. Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ đã tử vong. - Dấu hiệu TKKT: Giãn đồng tử từ từ cùng bên với ổ máu tụ, Bại liệt 1/2 người đối bên tăng dần. Dấu hiệu Babinski có thể (+), tổn thương dây thần kinh VII trung ương, thay đổi mạch và huyết áp. 73
3.2.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính và mạn tính Máu tụ DMC là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não. Người ta chia máu tụ DMC ra làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mãn tính (từ ngày thứ 15 trở đi). * Triệu chứng máu tụ DMC: - Rối loạn tri giác: Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo dập não. + “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn so với máu tụ NMC, chỉ gặp trong trường hợp máu tụ DMC đơn thuần, tức là không kèm theo dập não hoặc dập não nhẹ. + “Khoảng tỉnh” không điển hình gặp trong trường hợp máu tụ kèm theo dập não, biểu hiện: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương (Glasgow: 3 - 4 điểm), sau đó tỉnh lại, tiếp xúc được nhưng khó khăn, kích thích vật vã (Glasgow: 7 - 8 điểm). Vài giờ sau tri giác bệnh nhân xấu dần đi và mê lại. + Trường hợp máu tụ DMC kèm theo có dập não lớn, dập thân não: bệnh nhân mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có khoảng tỉnh) kéo dài cho tới khi tử vong hoặc nếu sống sẽ để lại di chứng nặng nề. - Dấu hiệu TKKT: giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ. - Triệu chứng não chung: đau đầu dữ dội, nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt... - Rối loạn TKTV: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; rối loạn hô hấp ngoại vi, thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. * Máu tụ DMC mạn tính Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hóa biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn. - Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính: + Chấn thương sọ não thường nhẹ, bệnh nhân không khám hoặc chấn động não, không nằm viện. + Sau 3 tuần hoặc lâu hơn, bệnh nhân xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, lẫn, hay quên; có thể thấy bại nhẹ 1/2 người; BN hay đánh rơi đồ vật hoặc có cơn động kinh... + Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó và chỉ được chẩn đoán sau khi chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch não. 3.2.3. Máu tụ trong não, máu tụ trong não thất * Máu tụ trong não 74
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: - “Khoảng tỉnh”: khoảng tỉnh đối với máu tụ trong não ít gặp hơn và có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột quị (Apoplexia). - Tri giác thường không tốt lên. - Liệt đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ. - Đau đầu phía có ổ máu tụ, thay đổi tâm thần, trầm cảm, ngại tiếp xúc. - Ứ phù đĩa thị và nhìn đôi; nôn và buồn nôn. * Máu tụ trong não thất Người ta chia ra 2 loại: máu tụ trong não thất tiên phát và máu tụ trong não thất thứ phát. Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên. Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong chất não ở sát thành não thất bên và chọc thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ cả trong chất não và trong não thất bên. Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hoặc thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao, có nguy cơ gây tắc đường dẫn dịch não tủy và gây tràn dịch não. Triệu chứng lâm sàng thường gặp: - Mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương. - Lúc đầu giảm trương lực cơ nhưng sau đó tăng trương lực cơ tứ chi, biểu hiện cơn co cứng, rung cơ. - Rối loạn TKTV: nhiệt độ có thể tăng cao 39oC - 40oC; mạch chậm 70 - 60 CK/phút; HAĐM tăng cao có thể trên 200 mmHg. - Tăng ALNS, kích thích vật vã, nôn nhiều. - Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi. 3.3. Máu tụ dưới lều Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não. Máu tụ hố sọ sau ít gặp, máu tụ hố sọ sau chiếm khoảng 2,3% máu tụ nội sọ. Thể tích chỉ khoảng 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong. Triệu chứng thường gặp: - Có chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm-gáy. - Đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng không dám quay đầu sang bên vì đau. 75
- Giảm trương lực hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát, run tay, chóng mặt, buồn nôn và nôn. - Rối loạn hô hấp và tim mạch: thở nhanh nông; mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp. - Chụp phim sọ có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm. Chẩn đoán chắc chắn máu tụ hố sọ sau là nhờ chụp CLVT. 3.4. Tổn thương xương sọ Vỡ xương sọ thường kèm theo dập não, máu tụ nội sọ... Thực tế có nhiều trường hợp tổn thương não nặng nhưng xương sọ không có tổn thương. 3.4.1. Vỡ xương vòm sọ Thường gặp vỡ rạn (còn gọi là nứt sọ) và vỡ lún xương vòm sọ. - Vỡ rạn xương vòm sọ: hay gặp ở trẻ em mặc dù lực chấn thương không mạnh và nhiều trường hợp vỡ rạn xương sọ nhưng không có triệu chứng thần kinh nào. - Vỡ lún xương vòm sọ: Xương vòm sọ có thể lún xuống như quả bóng bị lõm (thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi) hoặc mảnh xương vỡ lún sâu vào trong có thể gây rách màng não và tổ chức não... 3.4.2. Vỡ xương nền sọ Nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp; nền sọ có nhiều lỗ để cho mạch máu và dây thần kinh đi qua, do vậy nền sọ yếu hơn rất nhiều so với vòm sọ. Vỡ nền sọ hay gặp và thường kèm theo dập não. - Vỡ nền sọ trước: + Chảy máu lẫn dịch não tủy (DNT) ra mũi. + Dấu hiệu “kính dâm” biểu hiện 2 hốc mắt quầng tím do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo sau nhãn cầu. + Cá biệt có trường hợp máu tụ sau nhãn cầu gây lồi mắt, đau nhức trong hốc mắt, thị lực giảm... cần phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời. + Có thể gặp tổn thương dây thần kinh (TK) thị giác trong ống thị do vỡ xương gây nên, biểu hiện: thị lực giảm dần, teo dây TK thị giác dẫn tới mất hoàn toàn thị lực. Cần phát hiện sớm và phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác giải phóng chèn ép dây TK. - Vỡ nền sọ giữa: + Chảy máu và DNT ra tai. + Bầm tím phía sau và trên vành tai. + Liệt dây TK VII ngoại vi. 76
- Vỡ nền sọ sau (hố sọ sau): + Chấn thương vùng chẩm gáy, thường là chấn thương nặng và rất nặng. + Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Mức độ nặng có thể ngừng thở ngay sau khi bị chấn thương. + Có thể thấy cơn duỗi cứng tứ chi. + Mức độ nhẹ hơn, bệnh nhân đau đầu dữ dội, đầu ở tư thế bắt buộc, cổ cứng không quay được sang bên. + Chụp sọ qui ước có thể thấy đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm. 4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 4.1. Chụp sọ qui ước Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để tìm đường vỡ xương. Nếu có đường vỡ rạn xương thái dương thì rất có khả năng tổn thương động mạch màng não giữa; bệnh nhân cần phải được theo dõi tiến triển của tri giác để phát hiện sớm máu tụ nội sọ. 4.2. Chụp động mạch não Trước khi có máy chụp CLVT ra đời thì chụp động mạch não (ĐMN) cho biết vị trí ổ máu tụ. Trên phim thẳng và nghiêng, căn cứ vào sự thay đổi và dịch chuyển động mạch não trước và não giữa người ta có thể xác định được vị trí ổ máu tụ. 4.3. Chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại, cho biết đầy đủ các tổn thương ở xương sọ và não, đồng thời giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. - Máu tụ NMC. Trên ảnh CLVT có đặc trưng là hình thấu kính 2 mặt lồi (Biconvex) với tỷ trọng cao (trên 70 - 80 HU), đẩy đường giữa sang bên và đè ép làm thay đổi hình dáng não thất.(Hình ảnh minh họa) - Hình ảnh dập não: trên ảnh CLVT ổ dập não chính là vùng giảm tỷ trọng so với mô não lành đồng thời có choán chỗ do phù não nên đẩy đường giữa sang bên, làm thay đổi hình dáng não thất (não thất bị thu nhỏ hoặc bị mất không nhìn thấy). Nếu ổ dập não kèm chảy máu thì trên ảnh CLVT sẽ thấy những ổ nhỏ tăng tỷ trọng, đó là những ổ máu tụ to nhỏ khác nhau trên nền của vùng não phù và giảm tỷ trọng. + Máu tụ DMC cấp tính: trên ảnh CLVT ổ máu tụ DMC có đặc trưng là hình liềm với tỷ trọng trên 75 HU. Máu tụ DMC thường kèm theo dập não nên ngay dưới ổ máu tụ là vùng giảm tỷ trọng (do phù não) so với mô não lành, biểu hiện trên ảnh CLVT là hình tối. + Máu tụ DMC mạn tính: đó là ổ máu tụ đã dịch hoá có mật độ thuần nhất (Homogens) và giảm tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng so với mô não lành. Hình ảnh gián 77
tiếp của máu tụ DMC mạn tính trên ảnh CLVT là đẩy đường giữa và làm thay đổi hình dáng não thất bên. Một số hình ảnh minh hoạ Hình 1: Máu tụ ngoài màng cứng Hình 2: Máu tụ dưới màng cứng cấp tính Hình 3: Dập não xuất huyết Hình 4: Máu tụ dưới màng cứng mạn tính 5. ĐIỀU TRỊ * Cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân CTSN - Cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi vận chuyển về hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, các tổn thương kết hợp trước khi vận chuyển để chuẩn bị cho kíp vận chuyển được đúng đủ về trang thiết bị. Cần hội chuẩn với cơ sở y tế chuyển đến về tình trạng, tổn thương… để được cấp cứu, phẫu thuật kịp thời. - Từ nơi tai nạn đến cơ sở y tế: tốt nhất là có nhóm chuyên gia với đầy đủ trang thiết bị vận chuyển và xử trí. Mọi bệnh nhân CTSN đều cần được vận chuyển đến cơ sở y tế gần nhất. - Từ nơi không có chuyên khoa ngoại thần kinh đến nơi có chuyên khoa: tất cả bệnh nhân khi bị CTSN cần được thăm khám tại cơ sở y tế và vận chuyển đến chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để thăm khám và điều trị. 78
- Vận chuyển trong bệnh viện: cần được sơ cứu, đầy đủ các phương tiện cấp cứu nhằm tránh các tổn thương thứ phát gây nên, vận chuyển bằng cáng, xe cứu thương… + Với BN nhập viện với bệnh cảnh đa chấn thương trong tình trạng hôn mê, đòi hỏi vừa phải cấp cứu khẩn cấp vừa phải biết thứ tự ưu tiên và chăm sóc: Bước 1: Đường thở: kiểm tra tắc nghẽn đường thở: Móc đờm rãi, nội khí quản, mở khí quản (đảm bảo cột sống cổ được cố định ngay từ đầu với BN hôn mê, kiểm tra tổn thương hàm mặt). Bước 2: Thông khí, thở oxy, kiểm tra hoạt động hô hấp đầy đủ, nếu không đạt cần tăng thông khí. Bước 3: Kiểm tra mạch, huyết áp (đảm bảo huyết áp TT >90mmHg), nếu có tụt huyết áp cần tìm nguyên nhân và truyền dịch, máu ngay khi có chỉ định. Bước 4: Kiểm tra bụng ngực đánh giá tổn thương (mảng sườn di động, tràn máu khí khoang màng phổi) chấn thương bụng kín, nếu cần siêu âm, Xquang bụng-ngực kiểm tra tổn thương. Bước 5: Đánh giá tổn thương sọ não, cột sống, đánh giá tri giác, dấu hiêu thần kinh khu trú, tổn thương cột sống tủy sống bằng các phương tiện chẩn đoán. Bước 6: Khám đánh giá tổn thương chi thể, tìm các tổn thương tại chỗ. + Tiêu chuẩn nhập viện bệnh nhân bị CTSN: Tri giác không tỉnh(G 30 cm3 cần phải phẫu thuật bất kể điểm Glassgow nào. + Không mổ khi có đủ 5 tiêu chuẩn sau: a. Thể tích < 30 cm3 b. và độ dày < 15mm 79
c. và đường giữa di lệch < 5mm d. và Glassgow Score > 8 e. và không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao tại khoa phẫu thuật thần kinh (sọ não, cột sống) và chụp CT scan kiểm tra ngay khi cần thiết. - Thời gian phẫu thuật: có chỉ định mổ càng sớm càng tốt. * Máu tụ DMC: - Chỉ định phẫu thuật ♦ Máu tụ dưới màng cứng có độ dày > 10mm hoặc đường giữa lệch > 5mm trên CT cần phẫu thuật cấp cứu mà không cần quan tâm đến điểm Glassgow. ♦ Máu tụ dưới màng cứng có độ dày < 10mm và đường giữa lệch < 5mm nên mổ nếu: a. Điểm Glassgow giảm 2 điểm từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện b. và/hoặc đồng tử mất đối xứng hoặc cố định hoặc dãn c. và/hoặc ICP > 20mmHg ♦ Đo ICP trong tất cả các trường hợp bệnh nhân có máu tụ dưới màng cứng và Glassgow nhỏ hơn hoặc bằng 8. * Phẫu thuật mở sọ giải ép vá chùng màng, kín màng não cứng Thời điểm phẫu thuật: cần phải tiến hành mở sọ giải ép sớm và kịp thời. + Dập não xuất huyết: - Chỉ định mổ khi thể tích khối dập não trên 40 (cm)3, bệnh nhân có G 6-8 điểm với thể tích ổ dập não trên 20 (cm)3 vùng trán hoặc hố thái dương, có đè ép vào bể quanh cầu, di lệch đường giữa trên 5mm. - Phương pháp mổ là mở sọ giải ép. Thời điểm phẫu thuật với bệnh nhân có dập não xuất huyết khi có chỉ định phẫu thuật cần phải tiến hành mở sọ giải ép kịp thời. Điều trị sau mổ: cần đảm bảo những nguyên tắc giải quyết thông khí tốt; chống phù não tích cực; an thần; kháng sinh; các thuốc phục hồi chức năng thần kinh giống như điều trị không mổ. 80
5.2. Điều trị tăng áp lực nội sọ 5.2.1. Mục tiêu điều trị: SpO2 ≥ 95% ICP 20 - 25 mmHg Na máu 135 - 145 mmol/l PaO2 ≥ 100 mmHg PbtO2 ≥ 15 mmHg INR ≤ 1,4 PaCO2 35 - 45mmHg CPP ≥ 60 mmHg Tiểu cầu ≥ 75 G/l HAtt ≥ 100 mmHg Nhiệt độ 36,0 - 38oC Hemoglobin ≥ 70 g/l pH 7,35 - 7,45 Glucose 80 - 180 mg/dl PaO2: Áp lực riêng phần O2 máu động mạch. PaCO2: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch. HAtt: Huyết áp tâm thu. ICP (intracranial pressure): Áp lực nội sọ. PbtO2 (brain tissure oxygen tension): Áp lực oxy mô não. CPP: Áp lực tưới máu não. INR (international normalized ratio): chỉ số bình thường hóa quốc tế của prothrombin. 5.2.2. Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ - Tăng áp lực nội sọ: là yếu tố tiên lượng nặng của chấn thương sọ não. Áp lực nội sọ đánh giá tình trạng dập não, chảy máu và phù não tiến triển, liên quan đến áp lực tưới máu não. Theo dõi áp lực nội sọ là căn cứ để chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, thời điểm phẫu thuật và quyết định điều trị. + Theo dõi áp lực nội sọ là quan trọng nhưng không thay thế được các biện pháp khám thần kinh và chẩn đoán hình ảnh. + Chỉ định: khi bệnh nhân hôn mê ( điểm Glasgow ≤ 8 điểm) và có hình ảnh tổn thương cấu trúc sọ não trên phim CLVT. - Ba bậc thang trong xử trí tăng áp lực nội sọ: + Bậc 1: - Tư thế đầu cao 300 (Trendelenburg) để cải thiện dòng tĩnh mạch về tim. - An thần, giảm đau: khuyến cáo dùng các thuốc tác dụng ngắn cho bệnh nhân thở máy. - Dẫn lưu não thất nếu có chỉ định. - Chụp lại CLVT và khám xét thần kinh để kịp thời phát hiện các tổn thương tiến triển có chỉ định phẫu thuật hoặc định hướng cho điều trị. Nếu ICP vẫn ≥ 20 – 25 mmHg chuyển sang bậc thang thứ 2. + Bậc 2: 81
- Bệnh nhân đang theo dõi ICP qua nhu mô não, chuyển sang theo dõi qua não thất để cho phép dẫn lưu dịch não tủy. - Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu nên cho ngắt quãng để giảm áp lực nội sọ nhưng không nên chỉ định thường quy. + Manitol được truyền nhanh ngắt quãng (0,25 – 1 g/kg), thận trọng nếu bệnh nhân có giảm thể tích. Nồng độ Natri và áp lực thẩm thấu theo dõi mỗi 6 giờ, dừng khi áp lực thẩm thấu trên 320 mOsl/l hoặc có giảm thể tích. + Truyền Natri clorua 3% (250 ml trong tối thiểu 30 ph) hoặc ở nồng độ khác (30 cc 23,4%). Theo dõi natri máu và áp lực thẩm thấu, dừng truyền khi natri máu > 160mEq/l. - Thuốc giãn cơ có thể được sử dụng nếu các biện pháp chống phù não ở trên không hạ được áp lực nội sọ và duy trì áp lực tưới máu não. Nếu ICP vẫn ≥ 20 – 25 mmHg chuyển sang bậc thang thứ 3. + Bậc 3: - Phẫu thuật mở sọ giảm áp một bên hay hai bên chỉ nên thực hiện khi các biện pháp ở bậc 1 và bậc 2 không đạt được mục tiêu điều trị hoặc bị giới hạn bởi các tác dụng phụ. - Giãn cơ truyền liên tục nếu bệnh nhân có đáp ứng với liều bolus, đảm bảo an thần đầy đủ. - Barbiturat hoặc propofol có thể dùng cho những bệnh nhân không đáp ứng để kiểm soát tăng áp nội sọ ác tính. Hạ huyết áp là tác dụng phụ hay gặp của các thuốc này, do đó chú ý phải bù đủ dịch. Dùng propofol kéo dài có thể có hội chứng truyền propofol. - Hạ thân nhiệt (
Về hạ thân nhiệt dự phòng: - Hạ thân nhiệt dự phòng sớm (trong vòng 2,5 giờ) khoảng thời gian ngắn (48 giờ sau chấn thương) là không được khuyến cáo (mức độ IIB) như là một biện pháp điều trị cho những bệnh nhân CTSN nặng với tổn thương lan tỏa. Về các liệu pháp điều trị làm tăng áp lực thẩm thấu: - Mặc dù, các liệu pháp điều trị làm tăng áp lực thẩm thấu có thể làm giảm áp lực nội sọ, nhưng thiếu các bằng chứng về hiệu quả lâm sàng để ủng hộ một khuyến cáo đặc biệt, hay ủng hộ cho liệu pháp điều trị cụ thể cho những bệnh nhân CTSN nặng. Về dẫn lưu dịch não tủy - Một hệ thống dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài liên tục có hiệu quả hơn là sử dụng ngắt quãng (mức độ bằng chứng III). - Sử dụng dẫn lưu dịch não tủy để làm giảm áp lực nội sọ khi điểm Glasgow < 6 điểm trong 12 giờ đầu sau chấn thương. Về kiểm soát hô hấp - Tăng thông khí dự phòng kéo dài với PaCO2 ≤ 25 mmHg là không được khuyến cáo (mức độ bằng chứng IIB). Về giảm đau, an thần - Sử dụng Barbiturat được khuyến cáo để kiểm soát các trường hợp tăng áp lực nội sọ dai dẳng nhằm tối ưu kết quả điều trị và phẫu thuật, không khuyến cáo sử dụng với mục đích dự phòng (mức độ IIB). Trước và trong điều trị với barbiturate phải đảm bảo ổn định về huyết động cho bệnh nhân. - Propofol được khuyến cáo sử dụng để kiểm soát áp lực nội sọ nhưng không khuyến cáo điều trị nhằm giảm tỷ lệ tử vong hay kết cục trong 6 tháng. Thận trọng khi dùng với liều cao. Về steroid - Sử dụng steroid là không được khuyến cáo cho cải thiện kết cục và giảm áp lực nội sọ. Ở bệnh nhân CTSN nặng, sử dụng steroid liều cao đi cùng với tăng tỷ lệ tử vong và là chống chỉ định (mức độ bằng chứng IIB). Về dinh dưỡng - Nuôi dưỡng bệnh nhân đạt được mức cân bằng calo ít nhất ở ngày thứ 5, hầu hết vào ngày thứ 7 sau chấn thương được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ tử vong (mức độ IIA). - Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở máy (mức độ IIB). 83
Về dự phòng nhiễm khuẩn - Mở khí quản sớm được khuyến cáo để giảm số ngày thở máy. Tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy mở khí quản sớm làm cải thiện tỷ lệ tử vong hay tỷ lệ viêm phổi do trào ngược (mức độ bằng chứng IIB). - Sử dụng dẫn lưu phủ kháng sinh có thể cân nhắc để ngăn chặn nhiễm khuẩn liên quan đến catheter khi đặt dẫn lưu não thất (mức độ bằng chứng III). Về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu - Heparin TLPT thấp (LMWH) hoặc heparin liều thấp có thể được dùng để dự phòng. Tuy nhiên, điều này làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ. Về dự phòng cơn động kinh - Khuyến cáo không sử dụng phenytoin hay valproate để ngăn chặn cơn động kinh muộn sau chấn thương (PTS). - Phenytoin được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ mắc cơn động kinh sớm sau chấn thương (trong vòng 7 ngày sau chấn thương), khi mà lợi ích đạt được là lớn hơn nguy cơ. Tuy nhiên, cơn động kinh sớm sau chấn thương là không đi cùng với kết cục nặng hơn. Câu hỏi trắc nghiệm 1. Các yếu tố sau đây đều liên quan đến cơ chế tổn thương sọ não trong CTSN, ngoại trừ: A. Yếu tố cơ học. B. Yếu tố miễn dịch. C. Yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh. D. Yếu tố huyết quản. E. Yếu tố động lực học của dịch não tủy. 2. Áp lực tưới máu não (CPP) lên duy trì ở khoảng: A. 50 – 60 mmHg. B. 60 – 70 mmHg. C. 70 – 80 mmHg. D. 80 – 90 mmHg. 3: Nguồn chảy máu của máu tụ ngoài màng cứng là: A. Động mạch màng não giữa. B. Tĩnh mạch màng não cứng hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên. C. Từ tĩnh mạch ở xoang xương. D. Cả A, B, C. 84
4. Máu tụ ngoài màng cứng không chỉ định mổ khi: A. Thể tích khối máu tụ < 30 cm3, độ dày < 15mm, đường giữa di lệch < 5mm. B. Glassgow Score > 8. C. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. D. Có cả A, B, C. 5. Trong xử trí tăng áp lực nội sọ, biện pháp điều trị bậc 1 là: A. Tư thế đầu cao 300 (Trendelenburg) B. An thần, giảm đau C. Dẫn lưu não thất nếu có chỉ định. D. Chụp lại CLVT và khám xét thần kinh để kịp thời phát hiện các tổn thương tiến triển có chỉ định phẫu thuật hoặc định hướng cho điều trị. E. Cả A, B, C, D. 6. Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, huyết áp tâm thu phải duy trì ở mức: A. ≥ 90 mmHg. B. ≥ 100 mmHg. C. ≥ 110 mmHg. D. ≥ 120 mmHg. 7: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, chỉ số PaO2 và PaCO2 phải duy trì ở mức: A. PaO2 ≥ 80 mmHg và PaCO2: 30 – 35 mmHg. B. PaO2 ≥ 90 mmHg và PaCO2: 35 – 40 mmHg. C. PaO2 ≥ 100 mmHg và PaCO2: 35 – 45 mmHg. D. PaO2 ≥ 110 mmHg và PaCO2: 30 – 35 mmHg. 8: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, chỉ số Glucose máu phải duy trì ở mức: A. 80 – 100 mg/dl. B. 100 – 120 mg/dl. C. 120 – 140 mg/dl. D. 140 – 180 mg/dl. E. 80 – 180 mg/dl. 9: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, thân nhiệt phải duy trì ở mức: A. 36 – 370C. B. 37 – 380C. C. 36 – 380C. D. ≤ 360C. 85
10. Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, hemoglobin máu phải duy trì ở mức: A. ≥ 70 g/l. B. ≥ 80 g/l. C. ≥ 90 g/l. D. ≥ 100 g/l. Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Phẫu thuật thần kinh - Học viện Quân y. 2. Phẫu thuật thần kinh - Sau đại học - NXB Quân đội nhân dân. 3. Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ “Chấn thương sọ não” NXB Y học - 2013. 4. Bùi Quang Tuyển “ Chấn thương sọ não” NXB Y học 2014. 5. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn “Phẫu thuật thần kinh” NXB Y học - 2013 86