Chẩn đoán bệnh có rối loạn thông khí mạn tính: hen phế quản, copd và hội chứng chồng lấp hen phế quản - COPD (ACOS)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết cung cấp những mô tả của ACOS, có một số kiểu hình có thể được xác định bởi những đặc tính chi tiết dựa trên cơ sở lâm sàng, sinh lý bệnh và di truyền. Chủ đề cơ bản của phương pháp tiếp cận này là để thông báo về việc thực hành lâm sàng, dựa trên những bằng chứng hiện tại.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán bệnh có rối loạn thông khí mạn tính: hen phế quản, copd và hội chứng chồng lấp hen phế quản - COPD (ACOS)

57 THÔNG TIN Y HỌC CHẨN ĐOÁN BỆNH CÓ RỐI LOẠN THÔNG KHÍ MẠN TÍNH: HEN PHẾ QUẢN, COPD VÀ HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN PHẾ QUẢN - COPD (ACOS) Nguyễn Thanh Hồi*, Nguyễn Thị Diệu Hồng** * Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng ** Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Bài dịch tại: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/AsthmaCOPDOverlap.pdf LỜI MỞ ĐẦU ở nhiều độ tuổi và giới tính khác nhau. Bác sĩ chẩn đoán hen phế quản và COPD đã được báo cáo vào Ở trẻ em và thanh niên, các chẩn đoán phân khoảng 15-20% trong số bệnh nhân. biệt trên bệnh nhân với cùng triệu chứng hô hấp là khác so với người lớn tuổi. Bệnh hô hấp mạn tính Tài liệu này đã được phát triển bởi Ủy ban Khoa thường gặp nhất ở trẻ em là hen phế quản khi đã học của cả GINA và GOLD, dựa trên sự đánh giá chi loại trừ các bệnh truyền nhiễm và các bệnh không tiết về những tài liệu khoa học có sẵn và sự đồng liên quan đến phổi (ví dụ: tim bẩm sinh, rối loạn thuận. Nó cung cấp cách tiếp cận để phân biệt hen chức năng dây thanh âm...). Hen phế quản thường phế quản và COPD và sự chồng lấp của hen phế đi kèm viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên, bệnh phổi tắc quản và COPD, từ đó thuật ngữ Hội chứng chồng nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh thường gặp hơn ở lấp giữa hen phế quản và COPD (ACOS) được đề những người trên 40 tuổi, và khi đó việc phân biệt xuất. Ngoài việc đưa ra một định nghĩa chính thức hen phế quản với COPD trở nên khó khăn hơn. về ACOS, tài liệu này còn đưa ra cách nhận dạng và đặc trưng của ACOS, nêu những đặc tính liên quan Có một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân có triệu để hướng tới chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD. chứng bệnh hô hấp mạn tính của cả hen phế quản Nó cũng bao gồm phương pháp tiếp cận đơn giản và COPD. Một số thuật ngữ chẩn đoán, hầu hết đều đến việc gợi ý các điều trị ban đầu cho ACOS. Tài dùng “Chồng lấp” được áp dụng cho nhiều bệnh liệu cũng cung cấp những mô tả của ACOS, có một nhân, và chủ đề này đã được đề cập rộng rãi. Tuy số kiểu hình có thể được xác định bởi những đặc nhiên, hiện vẫn chưa có sự thống nhất về thuật ngữ tính chi tiết dựa trên cơ sở lâm sàng, sinh lý bệnh và cho các đặc điểm của bệnh có rối loạn thông khí di truyền. Chủ đề cơ bản của phương pháp tiếp cận mạn tính, cho dù việc định nghĩa dựa trên sự đồng này là để thông báo về việc thực hành lâm sàng, thuận đã được công bố và thống nhất dùng thuật dựa trên những bằng chứng hiện tại. ngữ chồng lấp cho các bệnh nhân có đồng thời hen CHẨN ĐOÁN VỀ RỐI LOẠN THỐNG KHÍ MẠN phế quản và COPD. TÍNH, HEN PHẾ QUẢN, COPD VÀ HỘI CHỨNG Mặc dù còn những bất đồng, tuy nhiên, có sự CHỒNG LẤP HEN PHẾ QUẢN- COPD đồng thuận rộng rãi rằng: những bệnh nhân mang NHỮNG ĐIỂM CHÍNH cả dấu hiệu của hen phế quản và COPD có nhiều đợt cấp hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn, chức − Phân biệt hen phế quản với COPD có thể là năng hô hấp suy giảm nhanh hơn, tỷ lệ tử vong cao một vấn đề, đặc biệt với những người hút thuốc và hơn, và tiêu tốn nguồn lực y tế cho chăm sóc sức người lớn tuổi. khoẻ nhiều hơn khi bệnh nhân chỉ có hen phế quản − ACOS được định nghĩa bởi những đặc điểm hoặc COPD đơn thuần. Trong tất cả các nghiên có cả ở hen phế quản và COPD. cứu đều không chỉ rõ tỷ lệ bệnh nhân mắc đồng − Từng bước tiếp cận đến chẩn đoán đã được thời hen phế quản và COPD, tuy nhiên, tỷ lệ bệnh đưa ra, được công nhận bao gồm các bệnh hô hấp nhìn chung vào khoảng 15-55% đã được báo cáo, mạn tính như hen phế quản, COPD hoặc sự kết ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
58 THÔNG TIN Y HỌC hợp cả hen phế quản và COPD (ACOS), được xác nhận bởi việc đo phế dung kế, hoặc nếu cần, sẽ làm COPD những thăm dò chuyên sâu. − Mặc dù việc phát hiện và điều trị thường được COPD là bệnh có thể điều trị và dự phòng thực hiện ở các tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu, được, được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở tuy nhiên, nên gửi khám chuyên gia và làm thêm không hồi phục, tiến triển xấu dần theo thời gian, các thăm dò chẩn đoán chuyên sâu do tiên lượng liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi của ACOS thường tồi hơn tiên lượng của cả hen với các phần tử, khí độc hại. Các đợt bùng phát và phế quản và COPD. bệnh đồng mắc góp phần vào tình trạng nặng chung của mỗi bệnh nhân. − Các điều trị ban đầu được lựa chọn nhằm bảo đảm: + Bệnh nhân có đặc điểm của hen phế quản Hội chứng chồng lấp hen phế quản - COPD được nhận điều trị đầy đủ với các thuốc kiểm soát (ACOS) – định nghĩa lâm sàng cơn bao gồm corticoid dạng phun – hít (ICS), nhưng không dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài Hội chứng chồng lấp hen phế quản – COPD đơn thuần; (ACOS) được đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn đường thở không hồi phục với một số đặc + Bệnh nhân có đặc điểm hướng tới COPD điểm có liên quan tới hen và một số đặc điểm liên được điều trị phù hợp với các triệu chứng của bệnh, quan tới COPD. ACOS do đó được xác định bởi bằng thuốc giãn phế quản hoặc phương pháp kết những đặc điểm gặp cả ở hen phế quản và COPD. hợp nhưng không dùng corticoid dạng phun – hít đơn thuần. Tổng hợp những đặc điểm đặc trưng cho hen phế quản, COPD và ACOS được trình bày trong MỤC TIÊU bảng 2a, cho thấy những đặc điểm giống nhau, Tài liệu này sẽ trợ giúp các bác sĩ nhằm: khác nhau trong tiền sử, lâm sàng và thăm dò cận − Nhận biết các bệnh nhân có rối loạn thông lâm sàng của hen phế quản, COPD, ACOS. khí mạn tính. − Phân biệt hen phế quản, COPD và hội chứng TIẾP CẬN TỪNG BƯỚC TRONG CHẨN ĐOÁN kết hợp giữa hen phế quản và COPD. CÁC BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP − Xác định chẩn đoán và tiếp cận điều trị ban Bước 1: Bệnh nhân có bệnh đường thở mạn tính? đầu. Bước đầu tiên trong chẩn đoán các bệnh lý ĐỊNH NGHĨA này là xác định bệnh nhân có nguy cơ hoặc có khả Bảng 1: những định nghĩa hiện tại của hen phế quản, năng mắc bệnh đường thở mạn tính, và loại trừ các COPD và những gợi ý lâm sàng của ACOS nguyên nhân khác của các triệu chứng hô hấp mạn tính. Điều này dựa trên việc thăm khám lâm sàng tỉ Hen phế quản mỉ, và kết quả một số thăm dò chẩn đoán. Bệnh sử Hen phế quản là bệnh không ổn định, thường Những đặc điểm làm hướng ngay tới chẩn được đặc trưng bởi viêm niêm mạc đường thở mạn đoán bệnh nhân có bệnh đường thở mạn tính bao tính. Bệnh được xác định bởi tiền sử có các triệu gồm: chứng hô hấp như thở rít, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này có tần xuất và cường độ − Tiền sử ho kéo dài hoặc ho tái phát, khạc thay đổi theo thời gian, đi kèm với rối loạn thông khí đờm, khó thở, hoặc thở rít; nhiễm trùng hô hấp tái tắc nghẽn (GINA 2014) phát; TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
59 THÔNG TIN Y HỌC − Trước đó đã được chẩn đoán hen phế quản tuổi, triệu chứng (đặc biệt sự xuất hiện và tiến triển, hoặc COPD; biến đổi, xuất hiện theo mùa, thời kỳ hoặc liên tục), − Tiền sử có dùng thuốc dạng phun – hít; tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp bao − Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào; gồm khói thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, chẩn đoán và điều trị trước đây, đáp ứng với điều trị, những − Tiếp xúc khói, bụi nghề nghiệp, môi trường đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen phế quản hoặc sống. COPD. Bảng kiểm trong bảng 2b có thể được sử Khám thực thể dụng để phát hiện những đặc điểm hầu như phù hợp − Có thể bình thường; với hen phế quản và/ hoặc COPD. Cần lưu ý rằng − Bằng chứng của giãn phế nang, hoặc những không phải tất cả các đặc điểm của hen phế quản và đặc điểm khác của bệnh phổi mạn tính, hoặc suy hô COPD được liệt kê, mà chỉ liệt kê những đặc điểm hấp mạn tính; giúp phân biệt giữa hen phế quản và COPD − Nghe phổi thấy ran rít, ngáy. b. So sánh số lượng những đặc điểm hướng X-quang tới chẩn đoán hen phế quản hoặc chẩn đoán COPD − Có thể bình thường, đặc biệt khi ở giai đoạn sớm; Từ bảng 2b, đếm số lượng những triệu chứng − Các bất thường trên X-quang, hoặc cắt lớp ở mỗi cột. Có một số (ba hoặc nhiều hơn) đặc điểm vi tính ngực (thực hiện vì lý do khác như sàng lọc được liệt kê cho hen phế quản hoặc COPD, trong ung thư phổi), bao gồm căng giãn phổi, dày đường khi không có những những triệu chứng hướng tới thở, bẫy khí, tăng sáng, bóng khí hoặc các đặc điểm chẩn đoán khác được xem là yếu tố gợi ý mạnh của khác của giãn phế nang. chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD. Tuy nhiên, − Có thể phát hiện chẩn đoán khác như giãn việc không hoặc có những triệu chứng ít có giá trị dự phế quản, bằng chứng của nhiễm trùng phổi, lao báo không có giá trị loại trừ hoàn toàn chẩn đoán. phổi, bệnh phổi kẽ, suy tim; Ví dụ: tiền sử dị ứng làm gia tăng khả năng chẩn đoán hen phế quản, tuy nhiên, đây không hoàn toàn Các câu hỏi sàng lọc là triệu chứng giúp khẳng định chẩn đoán hen phế Nhiều bộ câu hỏi được đề xuất giúp các thầy quản, trong hoàn cảnh ngày càng có nhiều trường thuốc phát hiện những đối tượng có nguy cơ mắc hợp hen phế quản không có cơ địa dị ứng được bệnh đường thở mạn tính dựa vào những yếu tố phát hiện, và cũng có nhiều trường hợp bệnh nhân nguy cơ, và đặc điểm lâm sàng nêu trên. Những bộ COPD có cơ địa dị ứng. Nên đặt chẩn đoán ACOS câu hỏi này thường có tính đặc trưng theo vùng, do khi có một số triệu chứng gặp cả ở hen và COPD vậy không hoàn toàn phù hợp với tất cả các quốc c. Xem xét mức độ chắc chắn trong chẩn gia (có thể có sự sai khác về yếu tố nguy cơ và bệnh đoán xung quanh chẩn đoán hen phế quản hoặc đồng mắc) COPD, hoặc việc có hay không những đặc điểm Bước 2. Chẩn đoán hội chứng hen phế gợi ý ACOS quản, COPD, ACOS ở người lớn Trong trường hợp không có những đặc điểm Liệt kê những đặc điểm chồng lấp giữa hen bệnh sinh, các nhà lâm sàng thường chẩn đoán phế quản và COPD (bảng 2a), các tiếp cận tập trung dựa trên mức độ nặng của bằng chứng. Từ đó đưa vào những đặc điểm giúp phân biệt hen phế quản ra chẩn đoán lâm sàng và lựa chọn thuốc điều trị. và COPD (bảng 2b). Trong trường hợp không hoàn toàn chắc chắn về a. Phối hợp những đặc điểm hướng tới chẩn chẩn đoán, các thầy thuốc lâm sàng thường lựa đoán hen hoặc COPD chọn những điều trị an toàn nhất cho người bệnh. Khám lâm sàng tập trung vào các đặc điểm: ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
60 Bảng 2.a: Những đặc điểm thường gặp của hen phế quản, COPD và ACOS Đặc điểm Hen phế quản COPD ACOS Hướng tới Hen phế quản Hướng tới COPD Tuổi bắt đầu Thường tuổi trẻ nhưng Thường > 40 tuổi Thường ≥ 40 tuổi, nhưng Bắt đầu trước 20 tuổi Bắt đầu sau 40 tuổi có thể khởi phát ở bất kỳ có thể đã có nhiều triệu lứa tuổi nào chứng khi còn nhỏ hoặc vị thành niên Các nhóm triệu Triệu chứng có thể thay Tiến triển các Triệu chứng hô hấp bao Triệu chứng thay đổi từng Triệu chứng dai dẳng mặc dù chứng hô hấp đổi theo thời gian (ngày triệu chứng diễn gồm khó thở gắng sức dai phút, giờ, ngày điều trị THÔNG TIN Y HỌC TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI này qua ngày khác, hoặc biến mạn tính đặc dẳng nhưng dao động có Triệu chứng tồi đi trong đêm Có ngày đỡ và ngày nặng hơn một quãng thời gian dài biệt khi gắng sức, thể là đáng kể và gần sáng nhưng luôn có triệu chứng hơn), thường hạn chế có những thời hàng ngày và khó thở khi gắng Triệu chứng được khởi phát hoạt động. Khởi phát bởi điểm tốt lên hoặc sức bởi gắng sức, xúc cảm bao gắng sức, cảm xúc bao xấu đi gồm cười, bụi hoặc phơi Ho khạc đờm mạn tính đi trước gồm cười, bụi hoặc phơi nhiễm với dị nguyên khi bắt đầu khó thở và không nhiễm với dị nguyên liên quan đến yêu tố khởi phát Chức năng phổi Rối loạn thông khí tắc FEV1 có thể cải Hạn chế dòng khí thở ra RLTK tắc nghẽn biến đổi RLTK tắc nghẽn dai dẳng Số 18 tháng 12/ 2014 nghẽn biến đổi trong tiền thiện bởi điều trị không hồi phục hoàn toàn, (chức năng hô hấp, lưu (FEV1/FVC sau test < 0.7) sử hoặc hiện tại, ví dụ nhưng luôn tồn nhưng có thể thấy biến đổi lượng đỉnh) phục hồi sau test giãn tại FEV1/FVC sau rõ hiện tại hoặc trong tiền phế quản, AHR test < 0,7 sử Chức năng phổi Có thể bình thường giữa RLTK tắc nghẽn RLTK tắc nghẽn dai dẳng Chức năng phổi bình thường Chức năng phổi bất thường giữa những đợt những đợt triệu chứng dai dẳng giữa các đợt triệu chứng giữa những đợt triệu chứng triệu chứng Chẩn đoán hen phế quản Chẩn đoán COPD trước đó, Tiền sử bản Nhiều bệnh nhân có tiền Tiền sử phơi Tiền sử được chẩn đoán bởi bác sỹ trước đó viêm phế quản mạn tính hoặc thân và gia đình sử dị ứng hoặc hen phế nhiễm phần tử khí hen phế quản bởi bác sỹ Tiền sử gia đình hen phế giãn phế nang quản khi còn nhỏ và/ độc (khói thuốc (hiện tại hoặc từ trước), quản và dị ứng Phơi nhiễm nặng với yếu tố hoặc gia đình có tiền sử và khí đốt) dị ứng và tiền sử gia đình nguy cơ như khói thuốc lá, khí hen phế quản hen phế quản và/hoặc tiền đốt sử phơi nhiễm khí độc Thời gian Thường cải thiện tự Tiến triền chậm Triệu chứng từng xuất Triệu chứng tồi đi theo thời Triệu chứng tồi đi chậm theo nhiên hoặc với điều trị, qua vài năm bất hiện từng lúc, nhưng phần gian. Triệu chứng thay đổi thời gian (tiến triển qua nhiều nhưng có thể dẫn đến rối chấp việc được lớn giảm do điều trị. Tiến từng mùa, năm này qua năm năm) loạn thông khí hỗn hợp điều trị triển là thông thường và khác Điều trị giãn phế quản tác dụng nhu cầu điều trị là cao Có thể cải thiện tự nhiên nhanh có tác động giảm triệu hoặc đáp ứng ngay lập tức chứng hạn chế với giãn phế quản hoặc ICS qua vài tuần ISSN 1859 - 3925
61 THÔNG TIN Y HỌC Bước 3: Chức năng hô hấp Liệt kê những đặc điểm mà khi có mặt có giá trị phân biệt tốt Triệu chứng chẩn đoán bệnh đường dẫn khí: Sử dụng bảng 2b nhất giữa hen phế quản và COPD. Đếm số lượng các đặc điểm trong mỗi cột. Từ 3 ô trở lên cho COPD hoặc hen phế quản, chẩn đoán được đề nghị. Nếu số lượng tương tự được Chức năng hô hấp là cơ bản trong đánh giá những bệnh nhân có khả năng có bệnh đường đánh giá cho mỗi cột, chẩn đốn ACOS được xem xét. dẫn khí mạn tính. Kỹ thuật được thực hiện ở lần khám đầu tiên hoặc những lần tái khám, nếu có thể Căng giãn nặng trước hoặc sau mỗi chế độ trị liệu, hoặc cũng có thể được thực hiện sau các thăm dò chẩn đoán khác. Xác định sớm hoặc loại trừ chẩn đoán có thể tránh những điều trị thử không cần thiết hoặc việc chậm trễ trong chỉ định các thăm dò tiếp theo. Hình ảnh rối loạn thông khí tắc nghẽn kéo dài trên phế dung kế nhìn chung ít có giá trị trong phân biệt hen phế quản có rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định với COPD và ACOS (bảng 3). Mặc dù việc đo lưu lượng đỉnh (PEF) không thể thay thế cho phế dung kế, tuy Bình thường nhiên, nên tiến hành đo trên cùng lưu lượng đỉnh kế trong 1-2 tuần, thấy giá trị PEF thay đổi nhiều có thể gợi ý chẩn đoán hen phế quản, nhưng khi kết quả PEF hoàn toàn bình thường cũng không cho phép Đợt cấp có thể thường gặp hơn trong COPD nhưng có thể giảm bởi điều trị. Bệnh đồng mắc có Bạch cầu ái toan và/hoặc loại trừ chẩn đoán hen phế quản hoặc COPD. Sự biến đổi PEF nhiều cũng có thể gặp trong ACOS. trung tính trong đờm Tương tự COPD Khi đã có đầy đủ các kết quả thăm dò, có thể thể ảnh hưởng cần thiết thực hiện việc đánh giá lại kết quả chẩn đoán. Kết quả phế dung kế đo một lần không đủ để khẳng định chẩn đoán, và cần được xem xét cùng với các biểu hiện lâm sàng. Việc sử dụng corticoid đường phun hít, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo Dãn lồng ngực nhiều và những thay đổi khác của Đợt cấp có thể giảm bởi điều trị. Nếu có mặt, bệnh đồng mắc có ảnh Bạch cầu trung tính trong đờm, lypho đường dẫn khí, có thê có dài thường có ảnh hưởng tới kết quả, đặc biệt khi hưởng đáng kể viêm hệ thống không dừng thuốc đủ lâu trước khi tiến hành đo phế dung kế COPD Bước 4: Bắt đầu điều trị Khi băn khoăn trong chẩn đoán phân biệt giữa nguy cơ của đợt cấp có thể giảm đáng kể bởi Đợt cấp xảy ra, nhưng Bạch cầu ái toan và/hoặc hen phế quản và COPD (ví dụ ACOS) mặc định nên Thường bình thường bắt đầu điều trị như hen phế quản. Điều này thừa nhận vai trò quan trọng của ICS trong ngăn cản tàn phế và thậm chí chết ở những bệnh nhân có triệu trung tính chứng hen phế quản không kiểm soát, thậm chí có điều trị vẻ triệu chứng nhẹ (so sánh với bệnh nhân trung bình hoặc COPD nặng) có thể chỉ ra nguy cơ đáng kể đe dọa đến tính mạng. đường dẫn khí đặc - Nếu triệu chứng gợi ý hen phế quản hoặc ACOS, hoặc không chắc chắn về chẩn đoán của XQ ngực Đợt cấp COPD, nên bắt đầu điều trị cho hen phế quản cho trưng Viêm đến khi những đánh giá thêm được thực hiện để ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
62 THÔNG TIN Y HỌC xác định hoặc loại trừ chẩn đoán ban đầu. - Điều trị ACOS nên cũng bao gồm lời khuyên chiến lược điều trị bao gồm: + Điều trị bao gồm corticoid đường phun – hít (ICS), liều thấp hoặc liều trung bình, phụ thuộc vào + Ngừng hút thuốc, phục hồi chức năng hô hấp mức độ triệu chứng; + Tiêm vacxin + Thuốc cường beta 2 adrenergic tác dụng + Điều trị bệnh đồng mắc, như khuyến cáo kéo dài (LABA) nên được tiếp tục (nếu đã được kê), trong GINA và GOLD hoặc bổ xung. Tuy nhiên, điều quan trọng là bệnh Trong phần lớn bệnh nhân, kiểm soát ban đầu nhân không nên được điều trị LABA không ICS hen phế quản và COPD có thể đạt được ngay ở các (thường gọi là LABA đơn thuần) nếu có đặc điểm bác sỹ khám và chẩn đoán ban đầu. Tuy nhiên, cả của hen phế quản. GINA và GOLD đều khuyến cáo việc chuyển tham - Nếu triệu chứng gợi ý COPD: nên điều trị với vấn thêm bởi các chuyên gia, và làm thêm các thăm thuốc giãn phế quản hoặc dạng kết hợp ICS/LABA, dò chẩn đoán, đặc biệt khi bệnh nhân có nghi ngờ nhưng không dùng ICS đơn độc. ACOS Bảng 3. Chức năng hô hấp trong hen phế quản, COPD và ACOS Chức năng hô hấp Hen phế quản COPD ACOS FEV1/FVC trước hoặc Phù hợp với chẩn đoán Không phù hợp với chẩn đoán Không phù hợp trừ khi có sau test bình thường bằng chứng khác của hạn chế dòng khí mạn tính FEV1/FVC sau test = 80% lý thuyết Phù hợp với chẩn đoán Phù hợp với phân loại GOLD Phù hợp với ACOS nhẹ (hen phế quản kiểm soát mức độ tắc nghẽn nhẹ (nhóm tốt hoặc một phần) A hoặc B) nếu FEV1/FVC sau test 12% và quản COPD ACOS 400 ml (mốc phục hồi) Xem xét ACOS ACOS: Hội chứng chồng lấp hen phế quản – hợp sau: COPD, BD: giãn phế quản - Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc Bước 5: Tham khảo những đánh giá chuyên đợt cấp bất chấp điều trị; gia (nếu cần thiết) - Chẩn đoán không chắc chắn, đặc biệt khi có Tham khảo lời khuyên của chuyên gia và đánh chẩn đoán khác (ví dụ giãn phế quản, sẹo sau lao, giá chẩn đoán thêm là cần thiết trong những trường viêm tiểu phế quản, xơ phổi, tăng áp động mạch TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
63 THÔNG TIN Y HỌC phổi, bệnh tim mạch và nguyên nhân của triệu sớm, không chờ hiệu quả điều trị theo hướng hen chứng hô hấp khác) cần được loại trừ; phế quản hoặc COPD; - Nghi ngờ chẩn đoán hen phế quản hoặc - Hướng tới chẩn đoán bệnh đường thở mạn COPD ở người có triệu chứng không điển hình hoặc tính khi có đặc điểm của hen phế quản và COPD có thêm dấu hiệu (ví dụ ho máu, sút cân, mồ hôi không điển hình; trộm, sốt, dấu hiệu của giãn phế quản howcj bệnh - Bệnh nhân với bệnh đồng mắc có thể làm cấu trúc khác). Những trường hợp này nên hội chẩn nhiễu đánh giá và kiểm soát bệnh đường dẫn khí. Bảng 4. Tóm tắc tiếp cận triệu chứng tới bệnh lý hạn chế dòng khí mạn tính Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường dẫn khí Có triệu chứng gợi ý bệnh lý đường dẫn khí không? Có Không Cân nhắc các bệnh khác Bước 2. Triệu chứng chẩn đoán ở người lớn (I) Tương tự các đặc điểm của hen và COPD mà được mô tả ở bệnh nhân (II) So sánh số đắc điểm phù hpj của mỗi chẩn đoán và lựa chọn chẩn đoán Đặc điểm, nếu có mặt gợi ý Hen phế quản COPD Tuổi bắt đầu Trước 20 Sau 40 Dạng triệu chứng Dao động qua phút, giờ và ngày Dai dẳng mặc dù điều trị Tồi hơn trong đêm và sáng sớm Triệu chứng hàng ngày và khó thở Khởi phát bởi luyện tập, súc động khi gắng sức bào gồm cười, bụi, phơi nhiễm với Ho mạn tính và đờm đi trước khi bắt tác nhân dị ứng đầu khó thở, và không liên quan đến tác nhân khởi phát Chức năng phổi Hạn chế dòng khí thay đổi (chức năng Hạn chế dòng khí dai dẳng (FEV1/ hô hấp hoặc lưu lượng đỉnh) FVC
64 THÔNG TIN Y HỌC Chẩn đoán Hen phế quản Một vài đặc Đặc điểm cả hai Vài đặc điểm của COPD COPD điểm của hen phế quản Mức độ tin cậy Hen phế quản Có thể hen phế Có thể ACOS Có thể COPD COPD của chẩn đoán quản Bước 3: Đánh dấu rối loạn thông khí có thể phục hồi (trước – sau dùng thuốc giãn phế Chức năng hô hấp quản) hoặc bằng chứng của biến đổi mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn FEV1/FVC < 0.7 sau test Bước 4: Bắt Thuốc hen phế Thuốc hen phế quản, ICS và LABA và/ Thuốc COPD Thuốc COPD đầu điều trị quản, không LABA không LABA đơn trị hoặc LAMA đơn trị liệu liệu Bước 5: - Bệnh nhân vẫn có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt cấp bất chấp các điều trị đầy đủ; Đánh giá chuyên gia - Chuẩn đoán không chắc chắn, đặc biệt nếu chuẩn đoán thay thế (ví dụ giãn phế quản, seo sau lao, viêm tiểu phế quản, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi, bệnh tim mạch và nguyên nhân của triệu chứng hô hấp khác) cần được loại trừ; - Bệnh nhân với nghi ngờ là hen phế quản hoặc COPD ở người triệu chứng không điển hình hoặc có thêm dấu hiệu (ví dụ ho máu, sút cân, mồ hôi trộm, sốt, dấu hiệu của giãn phế quản hoặc bệnh cấu trúc khác); - Một vài đặc điểm của hen phế quản hoặc COPD; - Bệnh đồng mắc. - Tham khảo thêm những vấn để xuất hiện trong kiểm soát hen, COPD, hoặc ACOS, như trong phác thảo chiến lược của GINA và GOLD. Bảng 5: Đánh giá chuyên sâu đôi khi được sử dụng để phân biệt hen phế quản và COPD Hen phế quản COPD Chức năng phổi DLCO Bình thường (hoặc tăng nhẹ) Thường giảm Khí máu động mạch Bình thường giữa các đợt cấp Có thể bất thường mạn tính giữa các đợt cấp trong nhiều thể nặng hơn của COPD Tăng đáp ứng đường thở Không có ích trong phân biệt hen phế quản từ COPD, nhừng mức độ nhạy cảm đường thở cao thường thấy trong hen phế quản Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Thường bình thường nhưng có thể Vùng tỷ trọng thấp chứng tỏ bẫy khí ngực, độ phân giải cao thấy bẫy khí và tăng dày thành phế hoặc giãn phế nang có thể được quản trong cơn hen phế quản đánh giá, dày thành phế quản và tăng áp động mạch phổi có thể thấy Các xét nghiệm viêm Test dị ứng (đặc biệt IgE và/ Tăng cao nhất ở hen phế quản, và Tương ứng với tỷ lệ hiện hành, không hoặc test lẩy da) không cần thiết cho chẩn đoán sàng lọc COPD FENO Mức độ cao (>50 ppd) ở người không Thường bình thường hút thuốc hỗ trợ chẩn đoán viêm Thấp ở người đang hút thuốc đường thở tăng bạch cầu ái toan. Bạch cầu ái toan máu Hỗ trợ chẩn đoán hen phế quản Có thể có mặt trong đợt cấp Tế bào viêm trong đờm Vai trò chẩn đoán phân biệt là không được đánh giá trong quần thể lớn TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
65 THÔNG TIN Y HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical M, et al. The course of persistent airflow limitation phenotypes: putting old evidence into clinical in subjects with and without asthma. Respiratory practice. Eur Respir J 2013;41:1252-6. Medicine 2008;102:1473-82. 12. Soler-Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, et 2. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. al. Consensus document on the overlap phenotype Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol study. Chest 2004;126:59-65. 2012;48:331-7. 3. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, 13. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Isonaka S, Halbert RJ. Coordinated diagnostic Overlap syndrome of asthma and COPD predicts approach for adult obstructive lung disease in low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85. primary care. Prim Care Respir J 2004;13:218-21. 14. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, 4. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Saynajakangas O, Keistinen T. High hospital burden Louie S. The Asthma-COPD Overlap Syndrome: A in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Common Clinical Problem in the Elderly. J Allergy Respir J 2013;7:342-6. 2011;2011:861926. 15. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, 5. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman et al. Distinct clinical phenotypes of airways ND, Del Colle EA, Aroni R, Thien F. Accuracy of disease defined by cluster analysis. Eur Respir J asthma and COPD diagnosis in Australian general 2009;34:812-8. practice: a mixed methods study. Prim Care Respir 16. McDonald VM, Simpson JL, Higgins I, J 2012;21:167-73. Gibson PG. Multidimensional assessment of older 6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap people with asthma and COPD: clinical management syndrome of asthma and COPD: what are its features and health status. Age Ageing 2011;40:42-9. and how important is it? Thorax 2009;64:728-35. 17. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, Visick G, 7. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick Mannino D, Pride NB. The proportional Venn diagram E. Obstructive lung disease and low lung function in of obstructive lung disease: two approximations adults in the United States: data from the National from the United States and the United Kingdom. Health and Nutrition Examination Survey, 1988- Chest 2003;124:474-81. 1994. Arch Intern Med 2000;160:1683-9. 18. Carolan BJ, Sutherland ER. Clinical 8. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. phenotypes of chronic obstructive pulmonary Proportional classifications of COPD phenotypes. disease and asthma: recent advances. J Allergy Clin Thorax 2008;63:761-7. Immunol 2013;131:627-34; quiz 35. 9. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, Weatherall 19. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, et al. M, Beasley R. Childhood asthma and GOLD-defined The clinical features of the overlap between COPD chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J and asthma. Respir Res 2011;12:127. 2012;42:83-8. 20. Wardlaw AJ, Silverman M, Siva R, Pavord 10. Louie S, Zeki AA, Schivo M, et al. The ID, Green R. Multi-dimensional phenotyping: asthma-chronic obstructive pulmonary disease towards a new taxonomy for airway disease. Clin overlap syndrome: pharmacotherapeutic Exp Allergy 2005;35:1254-62. considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 21. Global Initiative for Chronic Obstructive 2013;6:197-219. Pulmonary Disease (GOLD). Global Strategy for 11. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle Diagnosis, Management and Prevention of COPD. ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
66 THÔNG TIN Y HỌC 2014. 25. Thiadens HA, de Bock GH, Dekker FW, 22. Halbert RJ, Isonaka S. International Primary et al. Identifying asthma and chronic obstructive Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: pulmonary disease in patients with persistent cough integrating diagnostic guidelines for managing presenting to general practitioners: descriptive chronic respiratory diseases in primary care. Prim study. BMJ 1998;316:1286-90. Care Respir J 2006;15:13-9. 12 26. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, et 23. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, al. Symptom-based questionnaire for differentiating Halbert RJ, Yawn BP. International Primary Care COPD and asthma. Respiration 2006;73:296-305. Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care 27. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, Respir J 2006;15:20-34. Akkermans RP, Wesseling GJ. Detecting patients 24. Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, et al. at a high risk of developing chronic obstructive Symptom-based questionnaire for identifying COPD pulmonary disease in general practice: cross in smokers. Respiration 2006;73:285-95. sectional case finding study. BMJ 2002;324:1370. TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925