Chẩn đoán và điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ tại Bệnh viện Hùng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THAI VẾT MỔ CŨ  <br /> TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG <br /> Tạ Thị Thanh Thủy *, Đỗ Ngọc Xuân Trang** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Thai bám vết mổ cũ (Thai VMC) là một dạng hiếm gặp của thai lạc chỗ do thai làm tổ ở sẹo mổ <br /> lấy thai cũ. Ngày nay, thai VMC thường gặp hơn do tỉ lệ mổ lấy thai tăng. Đây là loại bệnh lý rất nguy hiểm, có <br /> thể đưa đến vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt và những biến chứng đe dọa mạng sống nếu thai phát triển lớn. Chẩn <br /> đoán sớm và chính xác thai bám VMC có vai trò quan trọng trong việc quyết định điều trị nhằm giảm bệnh suất <br /> và tử suất của bệnh nhân. <br /> Mục tiêu: Tổng kết tình hình chẩn đoán và điều trị thai VMC tại bệnh viện Hùng Vương trong năm 2012 <br /> nhằm; (1) Xác định tỉ lệ thai VMC bị chẩn đoán lầm với thai trong tử cung ; (2) Xác định tỉ lệ điều trị bảo tồn <br /> thành công thai VMC; (3) Xác định thời gian chờ đợi để βhCG và siêu âm âm tính sau điều trị. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 58 trường hợp thai VMC được chẩn đoán và điều trị <br /> bảo tồn trong năm 2012 tại bệnh viện Hùng Vương. <br /> Kết quả: Tuổi thai trước điều trị của thai VMC thay đổi từ 4,5 đến 13 tuần. Trước nhập viện, tỉ lệ thai <br /> VMC bị chẩn đoán lầm với thai trong tử cung hay sẩy thai là 55%. Hút nạo lòng tử cung hoặc phá thai nội <br /> khoa ở thai VMC trước nhập viện gây xuất huyết âm đạo nặng nề. Có 7 trong 58 trường hợp rơi vào trạng <br /> thái sốc và 2 trường hợp buộc phải cắt tử cung cấp cứu để cầm máu. 100% trường hợp thai VMC được điều <br /> trị bảo tồn thành công với tiêm Methotrexate (MTX) tại chỗ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc đường <br /> toàn thân. Không có trường hợp nào có tác dụng phụ trầm trọng trong thời gian điều trị. Thời gian chờ đợi <br /> để βhCG âm tính và hình ảnh thai VMC biến mất trên siêu âm lần lượt là 57,4 ± 34,0 ngày (7‐127 ngày), và <br /> 67,8 ± 35,7 ngày (20‐150 ngày). <br /> Kết luận: Siêu âm giúp chẩn đoán sớm và chính xác thai bám VMC. Tiêm MTX tại chỗ dưới hướng dẫn <br /> của siêu âm là phương pháp cho tỷ lệ thành công cao nhằm giúp bảo tồn chức năng sinh sản của người phụ nữ <br /> với tỉ lệ biến chứng thấp nhất.  <br /> Từ khóa: thai bám VMC, điều trị bảo tồn, tiêm Methotrexate tại chỗ hoặc toàn thân  <br /> <br /> ABSTRACT <br /> DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CESAREAN SCAR PREGNANCY  <br /> AT HUNG VUONG HOSPITAL <br /> Ta Thi Thanh Thuy, Do Ngoc Xuan Trang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 189 ‐196 <br /> Background: Cesarean scar pregnancy (CSP) is the development of a gestational sac in a cesarean scar of <br /> the lower uterine segment. It is a rare form of ectopic pregnancy. The incidence of cesarean scar pregnancy has <br /> risen  during  the  past  few  years  because  of  rising  cesarean  section  rates  worldwide.  The  CSP  is  a  dangerous <br /> condition,  possibly  leading  to  uterine  rupture,  profuse  bleeding,  and  life‐threatening  complications  as  the <br /> pregnancy advances. An early and accurate diagnosis of CSF may constitute pivotal points in the management in <br /> order to decrease morbidity and mortality rate for patients. <br /> <br /> * Khoa Phụ ngoại Phụ khối u Bệnh viện Hùng Vương,  ** Bộ môn Sản Đại học Y Dược TPHCM <br /> Tác giả liên lạc: TS. Tạ Thị Thanh Thủy  ĐT: 0913633899 <br /> Email: thuyta.pkt@gmail.com. <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> 189<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Objectives: To review the diagnosis and treatment of CSF among patients admitted Hung Vuong hospital <br /> in  2012  for:  (1)  To  determine  rate  of  misdiagnosis  from  CSF  with  intrauterine  pregnancy;  (2)  To  determine <br /> successful rate of conservative treatment of CSF, and (3) To determine time for serum βhCG to drop to normal, <br /> and for the CSP mass to be resolved completely. <br /> Methods: Retrospectively review of 58 CSF cases which were diagnosed and conservatively treated at Hung <br /> Vuong hospital in 2012 <br /> Results: Gestational age fluctuated from 4.5 to 13 weeks. Before admitting the hospital, 55% CSF cases were <br /> misdiagnosed with intrauterine pregnancy. D&C or medical abortion of CSF caused profuse bleeding. 7 in these <br /> 58 cases were fallen in serious shock and had to suffered hysterectomy for avoiding life threatening. 100% CSF <br /> cases were successfully treated with local or systemic methotrexate without any complication. Waiting time for <br /> serum βhCG to drop to normal and for the CSP mass to be resolved completely were 57.4 ± 34.0 days (7 ‐ 127 <br /> days) and 67.8 ± 35.7 days (20 ‐ 150 days), respectively. <br /> Conclusions: Cesarean scar pregnancy could be diagnosed early and accurately by transvaginal ultrasound. <br /> Local  or  systemic  methotrexate  was  found  to  be  effective  in  conservative  treatment  of  CSF  without  any <br /> complication. <br /> Key words: cesarean scar pregnancy, local or systemic methotrexate injection.  <br /> máu, vỡ tử cung, mở bụng cầm máu hay thậm <br /> GIỚI THIỆU <br /> chí  cắt  tử  cung(6,9,12,15).  Do  đó  khảo  sát  siêu  âm <br /> Thai bám vết mổ cũ (thai VMC) là một dạng <br /> (SA) một túi thai trên một bệnh nhân có vết mổ <br /> hiếm gặp của thai lạc chỗ, do thai làm tổ tại mô <br /> lấy thai cũ phải hết sức cẩn thận. Việc chẩn đoán <br /> xơ  sẹo  của  vết  mổ  lấy  thai  cũ,  với  ca  đầu  tiên <br /> sớm cho kết cục tốt hơn với bất kỳ phương pháp <br /> được  mô  tả  bởi  Larsen  và  Solomon  vào  năm <br /> điều trị nào(18). Khoảng 31 phương pháp điều trị <br /> 1978(11). Chẩn đoán chỉ được đặt ra sau khi bệnh <br /> thai VMC được tổng kết trong báo cáo của Ilan <br /> nhân này bị cắt tử cung do nỗ lực cầm máu thất <br /> E.  Timor‐Tritsh  và  Ana  Monteagudo  năm <br /> bại.  Tiếp  đó  rải  rác  các  trường  hợp  vỡ  tử  cung <br /> 2012(18), nhưng nội soi buồng tử cung lấy túi thai <br /> sớm(1,8)  hay  nhau  cài  răng  lược(5,16)  sớm  lần  lượt <br /> và chích Methotrexate trực tiếp vào túi thai được <br /> được báo cáo khiến cho tình trạng thai bám vết <br /> xem là 2 phương pháp điều trị hiệu quả với ít tai <br /> mổ cũ ngày càng được chú ý nhiều hơn. Từ năm <br /> biến  nhất(15,18).  Bệnh  viện  Hùng  Vương  là  một <br /> 1990  đến  năm  1999  chỉ  có  khoảng  19  bài  báo <br /> trong  các  bệnh  viện  sản  phụ  khoa  lớn  ở  thành <br /> dưới  dạng  mô  tả  từng  trường  hợp(18),  kết  thúc <br /> phố  Hồ  Chí  Minh  với  số  sanh  hằng  năm  hơn <br /> năm 2012 đã xuất hiện hơn 110 bài báo lớn với <br /> 40.000  ca  (theo  báo  cáo  thống  kê  năm  2011  và <br /> các nghiên cứu tổng quan có giá trị. Hầu hết các <br /> 2012  của  phòng  KHTH  –  BV  Hùng  Vương). <br /> tác  giả  đều  ghi  nhận  sự  xuất  hiện  ngày  càng <br /> Trong  năm  2010,  số  ca  thai  VMC  xuất  hiện  rải <br /> nhiều  của  thai  bám  VMC  đòi  hỏi  một  phương <br /> rác và thường được chẩn đoán lầm với thai ở cổ <br /> tiện chẩn đoán sớm và chính xác(2,4,20,18). Siêu âm <br /> tử  cung.  Đến  năm  2011,  số  ca  thai  VMC  vào <br /> ngã âm đạo với đầu dò tần số cao, có hay không <br /> khoảng  26  trường  hợp  và  được  điều  trị  bằng <br /> sự  giúp  đỡ  của  Doppler  cho  phép  phát  hiện <br /> nhiều  phương  pháp  khác  nhau.  Trong  năm <br /> được các trường hợp thai bám VMC với độ nhạy <br /> 2012,  các  ca  thai  VMC  nhập  viện  tăng  đáng  kể <br /> 86,4%(3,10).  Tuy  nhiên  khoảng  13,6%  các  trường <br /> và  đa  số  được  điều  trị  bằng  một  phương  pháp <br /> hợp  thai  bám  VMC  được  chẩn  đoán  nhầm  với <br /> thống nhất chung. Nhằm đánh giá hiệu quả của <br /> sẩy thai diễn tiến, thai ở cổ tử cung và thai trong <br /> phương  pháp  điều  trị  đang  áp  dụng  tại  bệnh <br /> tử  cung(18).  Hút  nạo  lòng  tử  cung  hay  phá  thai <br /> viện, một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện.  <br /> nội khoa những trường hợp này gây nên nhiều <br /> Mục tiêu của nghiên cứu này là: (1) Xác định <br /> hậu quả nghiêm trọng như băng huyết, sốc mất <br /> tỉ lệ thai VMC bị chẩn đoán lầm với thai trong tử <br /> <br /> 190<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> cung  ;  (2)  Xác  định  tỉ  lệ  điều  trị  bảo  tồn  thành <br /> công  thai  VMC;  (3)  Xác  định  thời  gian  chờ  đợi <br /> để βhCG và siêu âm âm tính sau điều trị. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Tất  cả  những  hồ  sơ  bệnh  án  của  những <br /> trường  hợp  thai  VMC  được  chẩn  đoán  và  điều <br /> trị tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/01/2012 đến <br /> 31/12/2012 ‐ thoả tiêu chí thu nhận và loại trừ ‐ <br /> đều  được  hồi  cứu  để  tìm  những  dữ  liệu  cần <br /> thiết.  Điều  kiện  thu  nhận  là  những  hồ  sơ  bệnh <br /> án  có  chứa  đầy  đủ  thông  tin  của  những  bệnh <br /> nhân  được  chẩn  đoán,  điều  trị  đủ  liều  và  theo <br /> dõi  tại  bệnh  viện  cho  đến  khi  điều  trị  kết  thúc. <br /> Những trường hợp điều trị dở dang hoặc hồ sơ <br /> bệnh  án  không  có  đủ  thông  tin  đều  bị  loại  trừ <br /> khỏi nghiên cứu. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ở  nhóm  (2),  do  sự  hình  thành  của  khối  tụ <br /> máu ở vị trí thai VMC sau can thiệp ngoại viện <br /> nên chỉ định điều trị rất thay đổi, tùy thuộc tình <br /> trạng  bệnh  nhân  lúc  nhập  viện.  Ở  những  bệnh <br /> nhân  có  xuất  huyết  ồ  ạt  lúc  nhập  viện  thường <br /> được  nạo  cầm  máu  và  đặt  sonde  foley  (bóng <br /> chèn)  chèn  ép  nơi  chảy  máu.  Chỉ  định <br /> Methotrexate  sau  đó  tùy  thuộc  vào  kích  thước <br /> khối  tụ  máu  được  hình  thành  và  lượng  βhCG <br /> sau cấp cứu ban đầu. <br /> Số  liệu  được  nhập  và  xử  lý  bằng  phần <br /> mềm  thống  kê  Stata  12.0.  Thống  kê  mô  tả  và <br /> các test so sánh χ2, ttest, Anova được áp dụng <br /> để xử lý số liệu. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> <br /> Tất cả thông tin từ hồ sơ bệnh án đều được <br /> ghi chép vào phiếu thu thập số liệu cấu trúc sẵn. <br /> Phương pháp điều  trị  đang  được  áp  dụng <br /> tại  bệnh  viện  phụ  thuộc  2  nhóm  bệnh  nhân <br /> khác nhau: <br /> ‐Nhóm  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  thai <br /> VMC và chưa được can thiệp gì trước đó, và: <br /> ‐Nhóm  bệnh  nhân  đã  được  can  thiệp  trước <br /> khi  nhập  viện  bằng  cách  hút  nạo  lòng  tử  cung <br /> hoặc  phá  thai  nội  khoa.  Những  bệnh  nhân  này <br /> khi  nhập  viện  thường  có  khối  máu  tụ  tại  vị  trí <br /> thai VMC, có thể lớn hay nhỏ tùy theo mức độ <br /> can thiệp ngoại viện. <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 1: Thai ở VMC <br /> <br /> Ở  nhóm  (1),  bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng <br /> Methotrexate tiêm tại chỗ vào khối thai qua ngã <br /> bụng hoặc âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm, <br /> có  hoặc  không  có  bổ  sung  bằng  Methotrexate <br /> tiêm  bắp  (đường  toàn  thân).  Khám  siêu  âm  và <br /> <br />  <br /> <br /> xét nghiệm βhCG được thực hiện mỗi tuần. Khi <br /> lượng  βhCG  bắt  đầu  giảm,  đồng  thời  với  sự <br /> <br /> Hình 2: Khối máu tụ do thai VMC <br /> <br /> hình thành khối máu tụ tại vị trí  thai VMC, thì <br /> bệnh  nhân  được  theo  dõi  ngoại  trú  mỗi  tuần. <br /> Đến thời điểm βhCG âm tính ( 9 tuần<br /> <br /> Số ca Tỉ lệ %<br /> 8<br /> 14<br /> 27<br /> 46<br /> 16<br /> 28<br /> 7<br /> 12<br /> 31<br /> 53<br /> 26<br /> 45<br /> 1<br /> 2<br /> 5<br /> 9<br /> 4<br /> 7<br /> 49<br /> 84<br /> 51<br /> 88<br /> 7<br /> 12<br /> 40<br /> 69<br /> 15<br /> 26<br /> 3<br /> 5<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Lý do nhập viện<br /> Khám thai<br /> Ra huyết âm đạo bất thường<br /> Muốn phá thai nội khoa<br /> Đau bụng<br /> Không đau<br /> Đau ít<br /> Đau nhiều<br /> Ra huyết âm đạo<br /> Không ra huyết<br /> Ra huyết ít<br /> Ra huyết nhiều<br /> Có can thiệp trước nhập viện<br /> Hút lòng tử cung (nạo/ ĐHKN)<br /> Phá thai nội khoa<br /> Điều trị MTX (đã chẩn đoán +)<br /> Không can thiệp<br /> Lượng βhCG/máu lúc nhập viện<br /> ≤ 1000 UI/L<br /> 1001 – 10000 UI/L<br /> 10001 - 100000 UI/L<br /> > 100000 UI/L<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 11<br /> 8<br /> 39<br /> <br /> 19<br /> 14<br /> 67<br /> <br /> 30<br /> 26<br /> 2<br /> <br /> 52<br /> 45<br /> 3<br /> <br /> 28<br /> 20<br /> 10<br /> <br /> 48<br /> 34<br /> 18<br /> <br /> 6<br /> 14<br /> 1<br /> 37<br /> <br /> 10<br /> 24<br /> 2<br /> 64<br /> <br /> 5<br /> 21<br /> 27<br /> 5<br /> <br /> 9<br /> 36<br /> 46<br /> 9<br /> <br /> Trong  58  trường  hợp  nhập  viện  có  7 <br /> trường hợp sốc mất máu nặng được mô tả chi <br /> tiết như sau: <br /> ‐1 trường hợp băng huyết ồ ạt tại tuyến dưới <br /> khi  đang  hút  thai  8  tuần.  Khi  đến  viện,  bệnh <br /> nhân  đang  trong  tình  trạng  sốc  mất  máu  nặng <br /> tri giác lơ mơ. Lượng máu ước tính 3000mL và <br /> chỉ  định  cắt  tử  cung  cấp  cứu  được  thực  hiện. <br /> Hậu phẫu ổn. <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> ‐5 trường hợp sốc mất máu sau hút thai và <br /> phá thai nội khoa do tuyến dưới chuyển được <br /> kiểm soát cầm máu tốt với bóng Foley chèn cổ <br /> tử  cung  song  song  với  hồi  sức  truyền  dịch, <br /> truyền máu. Tình trạng bệnh nhân ổn định sau <br /> đó  và  được  can  thiệp  tiếp  theo  như  một <br /> Hematome VMC. <br /> ‐1 trường hợp thai 13 tuần, phá thai nội khoa <br /> tại viện do chẩn đoán nhầm thai trong tử cung, <br /> gây sốc mất máu 1000mL lúc sẩy thai. Can thiệp <br /> chèn  bóng  Foley  ở  cổ  tử  cung  được  thực  hiện <br /> ngay. Tuy nhiên mỗi sau lần rút bóng Foley, chỗ <br /> nhau  bám  xuất  huyết  trở  lại  gây  thiếu  máu <br /> nghiêm trọng. Phẫu thuật mở bụng cầm máu và <br /> tái tạo vết mổ thất bại dẫn cắt tử cung. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh cảnh lâm sàng của những trường hợp <br /> nghiên cứu được mô tả chi tiết trong bảng 2. <br /> Đa số bệnh nhân trong nhóm này là có thai <br /> ngoài ý muốn và muốn phá thai (67%). <br /> Đa  số  bệnh  nhân  thai  VMC  không  có  triệu <br /> chứng đau bụng hoặc đau rất nhẹ (97%). <br /> Xuất huyết âm đạo cũng không thường gặp <br /> (49%), trừ trường hợp có can thiệp hút nạo lòng <br /> tử  cung  hoặc  phá  thai  nội  khoa  trước  đó  (χ2  = <br /> 32,8 ; p