Chẩn đoán và điều trị đau bìu cấp ở trẻ em

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU BÌU CẤP Ở TRẺ EM <br /> Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục  tiêu: So sánh tần suất, các yếu tố dịch tể và các triệu chứng của bệnh cảnh xoắn tinh hoàn với các <br /> nguyên nhân khác gây nên bệnh cảnh đau bìu cấp ở trẻ em.  <br /> Phương  pháp  nghiên  cứu:  Nghiên cứu hồi cứu trên 165 bệnh nhân đươc chẩn đoán trước mổ theo dõi <br /> xoắn  tinh  hoàn  và  được  điều  trị  phẫu  thuật  thám  sát  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  từ  tháng  1/2007  đến  tháng <br /> 1/2012. Tuổi, thời gian từ lúc biểu hiện bệnh đến lúc phẫu thuật, các triệu chứng lâm sàng, cách điều trị được <br /> ghi nhận. <br /> Kết quả: Phẫu thuật mở bìu thám sát cho kết quả 45 ca xoắn tinh hoàn (26%), xoắn phần phụ tinh hoàn <br /> chiếm 75 ca (45%), 25 ca viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn (16%), 5 ca thoát vị bẹn nghẹt kèm viêm da bìu (3%), <br /> các nguyên nhân khác chiếm 15 ca (10%). Xoắn tinh hoàn xảy ra nhiều nhất ở lứa tuổi sơ sinh và dậy thì. Gần <br /> một nữa số ca xoắn phần phụ tinh hoàn ở lứa tuổi từ 9 đến 12 tuổi (trung bình 11). Triệu chứng đau bìu cấp <br /> được tìm thấy ở 88% trẻ xoắn tinh hoàn, 94% trẻ xoắn phần phụ tinh hoàn và 76% trẻ viêm tinh hoàn, phần <br /> phụ tinh hoàn. Dấu hiệu phồng to một bên bìu được tìm thấy ở 44% số ca xoắn tinh hoàn, 39% số ca xoắn phần <br /> phụ tinh hoàn, và 88% số ca viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn. “Blue dot sign” chỉ tìm thấy trong 10% số ca <br /> xoắn phần phụ tinh hoàn. Tất cả các tinh hoàn bị xoắn đều được cứu ở những trẻ từ lúc biểu hiện bệnh đến lúc <br /> mổ có thời gian nhỏ hơn 6 giờ, nhưng tỉ lệ này giảm chỉ còn một nữa khi thời gian lớn hơn 6 giờ và nhỏ hơn 12 <br /> giờ. <br /> Kết luận: Khả năng cứu tinh hoàn ở trẻ có thời gian biểu hiện bệnh nhỏ hơn 6 giờ gần như 100% nên khi <br /> nghi ngờ có xoắn tinh hoàn cần tiến hành ngay phẫu thuật thám sát. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EXPLORATION OF A CUTE SCROTUM: A REVIEW OF 165 CASES <br /> Pham Ngoc Thach, Le Tan Son <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 152 ‐ 155 <br /> Objectives: The aim of the study was to compare incidence, symptoms and signs of spermatic cord torsion <br /> to those of other conditions causing acute scrotum at Children’s Hospital 2. <br /> Methods:  Records of 165  consecutive  boys  treated  for  acute  scrotum  at  Children’s  Hospital  2  in  Ho  Chi <br /> Minh city from Jan ‐2007 to Jan ‐2012 were reviewed. During the period studied all patients with acute scrotum <br /> underwent urgent surgery to ensure accurate diagnosis and treatment. The duration and characteristics of the <br /> symptoms, clinical findings prior to operation and the age of the patients were registered.  <br /> Results: Scrotal explorations revealed 45 cases (26%) of spermatic cord torsion (SCT), 75 cases (45%) of <br /> torsion  of  the  testicular  appendage  (AT),  25  cases  (16%)  of  epididymitis  (ED),  5  cases  (3%)  of  incarcerated <br /> inguinal hernias and 15 (10%) other conditions. During the first year of life SCT was the most common cause of <br /> acute  scrotum,  another  peak  incidence  being  in  adolescence.  Almost  half  of  the  boys  with  AT  were  nine  to  12 <br /> years of age (median 11). Except for infants, the patientsʹ acute symptoms were pain (SCT 88%, AT 94%, ED <br /> 76%). Swelling in the hemiscrotum was found in 44% of SCT, in 39% of AT and in 88% of ED cases. The ʺblue <br /> dot signʺ was found positive in only 20% of the boys with AT. Three quarters of the boys who were operated on <br /> within  six  hours  from  onset  of  symptoms  had  testicle  torsion.  All  testicles  were  saved  when  distortion  was <br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2 <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS.Phạm Ngọc Thạch    <br /> 152<br /> <br /> ĐT: 0902187095 <br /> <br />  Email: dr.thachpham@yahoo.fr <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> performed within six hours, but salvage was possible in only half of the cases when symptoms had lasted more <br /> than six but less than 12 hours. <br /> Conclusions: The high probability of SCT among those admitted to an emergency department within six <br /> hours from the onset of the symptoms justifies immediate surgical exploration. <br /> cố  định  tinh  hoàn  bên  đối  diện  qua  cùng  một <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> đường mổ. Đưa tinh hoàn ra ngoài và tháo xoắn. <br /> Xoắn  tinh  hoàn  là  xoắn  các  cấu  trúc  của <br /> Đánh giá tình trạng của tinh hoàn dựa vào màu <br /> thừng  tinh  ngăn  cản  luồng  máu  đến  tinh  hoàn <br /> sắc và khả năng chảy máu qua đường rạch bao <br /> và mào tinh làm cho tinh hoàn có thể bị hoại tử. <br /> tinh mạc. Khi nghi ngờ nên đắp gạc ấm chờ đợi <br /> Bệnh gặp tỉ lệ 1/4000 ở nam giới(6), 2/3 xuất hiện <br /> khoảng  20  phút,  nếu  tinh  hoàn  hồng  trở  lại  có <br /> ở tuổi thanh niên, hai đỉnh cao là sơ sinh và tuổi <br /> thể giữ tinh hoàn. Khâu cố định tinh hoàn bằng <br /> dậy  thì(2,11).  Xoắn  tinh  hoàn  được  coi  là  một  tối <br /> chỉ không tiêu ở các vị trí trước sau và hai bên. <br /> cấp cứu vì nếu chẩn đoán và điều trị sớm có thể <br /> Tinh  hoàn  bị  hoại  tử  hoặc  không  có  khả  năng <br /> cứu được tinh hoàn, ngược lại nếu xử trí muộn <br /> hồi phục nên cắt bỏ vì giữ lại sẽ có khả năng làm <br /> thường phải cắt tinh hoàn(7). Chúng tôi thực hiện <br /> cho tinh hoàn đối diện không sản xuất được tinh <br /> nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị <br /> trùng.  Chúng  tôi  chủ  trương  nên  cố  định  tinh <br /> xoắn  tinh  hoàn  và  phần  phụ  tại  bệnh  viện  Nhi <br /> hoàn bên đối diện để tránh xoắn. <br /> Đồng  2  từ  tháng  1/2007  đến  tháng  1/2012,  bên <br /> KẾT QUẢ <br /> cạnh  đó  so  sánh  các  đặc  điểm  của  bệnh  cảnh <br /> xoắn tinh hoàn với các nguyên nhân khác gây ra <br /> Phân  bố  theo  tuổi  của  165  ca  được  phẫu <br /> bệnh cảnh đau bìu cấp. <br /> thuật thám sát <br /> <br /> Thái độ điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 <br /> Bệnh  nhi  nghi  ngờ  có  xoắn  tinh  hoàn  sẽ <br /> được  làm  bilan  tiền  phẫu  và  mổ  cấp  cứu  thám <br /> sát  ngay.  Sau  khi  gây  mê  cần  khám  lại  để  loại <br /> trừ thoát vị bẹn nghẹt hoặc u tinh hoàn.  <br /> Phương pháp và kỹ thuật mổ <br /> Rạch da theo đường dọc bìu, một số tác giả <br /> chủ trương rạch theo đường phên giữa để có thể <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> %<br /> 26<br /> 45<br /> 17<br /> 3<br /> 9<br /> 100<br /> <br /> Tần suất bệnh theo tuổi  <br /> 50<br /> 40<br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> Xoắn TH<br /> <br /> 13<br /> <br /> Hồi cứu. <br /> <br /> Số ca<br /> 45<br /> 75<br /> 25<br /> 5<br /> 15<br /> 165<br /> <br /> 11<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> <br /> 9<br /> <br /> Bao gồm 165 bệnh nhi từ 1 ngày tuổi đến 15 <br /> tuổi được chẩn đoán theo dõi xoắn tinh hoàn và <br /> được điều trị phẫu thuật thám sát từ 1/2007 đến <br /> 1/2012 tại bệnh viện Nhi Đồng 2.  <br /> <br /> Phân loại<br /> Xoắn tinh hoàn<br /> Xoắn phần phụ tinh hoàn<br /> ViêmTH màoTH<br /> Thoát vị bẹn nghẹt viêm da bìu<br /> Nguyên nhân khác (chấn thương.)<br /> Tổng số<br /> <br /> 7<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> Bảng 1: Phân bố các nguyên nhân <br /> <br /> 5<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Các nguyên nhân  <br /> <br /> 3<br /> <br /> So  sánh  tần  suất,  các  yếu  tố  dịch  tễ  và  các <br /> triệu  chứng  của  bệnh  cảnh  xoắn  tinh  hoàn  với <br /> các  nguyên  nhân  khác  gây  nên  bệnh  cảnh  đau <br /> bìu cấp ở trẻ em.  <br /> <br /> 105 ca được phẫu thuật thám sát ở lứa tuổi từ 6 <br /> đến 15 tuổi chiếm 64%, 35 ca chiếm 21% ở lứa tuổi <br /> 1 đến 5 tuổi, còn 25 ca chiếm 15% dưới 1 tuổi. <br /> <br /> 1<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> <br /> Xoắn phần phụ TH<br /> <br /> Viêm T<br /> <br /> Biểu đồ 1: Biểu đồ phân bố tần suất theo tuổi <br /> <br /> 153<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> cảnh  đau  bìu  cấp  đươc  phẫu  thuật  thám  sát. <br /> Điều  này  cho  thấy  tỉ  lệ  chấn  đoán  đúng  lên <br /> đến  71%.  Trong  khi  đó  viêm  tinh  hoàn,  mào <br /> tinh hoàn chiếm tỉ lệ 17%. <br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng <br /> Bảng 2: Phân bố triệu chứng lâm sàng với các <br /> nguyên nhân <br /> Triệu chứng - Xoắn TH<br /> Bệnh<br /> Đau bìu cấp<br /> 88%<br /> Khối phồng một<br /> 44%<br /> bên bìu<br /> Nôn ói<br /> 56%<br /> Blue dot sign<br /> 0<br /> <br /> Xoắn phần<br /> phụ TH<br /> 94%<br /> <br /> Viêm TH-mào<br /> TH<br /> 76%<br /> <br /> 39%<br /> <br /> 88%<br /> <br /> 37%<br /> 20%<br /> <br /> 22%<br /> 0<br /> <br /> Khảo  sát  vị  trí  của  tinh  hoàn  trong  nhóm <br /> bệnh xoắn tinh hoàn <br /> Chúng tôi có tổng cộng 45 ca xoắn tinh hoàn, <br /> trong đó 35 ca tinh hoàn trong bìu chiếm 77,8%; <br /> có  5  ca  tinh  hoàn  ẩn  chiếm  11,1%;  còn  lại  5  ca <br /> tinh hoàn di động chiếm 11,1%. <br /> <br /> Phẫu  thuật  trong  nhóm  bệnh  xoắn  tinh <br /> hoàn <br /> Trong  45  ca  xoắn  tinh  hoàn,  chúng  tôi  cứu <br /> được 15 ca chiếm 33,3% tháo xoắn cố định tinh <br /> hoàn. Còn lại 30 ca chiếm 66,7% tinh hoàn hoại <br /> tử phải cắt và cố định tinh hoàn đối bên. <br /> <br /> Thời điểm biểu hiện bệnh và khả năng cứu <br /> tinh hoàn <br /> 120%<br /> 100%<br /> <br /> Chúng ta nhận thấy các triệu chứng đau bìu <br /> cấp,  phồng  to  một  bên  bìu  và  nôn  ói  đều  hiện <br /> diện ở các bệnh cảnh khác nhau, điều này cũng <br /> nói lên sự khó khăn trong việc thăm khám lâm <br /> sàng để loại trừ xoắn tinh hoàn. <br /> Blue dot sign: Là dấu hiệu chấm xanh vùng <br /> cực  trên  tinh  hoàn,  chỉ  thấy  ở  bệnh  cảnh  xoắn <br /> phần phụ tinh hoàn. Tuy nhiên qua nghiên cứu <br /> của  chúng  tôi  chỉ  có  20  %  số  ca  là  có  dấu  hiệu <br /> này. Theo nghiên cứu của Makela đăng trên tạp <br /> chí Pediatric Surgery năm 2007 thì chỉ có 10%. <br /> Ngoài  yếu  tố  tuổi  ở  trẻ  dậy  thì  và  sơ  sinh, <br /> qua bảng trên chúng tôi nhận thấy tinh hoàn ẩn <br /> và tinh hoàn di động cũng là những yếu tố được <br /> ghi  nhận.  Cả  hai  trường  hợp  trên  đều  đến  trễ <br /> trong tình trạng tinh hoàn xoắn hoại tử. <br /> Số  ca  tinh  hoàn  được  cứu  chiếm  33,3%  là <br /> những ca thường đến khám không quá trễ. Tỉ lệ <br /> phải  cắt  bỏ  tinh  hoàn  còn  cao,  66,7%,  nay  là <br /> những ca đến khám trễ, tinh hoàn bị hoại tử. <br /> <br /> 80%<br /> 60%<br /> 40%<br /> 20%<br /> 0%<br /> Dưới 6 giờ<br /> <br /> 6 - 12 giờ<br /> <br /> 12 - 24 giờ<br /> <br /> Trên 24 giờ<br /> <br />  <br /> Biểu đồ 2: Tương quan phần trăm số ca xoắn TH <br /> được cứu vào từng thời điẻm điều trị tính từ lúc biểu <br /> hiện bệnh <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Hơn  một  nữa  số  ca  đau  bìu  cấp  cần  phẫu <br /> thuật thám sát ở lứa tuổi trẻ lớn từ 6 đến 15 tuổi. <br /> Tỉ  lệ  này  là  72%  theo  nghiên  cứu  của  Makela <br /> thực hiện tại Phần Lan(6). <br /> Xoắn  tinh  hoàn  (26%)  và  phần  phụ  tinh <br /> hoàn  (45%)  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  trong  bệnh <br /> <br /> 154<br /> <br /> Xoắn tinh hoàn xảy ra nhiều nhất ở lứa tuổi <br /> sơ  sinh  và  tuổi  dậy  thì.  Điều  này  phù  hợp  với <br /> các  nghiên  cứu  trước  đây(7,3,6).  Xoắn  mào  tinh <br /> hoàn xảy ra nhiều nhất ở lứa tuổi từ 9 tới 12 tuổi. <br /> Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn thường xảy ra ở <br /> trẻ lớn. <br /> <br /> Qua  nghiên  cứu  trên  chúng  tôi  nhận  thấy <br /> “thời  gian  vàng”  để  cứu  lấy  tinh  hoàn  là  6  giờ <br /> đầu tiên tính từ  lúc có biểu  hiện  bệnh  đến  thời <br /> điểm phẫu thuật, 100% bệnh nhi được cứu tinh <br /> hoàn.  Nếu  đến  trong  khoảng  6‐12  giờ  thì  khả <br /> năng cứu tinh hoàn chỉ còn 50%, nếu đến trong <br /> khoảng  12‐24  giờ  thì  chỉ  còn  20%  được  cứu  và <br /> đến  trên  24  giờ  thì  không  cứu  được  tinh  hoàn. <br /> Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu hiện <br /> nay trên thế giới(7,1,6). <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Khả  năng  cứu  tinh  hoàn  ở  trẻ  có  thời  gian <br /> biểu hiện bệnh nhỏ hơn 6 giờ gần như 100% nên <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> khi  nghi  ngờ  có  xoắn  tinh  hoàn  cần  tiến  hành <br /> ngay phẫu thuật thám sát. <br /> <br /> 8.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> <br /> 9.<br /> <br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> Cass  AS  (1982).  Elective  orchiopexy  for  the  recurrent <br /> testicular torsion. J urol vol 127: pp 253 – 254. <br /> Haynes  B  (1987).  The  diagnosis  of  testicular  torsion.  JAMA <br /> 249: pp 2522 ‐ 2524 <br /> Kaplan  GW,  King  LR,  (1970).  Acute  scrotal  swelling  in <br /> children. J Urol vol 104: pp 219 – 220. <br /> Leape  LL  (1986).  Torsion  of  the  testis.  Pediatric  Surgery,  pp <br /> 1330 – 1334. <br /> Longo VJ (1978). Torsion of the testis: A new twist. Urology, <br /> 12: pp 743 – 744. <br /> Makela E (2007). 19 years review of paediatric patients  with <br /> acute scrotum.Scand J Surg; 96(1): pp 62‐6. <br /> Nguyễn  Thanh  Liêm  (2002).  Xoắn  tinh  hoàn‐Phẫu  thuật  tiết <br /> niệu trẻ em.Nhà xuất bản Y Học Hà Nội: tr 264‐279. <br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> 12.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nishimura  K,  Namba  Y,  Nozawa  M  (1996).  Clinical  studies <br /> on acute scrotum – focusing on torsion of the spermatic cord. <br /> Hinyokika Kiyo 42: pp 723 – 727. <br /> Shtamlet B (1992). Surgical approach and outcome in torsion <br /> of the testis. Urology, 34: pp 52 – 54. <br /> Viville  C  (1989).  Scrotum  aigue.  In:  Cendron  J,  Schulman  C, <br /> eds.  Urologie  Pediatrique.  Paris:  Flammarion  Medecine‐<br /> sciences: pp 79 – 83. <br /> Williamson  R  (1976).  Torsion  of  the  testis  and  allied <br /> conditions. J Surg 63: pp 465 – 467. <br /> Yazbeck  S,  Patriquin  HB  (1994).  Accuracy  of  Doppler <br /> somography  in  the  evaluation  of  acute  conditions  of  the <br /> scrotum in children. J Pediatr Surg 29: pp 1270 – 1272. <br /> <br />  <br /> <br /> Ngày nhận bài  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  01/07/2013. <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> <br />  22/07/2013. <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:  <br /> <br /> 15–09‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br />  <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> 155<br /> <br />