CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:42

Thêm vào BST

Báo xấu

101
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

- Nhiễm HIV thường không có triệu chứng. Virus HIV xâm nhập cơ thể dần huỷ hoại hệ miễn dịch, cuối cùng dẫn đến giai đoạn AIDS với các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các biểu hiện liên quan rối loạn miễn dịch. - Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể, không có nét đặc trưng riêng, đòi hỏi nhân viên y tế phải luôn lưu ý thăm dò phát hiện HIV sớm nhằm mang lại kết quả cao trong chẩn đoán và điều trị kịp thời....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1

TRƯỜNG……………………… KHOA…………………… CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1 1. Đại cương - Đại dịch HIV/AIDS ch ưa kiểm soát đư ợc đang là thách th ức lớn trong lịch sử. - Nhiễm HIV thường không có triệu chứng. Virus HIV xâm nhập cơ thể dần huỷ hoại hệ miễn dịch, cuối cùng dẫn đến giai đoạn AIDS với các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội, ung th ư và các biểu hiện liên quan rối loạn miễn dịch. - Biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể, không có nét đ ặc trưng riêng, đ òi hỏi nhân viên y tế phải luôn lưu ý thăm dò phát hiện HIV sớm nhằm mang lại kết quả cao trong chẩn đoán và điều trị kịp thời. - Bên cạnh việc điều trị các nhiễm trùng cơ h ội, các ung thư và các rối loạn miễn dịch, việc điều trị thuốc kháng virus có giá trị nhất định trong việc kéo dài và nâng cao ch ất lượng cuộc sống cho người bệnh. Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị thuốc kháng virus.
TRƯỜNG……………………… KHOA…………………… CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS – PHẦN 1
2. Tác nhân g ây bệnh 2.1. Đặc điểm chung : - HIV có đ ặc điểm chung của họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước kho ảng 8 0 - 120 n m. - Bộ gen là ARN một sợi và có enzym sao chép n gược (RT). - HIV1 và HIV2 gây bệnh ở n gười, thu ộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ b ệnh dài và tiến triển tương đối chậm. 2.2. Cấu trúc của vi rút H IV: Vi rút HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp: - Lớp vỏ n goài: là m ột lớp Lipit kép, có 72 cấu trúc lồi trên b ề mặt bản ch ất là glycoprotein (gp) trọng lượng phân tử 120 và 4 1 Kilo Dalton (gp120 và gp41). - Lớp vỏ trong: gồm 2 lớp P rotein là p17 và p24. - Lớp lõi:
+ Bộ gen của HIV: gồm rất nhiều các gen để tham gia vào quá trình sao chép nhân lên của vi rút HIV n hư: các gen cấu trúc (gag, pol, env); gen điều hòa chính (tat, rev) và các gen đ iều hoà ph ụ (nef, vif, vpr, vpu). + Men RT: là m en sao chép n gược giúp vi rút sao chép thành ADN từ ARN. 2.3. Vòng đời của vi rút HIV: Sau p hơi nhiễm 5 -7 n gày, những tế bào n hiễm HIV d i chuyển đ ến cơ q uan lympho ngo ại vi, tại đ ây vi rút sẽ n hân lên n hanh chóng. Có th ể tóm tắt các giai đoạn n hân lên của vi rút HIV n hư sau: - Virion gắn vào th ụ thể CD4 và đồng thụ th ể chemokine trên màng tế bào lympho TCD4. Sau đ ó có hiện tượng hòa m àng của vỏ virút với m àng tế bào TCD4. - Xâm n hập : RNA và RT của vi rút di chuyển vào trong n gu yên sinh chất của tế bào TCD4. - Sao chép ngư ợc: dưới tác dụng của men sao chép n gược RT, RNA chuyển thành DNA sợi kép . - DNA của virus di chuyển vào nhân và tích hợp vào DNA của vật chủ, sử dụng b ộ máy d i truyền của tế bào vật ch ủ để sản xuất ra RNA của vi rút và các thành p hần cấu tạo khác của vi rút.
- Tổ hợp các protein của virus và virion nảy chồi thoát ra kh ỏi tế bào . Quá trình này cần có ho ạt đ ộng của men protease. - Ly giải tế bào nhiễm : chính do quá trình này mà đời sống của tế bào vật chủ bị ngắn lại. 2.4 . Động học của virus: tuỳ theo tổng lượng vi rút trong cơ thể, trung bình m ỗi ngày, hàng trăm triệu đến hàng tỷ vi rút đ ược sản sinh ra mỗi ngày. Kho ảng 200 triệu tế b ào TCD4 b ị tiêu diệt mỗi ngày. Các tế b ào này được thay thế bằng các tế bào TCD4 mới. Sự diễn biến của b ệnh , thời gian chuyển giai đo ạn sẽ khác n hau giữa ngư ời nhiễm này với người nhiễm khác tùy thuộc vào tương quan giữa số lượng tế bào TCD4 chết đi và số lượng tế bào TCD4 đư ợc sản sinh thay thế. Tuy nhiên, số lượng tế bào TCD b ị ch ết đ i thường nhiều hơn tế bào TCD4 mới được sản sinh thay thế, vì vậy, theo thời gian thì lượng TCD4 sẽ giảm dần với các tốc đ ộ khác nhau. 3. Sự lây truyền của HIV HIV lây truyền từ người sang người qua 3 con đ ường chính: 3.1 . Truyền ngang - Qua đường tình dục: HIV có ở trong tinh dịch, d ịch tiết âm đ ạo và m áu do tổn thương ở cơ quan sinh d ục.
+ Các q uan hệ tình d ục không có bảo vệ (chủ yếu là không sử dụng bao cao su) sẽ làm lây nhiễm không chỉ HIV mà còn cả các b ệnh lý lây truyền qua đư ờng tình dục. + Nguy cơ làm lây truyền HIV từ nam sang nữ cao hơn lây từ nữ sang n am . Đặc b iệt khi b ệnh nhân có các bệnh lây truyền qua đ ường tình dục gây tổn thương viêm loét (Herpes) sẽ làm gia tăng n guy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình d ục. - Qua đường máu: truyền máu và ch ế p hẩm của m áu b ị nhiễm HIV, dùng chung bơm kim tiêm trong n hóm ngư ời tiêm chích m a tuý tĩnh m ạch. Ngoài ra có thể gặp do kim đâm, m áu ch ứa HIV bắn d ây vào các vết thương ở da, niêm m ạc. 3.2. Truyền d ọc (mẹ-con): Lây truyền HIV từ mẹ HIV(+) sang con có thể xảy ra trong cả 3 thời kỳ: trong tử cung, trong khi sinh và trong thời kỳ cho con bú. 3.3. HIV không lây qua : - Các tiếp xúc thông thường, ôm ấp ho ặc hôn hít - Ho ho ặc hắt hơi
- Dùng chung đồ nấu bếp, cốc chén ho ặc bát, d ùng chung nhà vệ sinh - Bơi ở bể bơi - Bị côn trùng cắn 4. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV - Tiến triển của bệnh 4.1 . Diễn biến tự nhiên của nhiễm virus. - Đặc trưng bởi th ời gian ủ bệnh d ài - trung bình 7-10 năm từ khi n hiễm virus đến khi phát b ệnh AIDS. - Nhiễm trùng tiên phát ở 15-60% bệnh nhân có thể có triệu ch ứng giống cúm hoặc giống bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Triệu chứng gồm sốt, đau cơ, mệt mỏi, hạch to, p hát ban và ở 1 số ca có cả viêm m àng não và viêm não. Số CD4 giảm rất n hanh trong pha cấp sau đ ó ph ục h ồi và tăng CD8. Triệu chứng có liên quan tới tải lượng virus cao trong m áu n goại vi (106-10 8 bản sao /ml). Sau 2 -4 tuần, tải lượng virus giảm 100 lần h oặc hơn ở đa số bệnh nhân. - Thời kỳ không triệu chứng kéo dài cùng với sự giảm chậm số lượng CD4 và tăng virus lưu h ành trong m áu, thường là 2 -10 n ăm .
- Sự kh ởi phát AIDS được định nghĩa trên lâm sàng b ằng sự xu ất h iện các n hiễm trùng cơ hội, các u ác tính hoặc bệnh lý thần kinh chỉ điểm cho AIDS. 4.2 . Tiến triển của b ệnh. - Nếu không điều trị, đa số những n gười nhiễm HIV sẽ tiến triển thành AIDS. - 50% tiến triển thành AIDS trong vòng 10 n ăm sau khi nhiễm. - Trên 90% tiến triển thành AIDS trong vòng 20 n ăm sau khi nhiễm. - Tuy nhiên, ở một số đ ối tượng đ ặc biệt (ngư ời tiêm chích ma tuý tĩnh mạch) thì tiến triển của bệnh chuyển sang giai đ oạn AIDS sẽ nhanh hơn (có th ể đó là m ột kích thích kích h oạt sự sinh sản n hân lên của vi rút HIV). 5. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV 5.1. Hướng d ẫn của Tổ chức Y tế Thế g iới (TCYTTG) đối với xét nghiệm H IV: 5.1 .1. Xét n ghiệm tối thiểu thường quy: - Huyết thanh chẩn đoán HIV 5.1.2. Xét nghiệm cơ bản
- Công th ức máu : Hồng cầu , Hematocrit, h emoglobin, Bạch cầu (% các lo ại bạch cầu, đ ặc biệt là Bạch cầu lympho để từ đó tính đ ược Tổng số tế bào Lympho = Số lượng b ạch cầu x % tế bào lympho). - Sinh hóa: Urê, đường, Creatinin, SGOT-SGPT, Bilirubin, Protein -Albumin- Globulin, Amylase, Lip it m áu, LDH. - Xét nghiệm chẩn đoán thai n ghén 5.1.3. Ở n hững cơ sở có điều kiện: - Đếm được % và số lượng tế b ào CD4. - Nếu không có điều kiện thì sử d ụng tổng số tế bào lympho (TSTBLP) với các quy đổi tương đ ối n hư sau: + TSTBLP > 2500 tương đương SLTBCD4 > 500 TB/mm 3 + TSTBLP > 1200 đến < 2 500 tương đ ương SLTBCD4 >200 đến < 500 TB/mm 3 + TSTBLP < 1200 tương đương SLTBCD4 < 200 TB/mm 3 5.1.4. Ở một số cơ sở nghiên cứu (Tuyến trung ương):
- Đo nồng độ vi rút: HIV RNA. 5.2. Chẩn đoán HIV bằng p hương pháp x ét nghiệm p hát hiện kháng thể: 5.2.1. Ph ản ứng miễn d ịch gắn men (ELISA): - Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với các phản ứng miễn dịch men là trên 9 9%. Các kết quả âm tính giả thường xuất hiện khi xét nghiệm được làm trong vài tuần đầu tiên nhiễm HIV. Không thật sự "âm tính giả" vì kháng th ể chưa thực sự hình thành trong giai đo ạn này của bệnh. Các xét nghiệm hiện đ ại h ơn thường phát hiện kháng thể bắt đ ầu từ tuần thứ 3 -4 sau khi bị n hiễm HIV. - Các kết quả dương tính giả thường đ ược p hối hợp với các bệnh tự miễn, suy thận, đ a thai, bệnh gan , thẩm phân m áu , và đã tiêm chủng p hòng viêm gan virus B, dại hay cúm . 5.2.2. S erodia: - Nguyên lý là dùng phản ứng ngưng kết hạt gelatin. - Độ nh ạy và độ đặc h iệu thấp h ơn so với phản ứng ELISA. 5.2.3. Western blot:
- Kỹ thu ật hoàn thiện hơn so với phản ứng m iễn dịch m en, độ n hạy và đ ộ đặc hiệu cao. Phát hiện đ ược kháng thể đối với tất cả 3 loại protein chủ yếu của HIV o Kháng n guyên lõi – p17, p 24, p55 o Kháng n guyên polymerase – p31, p51, p66 o Kháng n guyên vỏ – gp41, gp 120 hay gp160 - Kết qu ả dương tính n ếu cả hai protein của kháng nguyên vỏ đ ược phát hiện, h ay nếu p24 và một protein của kháng n guyên vỏ được phát h iện khi xét nghiệm huyết thanh bệnh n hân . - Kết q uả âm tính nếu không có lo ại p rotein nào được phát h iện . 5.2.4. Xét n ghiệm nhanh: - Phát hiện kháng thể HIV sử dụng các nguyên lý giống như phản ứng m iễn dịch men, n hưng thời gian xử lý giảm từ vài g iờ xuống 30 phút. - Độ nh ạy và đ ộ đặc hiệu không được cao như xét nghiệm p hản ứng m iễn dịch men chuẩn. - Chi p hí khoảng xấp xỉ 25% của phản ứng m iễn dịch m en chuẩn.
- Có tác dụng cho kết quả sơ bộ nhanh để có hư ớng xử lý, tư vấn cho b ệnh nhân . 5.2.5. Kh ẳng định kết q uả xét nghiệm d ương tính : - Trừ xét n ghiệm Western Blot đ ược phép trả lời kết quả là âm tính hoặc d ương tính sau 1 lần làm xét nghiệm , các xét nghiệm kháng th ể còn lại thì một xét nghiệm đơn đ ộc được không đ ủ để khẳng định một kết quả HIV dương tính, và thường phải tiến h ành nhiều xét nghiệm trên cùng một bệnh nhân HIV. - Nhược điểm của phương pháp này là cần có thời gian đ ể n ồng độ kháng thể trong máu bệnh nhân đạt đến n ồng độ nh ất đ ịnh m ới có th ể phát h iện được nên có th ời kỳ cửa sổ (tối đ a là 3 tháng). Vì vậy có th ể không thật an toàn n hất là trong công tác xét n ghiệm sàng lọc an toàn truyền m áu . 5.3. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên: 5.3.1. Xét n ghiệm phát hiện kháng n guyên p24 . - Protein p24 được giải p hóng trong máu với số lượng lớn khi nhiễm HIV, và có thể được p hát hiện b ởi m ột xét n ghiệm máu đặc hiệu. - Các xét nghiệm p24 h iện có không được sử d ụng cho chẩn đoán HIV thường quy.
5.3.2. Xét n ghiệm phát hiện ARN HIV - Xét nghiệm khu ếch đ ại a cid nucleic (PCR). - Khi vi rút HIV nhân lên trong cơ thể b ệnh nhân thì tạo ra m ột lượng lớn ARN- HIV. Xét nghiệm ARN-HIV sử d ụng p hương pháp khuyếch đại ARN hiện diện trong mẫu m áu và thăm dò sự h iện diện trình tự của chu ỗi gen HIV. - Các xét nghiệm chính xác, độ đặc hiệu cao và có thể phát hiện sớm nhiễm HIV, tuy nhiên đắt tiền và p hức tạp về kỹ thuật. - Xét nghiệm ARN HIV hiện vẫn là phương p háp tin cậy duy nhất để ch ẩn đ oán nhiễm HIV cấp tính trong 3-12 tu ần của giai đo ạn cửa sổ khi m à các xét nghiệm phát h iện kháng thể còn âm tính. 5.4. Lựa chọn các x ét nghiệm chẩn đoán: - Phương cách I: (áp dụng cho công tác truyền máu): Nếu mẫu huyết thanh (+) hoặc p hản ứng ngh i ngờ với HIV bằng 1 trong các th ử nghiệm : ELISA, Serodia, đều bị loại không được sử d ụng để truyền cho b ệnh nhân. - Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm): Mẫu huyết thanh được coi là (+) với HIV khi mẫu đó (+) cả 2 lần xét nghiệm bằng 2 lo ại sinh ph ẩm với n guyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau. - Phương cách III (áp d ụng cho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV) :Mẫu
huyết thanh được coi là (+) với HIV khi mẫu đó (+) cả 3 lần xét n ghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với n guyên lý và ch ế phẩm kh áng nguyên khác nhau 5.5. Chẩn đoán nhiễm HIV ở m ột số tình huống đặc biệt: 5.5.1. Nhiễm HIV cấp tính - Giai đ oạn của sổ kéo d ài kho ảng 4 tuần ho ặc dài nh ất đ ến 12 tuần. - Nồng độ các kháng thể còn thấp chưa đủ để dương tính với các xét nghiệm phát h iện kháng thể. - Xét n ghiệm phải dựa vào tìm ARN-HIV ho ặc kháng nguyên p24. - Sự ph ối hợp giữa phản ứng miễn dịch men âm tính và xét nghiệm ARN HIV dương tính hay xét nghiệm p24 dương tính, ph ản ánh giai đ oạn nhiễm HIV cấp tính . 5.5.2. Nhiễm HIV sơ sinh - Do kháng thể IgG đi q ua nhau thai, trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ có kháng thể kháng H IV trong máu bất kể có nhiễm HIV hay không.
- Xét n ghiệm p hản ứng miễn dịch m en và các xét nghiệm phát h iện kháng thể khác sẽ tồn tại d ương tính tới 1 năm và tối đa là 18 tháng sau đẻ. Vì vậy không kh ẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ sinh ra từ mẹ HIV(+) bằng các xét n ghiệm phát hiện kháng th ể khi trẻ < 1 8 tháng tu ổi. - Chẩn đoán chính xác n hiễm HIV ở trẻ sơ sinh dựa vào p hương p háp xét nghiệm acid n ucleic. Độ nh ạy của phương p háp này để chẩn đ oán nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh tăng lên từ ~40% tại 4 8 giờ sau sinh lên 93% vào 1 tuần sau sinh. - Do trẻ sơ sinh có th ể nhiễm HIV trong giai đo ạn sau sinh (do p hơi n hiễm trong quá trình đ ẻ từ m áu và chất dịch đường sinh dục của b à mẹ) nên xét nghiệm âm tính trong các tu ần lễ đ ầu không bảo đ ảm một đ ứa trẻ sơ sinh sẽ không bị nhiễm . Các khuyến cáo hiện n ay bao gồm xét nghiệm lại tại 1 tháng, 6 tháng và 1 8 tháng tuổi để xác định tình trạng HIV. 6. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV dựa vào lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch học Phân loại của TCYTTG: Số tế bào Số tế bào Giai đoạn Giai đo ạn Giai đ oạn Giai đ oạn lympho/ m m3 CD4/mm3 lâm sàng 1 lâm sàng 2 lâm sàng 3 lâm sàng 4
>2500 >500 1A 2A 3A 4A 1200-2500 2 00-500 1B 2B 3B 4B
 Nhiễm trùng hô h ấp trên tái diễn (như viêm xoang)  Và/hoặc thang h oạt động 2 : không triệu chứng, ho ạt động bình thường Giai đo ạn lâm sàng 3  Sụt cân, >10% trọng lư ợng cơ thể  Tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên, > 1 tháng  Sốt kéo d ài không rõ căn n guyên (sốt th ất thường h oặc liên tục), > 1 tháng  Nấm họng (tưa)  Bạch sản d ạng lông ở miệng  Lao p hổi trong năm cuối  Các b ệnh nhiễm vi khu ẩn nặng (như viêm ph ổi, viêm cơ hoá m ủ)  Và/hoặc thang h oạt động 3: nằm liệt giường < 50% th ời gian trong ngày trong vòng 1 tháng cuối Giai đo ạn lâm sàng 4
 Hội chứng suy mòn do HIV (sụt >10% trọng lượng cơ th ể, cộng với tiêu chảy m ạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc m ệt mỏi và sốt kéo dài không rõ căn nguyên > 1 tháng)  Viêm p hổi d o Pneumocystis carinii  Bệnh d o toxoplasma ở não  Bệnh d o cryptosporidia có tiêu ch ảy, > 1 tháng  Nhiễm n ấm cryptococcus, ngoài ph ổi  Bệnh d o cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, ho ặc hạch  Nhiễm virus Herpes simplex virus d a và niêm m ạc > 1 tháng h oặc ở nội tạng  Viêm n ão chất trắng đa ổ tiến triển  Bệnh n ấm lưu hành ở địa phương có biểu h iện lan to ả toàn thân (như nấm h istoplasma, penicillium )  Bệnh n ấm candida thực qu ản , khí qu ản, phế qu ản hoặc phổi  Nhiễm các m ycobacteria không ph ải lao lan toả toàn thân
 Nhiễm khuẩn huyết Salmonella không phải thương hàn  Lao n goài ph ổi  U lympho  Sarcoma Kaposi  Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả n ăng tri th ức và/hoặc rối loạn ch ức n ăng vận động ảnh hưởng đến sinh h oạt h àng n gày, tiến triển trong vài tuần h oặc vài tháng, m à không có b ệnh lý nào khác n goài HIV là n guyên nhân gây ra các triệu chứng này)  Và/hoặc thang ho ạt động 4: p hải nằm liệt giường >50% số n gày trong tháng trư ớc 7. Tiếp cận chẩn đoán các hội chứng lâm sàng thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 7.1 . Sốt không rõ nguyên nhân: 7.1.1. Chẩn đoán sốt ở người nhiễm HIV/AIDS có thể đ ược thu hẹp nếu ta có các thông tin về: