chẩn đóan và điều trị viêm phổi: phần 2

Chương 5<br /> <br /> VIÊM PHỔI DO VIUS<br /> 1. ĐẠI CƯƠNG<br /> <br /> Viêm phổi có thể do nhiều loại virus hô hấp gây ra, nhưng<br /> hay gặp do virus cúm và virus hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất<br /> hiện vào mùa lạnh ở những cộng đồng dân cư đông.<br /> 1.1. Nguyên nhân<br /> <br /> ở trẻ em: viêm phổi virus thường do virus hợp bào hô hấp,<br /> virus cúm A và B. Phần lớn viêm phổi ở trẻ dưối 3 tuổi là do<br /> virus hợp bào hô hấp gây ra.<br /> Đối vối người lớn, nguyên nhân thường gặp là virus cúm A<br /> và B, adenovirus, virus phó cúm, virus hợp bào hô hấp,<br /> H antavirus. Bệnh hay gặp hơn ở người mắc bệnh tim mạch,<br /> bệnh phổi mạn tính. Virus cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên<br /> th ế giới với tỷ lệ tử vong cao. Có 3 typ virus cúm là A, B và C;<br /> trong đó virus cúm A hay gây đại dịch. Các chủng virus có thể<br /> thay đổi hàng năm.<br /> Viêm phối người lớn do virus ở cộng đồng thường do virus<br /> cúm A. Virus hợp bào hô hấp thường gây viêm phổi ở người già,<br /> ngưòi ghép tạng. Virus Herpes có thể gây viêm phổi ở người lớn<br /> khoẻ mạnh và người suy giảm miễn dịch.<br /> Người ghép tạng, bệnh nhân mắc bệnh ác tính, điểu trị hoá<br /> chất, suy dinh dưỡng hoặc bỏng nặng rấ t nhậy cảm với virus<br /> Herpes và virus thủy đậu. Viêm phổi do virus hợp bào hô hấp<br /> hay gặp ỏ bệnh nhân suy giảm miên dịch, người ghép tủy xương<br /> và ghép thận, tỷ lệ tử vong cao, đồng thời hay bội nhiễm vi<br /> khuẩn, nấm, ký sinh trùng đơn bào, trong đó hay gặp<br /> Pneumocvstis carinii.<br /> <br /> 72<br /> <br /> 1.2. Giải phẫu bệnh lý<br /> <br /> Tổn thương cơ bản là hoại tử, bong biểu mô p h ế quản và<br /> tăng tiế t nhầy. Dịch nhầy và chất hoại tử tạo n ê r n ú t nhầy ở<br /> các tiểu p h ế quản. N hu mô phổi bị tổn thưong do viêm lan từ<br /> tiểu p h ế quản sang vùng lân cận (tổ chức kẽ, p h ế nang). Sau<br /> một tuần, p h ế nang chứa đầy dịch tiế t và bạch cầu. Thâm<br /> nhiễm lympho, mono q u anh p h ế quản, ở tô chức kẽ k hu vực ống<br /> tuyến nang và th à n h p h ế nang. H ạt vùi nội bào có th ể th ây ở<br /> phế nang. T ế bào khổng lồ đa nhân có th ể th ấy ở tiểu p h ế quản,<br /> phế nang trong viêm phổi do virus sởi, phó cúm.<br /> Nồng độ interferon ở phổi tăn g cao trong thòi điểm nồng độ<br /> virus trong cơ th ể cao. K háng thể đặc hiệu đối với virus x u ât<br /> hiện ở đường hô hấp dưới vào ngày thứ ba. Lympho T độc tế bào<br /> cũng xuất hiện vào thời điểm này và phá huỷ những tế bào biểu<br /> mô bị nhiễm virus.<br /> Bội nhiễm vi k h u ẩ n G ram dương và âm rấ t hay gặp. Suy<br /> giảm đáp ứng m iễn dịch và chức năng thực bào do nhiễm virus,<br /> tổn thương tế bào biểu mô đường thở, giảm th a n h lọc vi k h u ẩ n ỏ<br /> đưòng hô hấp dưới là những yếu tô" tạo điều kiện cho vi k h u ẩ n<br /> p hát triển.<br /> Xẹp tiểu thuỳ phổi có th ể xảy ra do cơ chê v an (tắc nghẽn<br /> thì thở ra). Viêm phổi do A denovirus n ặn g ở trẻ em hay biến<br /> chứng giãn phê quản.<br /> Đối vối những trường hợp nặng (viêm phổi do adenovirus,<br /> virus hợp bào hô hấp, cúm): thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân trong<br /> phế nang, hình th à n h m àng hyalin, chảy m áu trong p h ế nang.<br /> 2. LÂM SÀN G<br /> 2.1. Triệu chứng<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng trùng lặp giữa các loại virus và các loại<br /> viêm phổi khác, không thể xác định căn nguyên bằng lâm sàng.<br /> 73<br /> <br /> - Triệu chứng hô hấp:<br /> + Ho khan là chính, nếu có đờm thường íà đờm nhầy trong.<br /> + Khám phổi thường không có triệu chứng thực thế.<br /> - Triệu chứng ngoài phổi: đau cơ khốp, đau dầu, chảy mũi,<br /> sốt.<br /> - Hình ảnh X quang lồng ngực không đặc hiệu, khó phân<br /> biệt vâi viêm phối do vi khuẩn. Những hình ảnh X quang<br /> thường gặp:<br /> + Dày thành phê quản.<br /> + Bóng mờ quanh phế quản (hình ảnh gương mờ).<br /> + Các tia mờ quanh rốn phổi.<br /> + Các nốt mờ có tính di chuyển<br /> + ở trẻ em có thể gặp hình ảnh "khí cạm" (vùng tăng<br /> sáng), xẹp phổi (virus hợp bào hô hấp và virus khác), hạnh rốn<br /> phối, hình ảnh lưới nốt (sởi).<br /> <br /> Hinh 3.4: Hinh ảnh HR CT. Scan cho<br /> thấy hình ảnh gương mờ (2 bẽn) và<br /> đông đặc (bên phải) ở thùy trẽn<br /> <br /> 74<br /> <br /> Hinh 3.5: Hình ảnh gương mờ nhỏ<br /> rải rác hai phổi trong viêm phổi do<br /> CM V ở bệnh nhân ghép tùy<br /> <br /> + Ở người lớn có thỏ<br /> thây thâm nhiễm hai bên lan<br /> toả (trong hội chứng trụ y hô<br /> hấp cấp ở người lớn) trong viêm<br /> phối do virus cúm, A denovirus.<br /> + T ràn dịch m àng phối:<br /> có th ể gặp trong viêm phổi do<br /> A denovirus, phó cúm.<br /> 2ễ Chẩn đoán<br /> 2Ệ<br /> <br /> C hân đoán viêm phôi do<br /> virus và xác định căn nguyên<br /> rấ t khó khăn.<br /> -<br /> <br /> 3.6: Viêm phổi virus tổn<br /> thương dạng lưới (tia mờ)<br /> <br /> Hình<br /> <br /> C hẩn đoán sơ bộ dựa vào lâm sàn g và đặc điểm dịch tễ.<br /> <br /> - C hẩn đoán x á c định d ự a v à o p h â n lậ p v ir u s , c h ẩ n đ o á n<br /> huyết than h :<br /> <br /> + P hân lập virus: lấy bệnh phẩm ở giai đoạn sốm (khởi<br /> phát) bằng phương pháp rử a hầu-họng-m ũi, q u ét tăm bông, h ú t<br /> qua khí quản, h ú t qua th à n h ngực, sinh th iết. C huyển n h an h<br /> bệnh phẩm đến labo ở n h iệ t độ âm 70°c trong môi trường vận<br /> chuyển virus. Kết quả dương tín h 60%, nhưng âm tín h cũng<br /> không loại trừ viêm phổi v iru sế Trong nhiễm virus herpes, virus<br /> hợp bào hô hấp, adenovirus, do thời gian tiềm tàn g kéo dài nên<br /> hay gặp âm tín h giả.<br /> + C hẩn đoán hu y ết thanh:<br /> Cố định bố thể.<br /> N găn ngưng kết hồng cầu.<br /> T rung hoà.<br /> .<br /> <br /> ELISA<br /> <br /> 75<br /> <br /> Hiệu giả kháng thể tăng 4 lần ỏ giai đoạn cấp tính hoặc<br /> dưỡng bệnh, có dương tính giả.<br /> Miễn dịch huỳnh quang: lấy tế bào niêm mạc họng bằng tăm<br /> bông hoặc dịch rửa; kết quả nhanh, đặc hiệu. Thường dùng trong<br /> chẩn đoán Cytomegalovirus và một sốloại virus khác.<br /> Chẩn đọán mô bệnh: bằng sinh thiết, tử thiết thấy hình ảnh<br /> hạt vùi trong tê bào trong viêm phổi do Herpes, Adenovirus.<br /> 3. ĐIỂU TRỊ, Dự PHÒNG<br /> <br /> - Điều trị triệu chứng: bổ sung nước và điện giải, hạ sốt,<br /> giảm đau, nghỉ ngơi, thở oxy, thuốc giãn phê quản.<br /> - Điều trị đặc hiệu:<br /> + Virus cúm: am antadin, rim antadin.<br /> + Virus hợp bào hô hấp: khí dung ribavirin 20mg/ml<br /> nước trong 3-7 ngày.<br /> - Dùng kháng sinh dự phòng bội nhiễm.<br /> - Dự phòng: dùng vaccin cúm A và B cho đối tượng có<br /> bệnh tim mạch hoặc phổi mạn tính, bệnh nhân ở tình trạng<br /> suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, bệnh th ận mạn tính,<br /> người già tuổi trên 65.<br /> <br /> 76<br /> <br />