Chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước giai đoạn sớm – So sánh kết quả với phẫu thuật giai đoạn muộn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tiến hành đánh giá xem phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có làm tăng nguy cơ cứng khớp so với phẫu thuật giai đoạn muộn hay không. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước giai đoạn sớm – So sánh kết quả với phẫu thuật giai đoạn muộn

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC GIAI ĐOẠN SỚM – SO SÁNH KẾT QUẢ VỚI PHẪU THUẬT GIAI ĐOẠN MUỘN Nguyễn Thành Chơn TÓM TẮT Bv Sài Gòn - ITO Ñaët vaán ñeà: Xaùc ñònh thôøi ñieåm lyù töôûng ñeå moå taùi taïo daây chaèng cheùo tröôùc (DCCT) Email: vaãn coøn laø vaán ñeà ñang tranh luaän. Chuùng toâi nghieân cöùu so saùnh keát quaû giöõa hai drchonnguyen@yahoo.com nhoùm phaãu thuaät taùi taïo DCCT giai ñoaïn sôùm vaø giai ñoaïn muoän Ngày nhận: 27 - 8 - 2014 Phöông phaùp nghieân cöùu: Töø 01/2012 ñeán 03/2014, Chuùng toâi choïn phaãu thuaät cho Ngày phản biện: 18 - 9 -2014 nhöõng tröôøng hôïp ñöùt DCCT ñôn thuaàn, khoâng coù toån thöông phaàn meàm hoaëc caùc daây Ngày in: 08 - 10 - 2014 chaèng khaùc. Trong ñoù nhoùm phaãu thuaät giai ñoaïn sôùm cho nhöõng tröôøng hôïp bò ñöùt DCCT sôùm hôn 3 tuaàn. Nhoùm phaãu thuaät giai ñoaïn muoän cho nhöõng tröôøng hôïp sau chaán thöông 3 tuaàn. Caû hai nhoùm ñeàu aùp duïng chung moät kyõ thuaät moå, cuøng moät phaãu thuaät vieân vaø chöông trình taäp luyeän sau moå gioáng nhau. Keát quaû: Nhoùm phaãu thuaät sôùm coù 32 tröôøng hôïp, trong khi ñoù nhoùm phaãu thuaät muoän coù 54 tröôøng hôïp. Thôøi gian trung bình töø luùc chaán thöông ñeán luùc moå cuûa nhoùm phaãu thuaät sôùm laø 7 ngaøy ( töø ngaøy thöù 2 ñeán 19 ), thôøi gian trung bình cuûa nhoùm phaãu thuaät muoän 22 thaùng (1 thaùng – 8 naêm). Taàm vaän ñoäng khôùp goái cuûa 2 nhoùm khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa. Keát luaän: Phaãu thuaät taùi taïo DCCT giai ñoaïn sôùm coù keát quaû toát neáu nhö chuùng ta moå ñuùng kyõ thuaät, chöông trình taäp luyeän vaät lyù trò lieäu ñuùng phöông phaùp. Tæ leä cöùng khôùp goái sau phaãu thuaät taùi taïo DCCT giöõa 2 nhoùm phaãu thuaät giai ñoaïn sôùm vaø phaãu thuaät giai ñoaïn muoän khoâng coù söï khaùc bieät. Chuùng toâi uûng hoä phaãu thuaät taùi taïo DCCT giai ñoaïn sôùm ñeå giuùp beänh nhaân phuïc hoài sôùm sau chaán thöông. Töø khoùa: Ñöùt DCCT, moå sôùm taùi taïo DCCT, xô cöùng khôùp Nguyen Thanh Chon SUMMERY Abtract: A study comparing reconstruction of acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures. Background: The timing of anterior cruciate ligament ( ACL ) reconstruction has been debated. To establish an optimum time to perform ACL reconstruction, our study is to compare the result between two group of ACL reconstruction acute and chronic. Method: From 01/2012 to 03/2014, we collect those patient following criteria: 1. complete rupture of ACL, 2. Abcence of any other major ligament rupture Group of reconstruction performed acute within 3 weeks of injury, chronic reconstruction after 3 weeks. Two group are applied the same operative technique, surgeon and physical therapy. Result: Acute group has 32 cases, chronic group has 54 cases. Average time from injury to surgery of acute group is 7 day (2 – 19 day), chronic group is 22 months (1 month – 8 years). RangE of motion of knee of two group is not different Conclusion: Acute reconstruction has good result if we has good technique, physical therapy. Rate of stiffness of knee of two group is not different. We advocate that reconstruction of ACL shoud be performed acute the first 3 weeks after injury. Keywords: ACL reconstruction, acute ACL reconstruction, arthrofibrosis. Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng 110
I. ĐẶT VẤN ĐỀ tháng. Tất cả hai nhóm bệnh nhân này đều thực hiện cùng Xác định thời điểm lý tưởng phẫu thuật tái tạo dây một kỹ thuật mổ tái tạo DCCT. Những phương pháp tái chằng chéo trước ( DCCT ) sau chấn thương vẫn còn là tạo khác bị loại bỏ khỏi nghiên cứu này như phương pháp vấn đề đang tranh luận, Chúng tôi tiến hành nghiên cứu All in side, dùng 2 vis chẹn đường hầm, dùng gân xương so sánh hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT sớm bánh chè… và nhóm bệnh nhân phẫu thuật muộn. Tất cả bệnh nhân 2. Kỹ thuật mổ: Sau khi khám xét và đánh giá trước của hai nhóm đều được thực hiện bởi một phẫu thuật viên mổ, bệnh nhân được sắp xếp chương trình phẫu thuẫt nội nhiều kinh nghiệm về nội soi khớp gối, kỹ thuật đồng nhất soi. Tất cả 86 bệnh nhân của 2 nhóm đều được thực hiện trong việc dùng gân cơ harmstring, cố định gân bằng nút cùng một kỹ thuật mổ, cùng một phẫu thuật viên nhiều treo lồi cầu đùi và vis chẹn đường hầm chày, chương trình kinh nghiệm nội soi khớp gối tập luyện sau mổ thống nhất. Tất cả bệnh nhân được theo - Tư thế bệnh nhân: gây tê tủy sống, garrot đùi, đặt dõi định kỳ, đánh giá độc lập sau mổ đều đặn. Mục tiêu chân trên bàn mổ. của nghiên cứu này là đánh giá xem phẫu thuật tái tạo - Nội soi khớp gối qua cổng trước ngoài để đánh giả DCCT giai đoạn sớm có làm tăng nguy cơ cứng khớp so tổn thương bên trong khớp gối. Xử trí tổn thương sụn với phẫu thuật giai đoạn muộn hay không. chêm bằng cách cắt tạo hình phần sụn rách, không khâu II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phần sụn chêm. rách.. 1. Đối tượng nghiên cứu: từ 01/2012 đến 03/2014 - Lấy gân: Tất cá bênh nhân của hai nhóm đều được chúng tôi phẫu thuật tái tạo cho 86 trường hợp đứt DCCT, dùng gân cơ harmtring qua đường mổ nhỏ cạnh trước chia thành hai nhóm bệnh nhân, trong mào chày, gân được gập 3, chiều dài gân 7,5 - 8mm, - Nhóm I: Phẫu thuật giai đoạn sớm (trước 3 tuần kể từ đường kính gân thu được 7 – 8 mm khi chấn thương). - Tạo đường hầm đùi qua cổng trước trong, gập gối - Nhóm II: phẫu thuật giai đoạn muộn (sau 3 tuần kể từ 120 độ, đặt chân trên bàn mổ, hướng vị trí ra ngoài 10 giờ khi chấn thương) đối với gối phải và 2 giờ đối với gối trái Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm phẫu thuật sớm - Tạo đường hầm chày bằng khung ngắm định vị, góc (nhóm I): định vị 47 độ - Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước - Đưa gân vào khớp qua đường hầm mâm chày, kéo gân vào đường hầm đùi, cố định bằng nút treo. Sau đó - Không có tổn thương trầm trọng các dây chằng khác kéo gân xuống đường hầm chày từ trong ra ngoài, cổ định kèm theo như đứt hoàn toàn dây chằng dọc trong, đứt dây bằng vis chẹn đường hầm tự tiêu. Căng gân bằng tay tư thế chằng dọc ngoài, đứt dây chằng chéo sau… gập gối 30 độ khi bắt vis cố định gân đường hầm chày. - Tổn thương phần mềm quanh gối nhẹ hoặc mức độ - Nội soi đánh giá vị trí gân, súc rửa khớp…. vừa phải: không có sưng, bầm dập phần mềm quanh gối nhiều 3. Chương trình tập luyện sau mổ: Tập luyện theo một chương trình chuẩn. ngày thứ nhất sau mổ bệnh nhân - Thời điểm phẫu thuật trong vòng 3 tuần kể từ lúc bị bắt đầu tập nhẹ khớp gối, tập vận động thụ động 300 - 600. chấn thương ngày thứ 2 tập gập duỗi chủ động. tập sức mạnh cơ tứ đầu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm phẫu thuật muộn đùi sao cho trong vòng 2 tuần phải đạt tầm độ duỗi gối (nhóm II): hoàn toàn. Ngày thứ nhất sau mổ bệnh nhân bắt đầu đi lại - Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước hổ trợ nạng và chịu lực một phần. nẹp gối cho phép gập - Không có tổn thương trầm trọng các dây chằng khác gối 00 – 900 trong 2 tuần đầu. Sau 2 tuần bệnh nhân bắt đầu kèm theo như đứt hoàn toàn dây chằng dọc trong, đứt dây tập luyện chương trình tăng sức mạnh của cơ và độ vững chằng dọc ngoài, đứt dây chằng chéo sau… của khớp để dần hồi phục trở lại trước chấn thương - Thời điểm phẫu thuật sau 3 tuần kể từ lúc bị 4. Đánh giá: chấn thương - Trước phẫu thuật: khai thác bệnh sử để xác định thời Chúng tôi có tất cả 86 trường hợp, trong đó nhóm I có điểm bị chấn thương, cơ chế chấn thương rất quan trọng. 32 trường hợp, nhóm II có 54 trường hợp. Thời gian trung Nếu chấn thương năng lượng cao thì bao giờ cũng kèm bình từ lúc chấn thương đến lúc mổ của nhóm I là 7 ngày, theo tổn thương phần mềm nặng, Đôi khi chúng ta không trong khi đó nhóm mổ muộn có thời gian trung bình là 22 đánh giá hết mức độ chấn thương phần mềm trong những Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 111
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ngày đầu chấn thương, cho nên yếu tố nguyên nhân IV. BÀN LUẬN chấn thương có thể giúp gợi ý cho chúng ta không Sau chấn thương đứt DCCT, bệnh nhân thường nhận vào nhóm phẫu thuật sớm. phải chịu nhiều đau đớn mặc dù đã được bất động. - Sau phẫu thuật: Đánh giá trình trạng viêm nhiễm, Sau 3 tuần, bệnh nhân được giảm đau nhiều do bệnh sưng đau, biên độ vận động gập và duỗi khớp, độ lý đã dần hồi phục. Nếu chúng ta phẫu thuật trong giai vững của khớp, chức năng khớp gối theo thang điểm đoạn này cũng giống như chúng ta làm sang thương Lysholm. Những trường hợp phải phẫu thuật lại đều thêm một lần nữa cho người bệnh. Chính vì vậy phẫu được ghi nhận và đánh giá lại. Đánh giá độ vững của thuật trong giai đoạn sớm giúp giảm sang thương , khớp gối qua lâm sàng bằng 3 nghiệm pháp: nghiệm giảm một lần đau đớn cho người bệnh (9.10.17). pháp ngăn kéo, Lachman, Pivot shift Quan điểm tập vật lý trị liệu để có được tầm vận III. KẾT QUẢ động khớp trước phẫu thuật không hoàn toàn chính xác. Những trường hợp có rách sụn chêm hình quai 1. Phân bố bệnh nhân: sách kèm theo thì bao giờ cũng bị kẹt khớp. Chính vì Nhoùm I Nhoùm II T.soá vậy mà bệnh nhân không thể nào gập gối vượt quá 45 Soá beänh nhaân 32 54 86 độ. Nếu bắt buộc bệnh nhân phải tập luyện gập gối Tuoåi trung bình 34 33 đạt được 90 độ trước mổ thì đó là một việc làm khó cho người bệnh. Những trường hợp này chỉ có phẫu Nam/ Nöõ 18/14 36/18 thuật nội soi giải quyết ngay phần sụn chêm rách thì 2. Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương: bệnh nhân có cơ hội gập lại gối. Nhoùm I Nhoùm II YÙ nghóa Quan điểm phẫu thuật sớm sẽ làm tăng nguy cơ Thôøi ñieåm phaãu (2 ñeán (1 thaùng 0.37 cứng khớp gối do xơ hóa khớp: nghiên cứu này cho thuaät trung bình 19 ngaøy) - 8 naêm) thấy tỉ lệ cứng khớp gối không có sự khác biệt giữa 3. Tầm vận động khớp gối: nhóm phẫu thuật sớm và nhóm phẫu thuật muộn (1,20,21). So sánh với nghiên cứu của các tác giả khác Nhoùm I Nhoùm II YÙ nghóa như Craig R Bottoni: nhóm I: 34 bệnh nhân, nhóm II Ñoä duoãi goái trung 2 O 3 O 0.04 có 35 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 366 bình ngày. Công trình nghiên cứu của CTJ Servant: nhóm Maát duoãi > 10O 1 1 0.25 I có 62 bệnh nhân, nhóm II có 52 bệnh nhân, thời Ñoä gaäp goái trung 140 O 145 O 0.44 gian theo dõi 7 tháng. Cá hai nghiên cứu cho thấy bình không có sự khác biệt về tần suất cứng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm và giai đoạn Gaäp goái < 125O 1 0 0.49 muộn (5,6,7,14,15,19,22,26). 4. Độ vững khớp gối: V. KẾT LUẬN Nhoùm I Nhoùm II YÙ nghóa Phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có kết quả Ngaên keùo tröôùc (+): 4 5 0.08 tốt nếu như chúng ta mổ đúng kỹ thuật, chương trình Lachman (+) 5 7 0.12 tập luyện vật lý trị liệu đúng phương pháp. Tỉ lệ cứng Pivot shift (+) 3 2 0.14 khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT giữa 2 nhóm 5. Điểm chức năng khớp gối: thang điểm phẫu thuật giai đoạn sớm và phẫu thuật giai đoạn Lysholm muộn không có sự khác biệt. Chúng tôi ủng hộ phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm để giúp bệnh nhân Nhoùm I Nhoùm II YÙ nghóa phục hồi sớm sau chấn thương. Tuy nhiên không Ñieåm trung bình 82.4 84.5 0.84 phải tất cả những trường hợp đứt DCCT đều được Xuaát saéc (95 – 100) 6 8 0.25 phẫu thuật sớm. Phẫu thuật viên phải khám xét đánh giá trình trạng tổn thương phần mềm phối hợp. Để Toát ( 85 – 94 ) 21 40 0.15 hạn chế biến chứng cứng khớp chúng tôi khuyên nên Khaù ( 65 – 84 ) 4 5 0.12 chọn mổ sớm cho những trường hợp chỉ đứt DCCT Keùm ( < 65 ) 1 1 0.25 đơn thuần, tổn thương phần mềm không đáng kể. 112
Tài liệu tham khảo 1. Abe S, Kurosaka M, Iguchi T, et al.: Light and electron 10. Keene GC, Bickerstaff D, Rae PJ, et al.: The natural history microscopic study of remodeling and maturation process in of meniscal tears in anterior cruciate ligament insufficiency. autogenous graft for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 21: 672-679, 1993 Arthroscopy 9: 394-405, 1993 11. Kimura M, Shirakura K, Hasegawa A, et al.: Second look 2. Bach BR, Jr., Jones GT, Sweet FA, et al.: Arthroscopy- arthroscopy after meniscal repair. Factors affecting the healing assisted anterior cruciate ligament reconstruction using rate. Clin Orthop 314: 185-191, 1995 patellar tendon substitution. Two- to four-year follow-up results. Am J Sports Med 22: 758-767, 1994 12. Lysholm J, Gillquist J: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J 3. Barber FA, Click SD: Meniscus repair rehabilitation with Sports Med 10: 150-154, 1982 concurrent anterior cruciate reconstruction. Arthroscopy 13: 433-437, 1997 13. Majors RA, Woodfin B: Achieving full range of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 4. Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ, DeHaven KE: 24: 350-355, 1996 Prevention of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction using the central third patellar tendon autograft. 14. Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, et al.: Early versus Am J Sports Med 23: 87-92, 1995 late reconstruction for anterior cruciate ligament rupture. Results after five years of followup. Am J Sports Med 23: 690- 5. Goradia VK, Grana WA: A comparison of outcomes at 2 to 693,1995j 6 years after acute and chronic anterior cruciate ligament reconstructions using hamstring tendon grafts. Arthroscopy 15. Mohtadi NG, Webster-Bogaert S, Fowler PJ: Limitation 17: 383-392, 2001 of motion following anterior cruciate ligament reconstruction. A case-control study. Am J Sports Med 19: 620-624, 1991 6. Graf BK, Ott JW, Lange RH, et al.: Risk factors for restricted motion after anterior cruciate reconstruction. Orthopedics 17: 16. Murray MM, Martin SD, Martin TL, et al.: Histological 909-912, 1994 changes in the human anterior cruciate ligament after rupture. J Bone Joint Surg Am 82A: 1387-1397, 2000x 7. Harner CD, Irrgang JJ, Paul J, et al.: Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports 17. Murrell GA, Maddali S, Horovitz L, et al.: The effects of time Med 20: 499-506, 1992 course after anterior cruciate ligament injury in correlation with meniscal and cartilage loss. Am J Sports Med 29: 9-14,2001 8. Jensen NC, Riis J, Robertsen K, et al.: Arthroscopic repair of the ruptured meniscus: one to 6.3 years follow up. Arthroscopy 18. Noyes FR, Barber-Westin SD: A comparison of results 10: 211-214, 1994 in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon 9. Jomha NM, Borton DC, Clingeleffer AJ, et al.: Long- reconstruction. Am J Sports Med 25: 460-471, 1997 term osteoarthritic changes in anterior cruciate ligament reconstructed knees. Clin Orthop 358: 188-193, 1999 Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 113