Chỉ định và điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> <br /> CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ PHỔI THỨ PHÁT<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Nguyễn Hoàng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh*, Châu Phú Thi*, Phạm Thanh Việt**, Trần Thị Kim Phượng*,<br /> Nguyễn Thị Hảo*, Phan Thị Kim Yến*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm tổng kết, đánh giá những kinh nghiệm ban đầu trong chỉ định và điều trị<br /> ngoại khoa bệnh ung thư phổi thứ phát (u di căn phổi) tại khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu các biểu hiện lâm sàng, chỉ định, phương pháp phẫu thuật và kết quả<br /> điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2015 đến 12/2017.<br /> Kết quả: Trong thời gian 3 năm, chúng tôi đã điều trị ngoại khoa cho 24 bệnh nhân. Giới: 17 nam (70,8%),<br /> 7 nữ. Tuổi trung bình là 50,9 (lớn nhất: 71, nhỏ nhất: 19). Trong đó gồm: 9 ung thư đại trực tràng, 2 ung thư<br /> thận, 1 ung thư vú, 2 sarcoma xương, 8 ung thư tế bào gan, 2 ung thư hệ sinh dục. Phẫu thuật cắt thùy phổi kèm<br /> u: 14 trường hợp, cắt u di căn: 10 trường hợp. Không có tử vong, biến chứng nặng được ghi nhận. Tất cả bệnh<br /> nhân ra viện tốt. Một bệnh nhân tử vong sau 9 tháng do bệnh ung thư nguyên phát tiến triển, 1 bệnh nhân tử<br /> vong sau 6 tháng do bệnh tim.<br /> Kết luận: điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát là có chỉ định, kéo dài tiên lượng sống cho bệnh<br /> nhân. Kết quả an toàn, không tai biến trầm trọng. Chỉ định phẫu thuật cắt thùy hay cắt u, PTNS đốt khối u<br /> bằng vi sóng tùy thuộc vào lâm sàng. X quang phổi là phương pháp cận lâm sàng đơn giản, giúp phát hiện<br /> sớm u di căn phổi.<br /> Từ khóa: Ung thư phổi thứ phát.<br /> ABSTRACT<br /> INDICATION SURGICAL TREATMENT FOR PULMONARY METASTASES IN CHO RAY HOSPITAL<br /> Nguyen Hoang Binh, Vu Huu Vinh, Chau Phu Thi, Pham Thanh Viet, Tran Thi Kim Phuong,<br /> Nguyen Thi Hao, Phan Thi Kim Yen<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 132 - 136<br /> Objectives: Evaluate initial experience in indication, surgical treatment of pulmonary metastases at Cho<br /> Ray hospital.<br /> Methods: Descriptive and retrosprospective study of 24 patients underwent surgical treatment of<br /> pulmonary metastases at Cho Ray hospital from Jan 2015 to Dec 2017.<br /> Results: Among the 24 patients, 17 (70.8%) were male. The median age was 50,9 years (range 19 - 71).<br /> Primary colonrectal cancer (37.5%) and hepatic cancer (33.4%) were the main site of origine of the metastases.<br /> Lobectomy was achieved in 54.1% of patients (13/24). There was no perioperative mortality, no severe<br /> complication. All of patients were discharged safely, one died after 9 months result from primary cancer.<br /> Conclusions: Pulmonary resection in treatment of pulmonary metastases is good and safe procedure and is<br /> indicated for improving survival prognosis in pulmonary metastasis patients.<br /> Keywords: Pulmonary metastases, secondary lung tumors.<br /> <br /> <br /> *Khoa Ngoại Lồng ngực, bệnh viện Chợ Rẫy, **Phòng Kế hoạch Tổng hợp, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hoàng Bình, ĐT: 0908334789, Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com<br /> <br /> 132 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Cận lâm sàng<br /> <br /> Ung thư phổi thứ phát là những khối u ung Chụp X quang phổi, siêu âm bụng,<br /> vú…Chụp cắt lớp ngực có cản quang (CT Scans),<br /> thư ở phổi do ung thư từ những cơ quan khác di<br /> nội soi phế quản, đại tràng, đo chức năng phổi,<br /> căn đến. Ung thư di căn thường là biểu biện của<br /> PET …<br /> bệnh di căn xa, toàn thân, điều trị đặt ra thường<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> là hóa trị, xạ trị hay kết hợp đa mô thức. Tuy<br /> Phẫu thuật cắt thùy mổ mở hay phẫu thuật<br /> nhiên đối với những trường hợp ung thư di căn<br /> nội soi (PTNS).<br /> đến phổi khu trú, có thể phẫu thuật được thì vấn<br /> Phẫu thuật cắt u<br /> đề phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn đến phổi vẫn<br /> được chỉ định, với điều kiện các ung thư nguyên Mổ mở hay PTNS. PTNS đốt khối u bằng vi sóng.<br /> phát cũng đã được điều trị triệt để(1,8). Dù còn Sinh thiết lạnh trong khi phẫu thuật<br /> nhiều tranh cãi quanh vấn đề nên can thiệp Đường kính khối u, đánh giá sự di căn trong<br /> ngoại khoa hay hóa, xạ trị, nhiều nghiên cứu đã phẫu thuật, thùy phổi được phẫu thuật.<br /> được tiến hành cho thấy nếu được chọn lọc kỹ, Hậu phẫu<br /> một số bệnh nhân được phẫu thuật có tiên lượng Ghi nhận thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian<br /> sống tốt hơn so bệnh nhân không được phẫu nằm viện sau phẫu thuật.<br /> thuật(3,6). Thời gian phẫu thuật.<br /> Tại Việt Nam, phẫu thuật ung thư thứ phát Đánh giá, ghi nhận các biến chứng như<br /> vẫn còn ít, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu Chảy máu sau phẫu thuật, tràn khí dưới da,<br /> này để tổng kết những kinh nghiệm về chẩn dò khí sau phẫu thuật, suy hô hấp, mủ màng<br /> đoán, chỉ định ngoại khoa, kết quả điều trị, theo phổi, dò khí, viêm phổi.<br /> dõi lâu dài đối với những bệnh nhân này. Đánh giá, phân tích biến chứng, nguyên<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP nhân tử vong.<br /> Đối tượng Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư Theo dõi bệnh nhân, tiên lượng sống của<br /> phổi thứ phát, sau khi đã điều trị bệnh nguyên bệnh nhân (theo dõi trung hạn – dài hạn): tái<br /> phát triệt để, u khu trú ở một thùy phổi, có chỉ phát, thời gian sống thêm. Theo dõi dựa tái<br /> định phẫu thuật, đủ điều kiện phẫu thuật. khám, theo dõi bằng điện thoại hỏi thăm bệnh<br /> Loại trừ: bệnh nhân được chẩn đoán ung thư nhân khi không tái khám được.<br /> phổi nguyên phát, bệnh nhân được chẩn đoán KẾT QUẢ<br /> ung thư phổi thứ phát nhưng tổn thương nhiều 24 bệnh nhân ung thư phổi di căn được phẫu<br /> hay lan tỏa trong nhiều thùy phổi. thuật cắt thùy phổi hoặc cắt nốt phổi trong thời<br /> Phương pháp nghiên cứu gian từ 1/2015 – 12/2017 tại khoa Ngoại Lồng<br /> Hồi cứu mô tả. ngực, bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp Nam: 17 (70,8%) Nữ: 4 (29,2%)<br /> Bệnh nhân được ghi nhận: Tuổi: lớn nhất là 71 tuổi, nhỏ nhất là 19 và<br /> Lâm sàng tuổi trung bình là 50,9.<br /> Thời gian từ lúc phẫu thuật, điều trị ung thư<br /> Bệnh sử: ung thư nguyên phát, điều trị, thời<br /> nguyên phát đến lúc phát hiện u phổi<br /> gian từ lúc điều trị ung thư nguyên phát đến lúc<br /> phát hiện ung thư phổi thứ phát, các triệu chứng Nhanh nhất 6 tháng, lâu nhất: 6 năm (72<br /> lâm sàng. tháng), trung bình: 32,3 tháng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 133<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng Bảng 5: Kết quả lâu dài<br /> Không triệu chứng, phát hiện tình cờ khi Ung thư Theo dõi Thời gian Tái phát<br /> nguyên phát sống thêm<br /> theo dõi: 21 bệnh nhân (87,5%), (TB)<br /> Ho khan: 2 bệnh nhân (8,3%); Gan 6/8 BN 9 – 15 tháng 2 BN (ở gan)<br /> (15,7)<br /> Đau ngực: 1 bệnh nhân (4,2%),<br /> Đại tràng 6/9 BN 6-21 tháng 1 BN (hạch TT<br /> Hình ảnh trên X quang, CT Scans: nốt phổi (13,5) – 6 tháng)<br /> đơn độc 24 trường hợp. Thận 2 BN 15- 23 (19) Không<br /> Sarcoma xương 2 BN 6 -11 tháng 1 tái phát phổi<br /> Bảng 1: Vị trí u phổi (4 tháng)<br /> Vị trí u Số lượng Phần trăm Vú 1 BN 6 tháng Mất liên lạc<br /> Thùy trên phổi phải 3 12,5% Buồng trứng 1 BN 10 tháng Không<br /> Thùy giữa phổi phải 3 12,5% Dương vật 1 BN 5 tháng Không<br /> Thùy dưới phổi phải 11 45,8%<br /> Thùy trên phổi trái 2 8,3%<br /> BÀN LUẬN<br /> Thùy dưới phổi trái 5 20,9% Những năm đầu thập niên 1990, Meade và<br /> Bảng 2: Kết quả mô học Martini, là những người đầu tiên tiến hành phẫu<br /> Bệnh Phần thuật bênh ung thư di căn đến màng phổi, phổi<br /> Loại tế bào<br /> nhân trăm một cách tình cờ khi phẫu thật cắt u màng<br /> Ung thư tế bào tuyến đại trực tràng 9 37.5% phổi(4). Divis và Tores là những người đầu tiên<br /> Ung thư tế bào gan 8 33.4% tiến hành phẫu thuật cắt các u phổi thứ phát do<br /> Ung thư tế bào tuyến vú 1 4.2% các ung thư nguyên phát từ nơi khác di căn đến.<br /> Ung thư tế bào sáng thận 2 8.3%<br /> Barney and Churchill báo cáo một trường hợp<br /> Sarcom xương 2 8.3%<br /> sau cắt u thận, được mổ cắt u phổi thứ phát có<br /> Ung thư tế bào hệ sinh dục (1 2 8.3%<br /> carcinoma buồng trứng, 1 tế bào vảy tiên lượng sống rất tốt, bệnh nhân sống đến 23<br /> dương vật) năm và tử vong do bệnh lý chứ không do ung<br /> Thời gian phẫu thuật: trung bình 3,69 giờ thư. Vì vậy, phẫu thuật những bệnh nhân ung<br /> (lâu nhất: 6 giờ, nhanh nhất: 3 giờ). thư thứ phát ở phổi sau khi điều trị ung thư<br /> Thời gian nằm viện sau mổ: 5,58 ngày (lâu nguyên phát triệt để đã được chỉ định ngày càng<br /> nhất: 7 ngày, nhanh nhất: 3 ngày). rộng rãi trên khắp thế giới(2,3).<br /> Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật Lâm sàng<br /> Phương pháp phẫu thuật Bệnh Phần Đa số bệnh nhân ung thư thứ phát ở phổi<br /> nhân trăm<br /> PTNS cắt thùy phổi 11 45,8%<br /> thường phát hiện sau khi điều trị ung thư<br /> Mổ mở cắt thùy phổi 2 8,3% nguyên phát khoảng 1 năm(6,7). Ngày nay, với<br /> Mổ mở cắt u 1 4,2% sự phát triển của các phương pháp cận lâm<br /> PTNS soi cắt u 10 41,7% sàng, thuận lợi dễ dàng, các bệnh nhân sau<br /> Biến chứng: không ghi nhận biến chứng phẫu thuật ung thư nguyên phát đều được<br /> trầm trọng. theo dõi cẩn thận sau mổ, theo dõi mỗi tháng<br /> Bảng 4: Biến chứng phẫu thuật trong 1 năm đầu, bệnh nhân được chụp X<br /> Bệnh Phần<br /> quang phổi kiểm tra.<br /> Biến chứng<br /> nhân trăm Bệnh nhân thường được phát hiện tình cờ<br /> Tràn khí dưới da 1 6,67% trên chụp phim kiểm tra định kỳ, đa số không có<br /> Chảy máu vết mổ sau mổ 0 triệu chứng lâm sàng(5,6). Dưới 5% bệnh nhân có<br /> Xẹp phổi 1 6,67% triệu chứng: đau ngực hay tràn khí màng phổi.<br /> Rung nhĩ 0<br /> Srinivas và cs đề nghị bệnh nhân có ung thư<br /> Nhiễm trùng 0<br /> nguyên phát kèm tràn khí màng phổi thì cần<br /> <br /> 134 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chụp X quang, CT Scans tầm soát ung thư di căn đã được phẫu thuật, một số được hóa trị bổ sung<br /> phổi(3,6). sau đó, bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật. Chỉ<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, 21/ 24 bệnh có 1 bệnh nhân phát hiện u thùy dưới phổi trái<br /> nhân được phát hiện tình cờ trên X quang phổi kèm nốt nhỏ phổi phải. Bệnh nhân này được<br /> kiểm tra định kỳ hay CT Scans sau phẫu thuật phẫu thuật cắt thùy phổi trái trước, sau 6 tháng<br /> ung thư nguyên phát. theo dõi, nốt phổi phải tăng kích thước và cũng<br /> X quang phổi hiện vẫn là phương pháp tốt được nội soi cắt nốt<br /> nhất tầm soát ung thư phổi thứ phát sau điều trị Đa số tác giả ủng hộ phương pháp cắt nốt<br /> các ung thư nguyên phát. Fleming và cs nhận phổi, không cắt thùy vì do ung thư thứ phát nên<br /> thấy < 1% bệnh nhân phát hiện có khối u trên chỉ cần cắt nốt di căn là đủ mà còn giữ lại nhu<br /> phổi khi chụp X quang phổi cùng thời điểm điều mô phổi cho bệnh nhân(1), tuy nhiên vấn đề đặt<br /> trị sarcoma(1). Ren và cs nhận thấy chỉ có 48% ra là cần cắt đủ mô để không sót tế bào ung thư.<br /> bệnh nhân phát hiện có u phổi. Bệnh nhân sau Phẫu thuật cắt thùy phổi chỉ được đặt ra khi u<br /> khi phát hiện có di căn phổi, cần chụp CT – lớn, gần mạch máu mà không thể cắt nốt phổi<br /> Scans để xác định kích thước, bản chất, vị trí u, được. Phương pháp phẫu thuật có thể thực hiện<br /> cần phân biệt với các u lành, u lao khác. Tuy bằng mổ hở hoặc PTNS. Mặc dù có nhiều tranh<br /> nhiên, có những trường hợp bệnh nhân có di căn cãi, nhiều tác giả vẫn lựa chọn phương pháp<br /> mà chỉ phát hiện trên CT –Scans, không thấy PTNS trong điều trị ung thư phổi thứ phát , vì có<br /> trên X quang. Margaritora cho rằng CT – Scans nhiều ưu điểm hơn so mổ mở(5).<br /> xoắn ốc cho kết quả nhạy với u < 6mm. MRI và Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 13<br /> PET – CT cũng được sử dụng, tuy nhiên hiệu trường hợp được cắt thùy phổi trong đó 11<br /> quả còn chưa được chứng minh rõ ràng(1,4). trường hợp phẫu thuật cắt thùy qua nội soi,<br /> Các phẫu thuật viên thường chọn CT – Scans các trường hợp còn lại cắt nốt qua phẫu thuật<br /> ngực để có chẩn đoán rõ ràng khối u, vị trí, bản nội soi hay qua mổ mở. Với sự phát triển của<br /> chất, sự xâm lấn xung quanh để quyết định cho gây mê hồi sức, kỹ thuật, trang thiết bị, phẫu<br /> phẫu thuật cắt thùy phổi hay cắt u(6). thuật nội soi giúp phẫu thuật cắt thùy hay cắt<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nốt phổi ngày càng hoàn thiện, an toàn, ít<br /> nguy cơ biến chứng nên chỉ định phẫu thuật<br /> nhân đều được phát hiện khi chụp X quang<br /> cắt thùy phổi hay nốt phổi càng rộng rãi hơn.<br /> kiểm tra khi tái khám. Tuy nhiên để có quyết<br /> Hiện nay, chúng tôi đang tiến hành PTNS đốt<br /> định kế hoạch cho phẫu thuật, chúng tôi dựa<br /> khối u bằng vi song, chúng tôi chỉ mới tiến<br /> vào CT – Scans, để xác định rõ bản chất khối u hành được 2 bệnh nhân (bệnh nhân sau đó<br /> lành hay ác, chúng tôi dựa vào sinh thiết lạnh được cắt khối u để xét nghiệm giải phẫu bệnh<br /> trong phẫu thuật. đánh giá).<br /> Chỉ định và điều trị phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có<br /> Bệnh nhân ung thư phổi thứ phát được chỉ biến chứng nào nặng, ảnh hưởng tính mạng<br /> định phẫu thuật khi: nốt phổi đơn độc, nếu bệnh nhân, không có trường hợp tử vong, chỉ có<br /> nhiều nốt thì các nốt này có thể cắt được, ung 1 bệnh nhân bị xẹp phổi sau mổ, được soi hút<br /> thư nguyên phát đã kiểm soát được, không có di phế quản, bệnh nhân ổn định, xuất viện. Tuy<br /> căn xa, di căn ngoài lồng ngực, chức năng phổi nhiên, do số liệu chúng tôi còn ít, nên cần được<br /> đủ để phẫu thuật(3,6,7). đánh giá thêm với số lượng lớn hơn.<br /> Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của Tiên lượng sống lâu dài<br /> chúng tôi đều có một nốt đơn độc trong phổi,Pastorino và cs báo cáo một nghiên cứu<br /> không có hạch trung thất, ung thư nguyên phát<br /> năm 1991 đa trung tâm trên 2,726 bệnh nhân<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 135<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> được cắt nốt phổi di căn, thời gian theo dõi 46 tiên lượng sống bệnh nhân tốt hơn. Chỉ định<br /> tháng, với tiên lượng sống 36% sau 5 năm và phương pháp can thiệp ngoại khoa tuỳ thuộc<br /> 26% sau 10 năm(6). lâm sàng. PTNS là phương pháp được lựa chọn<br /> Do điều kiện của nước ta nên chúng tôi chỉ vì có nhiều ưu điểm. X quang phổi là phương<br /> theo dõi được một số bệnh, không đánh giá pháp cận lâm sàng đơn giản, giúp phát hiện sớm<br /> được tái phát, chỉ đánh giá tiên lượng sống. vì đa số bệnh nhân ung thư phổi thứ phát không<br /> Chúng tôi gọi điện thoại hỏi người nhà, bệnh có triệu chứng lâm sàng.<br /> nhân còn sống, bệnh nhân tử vong do nguyên TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> nhân ung thư hay nguyên nhân khác. 1. Allen MS, Putnam JB (2009). “Secondary Tumors of the Lung”.<br /> General Thoracic Surgery, pp1619-1646.<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi theo dõi lâu dài<br /> 2. Axel Rolle (2015). “Laser Resection of Metastases”. Chest<br /> được 16 bệnh nhân (hơn 6 tháng), có 2 bệnh Surgery, pp 129-136<br /> nhân tái phát ở gan sau 9 tháng, sau đó diễn tiến 3. Burt BM, Mery CM and Jaklitsch MT (2015). “Pulmonary<br /> Metastasectomy”. Adult Chest surgery, pp 640-654<br /> tử vong. Tất cả bệnh nhân còn lại hiện còn sống, 4. Ceppa DKP and Tong BC (2014). “Pulmonary Metastasis”.<br /> tuy nhiên có hai bệnh nhân tái phát ở phổi (1 sau Johns Hopkins’ Textbook of Cardiothoracic Surgery, pp 145-157<br /> ung thư đại tràng, một sau sarcoma) được điều 5. Cowan S, Culligan M and FriedbergJS (2010). “Secondary Lung<br /> Tumors”. Sabiston & Spencer surgery of the chest, pp 349-362.<br /> trị hóa trị tiếp tục, 1 bệnh nhân tử vong do bệnh 6. McComache PM, Bains MS (1996). “Role of Video-Assisted<br /> tim mạch sau 5 tháng. Thoracic Surgery in the Treatment of Pulmonory Metastases:<br /> Results of a Prospective Trial”, Ann Thorac Surg, 62: pp 213-7.<br /> Chúng tôi hy vọng nghiên cứu của chúng tôi 7. Pastorino U, Grunenwald D (2008). “Surgical Resection of<br /> tiếp tục, số lượng bệnh nhân nhiều hơn, theo dõi Pulmonary Metastases”. Pearson’ thoracic and esophageal surgery,<br /> lâu dài hơn để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật pp 851-863.<br /> 8. Trevor Williams (2014). “Pulmonary Metastasectomy”. Difficult<br /> trong điều trị ung thư phổi thứ phát cũng như Decisions in Thoracic Surgery, pp 257 – 270.<br /> tiên lượng sống lâu dài cho bệnh nhân.<br /> KẾT LUẬN Ngày nhận bài báo: 26/02/2018<br /> Điều trị ngoại khoa ung thư phổi thứ phát là Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018<br /> phương pháp phẫu thuật an toàn, có hiệu quả có Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018<br /> thể chỉ định chọn lọc trong một số bệnh nhân,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 136 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br />