Đặc điểm giải phẫu bệnh - lâm sàng bệnh mô bào langerhans ở trẻ em

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH – LÂM SÀNG BỆNH MÔ BÀO <br /> LANGERHANS Ở TRẺ EM <br /> Trần Thanh Tùng*, Hưá Thị Ngọc Hà** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh và mối liên quan với các thể <br /> bệnh mô bào Langerhans ở trẻ em. <br /> Phương  pháp  và  đối  tượng  nghiên  cứu:  Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu gồm 80 trường hợp <br /> bệnh mô bào Langerhans đã được chẩn đoán tại bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/01/2005 – 31/12/2011 với S100 <br /> hoặc CD1a dương tính. <br /> Kết quả: Bệnh xảy ra ở trẻ em từ 8 ngày đến 11 tuổi. Tuổi trung bình 2,7. Đỉnh tuổi là 1 tuổi (48,8%). Tỉ lệ <br /> nam:  nữ  là  1,4.  Lý  do  đến  khám  nhiều  nhất  là  nổi  u  hay  sưng  (47,6%).  Triệu  chứng  lâm  sàng  rất  đa  dạng <br /> thường gặp nhất là u chiếm 41,3%, kế đến là sốt 37,5%, tổn thương da 30%, gan to 28,8%, lách to 25%, hạch to <br /> và tổn thương hệ  tạo máu 23,8%, chảy mủ tai 11,3%. Ở  da  ban  xuất  huyết  chiếm  nhiều  nhất  (21,3%).  Tổn <br /> thương xương là 41,3%, nhiều nhất là xương sọ 23,9%. Bệnh đơn hệ thống chiếm 63,8%, nhiều nhất là thể một <br /> xương 42,5%. Bệnh đa hệ thống chiếm 36,3%, nhiều nhất là thể có tổn thương cơ quan nguy cơ 30%. Chẩn <br /> đoán lâm sàng phù hợp với giải phẫu bệnh 53,8% và không phù hợp 46,3%. Ở da, tổn thương ở lớp bì nông <br /> 91,7%, hướng thượng bì 87,5%, phản ứng tăng sinh 91,7%. Ở hạch, 100% xảy ra ở xoang hạch, đại bào hiện <br /> diện 33,3%. Ở xương và phần mềm, chủ yếu là phản ứng u hạt, số lượng tế bào viêm tăng lên, đặc biệt là bạch <br /> cầu ái toan. <br /> Kết  luận:  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi trung bình, tỉ  lệ sốt, tỉ  lệ tổn thương da, tỉ  lệ tổn <br /> thương xương, phản ứng tăng sinh, phản ứng u hạt, tỉ lệ BCAT, BCTT, mô bào và hoại tử trong nhóm đơn hệ <br /> thống và nhóm đa hệ thống. <br /> Từ khóa: bệnh mô bào Langerhans, trẻ em <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CLINICAL PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF  <br /> LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS IN CHILDREN <br /> Tran Thanh Tung, Hua Thi Ngoc Ha <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 108 ‐ 114 <br /> Objective:  To determine the clinical presentation, radiologic and laboratory findings, pathological features <br /> of Langerhans cell histiocytosis and its subtypes in a pediatric population. <br /> Method  and  material:  A  cross‐sectional  study  of  80  cases  of  Langerhans  cell  histiocytosis  diagnosed  in <br /> Children’s  Hospital  N1  from  01/2005  to  31/2011.  All  cases  were  confirmed  by  immunopositivity  for  S100  or <br /> CD1a. <br /> Results: The patients age ranged from 8 days to 11 years old (mean: 2.7 years, peak of age: 1 year) with a <br /> ratio of male to female of 1:4. The most common reason for hospitalization was a mass or swelling (47.6%). A <br /> wide range of clinical symptoms was documented with the presence of a tumor being the most common (41.3%), <br /> <br /> * Khoa Giải phẫu bệnh – BV Nhi Đồng 1 – TP. HCM <br /> ** Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TP. HCM <br /> Tác giả liên lạc: ThS. Trần Thanh Tùng  <br /> ĐT: 0937.057.023 <br /> <br /> 108<br /> <br /> Email: bstunggpb@yahoo.com <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> followed  by  fever  (37.5%),  skin  lesions  (30%),  hepatomegaly  (28.8%),  spleenomealy  (25%),  lymphadenopathy <br /> and  hematopoietic  lesions  (23.8%),  and  otorrhea  (11,3%).  The  most  common  cutaneous  manifestation  was <br /> purpura (21,3%). Bone involvement was observed in 41.3% of the cases with the skull being the most frequently <br /> involved bone. Single system LCH was the clinical presentation in 63.8% of the patients, most commonly as a <br /> single  osseous  lesion  (42.5%).  Multisystem  LCH  was  noted  in  36.3%  of  the  cases,  most  frequently  as <br /> involvement  of  risk  organs  (30%).  A  correlation  between  clinical  diagnosis  and  pathological  findings  were <br /> documented  in  53.8%  of  the  cases.  In  the  skin,  the  lesions  were  seen  in  the  superficial  dermis  (91.7%), <br /> epidermotrophism (87.5%), and as a proliferative reaction (91.7%). In the lymph nodes, sinus involvement was <br /> observed in all cases whereas multinucleated giant cells were identified in 33.3% of the cases. Involvement of bone <br /> and  soft  tissue  was  primarily  characterized  by  a  granulomatous  reaction  associated  with  an  increase  of <br /> inflammatory cells, particularly eosinophils. <br /> Conclusion:  Our study demonstrated a statistically significant difference in the mean age, fever rate, skin <br /> and  bone  lesions,  proliferative  and  granulomatous  reaction,  eosinophils,  neutrophils,  histiocytes,  and  necrosis <br /> between the single‐system and multisystem type of LCH in children. <br /> Key words: Langerhans cell histiocytosis, children <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Bệnh mô bào Langerhans mà trước đây gọi <br /> là  bệnh  mô  bào  X,  là  một  bệnh  lí  hiếm <br /> gặp(10,19,20,22).  Tần  suất  bệnh  khoảng  5  phần <br /> triệu(6).  Bệnh  xảy  ra  ở  mọi  lứa  tuổi,  đa  số  các <br /> trường hợp xảy ra ở trẻ em(15,20,21), đỉnh tuổi từ <br /> 3‐6  tuổi(3,11,19,23).  Tại  Khoa  Giải  phẫu  bệnh  ‐ <br /> Bệnh viện Nhi Đồng I hàng năm có từ 10 đến <br /> 20  ca  với  bệnh  cảnh  lâm  sàng  đa  dạng,  giới <br /> hạn từ tổn thương đơn độc đến tổn thương đa <br /> cơ  quan,  đa  hệ  thống(14,15,22).  Chẩn  đoán  lâm <br /> sàng và giải phẫu bệnh thường khó khăn(6), vì <br /> ngoài  tỉ  lệ  bệnh  thấp,  thường  các  tổn  thương <br /> biểu  hiện  dưới  những  tình  trạng  bệnh  lí <br /> thường gặp như viêm tai ngoài, viêm tai giữa, <br /> viêm  tuyến  nước  bọt  cấp,  viêm  hạch,  hồng <br /> ban, chàm, sốt kéo dài… Do đó bệnh rất dễ bỏ <br /> sót  hay  chẩn  đoán  nhầm(22),  đặc  biệt  trong <br /> những  trường  hợp  tổn  thương  đơn  độc  việc <br /> chẩn  đoán  chậm  trễ  có  thể  làm  cho  10%  bệnh <br /> có thể tiến triển sang thể bệnh nặng hơn(6) mà <br /> tỉ lệ tử vong có thể lên tới 66%(9), trong khi đa <br /> số các thể đơn độc có tiên lượng sống còn đến <br /> 95%  các  trường  hợp(21).  Vì  thế  chúng  tôi  thực <br /> hiện  đề  tài  này  với  mong  muốn  qua  mô  tả <br /> những đặc điểm giải phẫu bệnh ‐ lâm sàng của <br /> bệnh,  sẽ  giúp  cải  thiện  chẩn  đoán,  góp  phần <br /> tích cực cho điều trị và tiên lượng. <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh <br /> <br /> 80  bệnh  nhi  có  chẩn  đoán  bệnh  mô  bào <br /> Langerhans tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh  viện <br /> Nhi Đồng  I  TPHCM  từ  01/01/2005  –  31/12/2011 <br /> với S100 hoặc CD1a dương tính. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Mô tả hàng loạt ca. <br /> <br /> Các bước tiến hành <br /> Hồi cứu hồ sơ: Thu thập các số liệu từ hồ sơ <br /> bệnh án. <br /> Khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh bằng <br /> cách đọc lại các tiêu bản mô học. <br /> Nhuộm hóa mô miễn dịch với S100 và hoặc <br /> CD1a theo phương pháp gián tiếp trên khối vùi <br /> nến, kèm lam chứng dương. <br /> Sử  dụng  kháng  thể  S100,  mã  số  Z0311  và <br /> CD1a, mã số M3571 của DAKO. <br /> Đánh  giá  hóa  mô  miễn  dịch  với  S100  và <br /> CD1a dựa trên số lượng và cường độ tế bào bắt <br /> màu theo 3 mức độ ít, vừa, nhiều. <br /> <br /> Xử lí số liệu <br /> Bằng phần mềm SPSS 19. <br /> <br /> 109<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> KẾT QUẢ & BÀN LUẬN <br /> <br /> Tổn thương xương <br /> <br /> Tuổi <br /> <br /> Tỉ  lệ  tổn  thương  xương  trong  nghiên  cứu <br /> này 41,3%, phù hợp với nghiên cứu của Zhu Li <br /> (38,78%)(15),  nhưng  thấp  hơn  so  với  Davidson <br /> (61%)(3),  Singh  70%(32),  Kilpatrick  (73%)(11)  và  Jia <br /> Wang  (73,1%)(19).  Tổn  thương  xương  trong <br /> nghiên cứu này thấp hơn so với các tác giả khác <br /> có thể là do rất nhiều bệnh nhi không được chụp <br /> kiểm tra xương (47%), nếu có chỉ chụp khu trú 1 <br /> vùng  mà  bác  sĩ  lâm  sàng  nghi  ngờ  có  tổn <br /> thương. Hầu như tất cả các xương đều có thể bị <br /> ảnh hưởng. <br /> <br /> Bệnh mô bào  Langerhans  trong  nghiên  cứu <br /> này xảy ra ở trẻ em từ 8 ngày đến 11 tuổi. Tuổi <br /> trung  bình  2,69.  Đỉnh  tuổi  là  1  tuổi  (48,8%). <br /> Nhóm  tuổi  cao  nhất  tập  trung  dưới  4  tuổi <br /> (72,5%).  Tuổi  càng  tăng  tỉ  lệ  mắc  càng  giảm <br /> (Bảng 1). <br /> Bảng 1: Số ca mắc bệnh theo tuổi. <br /> Tuổi 1<br /> Số ca 38<br /> <br /> 2<br /> 13<br /> <br /> 3<br /> 7<br /> <br /> 4<br /> 6<br /> <br /> 5<br /> 5<br /> <br /> 6<br /> 3<br /> <br /> 7<br /> 2<br /> <br /> 8<br /> 3<br /> <br /> 9<br /> 1<br /> <br /> 10<br /> 1<br /> <br /> 11<br /> 1<br /> <br /> Tuổi  lúc  chẩn  đoán  thấp  nhất  trong  nghiên <br /> cứu này là 8 ngày, tương tự với tác giả Jia Wang <br /> 13 ngày(19) và Zhu Li 4 giờ(15). Tuổi trung bình là <br /> 2,69  tuổi,  hơi  thấp  hơn  so  với  các  tác  giả  Gong <br /> 3,5 tuổi(5), Jia Wang 4,2 tuổi(19), Davidson 5 tuổi(3), <br /> Kilpatrick 6,4 tuổi(11). Theo J A Salotti giới hạn từ <br /> 0,09  –  15,1  tuổi(17).  Nhóm  tuổi  thường  gặp  cao <br /> nhất  là  dưới  4  tuổi,  phù  hợp  với  Kasper  đỉnh <br /> tuổi  từ  2  đến  4  tuổi(10).  Đỉnh  tuổi  trong  nghiên <br /> cứu  này  là  1  tuổi  (48,8%)  thấp  hơn  so  với  Jia <br /> Wang 3‐6 tuổi(19). <br /> <br /> Giới <br /> Nữ chiếm 30 (38%). Nam chiếm 50 (62%). Tỉ <br /> lệ nam: nữ là 1,4. Tỉ lệ này hơi thấp hơn so với <br /> các  tác  giả  Kilpatrick(11)  và  Jia  Wang  là  1,6(19), <br /> Davidson là 1,9(3), Gong là 1,8(5). Theo Salotti tỉ lệ <br /> nam nữ 1,5:1, gia tăng tới 2,7:1 ở trẻ 10‐14 tuổi(17). <br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng <br /> Triệu  chứng  lâm  sàng  rất  đa  dạng,  thường <br /> gặp nhất là u hay sưng trên cơ thể là 47,6%, đặc <br /> biệt  ở  vùng  đầu  mặt  (37,5%),  phù  hợp  với <br /> Kilpatrick là 48% sưng mô mềm(11). Các đặc điểm <br /> lâm sàng khác như tổn thương xương 41,3%, sốt <br /> 37,5%,  tổn  thương  da  30%,  gan  lách  to  28,8%, <br /> hạch  to  23,8%,  chảy  mủ  tai  11,3%,  tiêu  chảy  và <br /> đau nơi u 10%. U vùng đầu chiếm hơn 90%. Tổn <br /> thương da thường gặp ở nhiều nơi (45%) như ở <br /> đầu,  thân,  lòng  bàn  tay  ‐  bàn  chân.  Loại  tổn <br /> thương  da  thường  là  ban  (58%)  và  sẩn  (34%). <br /> Hạch đầu cổ chiếm nhiều nhất 68%. <br /> <br /> 110<br /> <br /> Trong  nghiên  cứu  này  tổn  thương  chiếm <br /> nhiều nhất là xương sọ 23,9%, kế đến là xương <br /> hàm  5%,  xương  đùi  5%,  xương  chày  và  xương <br /> khác  3,8%.  97%  là  tổn  thương  kiểu  hủy  xương. <br /> So với tác giả Kilpatrick(11) và Lau(13) (Bảng 2), tỉ <br /> lệ tổn thương các xương đều thấp hơn, đặc biệt <br /> xương  cột  sống  trong  nghiên  cứu  này  là  0%  so <br /> với 8% và 12% của Kilpatrick và Lau(11,13). <br /> <br /> Tổn thương da <br /> Tổn thương da trong nghiên cứu này chiếm <br /> 30% bằng với tác giả Hussein(8), thấp hơn so với <br /> Kasper(10) là 50%, và Zhu Li 55,5%(15), nhưng cao <br /> hơn so với Kilpatrick 13%(11), Singh 25%(18). Trong <br /> đó  da  đầu  18,8%,  thân  20%,  chi  12,5%.  Tổn <br /> thương  da  nhiều  nơi  là  13,8%.  Ban  xuất  huyết <br /> chiếm nhiều nhất (21,3%), sẩn (12,5%). <br /> Bảng 2: So sánh tỉ lệ tổn thương xương ở các vị trí. <br /> (11)<br /> <br /> Xương sọ<br /> Xương hàm<br /> Xương đùi<br /> Xương chày<br /> Xương chậu<br /> Cột sống<br /> <br /> NC này (%) Kilpatrick<br /> 23,9<br /> 27<br /> 5<br /> 11<br /> 5<br /> 13<br /> 3,8<br /> 0<br /> 1,3<br /> 10<br /> 0<br /> 8<br /> <br /> (%)<br /> <br /> Lau(12) (%)<br /> 50<br /> 0<br /> 18<br /> 0<br /> 17<br /> 12<br /> <br /> Tổn thương hạch <br /> Trong  nghiên  cứu  này,  hạch  to  là  23,8%, <br /> trong đó hạch đầu cổ 16,3%, hạch nách 5%, hạch <br /> bẹn,  hạch  ổ  bụng  2%  và  hạch  nhiều  nơi  2,5%. <br /> Theo  Glotzbecker  hạch  to  gặp  ít  hơn  10%, <br /> thường  ở  vùng  đầu  cổ(4).  Theo  Zhu  Li  30,7% <br /> hạch khu trú hay toàn thân(15). <br /> <br /> Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> Tổn thương ở vị trí đặc biệt <br /> Trong  nghiên  cứu  này,  tuy  có  28,9%  có  tổn <br /> thương xương sọ trên X quang nhưng không có <br /> MRI  để  đánh  giá  có  ăn  lan  vào  mô  mềm  hay <br /> không  nên  không  đủ  tiêu  chuẩn  để  xác  định. <br /> Những  tổn  thương  khác  được  ghi  nhận  như <br /> chảy  mủ  tai  11,3%,  lồi  mắt  2,5%,  loét  miệng <br /> 3,8%.  Theo  Singh  chảy  mủ  tai  10%,  rụng  răng <br /> 5%(18). Theo Kilpatrick chảy mủ tai và giảm thính <br /> lực 7%(11). Theo Zhu Li, chảy mủ tai 13,4%(15). <br /> <br /> Tổn thương các cơ quan nguy cơ <br /> Tổn thương gan và lách <br /> Trong  nghiên  cứu  này,  tổn  thương  gan  là <br /> 28,8%,  lách  25%.  Tỉ  lệ  này  thấp  hơn  so  với <br /> nghiên cứu của Zhu Li có tổn thương gan 52,3% <br /> và lách 48,3%(15). <br /> Tổn thương hệ tạo máu <br /> 50% có Hemoglobin giảm, 6,3% có số lượng <br /> bạch cầu giảm, 25% có số lượng tiểu cầu giảm. <br /> Theo  Hội  mô  bào,  tổn  thương  đến  hệ  tạo <br /> máu  khi  có  giảm  hai  trong  ba  dòng  tế  bào <br /> máu(7).  Trong  nghiên  cứu  này,  có  23,8%  tổn <br /> thương  đến  hệ  tạo  máu,  trong  đó  73,7%  giảm <br /> dòng hồng cầu và tiểu cầu, 16% giảm ba dòng, <br /> 10,3%  giảm  hai  dòng  bạch  cầu  và  tiểu  cầu. <br /> Theo  Zhu  Li  48,5%  Hb  giảm,  14%  bạch  cầu <br /> giảm, 15% tiểu cầu giảm(15). <br /> <br /> Chẩn đoán lâm sàng <br /> Chẩn đoán lâm sàng phù hợp với giải phẫu <br /> bệnh  53,8%  chủ  yếu  trong  bệnh  đa  hệ  thống <br /> 83,3%  và  không  phù  hợp  46,3%  chủ  yếu  trong <br /> nhóm bệnh đơn hệ thống 58,8%. Điều này có thể <br /> là  do  bệnh  đơn  hệ  thống  có  triệu  chứng  lâm <br /> sàng nghèo nàn còn trong bệnh đa hệ thống có <br /> nhiều triệu chứng nặng như thiếu máu, gan lách <br /> to.  Sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  p <br />