Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới trên người Việt trưởng thành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI TRÊN<br /> NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH<br /> Cao Ngọc Bích*, Phạm Đăng Diệu**, Lê Gia Vinh*, Trần Đăng Khoa**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: (1) các dạng thay đổi giải phẫu động mạch thượng vị dưới và (2) đặc điểm các kích thước động<br /> mạch thượng vị dưới trên người Việt trưởng thành.<br /> Phương pháp: Mô tả cắt ngang trên 30 xác.<br /> Kết quả và bàn luận: động mạch thượng vị dưới tách ra một 1 nhánh chiếm 80% và 20% còn lại cho 2<br /> phân nhánh trong và ngoài. Đường kính nguyên ủy 1 nhánh lớn hơn đường kính nhánh trong và nhánh ngoài,<br /> chiều dài khoảng 200mm.<br /> Kết luận: tỉ lệ động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh thấp khoảng 20%, đường kính nguyên ủy 2,8mm và<br /> khoảng cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng ở khoảng giữa chiều dài rốn mu.<br /> Từ khóa: động mạch thượng vị dưới, nhánh trong, nhánh ngoài<br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH ON THE DEEP INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY OF VIETNAMESE CORPSE<br /> Cao Ngoc Bich, Pham Dang Dieu, Le Gia Vinh, Tran Dang Khoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 276 - 279<br /> <br /> Purpose: (1) to determine anatomic variance of the deep inferior epigastric artery, (2) characteristics of the<br /> deep inferior epigastric artery in Vietnamese mature. To determine caliber and length of the deep inferior<br /> epigastric artery (SIEA)<br /> Methods: A cross-sectional study was carried out in 30 cadavers<br /> Results and Discussion: the deep inferior epigastric arteries was found to consist of a single main stem in<br /> 24 flaps (80.0%) and in In 6 flaps (20.0%) were double main stems being medial and lateral divisions. The<br /> diameter of the DIEAs having only one branch is greater than the diameter of the DIEAs branching out 2, and<br /> the length of DIEA is 200mm.<br /> Conclusions : the proportion of the deep inferior epigastric arteries that branch out 2 is 20%, the diameter<br /> of the DIEAs is 2.8mm and the distance between the umbilicus and the DRJ corresponds to approximately 0.5<br /> times the distance between the umbilicus and the pubic symphysis.<br /> Key words : deep inferior epigastric artery, medial branch, lateral branch.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ một cuộc cách mạng trong phẫu thuật tạo hình:<br /> sự ra đời của vạt mạch xuyên (perforator flap).<br /> Bó mạch thượng vị dưới là nguồn cấp máu<br /> Vùng bụng với nguồn chất liệu dồi dào cũng trở<br /> chủ yếu cho thành bụng trước bên qua hệ thống thành nơi cung cấp vạt với cuống mạch là các<br /> nhánh xuyên. Từ năm 1989, khi các tác giả mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới (vạt<br /> Koshima và Soeda thành công trong việc sử<br /> DIEP). Với sự ứng dụng rộng rãi và thành công,<br /> dụng một trong các nhánh xuyên này làm vạt DIEP đã được các nhà tạo hình thế giới coi là<br /> cuống vạt tự do thì bó mạch thượng vị dưới với vạt tiêu chuẩn vàng trong tạo hình.<br /> các mạch xuyên của nó đã trở thành cơ sở cho<br /> **<br /> * Bệnh viện An Sinh Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Trần Đăng Khoa ĐT: 0946877986 Email: phong.nckh@gmail.com<br /> 276 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ở Việt Nam, tuy đã có một vài tác giả sử Phương pháp nghiên cứu<br /> dụng vạt DIEP, nhưng còn lẻ tẻ và dè dặt do Phẫu tích và khảo sát động mạch thượng vị<br /> sự phức tạp trong phẫu thuật nâng vạt và dưới trên xác.<br /> ghép vạt cũng như do còn hạn chế trong các<br /> Phương pháp phẫu tích<br /> hiểu biết về động mạch thượng vị dưới. Mặc<br /> dù đã có nhiều công trình nghiên cứu chuyên Rạch da đường ngang trên xương mu, vào<br /> sâu của các tác giả trên thế giới nhưng có ít lớp cơ thành bụng trước ở đường giữa đến tận<br /> nghiên cứu ở Việt Nam về đặc điểm giải phẫu mũi ức rồi rạch dọc theo bờ sườn để mở cửa sổ<br /> động mạch thượng vị dưới trên người Việt. cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong, cơ<br /> Những kiến thức đơn giản trong các tài liệu ngang bụng, tìm bó mạch TVD đi dưới lớp cơ<br /> huấn luyện y khoa cũng như sự nghèo nàn thẳng bụng, ngoài phúc mạc. Phẫu tích tiếp đến<br /> các nghiên cứu chuyên sâu về giải phẫu, tận nguyên ủy ĐMTVD, phẫu tích dọc theo<br /> khiến cho những hiểu biết về đặc điểm giải đường đi các nhánh của ĐM, khảo sát số lượng<br /> phẫu của động mạch thượng vị dưới của các và đo đạc các kích thước các nhánh.<br /> phẫu thuật viên tạo hình Việt Nam chưa đủ Các chỉ số cần thu thập<br /> để mang lại sự tin cậy giúp họ quan tâm Sự hiện diện của ĐMTVD, dạng phân<br /> nghiên cứu ứng dụng hiệu quả trong thực nhánh, đo đường kính, chiều dài, điểm vào cơ<br /> tiễn lâm sàng. Nên chúng tôi tiến hành thẳng bụng của các phân nhánh ĐMTVD.<br /> nghiên cứu đặc điểm giải phẫu động mạch<br /> Phương pháp xử lý và phân tích số liệu<br /> thượng vị dưới trên người Việt trưởng thành<br /> Mã hóa các biến, thống kê mô tả và phân<br /> với 2 mục tiêu (1) các dạng thay đổi giải phẫu<br /> tích bằng phần mềm SPSS 19, tóm tắt các số liệu.<br /> động mạch thượng vị dưới và (2) đặc điểm<br /> các kích thước động mạch thượng vị dưới KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> trên người Việt trưởng thành. Chúng tôi nghiên cứu trên 30 xác với nam<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU chiếm 63,3% và nữ 36,7%, động mạch thượng<br /> vị dưới đều hiện diện 100% trên tất cả các xác<br /> Thiết kế nghiên cứu:<br /> và có nguyên úy từ động mạch chậu ngoài<br /> Mô tả cắt ngang. cho cố định một hoặc hai nhánh(6). ĐM<br /> Đối tượng nghiên cứu thượng vị dưới đi đến bờ ngoài cơ thẳng<br /> Chọn các xác người Việt trưởng thành, bụng, ra nông ở giữa mạc ngang và phúc<br /> không phân biệt nam nữ tại bộ môn Giải phẫu mạc, ở mặt dưới và song song với các thớ cơ<br /> đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch. Kiểu chọn là thẳng bụng, rồi chui vào cơ cho các nhánh cơ<br /> chọn thuận tiện trên quần thể xác hiện có với và nhánh xuyên ra da. Theo nghiên cứu<br /> tiêu chuẩn nhận (1) xác người Việt trưởng thành chúng tôi, ĐMTVD cho trung bình 5,3 nhánh<br /> trên 18 tuổi và (2) chưa từng phẫu thuật vùng xuyên ở bên phải và 5,6 nhánh ở bên trái.<br /> bẹn - đùi. Tiêu chuẩn loại: loại bỏ các xác có biến Bảng 1: Sự phân nhánh động mạch thượng vị dưới<br /> dạng vùng bẹn – đùi – thành bụng trước (bẩm Phân Bên phải Bên trái Giá trị<br /> sinh hoặc bệnh lý hoặc do phẫu thuật trước đó), nhánh Tần số Tỉ lệ Tần số Tỉ lệ p<br /> hoặc có biến dạng cấu trúc mạch máu vùng này 1 nhánh 26 86,7% 24 80,0%<br /> 0,107<br /> 2 nhánh 4 13,3% 6 20,0%<br /> (có ghép mạch, nối mạch, v.v..) làm thay đổi<br /> Tổng 30 100,0% 30 100,0%<br /> hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu các mạch<br /> máu vùng này. Nhận xét: động mạch thượng vị dưới đa số<br /> chỉ có 1 nhánh chiếm trên 80% và 20% còn lại<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 277<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> cho 2 phân nhánh trong và ngoài, không có sự thượng vị dưới thay đổi rất nhiều tùy theo<br /> khác biệt về phân nhánh ở 2 bên với p>0,05. chủng tộc khác nhau.<br /> Đường kính tại nguyên ủy ĐMTVD theo<br /> chúng tôi trong trường hợp chỉ có 1 nhánh là<br /> 2,8mm ở bên phải và 2,6mm trái (đường kính<br /> tận nhỏ hơn nhiều là 0,7mm), đường kính trong<br /> trường hợp 1 nhánh thì lớn hơn đường kính<br /> nhánh trong là 2,1mm và nhánh ngoài là 2,0 với<br /> p=0,017 (trong trường hợp động mạch thượng<br /> vị dưới phân thành 2 nhánh). Ngoài ra chúng<br /> tôi khảo sát đường kính thân chung 2,7mm bên<br /> Hình 1. ĐMTVD phân thành 2 nhánh. *Nguồn: theo<br /> phải và 2,6 bên trái. Kết quả này phù hợp với<br /> xác loc6409 (bên phải)<br /> nghiên cứu của Tansatit là đường kính nhánh<br /> Tác giả Moon và Taylor (1988) đầu tiên<br /> trong và nhánh ngoài (trong trường hợp có 2<br /> ghi nhận ĐMTVD có 3 dạng là (1) dạng I có 1 nhánh) lần lượt là 2,1mm và 2,3mm, còn thân<br /> nhánh chính duy nhất, dạng II có 2 nhánh<br /> chung của 2 nhánh là 2,9mm, trái lại trong<br /> chính và dạng III có nhiều hơn 2 nhánh chính,<br /> trường hợp chỉ có 1 nhánh thì đường kính lả<br /> trong đó dạng I và II là phổ biến nhất(1, 8), 3,2mm. Còn theo 1 số tác giả khác như Fukaya(2)<br /> nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi không là 2,9mm, Granzow và cs(4) từ 2 đến 3mm,<br /> thấy dạng III và tỉ lệ 2 nhánh của chúng tôi<br /> Offman (2005) là 3,3 mm. Theo Tansatit T.,<br /> nhỏ hơn Tansatit T. là một nhánh (69,4%) và<br /> nhánh ngoài của ĐMTVD thường là nhánh<br /> hai nhánh (30,6%)(9). Kết quả phân nhánh<br /> chính (đường kính mạch lớn hơn và dài hơn)<br /> trong nghiên cứu này khá khác biệt với một<br /> trong đa số trường hợp 79%, trong khi tỉ lệ<br /> số nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới nhánh trong là nhánh chính chỉ chiếm 21%(9).<br /> như Offman S.L. mô tả ĐMTVD cho một<br /> Chiều dài ĐMTVD trong nghiên cứu này<br /> nhánh đi hơi lệch ngoài và một nhánh đi theo<br /> đối với trường hợp chỉ có 1 nhánh là 198,3mm<br /> hướng bên trong so với đường giữa của cơ<br /> bên phải và 213,1mm ở trái, còn trường hợp có 2<br /> thẳng bụng, nhưng ngược lại tác giả Milloy<br /> nhánh thì chiều dài nhánh trong phải trung<br /> F.J.(6) chỉ ghi nhận ĐMTVD là một nhánh đi<br /> bình 101,0mm, trái 82mm, chiều dài nhánh<br /> phía sau bao cơ thẳng bụng. Itoh Y, ĐMTVD<br /> ngoài phải 117mm, trái 107,3mm, chiều dài thân<br /> chia 2 nhánh 82,4%, có 2 nhánh trong 11,8%<br /> chung phải 88,8mm & trái là 100,8mm. Các<br /> và 3 nhánh trong 5,9%, trong đó nhánh ngoài<br /> chiều dài này ở cả 2 bên và chiều dài nhánh<br /> nối với ĐMTVT là 38,2%(7). Theo Chowdhry,<br /> trong với nhánh ngoài đều không có sự khác<br /> nhánh ngoài và trong thường thuộc dạng II<br /> biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Chiều dài 1<br /> và III, nhánh ngoài liên quan mật thiết với TK<br /> nhánh của chúng tôi dài hơn của Tansatit là<br /> vận động cơ thẳng bụng nên bóc tách có thể<br /> 117mm nhưng trong trường hợp 2 nhánh thì<br /> làm tổn thương TK này(1). Còn Greenspun D.<br /> khá phù hợp với nhánh trong là 76mm, nhánh<br /> thì 1 nhánh chiếm 29%, 2 nhánh 57% và 3<br /> ngoài 93mm và thân chung là 128mm. Tansatit<br /> nhánh 14%(5). Theo Gagnon A.R., nhánh ngoài<br /> cũng nhận thấy không có sự khác biệt có ý<br /> trội chiếm 50% trường hợp và nhánh trong<br /> nghĩa thống kê giữa chiều dài và đường kính<br /> 7%(3). Tác giả Pellegrin A. ghi nhận ĐMTVD<br /> của nhánh ngoài và nhánh trong của ĐMTVD<br /> phân nhánh theo dạng I là 63%, theo dạng II<br /> với giá trị p>0,05, như vậy theo tác giả khi lấy<br /> là 30% và theo dạng III là 7%(8). Từ đó chúng<br /> vạt DIEP, việc sử dụng mạch xuyên từ nhánh<br /> tôi nhận thấy sự phân nhánh của động mạch<br /> ngoài hay nhánh trong là không có sự khác biệt.<br /> <br /> <br /> 278 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuy nhiên lại có sự khác biệt có ý nghĩa thống phân nhánh trong và ngoài, đường kính nguyên<br /> kê của đường kính gốc giữa trường hợp ủy trong trường hợp 1 nhánh bên phải là 2,8mm<br /> ĐMTVD có nhánh đôi và nhánh đơn (p0,05)(9), nhận xét này chung, đây cũng là quy luật bù trừ của đường<br /> của tác giả phù hợp với nghiên cứu của chúng kính mạch máu. Chiều dài ĐMTVD khoảng<br /> tôi. 200mm trong trường hợp 1 nhánh dài hơn chiều<br /> dài trong trường hợp tách ra 2 nhánh và khoảng<br /> cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng<br /> bụng ở khoảng giữa chiều dài rốn mu và từ đó<br /> có thể xác định vị trí nhánh xuyên đầu tiên ra<br /> da của động mạch thượng vị dưới.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Chowdhry S, et al., Anatomical lanmarks for safe elevation<br /> of the Deep Inferior Epigastric Perforator flap: a cadaveric<br /> study. Journal of Plastic Surgery, 2010. 10.<br /> 2. Fukaya E, et al., Imaging of the superficial inferior vascular<br /> anatomy and preoperative planning for the SIEA flap<br /> using MDCTA. JPRAS, International Journal of Surgical<br /> reconstruction, 2010.<br /> 3. Gagnon AR and Blondeel PN, Deep and Superficial<br /> Inferior Epigastric Artey Perforator Flaps, in Flaps and<br /> Reconstructive Surgery, F.-C. Wei and S. Mardini, Editors.<br /> 2009, Saunders. p. 501-522.<br /> 4. Granzow JW, et al., Breast Reconstruction with the Deep<br /> Hình 2. Vị trí tương đối ĐMTVD đi vào cơ thẳng Inferior Epigastric perforator flap: History and an update<br /> bụng. *Nguồn: theo Chowdhry S. và cs(1) on current technique. JPRAS, International Journal of<br /> Surgical reconstruction, 2006. 59: p. 571-579.<br /> Chúng tôi đo khoảng cách đứng dọc từ trục 5. Greenspun D, et al., Anatomic Imaging of Abdominal<br /> ngang rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng Perforator Flaps without Ionizing Radiation: Seeing Is<br /> Believing with Magnetic Resonance Imaging Angiography.<br /> bụng bên phải là 77,4mm & trái là 79,8mm ngắn J. Reconstr. Microsurg., 2009.<br /> hơn nghiên cứu của Chowdhry S. (2010)(1) là 6. Hamdi M et al, The deep inferior epigastric artery<br /> perforator flap in breast reconstruction. Plastic and<br /> 105mm, từ đó chúng tôi tính được khoảng cách<br /> Reconstructive Surgergy, 2006. 20(2): p. 95-102.<br /> từ rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng 7. Masia J, et al, Preoperative computed tomographic<br /> bụng là 0,5 bên phải và 0,5 bên trái nhưng tỉ lệ angiogram for deep inferior epigastric artery perforator<br /> flap for breast reconstruction: the imaging mapping era.<br /> này ở 2 bên có sự khác biệt ý nghĩa thống kê với Breast Reconstruction – current technique, 2012. 159-170.<br /> p=0,029, và tỉ lệ này nhỏ hơn nghiên cứu của 8. Pellegrin A, et al., Prevalence and anatomy of the<br /> Chowdhry S là 0,7 lần. Từ tỉ lệ này sẽ giúp unconstant superficial inferior epigastric artery (SIEA) in<br /> abdominal wall CT angiography for autologous breast<br /> chúng tôi ước đoán được vị trí ĐMTVD vào cơ reconstruction: single center experience in 37 cases, in ERC<br /> ở khoảng giữa chiều dài rốn mu vào từ đó có 20102010.<br /> 9. Tansatit T et al., Neurovascular Anatomy of Deep Inferior<br /> thể xác định vị trí nhánh xuyên đầu tiên ra da<br /> Epigastric Perforator Flap for Breast Reconstruction. J Med<br /> của động mạch thượng vị dưới. Asscoc Thai, 2006. 89(10): p. 1630-1640.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy động mạch Ngày nhận bài báo: 20/04/2016<br /> thượng vị dưới đều hiện diện và đa số chỉ có 1 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/04/2016<br /> nhánh chiếm trên 80% và 20% còn lại cho 2 Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 279<br />