Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của các bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các BN trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng được chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại A bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của các bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020 Thái Nguyên. TNU Journal of Science and Nam; số 1/2012: 63-65. Technology, 207(14): 67-72. 6. Kercsmar CM (2005). Pneumonia. Nelson 2. Hoàng Văn Thìn, Đàm Thị Tuyết (2013). Thực Essentitals of Pediatrics, Elsevier, 356-458. trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 7. Fernandes CD, Arriaga MB, Costa MCM, et al. tuổi tại 2 xã huyện Hiệp Hoà, tỉnh Bắc Giang. Tạp (2019). Host Inflammatory Biomarkers of Disease chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 111(11): 3-9. Severity in Pediatric Community-Acquired 3. Nguyễn Thị Diệu Thúy (2016). Viêm phế quản Pneumonia: A Systematic Review and Meta- phổi. Sách giáo khoa Nhi khoa, Nhà xuất bản y analysis. Open Forum Infect Dis; 6(12): ofz520 học, Hà Nội 2016: 704-707. 8. Hassen M, Toma A, Tesfay M, et al. (2019). 4. Lê Văn Tráng (2012). Nghiên cứu tính kháng Radiologic Diagnosis and Hospitalization among kháng sinh trong viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại Children with Severe Community Acquired Bệnh viện Nhi Thanh Hóa. Luận văn bác sĩ chuyên Pneumonia: A Prospective Cohort Study. Biomed khoa cấp II. Trường Đại học Y Hà Nội, 2012 Res Int.; 2019: 6202405. 5. Nguyễn Thị Yến (2012). Đặc điểm cận lâm sàng 9. O'Grady KF, Torzillo PJ, Frawley K, et al của bệnh viêm phế quản phổi ở trẻ dưới 1 tuổi tại (2014). The radiological diagnosis of pneumonia Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí Y học Việt in children, Pneumonia (Nathan); Vol 5: 38-51 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA CÁC BỆNH NHÂN TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƠN TẦNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Đình Hòa*, Đoàn Mạnh Cường** TÓM TẮT March 2019. Subjects and methods : 31 patients were diagnosed with single-level spondylolisthesis at 52 Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán the Department of Surgery at Hanoi Medical University hình ảnh các BN trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng Hospital. Results: 100% of patients had a natural được chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại A bệnh viện onset with back pain accompanied by one or both root Đại Học Y Hà Nội từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 3 pain, average back VAS 5.93 ± 0.89, average foot VAS năm 2019. Đối tượng nghiên cứu: 31 bệnh nhân 5.61 ± 1, 45, X-ray often detects mainly the L4-L5 được chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng, resettlement line with 70.96%, mainly the 1.2 grade được chẩn đoán và điều trị tại khoa Ngoại A Bệnh viện of spondylolisthesis. Conclusion: Most of the patients Đại học Y Hà Nội. Kết quả: 100% BN khởi phát bệnh are examined at the late stage when the disease has tự nhiên với triệu chứng chính là đau lưng kèm theo been happening for more than 12 months, most of đau chân kiểu rễ một hoặc hai bên, VAS lưng trung them have decreased spinal function and suffered bình 5,93± 0,89, VAS chân trung bình 5,61± 1,45, from disc herniation. Xquang thường quy phát hiện chủ yếu là trượt đốt Key words: spondylolisthesis, imaging diagnosis, sống (TĐS) L4-L5 với 70,96%, chủ yếu là TĐS độ 1,2. back pain Kết luận: Đa số bệnh nhân khám bệnh ở thời điểm muộn khi bệnh đã diễn biến trên 12 tháng, phần lớn I. ĐẶT VẤN ĐỀ đều giảm chức năng cột sống và thoát vị đĩa đệm. Từ khóa: trượt đốt sống, chẩn đoán hình ảnh, Trượt đốt sống là sự dịch chuyển bất thường đau lưng của thân đốt sống so với đốt sống phía dưới nó. TĐS là bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra như SUMMARY bẩm sinh, thoái hoá, khuyết eo, chấn CHARACTERISTICS OF CLINICAL, thương...[7] nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa SUBCLINICLAL OF PATIENTS WITH dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh thoái hoá cột SINGLE-LEVEL SPONDYLOLISTHESIS AT sống khác. Hiện nay, chẩn đoán TĐS thắt lưng HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL chủ yếu vẫn dựa vào các biểu hiện lâm sàng như Purpose: Description of clinical features and đau thắt lưng, dấu hiệu chèn ép rễ, dấu hiệu bậc imaging diagnosis of patients with single-level thang... cùng với các phương tiện chẩn đoán spondylolisthesis at Department of Surgery at Hanoi Medical University Hospital from January 2018 to hình ảnh như Xquang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) này không những giúp chẩn đoán xác *Bệnh viện Việt Đức **Đại học Y Hà Nội định TĐS mà còn chẩn đoán được TĐS cả ra Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Hòa trước và ra sau cùng với các bệnh lí mất vững Email: ndhoavietducspine@gmail.com cột sống khác mang lại những tiến bộ lớn trong Ngày nhận bài: 3.2.2020 chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù Ngày phản biện khoa học: 3.4.2020 hợp cho từng bệnh nhân (BN). Chính vì vậy bài Ngày duyệt bài: 13.4.2020 212
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020 báo này được thực hiện với mục tiêu “Mô tả đặc cả các BN đều được giải thích kĩ, hiểu về tình trạng điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh bệnh của mình, tự nguyện tham gia vào nghiên nhân trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng bệnh cứu, có thể rời khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào. viện Đại Học Y Hà Nội”. Toàn bộ những thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được bảo mật II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tuyệt đối, chỉ sự dụng vào mục đích nghiên cứu. 2.1. Đối tượng nghiên cứu: gồm 31 BN được chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng tại III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU khoa Ngoại A Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ tháng 3.1. Triệu chứng lâm sàng 1 năm 2018 tới hết tháng 3 năm 2019. 3.1.1. Biểu hiện lâm sàng cơ năng khi 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng BN vào viện nghiên cứu Bảng 1. Triệu chứng cơ năng - Gồm các BN đã được thăm khám lâm sàng tỉ Triệu chứng cơ năng n % mỉ, được làm các chẩn đoán hình ảnh cần thiết Đau cột sống thắt lưng 31 100 để chẩn đoán xác định là trượt đốt sống thắt Đau lan chân kiểu rễ 31 100 lưng đơn tầng, CĐHA phù hợp với lâm sàng. 100m 2 6,5 - Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp... Đau cách hồi 100-500m 28 90,3 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng > 500m 1 3,2 nghiên cứu Nhận xét: 100% BN có đầy đủ cả hai hội - Những BN TĐS không có chỉ định phẫu chứng cột sống, 100% hội chứng rễ khi vào viện, thuật, TĐS thắt lưng đa tầng. ảnh hưởng tới vận động của BN. Có 30 BN - BN có dị tật 2 chi dưới, các bệnh lí nội khoa ảnh (96,7%) có biểu hiện đau cách hồi thần kinh hưởng lớn tới chẩn đoán, khả năng phẫu thuật. biểu hiện tình trạng hẹp ống sống khiến BN chỉ 2.2. Phương pháp nghiên cứu: đi bộ được dưới 500m. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng 3.1.2. Mức độ đau lưng và đau chân tính phương pháp mô cả cắt ngang hồi cứu kết hợp theo thang điểm VAS tiến cứu Bảng 2. Mức độ đau đánh giá theo VAS 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Áp Mức độ đau VAS lưng VAS chân dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện; chọn (VAS) [n (%)] [n (%)] tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong 0-3 0 (0) 2 (6,45) thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 01 năm 4-6 23 (74,19) 22 (70,97) 2018 đến tháng 03 năm 20119 7-10 8 (25,81) 7 (22,58) 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nhận xét: Nhiều nhất là 23 BN (74,19%) có khoa Ngoại A Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ biểu hiện đau lưng ở ngưỡng đau nhiều và 22 tháng 1 năm 2018 tới hết tháng 3 năm 2019 BN (70,97%) có biểu hiện đau chân ở ngưỡng 2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được phân tích đau nhiều. Đặc biệt trong số đó, có 1 BN bằng SPSS 20.0 (3,23%) đau lưng không chịu đựng được và 2 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: Tất BN (6,45%) đau chân không chịu đựng được. 3.1.3. Mức độ giảm chức năng cột sống của Oswestry Bảng 3. Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống ODI Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 N n 0 8 20 3 0 31 % 0 25,81 64,52 9,67 0 100 Nhận xét: Nghiên cứu gặp nhiều nhất ở 20 BN (64,52%) mất chức năng ở mức 3, 3 BN (9,67%) mất chức năng mức 4 và không có BN nào mất chức năng mức 5. ODI trung bình trong nghiên cứu: 44± 9,8 (34-64). Hầu hết BN mất chức năng cột sống ở mức độ nặng. 3.1.4. Biểu hiện lâm sàng thực thể khi Co cứng cơ cạnh sống 10 32,25 BN vào viện Dẫu hiệu bậc thang 15 48,38 Bảng 4. Triệu chứng thực thể Đau buốt 31 100 Triệu chứng thực thể n % Rối loạn cảm giác Dị cảm 21 67,74 Đau lưng và có điểm đau cạnh sống 31 100 Rối loạn vận động Cơ lực
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020 (48,38%) có dấu hiệu bậc thang là dấu hiệu đặc Hình ảnh trên Không Tăng trưng của TĐS. 27 BN (87,1%) có đau lưng tăng phim chụp tăng độ TĐS khi vận động và 31 BN (100 %) có triệu chứng Loại phim độ TĐS đau buốt chân kiểu rễ do rễ thần kinh bị chèn ép Cột sống tư thế cúi 6 25 (hay gặp ở rễ L5). 21 BN (98,59%) có dị cảm Cột sống tư thế ưỡn 0 31 tương ứng với vùng cảm giác có rễ thần kinh bị Nhận xét: 6 BN (19,35%) có dấu hiệu tăng chèn ép chi phối. Không có BN nào bị rối loạn độ trượt ở tư thế cột sống cúi trên phim Xquang vận động. động và không có BN nào tăng độ trượt ở tư thế 3.1.5. Một số yếu tố liên quan tới triệu cột sống ưỡn trên phim Xquang động. chứng lâm sàng 3.2.2. Hình ảnh của phim chụp cộng Bảng 5. Liên quan giữa thời gian diễn hưởng từ biến bệnh với triệu chứng lâm sàng Bảng 8. Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ ≤ 12 >12 Tổn thương n % p tháng tháng Thoát vị đĩa đệm 31 100 Điểm đau cạnh cột L3-L4 1 3,23 sống [n] : Không 1 3 >0.05 L4-L5 22 70,97 Có 12 15 L5-S1 8 25,81 Đau cách hồi [n] Hẹp ống sống 28 90,32 0.05 Hẹp lỗ liên hợp, chèn ép rễ 11 35,48 100-500 m 12 16 Nhận xét: 100% BN thoát vị đĩa đệm ngang Rối loạn cảm giác [n] mức đốt sống trượt trên phim CHT, hay gặp nhất Không 0 0 là vị trí L4L5 với 22 BN (70,96%). 28 BN Có 13 18 (90,32%) hẹp ống sống cùng mức với tầng trượt Dấu hiệu bậc thang [n] và 11 BN (35,48%) có hẹp lỗ liên hợp kèm theo. Không 0 3 >0.05 Có 13 15 IV. BÀN LUẬN VAS lưng [n] : 0-3 0 0 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 30 BN 4-6 10 13 >0.05 (96,7%) có biểu hiện đau cách hồi thần kinh do 7-10 3 5 hẹp ống sống cản trở sự lưu thông dịch não tủy VAS chân [n] : 0-3 0 2 do TĐS, phì đại diện khớp, dày hóa dây chằng 4-6 10 12 >0.05 vàng và thoát vị đĩa đệm phối hợp khiến BN chỉ 7-10 3 4 có thể đi bộ liên tục dưới 500m, trong đó có 2 Nhận xét: Trong nghiên cứu, sự khác biệt BN (6,45%) chỉ đi lại được đoạn đường ngắn thời gian diễn biến bệnh ảnh hưởng đến biểu 0,05). đồng với nghiên cứu của Đinh Mạnh Hải [1] với *:kiểm định chi bình phương của Pearson 93% có đau cách hồi thần kinh, Nguyễn Bá Hậu hoặc Z test, **: kiểm định t-test của Student. [2] là 100%, Refaat [8] biểu hiện này là 99,7%. 3.2. Chẩn đoán hình ảnh Tuy nhiên cao hơn nhiều so với nghiên cứu của 3.2.1. Hình ảnh thương tổn trên phim Nguyễn Vũ [5] có 69 BN (76,6%) có biểu hiện chụp Xquang đau cách hồi thần kinh trong đó có 32,2% BN có Bảng 6. Hình ảnh phim Xquang quy ước triệu chứng cách hồi dưới 100m. Hình ảnh thu được n % Mức độ đau trung bình theo VAS theo nghiên Độ 1 18 58,06 cứu của chúng tôi là VAS lưng trung bình Mức độ TĐS Độ 2 13 41,94 5,93±0,89, VAS chân trung bình là 5,61±1,45. Khuyết eo 19 61,29 Nghiên cứu Đinh Mạnh Hải [1] có VAS lưng trung Thoái hóa CSTL 31 100 bình là 6,65±1,32 và VAS chân trung bình là Nhận xét: Theo phân độ TĐS của 6,39±2,14. Nguyễn Vũ [5] VAS lưng trung bình Meyerding, đa số BN TĐS độ 1 với 18 BN là 6,62±1,35 và VAS chân trung bình là (58,06%), có 13 BN (41,94%) TĐS độ 2, không 6,02±1,53, Võ Văn Thanh [4] VAS lưng trung có BN nào TĐS độ 3,4. Có 19 BN (61,29%) cho bình là 5,6±1,6 và VAS chân trung bình là hình ảnh khuyết eo trên Xquang quy ước. 100% 5,3±2,3, El-Soufy [6] VAS lưng trung bình là BN có hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng trên 7,48±0,82 và VAS chân trung bình là 4,79±1,44. Xquang. Các bệnh nhân trong nghiên cứu trên đều tới Bảng 7. Hình ảnh Xquang động viện khi bệnh cảnh đã rầm rộ, tình trạng đau 214
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020 lưng đau chân đã trầm trọng. Nghiên cứu của Phan Trọng Hậu (2002) có 44,3% Phân loại ODI dựa trên bảng đánh giá hẹp ống sống trên phim CHT [3]. Nguyễn Vũ hẹp Oswestry giúp đánh giá tỷ lệ mất chức năng của ống sống ở vị trí TĐS gặp 55 BN (61,1%) [5] cột sống, trong nghiên cứu này đa phần là người Quan sát hình ảnh CHT trên lát cắt đứng dọc bệnh bị ảnh hưởng đến chức năng cột sống từ còn có thể đánh giá chính xác hình ảnh lỗ liên 40% trở lên, gặp nhiều nhất ở 20 BN (64,52%) hợp, mức độ chèn ép thần kinh trong lỗ liên hợp. mất chức năng ở mức 3, 3 BN (9,67%) mất chức Nghiên cứu của chúng tôi có 11 BN (35,48%) có năng mức 4 và không có BN nào mất chức năng hẹp lỗ liên hợp gây chèn ép rễ thần kinh trong lỗ mức 5 đi lại khó khăn cần có sự trợ giúp đặc liên hợp. Nghiên cứu của Võ Văn Thanh [4] có biệt. ODI trung bình trong nghiên cứu là 44±9,8, 48,5% BN có hẹp lỗ liên hợp, Đinh Mạnh Hải [1] thấp nhất là 34 và cao nhất là 64. Hầu hết BN có 90,1% có hẹp lỗ liên hợp. Hẹp lỗ liên hợp gây giảm chức năng ở mức độ nặng. Trong nghiên chèn ép thần kinh do nhiều nguyên nhân kết hợp cứu các tác giả khác, Đinh Mạnh Hải cũng gặp như di lệch trượt của thân đốt sống về phía nhiều nhất là mất chức năng nhiều (mức 3) với trước và giảm chiều cao đĩa đệm… 39 BN (54,9%), mất chức năng rất nhiều (mức 4) gặp ở 27 BN (38%) với ODI trung bình là V. KẾT LUẬN 59,35±10,31 1]. Nguyễn Vũ cũng gặp nhiều nhất - Đa số BN khám bệnh ở thời điểm muộn khi là mất chức năng nhiều (mức 3) với 48 BN bệnh đã diễn biến trên 12 tháng (58,06%) với (53,3%), mất chức năng rất nhiều (mức 4) gặp triệu chứng đau lưng và chân rất nhiều, VAS ở 25 BN (27,8%) với ODI trung bình là lưng trung bình 5,93± 0,89, VAS chân trung bình 55,49±14,6[5]. Võ Văn Thanh là 49,5±7,3 [4], 5,61± 1,45. El-Soufy là 54±15,3 [6]. - 74,19% BN giảm chức năng cột sống trên Trong nghiên cứu, xác định mức độ TĐS theo 40% trước phẫu thuật. Meyrding chúng tôi thu được 18 BN (58,06%) - Xquang thường quy phát hiện chủ yếu là TĐS độ 1, 13 BN (41,94%) TĐS độ 2, không có TĐS L4L5 với 70,96%, chủ yếu là TĐS độ 1,2 BN nào TĐS độ 3,4. Có 19 BN (61,29%) TĐS có - 100% BN có thoát vị đĩa đệm ngang mức kèm theo hình ảnh khuyết eo, là hình ảnh dây đốt sống trượt trên phim CHT, trong đó 28 BN da trên cổ chó (Scotty dog) và 100% số BN có (90,32%) hẹp ống sống và 11 BN (35,48%) có thoái hóa CSTL. Nghiên cứu của Đinh Mạnh Hải hẹp lỗ liên hợp [1] gặp khuyết eo là 49,3%, Võ Văn Thanh gặp TÀI LIỆU THAM KHẢO khuyết eo ở 58,8% tổng số BN [4]. 1. Đinh Mạnh Hải (2018). Nghiên cứu kết quả điều 100% BN trong nghiên cứu của chúng tôi trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau được chụp Xquang tư thế động cúi tối đa và ưỡn sử dụng Rô Bốt định vị. Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. tối đa để đánh giá mức độ mất vững của cột 2. Nguyễn Bá Hậu (2009). Đánh giá kết quả điều sống. Đối chiếu với kết quả thu được giữa hình trị trượt đốt sống thắt lưng bằng cố định cột sống ánh phim chụp Xquang thường quy và Xquang lối sau và ghép xương liên thân đốt. Luận văn tốt động chúng tôi có 6 BN (19,35%) phát hiện nghiệp nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. thêm có dấu hiệu mất vững tăng lên ở tư thế cột 3. Phan Trọng Hậu (2002). Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng tại BV Việt Đức. Luận văn thạc sống cúi tối đa trên phim Xquang động. Nghiên sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. cứu của Đinh Mạnh Hải [1] cho kết quả 12,67%, 4. Võ Văn Thanh (2014). Kết quả điều trị trượt đốt Nguyễn Vũ [5] cho kết quả 11,9% BN có tăng sống thắt lưng L4-L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố mức độ trượt trên phim Xquang động. định cột sống, ghép xương liên thân đốt. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: 100% BN 5. Nguyễn Vũ (2008). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm có thoát vị đĩa đệm ngang mức đốt sống trượt sàng và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt trên phim CHT trong đó hay gặp nhất là vị trí lưng do khuyết eo. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội L4L5 với 22 BN chiếm 70,97%. Thoái hóa đĩa trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 6. El-Soufy M. et al, (2015). Clinical and đệm kèm thoát vị đĩa đệm tại tầng trượt chính là radiological outcomes of transforaminal lumbar một trong những nguyên nhân gây đau trong interbody fusion in low grade spondylolisthesis. J trượt đốt sống, đây cũng là bằng chứng cho thấy Spine Neurosurg, 4(2): 2. sự mất vững cột sống dù có hay không có hình 7. Lumbosacral Spondylolisthesis: Background, Epidemiology, Functional Anatomy 2019. ảnh trượt đốt sống trên phim. 8. Refaat M.I, (2014). Management of Single Level Trên phim CHT còn đo được kích thước của Lumbar Degenerative Spondylolisthesis: ống sống. Nghiên cứu của chúng tôi có 28 BN Decompression Alone Decompression and Fusion. (90,32%) hẹp ống sống cùng mức với tầng trượt. Egyptian Journal of Neurosurgery. 29(4): 51-56. 215