Đặc điểm mô bệnh học của viêm niêm mạc hang vị dạng chuyển sản trên nội soi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM NIÊM MẠC<br /> HANG VỊ DẠNG CHUYỂN SẢN TRÊN NỘI SOI<br /> Quách Trọng Đức*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tần suất và mức độ nặng của các tổn thương tiền ung thư dạ dày (chuyển sản ruột và<br /> nghịch sản) ở các trường hợp viêm niêm mạc hang vị dạng chuyển sản trên nội soi.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tiến hành các bệnh nhân được chẩn đoán viêm niêm<br /> mạc hang vị dạng chuyển sản dựa trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng. Mỗi bệnh nhân được sinh thiết 3 mẫu mô<br /> vùng hang vị để đánh giá mô bệnh học. Tình trạng chuyển sản ruột (CSR) được xác định là có hoặc không. Tình<br /> trạng loạn sản (LS) được đánh giá theo hai mức là độ thấp và độ cao theo phân loại Vienna cải tiến.<br /> Kết quả: Có 89 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (64 nam, 25 nữ). Tỉ lệ nam: nữ là 2,6: 1. 69 (77,5%) bệnh<br /> nhân có CSR. 19 (21,3%) bệnh nhân có LS dạ dày, trong đó có 2 (2,2%) trường hợp LS độ cao. Tỉ lệ CSR ở nam<br /> cao hơn so với ở nữ (85,9% so với 56%, p= 0,004). Tỉ lệ NS ở nam cũng cao hơn ở nữ nhưng ghi nhận có ý nghĩa<br /> thống kê (25% so với 12%, p = 0,25).<br /> Kết luận: Một tỉ lệ đáng kể các trường hợp viêm niêm mạc hang vị dạng chuyển sản trên nội soi mang tổn<br /> thương tiền ung thư. Nên thực hiện sinh thiết thường qui ở các trường hợp này để có kế hoạch theo dõi thích hợp.<br /> Từ khóa: Viêm dạ dày, chuyển sản ruột, loạn sản.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PATHOLOGIC CHARATERISTICS OF ENDOSCOPICALLY METAPLASTIC GASTRITIS<br /> IN THE ANTRUM<br /> Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 86 - 89<br /> Aim: To assess the rates and the severity of gastric precancerous lesions (i.e. intestinal metaplasia and<br /> dysplasia) in patients with endoscopically metaplastic gastritis in the antrum.<br /> Patients and Methods: A cross-sectional study was conducted in patients with metaplastic gastritis in the<br /> antrum, diagnosed based on white-light gastroscopy. Three biopsy specimens were taken from the antrum in each<br /> patient. Intestinal metaplasia (IM) was assessed as presence or absence. Gastric dysplasia was graded as low or<br /> high, according to the revised Vienna classification.<br /> Results: There were 89 patients (male 64, female 25). The male-to-female ratio was 2.6. The rates of IM and<br /> gastric dysplasia were 69 (77.5%) and 19 (21.3%), respectively. IM was found more common in males compared<br /> with females (85.9% vs 56%, p = 0.004). Gastric dysplasia was also more common in males compared with<br /> females but the difference did not reach statistical significance (25% vs 12%, p = 0.25).<br /> Conclusion: A significant proportion of patients with endoscopically metaplastic gastritis in the antrum had<br /> IM and dysplasia. Pathologic examination should be performed routinely in these patients in order to set up an<br /> appropriate follow-up plan.<br /> Key words: Gastritis, intestinal metaplasia, dysplasia.<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> Viêm dạ dày dạng chuyển sản là một trong<br /> <br /> những thuật ngữ được đề xuất trong phân loại<br /> Sydney cải tiến về viêm dạ dày.(3) Tuy ra đời<br /> <br /> * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ĐT: 0918080225<br /> Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức<br /> <br /> 86<br /> <br /> Email: drquachtd@ump.edu.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> đã lâu và được sử dụng hết sức phổ biến ở các<br /> nước trên thế giới, hệ thống phân loại này vẫn<br /> còn một yếu điểm quan trọng là không có mối<br /> tương quan mật thiết giữa hình ảnh nội soi và<br /> mô bệnh học, đặc biệt là các đặc điểm gợi ý<br /> nguy cơ ung thư dạ dày cao. Theo quan điểm<br /> cập nhật, teo niêm mạc dạ dày được xem là<br /> tình trạng tiền ung thư (precancerous<br /> condition) trong khi chuyển sản ruột (CSR) và<br /> loạn sản (LS) được xem là tổn thương tiền ung<br /> thư (precancerous lesions).(2) Các nghiên cứu<br /> trong và nước trước đây cho thấy có mối liên<br /> quan rất kém giữa dấu hiệu nghi chuyển sản<br /> trên nội soi ánh sáng trắng với tình trạng CSR<br /> trên mô bệnh học.(7,9) Nghiên cứu này được<br /> thực hiện nhằm mục tiêu xác định tần suất và<br /> mức độ nặng của các tổn thương tiền ung thư<br /> dạ dày (chuyển sản ruột và loạn sản) ở các<br /> trường hợp viêm niêm mạc hang vị dạng<br /> chuyển sản trên nội soi.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trên nội soi ghi nhận các trường hợp có dấu<br /> hiệu chuyển sản ở hang vị (dạng mảng trắng<br /> hoặc dát trắng)<br /> Xét nghiệm mô bệnh học: mỗi bệnh nhân<br /> được sinh thiết ba mẫu mô ở vùng hang vị được<br /> nghi ngờ có chuyển sản ruột. Trên giải phẫu<br /> bệnh nhuộm Hematoxylin & Eosin và nhuộm<br /> Giemsa.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong<br /> nghiên cứu<br /> Chuyển sản ruột được xác định là có hiện<br /> diện hoặc không. Loạn sản ở hang vị được đánh<br /> giá là độ thấp hoặc độ cao theo phân loại của hệ<br /> thống Vienna cải tiến.(4)<br /> <br /> Quản lý và phân tích số liệu<br /> Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để quản lý số<br /> liệu và phân tích thống kê. Sử dụng thống kê mô<br /> tả để tính trung bình và tỉ lệ; phép kiểm 2 để<br /> khảo sát mối liên quan giữa hai biến định tính.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> Có 89 bệnh nhân trong nghiên cứu, bao gồm<br /> 64 bệnh nhân nam và 25 bệnh nhân nữ. Tỉ lệ<br /> nam: nữ là 2,6:1. Tuổi trung bình của bệnh nhân<br /> là 55,9 ± 10, 4. Tuổi nhỏ nhất là 34, tuổi lớn nhất<br /> là 83.<br /> <br /> Bệnh nhân ngoại trú tại BV Đại Học Y<br /> Dược TP. HCM thỏa các tiêu chuẩn sau:<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tuổi ≥ 18<br /> Có triệu chứng đường tiêu hóa trên<br /> Được thực hiện nội soi tiêu hóa trên và ghi<br /> nhận có hình ảnh viêm hang vị dạng chuyển sản<br /> trên nội soi.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Tiền căn phẫu thuật đường tiêu hóa trên<br /> hoặc ung thư đường tiêu hóa trên.<br /> Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu loạt ca với phương pháp chọn<br /> mẫu thuận tiện..<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được<br /> thực hiện nội soi tiêu hóa trên bằng máy nội soi<br /> Olympus Video Exera GIF-160 hoặc GIF-150Q.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm mô bệnh học của bệnh nhân trong<br /> nghiên cứu<br /> Đặc điểm mô bệnh học<br /> Viêm mạn tính<br /> Bình thường<br /> Viêm mạn không teo<br /> Viêm teo niêm mạc<br /> Chuyển sản ruột<br /> Có<br /> Không<br /> Loạn sản<br /> Độ cao<br /> Độ thấp<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 1<br /> 83<br /> 5<br /> <br /> 1,1<br /> 93,3<br /> 5,6<br /> <br /> 69<br /> 20<br /> <br /> 77,5<br /> 22,5<br /> <br /> 2<br /> 17<br /> <br /> 2,2<br /> 19,1<br /> <br /> Bảng 2: Phân bố tổn thương tiền ung thư theo nhóm<br /> tuổi<br /> Nhóm<br /> tuổi<br /> 30 – 39<br /> 40 – 49<br /> <br /> CSR (n)<br /> LS (n)<br /> Tổng<br /> Không có Không Độ thấp Độ cao<br /> 1<br /> 4<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> 5<br /> 1<br /> 15<br /> 11<br /> 4<br /> 1<br /> 16<br /> <br /> 87<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Nhóm<br /> tuổi<br /> 50 – 59<br /> 60 – 69<br /> ≥ 70<br /> Tổng<br /> <br /> CSR (n)<br /> LS (n)<br /> Tổng<br /> Không có Không Độ thấp Độ cao<br /> 7<br /> 32<br /> 30<br /> 8<br /> 1<br /> 39<br /> 6<br /> 12<br /> 18<br /> 0<br /> 0<br /> 18<br /> 5<br /> 6<br /> 8<br /> 3<br /> 0<br /> 11<br /> 20<br /> 69<br /> 70<br /> 17<br /> 2<br /> 89<br /> <br /> Bảng 3: Mối liên quan giữa tình trạng CSR và giới<br /> tính<br /> Nữ<br /> Nam<br /> Tổng<br /> <br /> CSR (+)<br /> 11<br /> 55<br /> 69<br /> <br /> CSR (-)<br /> 11<br /> 9<br /> 20<br /> <br /> Tổng<br /> 25<br /> 64<br /> 89<br /> <br /> P = 0,004. Có mối liên quan giữa CSR và giới tính<br /> <br /> Bảng 4: Mối liên quan giữa tình trạng loạn sản và<br /> giới tính<br /> Nữ<br /> Nam<br /> Tổng<br /> <br /> LS (+)<br /> 3<br /> 16<br /> 19<br /> <br /> LS (-)<br /> 22<br /> 48<br /> 70<br /> <br /> Tổng<br /> 25<br /> 64<br /> 89<br /> <br /> P = 0,25. Không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Mặc dù thuật ngữ viêm dạ dày dạng<br /> chuyển sản do Sydney cải tiến đã được đưa ra<br /> trước đây nhưng vẫn còn nhiều nghi ngờ và<br /> tranh cãi về việc sử dụng thuật ngữ này với<br /> luận điểm: hình ảnh nội soi không thể cho<br /> nhận định đúng về tình trạng CSR. Tuy nhiên,<br /> kết quả nghiên cứu này cho thấy có mối liên<br /> quan rõ rệt giữa viêm hang vị dạng chuyển<br /> sản trên nội soi với tình trạng CSR trên mô<br /> bệnh học khi sinh thiết 3 mẫu mô. Nghiên cứu<br /> của chúng tôi cho thấy đến hơn ¾ trường hợp<br /> tham gia nghiên cứu được phát hiện có CSR<br /> trên mô bệnh học trong khi các nghiên cứu<br /> trong nước trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn<br /> chỉ ghi nhận tỉ lệ CSR khoảng 25 – 38,4%.(8,9,11)<br /> Chúng tôi vẫn cho rằng đây cũng chưa hẳn là<br /> con số phản ánh đáng tin cậy tình trạng CSR<br /> do một nghiên cứu trước đây của Zimaity và<br /> cộng sự cho thấy số lượng mẫu sinh thiết ảnh<br /> hưởng đáng kể đến kết quả chẩn đoán vì CSR<br /> thường có phân bố rải rác nên có thể bị bỏ sót.<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn số mẫu<br /> sinh thiết tùy ý là 3, ở vị trí nghi chuyển sản,<br /> <br /> 88<br /> <br /> nhưng rõ ràng đây chưa hẳn là số mẫu sinh<br /> thiết tối ưu để phát hiện tổn thương tiền ung<br /> thư này. Kết quả của nghiên cứu này đã góp<br /> phần khẳng định các đối tượng bệnh nhân có<br /> viêm hang vị dạng chuyển sản trên nội soi là<br /> các đối tượng có nguy cơ cao cần được đánh<br /> giá kỹ và theo dõi phù họp để phát hiện tổn<br /> thương ung thư dạ dày sớm. Điều này có giá<br /> trị ứng dụng thực tiễn giúp cho các bác sĩ nội<br /> soi, đặc biệt là các bác sĩ làm việc ở các đơn vị<br /> y tế không có điều kiện thực hiện sinh thiết<br /> làm giải phẫu bệnh.<br /> Một vấn đề chưa được rõ ràng và thống nhất<br /> ý kiến giữa các bác sĩ nội soi là liệu có cần sinh<br /> thiết ở các đối tượng bệnh nhân có hình ảnh<br /> viêm hang vị dạng chuyển sản trên nội soi hay<br /> không? Kết quả nghiên cứu này góp phần trả lời<br /> là bằng chứng hiện tại cho thấy không phải tất cả<br /> các trường hợp này đều có kết quả mô bệnh học<br /> là CSR. Thêm vào đó, kết quả nghiên cứu cũng<br /> cho thấy có đến 21,3% bệnh nhân trong nghiên<br /> cứu có kèm LS, trong đó tỉ lệ loạn sản nặng<br /> chiếm 2,2%. Theo nghiên cứu của De Vries(1),<br /> nguy cơ tiến triển thành ung thư dạ dày trong<br /> mỗi năm của các tổn thương này cũng rất khác<br /> nhau: 0,25% đối với CSR; 0,6% đối với LS độ<br /> thấp và 6% đối với LS độ cao. Theo khuyến cáo<br /> của Hội Nội soi Tiêu hóa Mỹ và Hội Nội soi Tiêu<br /> hóa Châu Âu, thời khoảng nội soi đánh giá lại<br /> tổn thương nhằm phát hiện các ung thư dạ dày<br /> còn ở giai đoạn sớm rất khác biệt tùy theo từng<br /> mức độ tổn thương tiền ung thư như đã nêu<br /> trên(2,6). Như vậy, rõ ràng rằng việc sinh thiết<br /> thường qui ở các đối tượng bệnh nhân này là rất<br /> cần thiết nhằm xác định chế độ theo dõi phù hợp<br /> cho từng bệnh nhân.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu này cho thấy một tỉ lệ đáng kể<br /> các trường hợp viêm niêm mạc hang vị dạng<br /> chuyển sản trên nội soi mang tổn thương tiền<br /> ung thư với các mức độ nguy cơ tiến triển thành<br /> ung thư khác nhau (CSR, LS độ thấp, LS độ cao).<br /> Do đó, việc sinh thiết thường qui ở các trường<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> hợp này là hết sức cần thiết nhằm xác định kế<br /> hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện ung thư<br /> dạ dày ở giai đoạn sớm.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAMKHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> De Vries AC, Haringsma J, Kuipers EJ (2007). The detection,<br /> surveillance and treatment of premalignant gastric lesions<br /> related to Helicobacter pylori infection. Helicobacter; 12(1):1-15.<br /> Dinis-Ribeiro M1, Areia M, de Vries AC (2012). Management of<br /> precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS):<br /> guideline from the European Society of Gastrointestinal<br /> Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group<br /> (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the<br /> Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED).<br /> Endoscopy 44(1):74-94.<br /> Dixon M, Genta R, Yardley J, Correa P et al (1996). Classification<br /> and Grading of Gastritis: The Updated Sydney System. Am J<br /> Surg Pathol, 20(10): 1161 – 1181.<br /> Dixon MF (2002). Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna<br /> revisited. Gut 51:130-131.<br /> El–Zimaity HM et al (1996). Interobserver variation in the<br /> histopathological assessment of Helicobacter pylori gastritis.<br /> Hum Pathol, 27(1): 1-4.<br /> Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG et al (2006). “ASGE<br /> guideline: the role of endoscopy in the surveillance of<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> premalignant conditions of the upper GI tract”. Gastrointest<br /> Endos, 63(4), 570 – 580<br /> 7. Lin BR, et al (1999). Endoscopic diagnosis of intestinal<br /> metaplasia of stomach--accuracy judged by histology.<br /> Hepatogastroenterology, 46(25):162-6<br /> 8. Nguyễn Văn Oai, Nguyễn Văn Thịnh, Tô Công (2004). Đặc<br /> điểm nội soi, mô bệnh học và mối tương quan dị sản ruột, loạn<br /> sản, Helicobacter pylori trong viêm dạ dày mạn. Y học thực<br /> hành, số 1: 63 – 64.<br /> 9. Quách Trọng Đức (2013). Đối chiếu đặc điểm chuyển sản ruột ở<br /> dạ dày trên nội soi và mô bệnh học. Y học TP Hồ Chí Minh, 1<br /> (phụ bản của tập 17, chuyên đề Nội Khoa II): 308 – 312.<br /> 10. Quách Trọng Đức, Lê Minh Huy, Nguyễn Thúy Oanh, Nguyễn<br /> Sào Trung (2010). Phân tầng nguy cơ ung thư dạ dày dựa trên<br /> dấu hiệu teo niêm mạc trên nội soi, giai đoạn viêm dạ dày<br /> OLGA và chuyển sản ruột. Y Học TP Hồ Chí Minh, 14 (phụ bản<br /> số 1, chuyên đề nội khoa): 148-154.<br /> 11. Trịnh Tuấn Dũng (2009). Nghiên cứu mối liên quan giữa giai<br /> đoạn của viêm teo niêm mạc dạ dày theo hệ thống OLGA và các<br /> tổn thương mô bệnh học của niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân<br /> viêm dạ dày mạn. Tạp Chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam; 4 (16):<br /> 1061 – 1068.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 27/10/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 30/10/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/01/2015<br /> <br /> 89<br /> <br />