Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tăng cường Bệnh viện Nhi đồng 1

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> ÑAËC ÑIEÅM NHIEÃM KHUAÅN BEÄNH VIEÄN<br /> TAÏI KHOA HOÀI SÖÙC TAÊNG CÖÔØNG BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 1<br /> Hoaøng Troïng Kim**, Nguyeãn Hoaøi Phong*<br /> <br /> Töø thaùng 05/2003 ñeán thaùng 01/2004 coù 255 beänh nhi taïi Khoa hoài söùc taêng cöôøng treû em vaøo loâ<br /> nghieân cöùu, trong ñoù 50 tröôøng hôïp maéc nhieãm khuaån beänh vieän (NKBV) (19,6%). Theo tieâu chuaån chaån<br /> ñoaùn cuûa toå chöùc y teá theá giôùi, vieâm phoåi beänh vieän chieám tyû leä cao nhaát (62,3%), keá ñeán nhieãm khuaån taïi<br /> vò trí ñaët catheter maïch maùu (18%), nhieãm khuaån huyeát beänh vieän (16%). Caùc yeáu toá coù lieân quan NKBV<br /> goàm:(1) tuoåi < 1 tuoåi(OR#2,1), (2) suy dinh döôõng(OR#4,0), beänh maõn tính, (OR#4,17), (3) caùc thuû thuaät<br /> can thieäp chaån ñoaùn vaø ñieàu trò nhö boäc loä tónh maïch, ñaët thoâng daï daøy, ñaët noäi khí quaûn thôû maùy (OR#<br /> 9,7-14,50). Trong nhoùm NKBV, soá ngaøy ñieàu trò trung bình taïi khoa PICU laø 12,4 ±1.3 ngaøy, tyû leä töû vong<br /> laø 39,9%.taùc nhaân gaây NKBV phaân laäp töø maùu, dòch huùt pheá quaûn, muû vaø nöôùc tieåu 84,5% laø vi truøng<br /> gram aâm, Acinetobacter (34,5%), coøn laïi S.aureus (5,4%): S.coagulase(-)7,2%, naám chieám (1,8%). Keát quaû<br /> khaùng sinh ñoà cho thaáy vi truøng gram aâm khaùng 100% vôùi Ampicillin, khaùng raát cao vôùi gentamycin,<br /> cefotaxime, ceftazidime. Ñaõ xuaát hieän moät soá chuûng klebsiella vaø pseudomonas ña khaùng, ñaëc bieät chuùng<br /> khaùng raát cao ñoái vôùi khaùng sinh chuû löïc hieän nay nhö Amikacin, Cefepime, Imipenem. Ñoái vôùi tuï caàu:<br /> chuùng khaùng raát cao ñoái vôùi Methiciline, nhaïy 100% vôùi Vancomycin. Qua nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ñeà<br /> nghò thöïc hieän chieán löôïc khaùng sinh hôïp lyù vaø giaûm toái ña can thieäp xaâm laán khoâng caàn thieát.<br /> <br /> SUMMARY<br /> THE FEATURE OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN INTENSIVE CARE UNITE<br /> AT PAEDIATRIC HOSPITAL 1<br /> Hoang Trong Kim, Nguyen Hoai Phong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 147 – 153<br /> <br /> From May 2003 to January 2004, 255 consecutive PICU were enrolled in our study with 50 patients<br /> developed nosocomial infections (NI)(19,6%). Following the criteria of World Health Organization (WHO),<br /> the common nosocomial infections were pneumonia accounting for 62,3%, vascular catheter infection<br /> 18%, septicemia 16%. Factors related to nosocomial infections were: age under 1 years. (OR#2,1), (2)<br /> malnutrition(OR#4,0), chronic diseases (OR#4,17), (3) invasive procedures including intravenous catheter<br /> placement, gastric sonde, intubation-mechanic ventilator (OR# 9,7-14,50). The mean length of stay in<br /> PICU was 12,4 ±1.3 days and the nosocomial mortality was 39,9% for NI group. Cultures from blood, pus,<br /> tracheal aspiration, and urine showed mainly gram negative bacteria 84,5%, Acinetobacter (34,5%),<br /> Klebsiela 16,4%, Pseudomonas 14,5%. the rest were S.aureus (5,4%): S.coagulase(-) 7,2%, fungi 1,8%.<br /> 100% of gram negative bacilli isolates were resistant to Ampicillin, highly resistant to Gentamycin,<br /> Cefotaxime, Ceftazidime. The phenomena of multidrug-resistant were found in some multidrug-resistant<br /> species such as Klebsiella and Pseudomonas, especially, powerful antibiotics such as Amikacin, Cefepime<br /> and Imipenem were not sensitive to them. For Staphylococci: they highly resistant to Methiciline, 100%<br /> sensitivity to Vancomycine. Based on this results, we suggest to give an appropriate strategy of using of<br /> antibiotics for treatment children in PICU. Decrease unnecessary invasive interventions is an alternative<br /> methods of infections.<br /> * Boä Moân Nhi, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM<br /> <br /> 147<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Nhieãm khuaån beänh vieän (NKBV) laø nhöõng nhieãm<br /> khuaån maéc phaûi trong thôøi gian naèm vieän. Nhieãm<br /> khuaån naøy khoâng hieän dieän cuõng nhö khoâng ôû trong<br /> giai ñoaïn uû beänh taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän.Thôøi gian<br /> sau 48 - 72 giôø naèm vieän.<br /> NKBV laø moät trong nhöõng bieán chöùng naëng<br /> thöôøng gaëp ôû beänh nhaân naèm vieän daøi ngaøy, laø moät<br /> trong nhöõng nguyeân nhaân chính gaây töû vong cho BN<br /> naèm vieän. NKBV ñaõ aûnh höôûng raát lôùn ñeán thôøi gian,<br /> söùc khoûe, taâm lí xaõ hoäi, vaø ñeå laïi nhöõng di chöùng, aûnh<br /> höôûng ñeán chaát löôïng cuoäc soáng cuûa beänh<br /> nhi(4,5,8,9,14,21,29,30). NKBV xaûy ra ôû nhöõng khoa coù nguy<br /> cô cao nhieàu beänh naëng, nguy hieåm, nhieàu thuaät xaâm<br /> laán nhö: sô sinh, phoûng, thaän nhaân taïo vaø khoa saên<br /> soùc taêng cöôøng.<br /> <br /> 5/2003 ñeán 01/2004.<br /> Muïc tieâu cuï theå<br /> <br /> 1.Xaùc ñònh tyû leä NKBV theo tieâu chuaån TCYTTG<br /> taïi khoa HSTC.<br /> 2.Xaùc ñònh tyû leä NKBV phaân boá theo: tuoåi, giôùi,<br /> tình traïng dinh döôõng, beân<br /> ï h caên baûn, thôøi gian ñieàu<br /> trò, caùc thuû thuaät xaâm laán vaø moái lieân quan giöõa<br /> NKBV vôùi caùc yeáu toá naøy.<br /> 3.Xaùc ñònh tyû leä taùc nhaân gaây NKBV vaø tyû leä<br /> khaùng thuoác.<br /> 4.Xaùc ñònh tyû leä töû vong do NKBV.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Tieâu chí choïn beänh<br /> Taát caû caùc beänh nhi vaøo khoa Hoài Söùc Taêng<br /> Cöôøng Beänh Vieän Nhi Ñoàng 1 vaø coù thôøi gian löu laïi<br /> khoa treân 48 giôø vaø trong voøng 48 giôø sau khi ra khoûi<br /> khoa hoài söùc.<br /> <br /> Khoa HSTC beänh vieän NÑI, haøng naêm nhaän<br /> khoaûng 700 beänh nhaân chieám toång soá 3% beänh nhi<br /> nhaäp vieän nhöng laïi chieám ñeán 20-30% toång soá<br /> NKBV (4),(5). Nguy cô NKBV raát cao vaø taêng tyû leä töû<br /> vong cho beänh nhaân. Maëc duø beänh vieän Nhi Ñoàng 1<br /> ñaõ coù nhieàu bieän phaùp phoøng choáng NKBV, tuy nhieân<br /> taàn suaát naøy vaãn coøn cao töø 6,2%-24,1%(2).Coâng taùc<br /> phoøng choáng NK thay ñoåi theo thôøi gian, ôû töøng thôøi<br /> ñieåm khaùc nhau NKBV coù nhöõng ñaëc ñieåm vaø yeáu toá<br /> nguy cô khaùc nhau. Do vaäy ñaùnh giaù tình hình, ñaëc<br /> ñieåm NKBV vaø tìm hieåu moät soá yeáu toá nguy cô, töø ñoù<br /> tieán haønh kieåm soaùt NKBV laø nhieäm vuï coù yù nghóa raát<br /> quan troïng, mang tính thôøi söï ñeå töø ñoù giuùp cho vieäc<br /> giaùm saùt, chaån ñoaùn sôùm, chaån ñoaùn ñuùng nhöõng<br /> tröôøng hôïp NKBV nhaèm naâng cao hieäu quaû ñieàu trò.<br /> Goùp phaàn giaûm tyû leä maéc beänh, giaûm tyû leä töû vong,<br /> cuõng nhö chi phí ñieàu trò do NKBV gaây ra, ñoàng thôøi<br /> naâng cao hieäu quaû chaêm soùc beänh nhaân.Tröôùc vaán ñeà<br /> thöïc teá caàn thieát nhö vaäy, chuùng toâi tieán haønh nghieân<br /> cöùu ñaëc ñieåm NKBV taïi khoa HSTC beänh vieän Nhi<br /> Ñoàng I theo tieâu chuaån TCYTTG(10),(21).<br /> <br /> Thôøi gian nghieân cöùu : töø thaùng 05/2003 ñeán<br /> 01/2004<br /> <br /> Muïc tieâu nghieân cöùu<br /> <br /> Choïn maãu nghieân cöùu.<br /> <br /> Muïc tieâu toång quaùt<br /> <br /> Choïn maãu khoâng xaùc xuaát, taát caû nhöõng beänh<br /> nhaân nhaäp khoa HSCC ñuû tieâu chuaån seõ ñöôïc choïn.<br /> <br /> Moâ taû ñaëc ñieåm nhieãm khuaån beänh vieän taïi<br /> khoa HSTC Beänh Vieän Nhi Ñoàng 1 töø thaùng<br /> <br /> 148<br /> <br /> Chaån ñoaùn NKBV theo tieâu chuaån WHO 2002<br /> (baûng1.).<br /> Tieâu chí loaïi tröø.<br /> Beänh nhi ñöôïc chaån ñoaùn NKBV töø caùc khoa<br /> khaùc chuyeån ñeán tröôùc khi vaøo khoa HSTC.<br /> Beänh nhi coù bieåu hieän nhieãm khuaån vaø taùc nhaân<br /> gaây beänh laø vi khuaån thöôøng truù beänh vieän sau 48 giôø<br /> rôøi khoa hoài söùc<br /> Beänh chuyeån ra khoûi khoa HSTC hoaëc töû vong<br /> tröôùc 48 giôø.<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu.<br /> Tieàn cöùu, caét ngang moâ taû haøng loaït ca coù phaân<br /> tích<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> Xöû lyù soá lieäu<br /> <br /> Phaàn meàm EPI INFO version 6.04 b ñöôïc duøng<br /> ñeå nhaäp vaø quaûn lyù soá lieäu.<br /> Phaàn meâm thoáng keâ STATA version 6.0 ñöôïc<br /> duøng ñeå phaân tích soá lieäu<br /> Baûng 1: Tieâu chuaån ñôn giaûn ñeå giaùm saùt nkbv theo<br /> TCYTTC-2002 (10),(21)<br /> Nhieãm khuaån<br /> beänh vieän<br /> <br /> Daáu hieäu chaån ñoaùn<br /> <br /> - Baát kyø hieän töôïng vieâm tieát muû, vieâm moâ teá<br /> baøo, aùpxe, chaûy muû veát moå trong voøng moät<br /> thaùng sau phaãu thuaät.<br /> - Caáy nöôùc tieåu ≥105 khuùm vi khuaån/ml (1<br /> Nhiễm khuẩn<br /> hoaëc 2 maãu caáy) coù hay khoâng keøm theo trieäu<br /> ñöôøng tieát nieäu<br /> chöùng laâm saøng.<br /> ≥ 2 trieäu chöùng sau xuaát hieän 48 giôø sau khi<br /> Vieâm phoåi<br /> nhaäp khoa Hoài söùc: Ho, khaïc ñaøm coù muû, X Q<br /> beänh vieän<br /> phoåi: thaâm nhieãm môùi phuø hôïp nhieãm truøng.<br /> Nhieãm khuaån - Phaûn öùng vieâm, hay dòch tieát coù muû taïi nôi<br /> tại catheter<br /> ñaët catheter.<br /> maïch maùu<br /> Nhieãm khuaån - Soát hay laïnh run vôùi ít nhaát caáy maùu moät laàn<br /> huyeát<br /> döông tính.<br /> Nhieãm khuaån<br /> veát moå<br /> <br /> KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU VAØ BAØN LUAÄN<br /> Tyû leä nhieãm khuaån beänh vieän<br /> Trong soá 255 beänh nhi ñöôïc choïn vaøo loâ nghieân<br /> cöùu, 50 beänh nhi maéc NKBV theo tieâu chuaån WHO<br /> chieám tyû leä 19,6%. Theo nhieàu nghieân cöùu, tyû leä<br /> NKBV taïi khoa HSTC raát khaùc nhau tuyø thuoäc töøng<br /> thôøi ñieåm, töøng beänh vieän vaø tuyø thuoäc vaøo muïc tieâu<br /> nghieân cöùu khaùc nhau(8,13,14,16,22,24).Tyû leä NKBV trong<br /> nghieân cöùu cuûa chuùng toâi thaáp hôn so vôùi caùc nghieân<br /> cöùu khaùc trong nöôùc töø 23,1%- 53,8%(8,14), trong khi<br /> caùc nghieân cöùu khaùc taïi Myõ tyû leä naøy töø 6,2-24,1%(31).<br /> Tyû leä naøy khaùc nhau coù theå do daân soá nghieân cöùu,<br /> thôøi ñieåm nghieân cöùu khaùc nhau.<br /> Nhieãm khuaån beänh vieän phaân boá theo<br /> tuoåi vaø giôùi<br /> Tyû leä NKBV giöõa 2 giôùi khoâng khaùc bieät coù yù<br /> nghóa thoáng keâ.<br /> Khi xeùt rieâng 2 nhoùm nhoû vaø lôùn hôn 1 tuoåi,<br /> chuùng toâi nhaän thaáy söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ<br /> veà taàn suaát NKBV (p 5 tuoåi<br /> <br /> Soá ca<br /> 27<br /> 23<br /> 18<br /> 11<br /> 21<br /> <br /> Tyû leä<br /> 54%<br /> 46%<br /> 36%<br /> 22%<br /> 42%<br /> <br /> Phaân boá theo vò trí NKBV / 100 beänh<br /> nhaân nhaäp khoa HSTC<br /> 50 tröôøng hôïp NKBV ñöôïc phaân boá theo töøng vò<br /> trí nhö sau: VPBV chieám tyû leä cao nhaát 62,3%, keá ñeán<br /> nhieãm khuaån taïi vò trí ñaët catheter maïch maùu 18%,<br /> NKHBV 16%, trong khi ñoù NKVM 5%, NKÑTN 1,7%.<br /> Khoa HSTC trong nghieân cöùu laø khoa HS beänh noïiâ<br /> khoa, vì theá daãn ñeán cheânh leäch tyû leä giöõa caùc vò trí<br /> NKBV. NKÑTN trong nghieân cöùu chuùng toâi thaáp hôn<br /> caùc nghieân cöùu khaùc coù theå do daân soá beänh nhi ít ñaët<br /> thoâng tieåu hôn beänh nhaân ngöôøi lôùn(8,13,15,20,22).<br /> Yeáu toá coù lieân quan NKBV<br /> Baûng 3. Yeáu toá lieân quan NKBV<br /> Yeáu toá<br /> Coù NKBV<br /> Thuû thuaät xaâm laán<br /> - NKQ-Thôû maùy<br /> 37<br /> - Thoâng daï daøy<br /> 36<br /> - Boäc loä TM<br /> 4<br /> Beänh maõn tính<br /> 11<br /> Ñieàu trò KS tröùôc khi vaøo HS<br /> 35<br /> Suy dinh döôõng<br /> 12<br /> Tuoåi < 1 tuoåi<br /> 18<br /> <br /> Khoâng NKBV<br /> <br /> OR<br /> <br /> 44<br /> 96<br /> 23<br /> 13<br /> 74<br /> 15<br /> 42<br /> <br /> 14,5<br /> 12,2<br /> 9,74<br /> 4,17<br /> 4,13<br /> 4,0<br /> 2,1<br /> <br /> Trong soá nhöõng tröôøng hôïp VPBV ña soá ñeàu lieân<br /> quan ñeán ñaët NKQ. Ñaët NKQ laøm taêng nguy cô<br /> VPBV(p< 0,001) vaø OR=14,5. Ñaët noäi khí quaûn thoâng<br /> khí cô hoïc laøm phaù vôõ cô cheá baûo veä sinh lyù bình<br /> thöôøng cuûa heä hoá haáp, deã gaây taéc ngheõn öù ñoïng ñaøm<br /> nhôùt, taïo ñieàu kieän cho taùc nhaân gaây beänh ñöôøng hoâ<br /> haáp treân xaâm nhaäp vaø phaùt trieån. Beänh nhaân naëng<br /> ñöôïc nuoâi aên qua thoâng daï daøy deã nguy cô hít saëc<br /> chaát noân, oùi chöùa vi khuaån töø ñöôøng tieâu hoaù. Taát caû<br /> caùc yeáu toá thuaän lôïi ñoù gaây ra NK ñöôøng hoâ haáp döôùi<br /> vaø vieâm phoåi. Keát quaû naøy töông töï vôùi Rakesh vaø<br /> <br /> 149<br /> <br /> coäng söï, VPBV treân 95% lieân quan vôùi thôû maùy(26),<br /> Serra vaø coäng söï thì taàn suaát naøy laø 23,9 trong ñoù<br /> VPBV lieân quan thôû maùy 90,9%(25).<br /> Xeùt moái lieân quan giöõa thoâng daï daøy vaø VPBV, keát<br /> quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy nhoùm nhoùm<br /> coù nuoâi aên daï daøy nguy cô VPBV cao hôn 12 laàn so vôùi<br /> nhoùm khoâng nuoâi aên qua thoâng daï daøy vôùi (p <<br /> 0,001). Gilliam CH vaø coäng söï nghieân cöùu tyû leä NKBV<br /> taïi beänh vieän nhi thuoäc Hoa Kyø ghi nhaän thoâng daï<br /> daøy laø nguoàn chöùa vi khuaån ña khaùng thuoác(23).<br /> Tyû leä NKHBV treân beänh nhaân coù BLTM cao<br /> hôn raát nhieàu so vôùi nhoùm khoâng coù BLTM, söï<br /> khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ (p