Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH<br /> CỰC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2018<br /> Trần Anh*, Nguyễn Thị An*, Lê Kim Ái*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và các yếu tố nguy cơ đến NKBV tại khoa Hồi<br /> sức tích cực (HSTC) Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2018.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc từ 01/10/2017 đến 30/9/2018.<br /> Kết quả: Nghiên cứu trên 571 bệnh nhân (BN), tỉ lệ mới mắc 17,5%, tỉ lệ mới mắc NKBV theo thời gian<br /> 14,3/1000 ngày BN nằm HSTC, viêm phổi bệnh viện 9,6/1000 ngày BN nằm HSTC, nhiễm khuẩn huyết<br /> 3,3/1000 ngày BN nằm HSTC, nhiễm khuẩn tiết niệu 1,1/1000 ngày BN nằm HSTC. Tác nhân gây NKBV cao<br /> nhất là Acinetobater spp. Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là vancomycin, meropenem, colistin. Các yếu tố<br /> nguy cơ gây NKBV là thông tĩnh mạch trung tâm, nuôi ăn tĩnh mạch, thở máy và nhiễm khuẩn lúc vào.<br /> Kết luận: Nghiên cứu này nên được thực hiện hàng năm để theo dõi và so sánh tỉ lệ NKBV giữa bệnh viện<br /> mình với các bệnh viện khác, từ đó đề ra các biện pháp phòng ngừa NKBV.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn bệnh viện, yếu tố nguy cơ<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF NOSOCOMIAL INFECTION AT THE INTENSIVE CARE UNIT<br /> OF THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 IN 2018<br /> Tran Anh, Nguyen Thi An, Le Kim Ai<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 120 – 125<br /> Objectives: Characterization of hospital infections and the risk factors to hospital infections at the<br /> Department of Intensive Care Unit at Children's Hospital 2 in 2018.<br /> Method: Longitudinal study, conducted at the Department of Intensive Care Unit at Children's Hospital 2<br /> from 01/10/2017 to 30/9/2018.<br /> Results: In total 571 patients acquired at least one of the five HAIs investigated, with an overall<br /> incidence per 1000 patient-days of 14.3. The incidences of VAP, CLABSI, and CAUTI per 1000 device-days<br /> were 9.6, 3.3 and 1.1, respectively. Highest nosocomial infection agent is Acinetobater spp. Antibiotics are used<br /> as much as vancomycin, meropenem, colistin. The risk factors associated with nosocomial infection are central<br /> venous catheter, intravenous nutritions, mechanical ventilation and infections before hospitalization.<br /> Conclusion: Consider the indications for invasive procedures, strengthening infection control.<br /> Key words: hospital infections, the risk factors<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ kháng kháng sinh và chi phí điều trị. Cùng với<br /> sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi<br /> Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một<br /> sinh vật kháng thuốc, hoặc bởi những tác nhân<br /> trong những thách thức và mối quan tâm hàng<br /> gây bệnh mới, NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải<br /> đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới<br /> ngay cả ở các nước đã phát triển.<br /> NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian<br /> nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề Tại Hoa Kỳ, năm 2008 ước tính NKBV làm<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Trần Anh ĐT: 0908123359 Email: bstrananh@yahoo.com<br /> <br /> <br /> 120 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kéo dài thời gian điều trị thêm 4 ngày, hằng năm Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> 1,7 triệu người bị nhiễm và 99000 người chết(4). Tất cả BN nhập khoa HSTC Bệnh viện Nhi<br /> Bệnh nhân (BN) nằm Hồi sức tích cực Đồng 2 sau 48 giờ nằm tại khoa HSTC và theo<br /> (HSTC) có nguy cơ NKBV cao hơn các khoa dõi thêm 48 giờ sau khi ra khỏi HSTC.<br /> khác. Tỉ lệ NKBV ở HSTC gấp từ năm đến mười Phương pháp tiến hành<br /> lần so với các khoa khác do BN bị bệnh nặng,<br /> Lấy mẫu toàn bộ.<br /> phải nằm lâu trong bệnh viện, chịu nhiều can<br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> thiệp xâm lấn như đặt nội khí quản (NKQ),<br /> thông tĩnh mạch trung ương, đặt thông tiểu(1). Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi Data<br /> 3.1, phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 14.<br /> Tại Việt Nam đa số các nghiên cứu về NKBV<br /> tại các bệnh viện nhi là những nghiên cứu cắt Phân tích đơn biến, đa biến<br /> ngang, chưa có đơn vị thống nhất để so sánh tỉ lệ Sử dụng kiểm định Mann-Whitney test để<br /> NKBV giữa các bệnh viện trong nước và ngoài kiểm tra thời gian BN nằm HSTC và nằm viện<br /> nước, trên cơ sở đó Cục Khám Chữa Bệnh và Sở khi có NKBV hoặc không NKBV.<br /> Y Tế yêu cầu hằng năm các bệnh viện phải làm Y đức<br /> các nghiên cứu dọc (longitudinal study) để báo Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng<br /> cáo tỉ lệ NKBV theo tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ mới Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số<br /> mắc theo thời gian. 919/CĐT-NĐ2.<br /> Đề tài này tiến hành nhằm góp phần giải KẾT QUẢ<br /> quyết những tồn tại trên, tìm hiểu về tình hình<br /> Khảo sát trên 571 BN, có 87 BN bị NKBV với<br /> NKBV tại khoa HSTC và các yếu tố nguy cơ đến<br /> 100 đợt nhiễm khuẩn.<br /> NKBV và đề ra các biện pháp can thiệp nhằm<br /> Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> làm giảm tỉ lệ NKBV góp phần nâng cao chất<br /> Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> lượng điều trị tại khoa HSTC, đồng thời xác định<br /> N=571 Tần số Tỉ lệ %<br /> các vi khuẩn gây NKBV hiện nay và tính đề Giới<br /> kháng kháng sinh để đưa ra các hướng dẫn điều Nam 339 59,4<br /> trị hiệu quả hơn. Nữ 232 40,6<br /> Mục tiêu nghiên cứu Nhóm tuổi<br /> < 12 tháng 86 15,1<br /> Xác định tỉ lệ mới mắc NKBV tại Khoa HSTC<br /> 1 < 5 tuổi 71 12,4<br /> Bệnh viện Nhi đồng 2.<br /> 5 < 10 tuổi 154 27<br /> Xác định yếu tố nguy cơ NKBV theo: Tuổi, ≥ 10 tuổi 260 45,5<br /> giới, tình trạng dinh dưỡng, thời gian điều trị, Tình trạng dinh dưỡng<br /> các thủ thuật xâm lấn. Không suy dinh dưỡng 414 72,5<br /> Xác định tỉ lệ các vi khuẩn chủ yếu gây Suy dinh dưỡng vừa 61 10,7<br /> NKBV và đề kháng kháng sinh của chúng tại Suy dinh dưỡng nặng 96 16,8<br /> khoa HSTC Bệnh viện Nhi Đồng 2. Nhiễm khuẩn lúc vào khoa<br /> Có 355 62,2<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Không 216 37,8<br /> Thiết kế nghiên cứu Lứa tuổi ≥ 10 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 45,5%,<br /> Nghiên cứu dọc tiền cứu. thấp nhất là 1-5 tuổi 12,4%.<br /> Đối tượng nghiên cứu Suy dinh dưỡng: Có 157 trường hợp suy<br /> BN nằm điều trị tại khoa HSTC Bệnh viện dinh dưỡng chiếm tỉ lệ 27,5% trong đó suy dinh<br /> Nhi đồng 2 từ 01/10/2017 đến 30/9/2018. dưỡng vừa chiếm 10,7%, suy dinh dưỡng nặng<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 121<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> chiếm 16,8% (Bảng 1). (3333 ngày)<br /> Các can thiệp xâm lấn và điều trị trên BN *** Tỉ lệ NKTN theo thời gian đặt thông tiểu (3576 ngày)<br /> <br /> Bảng 2. Tỉ lệ các can thiệp xâm lấn và điều trị trên Tỉ lệ mới mắc theo thời gian của viêm phổi<br /> bệnh nhân BV, NK huyết, NK tiết niệu, NK vết mổ và NK<br /> N=571 Tần số Tỉ lệ % da mô mềm lần lượt là 9,6; 3,3; 1,1; 0,1 và 0,1 trên<br /> Thủ thuật xâm lấn 1000 ngày BN nằm HSTC (Bảng 4).<br /> Thông tĩnh mạch ngoại biên 571 100<br /> Mạch máu trung tâm 239 43 Mối nguy cơ giữa NKBV và các yếu tố<br /> Đặt thông tiểu 418 73,2 Bảng 5. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ gây<br /> Thở máy 500 87,6 NKBV chung<br /> Thở CPAP 173 30,3 Các yếu tố RR KTC 95% P<br /> Điều trị Nhiễm khuẩn lúc vào 2,1 1,23-3,65 0,01<br /> Nuôi ăn tĩnh mạch 147 25,7 Thông tĩnh mạch trung tâm 2,1 1,35-3,26 0,001<br /> Truyền máu 284 49,7 Nuôi ăn tĩnh mạch 1,9 1,29-2,87 0,001<br /> Thuốc kháng H2 485 84,9 Thở máy 11 1,61-75,45 0,01<br /> BN nằm HSTC nhi cần rất nhiều can thiệp Sau khi kiểm soát các yếu tố: có thông tĩnh<br /> xâm lấn, trong đó thông tĩnh mạch ngoại biên là mạch trung tâm, thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch,<br /> phổ biến nhất 100%, thở máy là can thiệp đứng những BN có nhiễm khuẩn lúc vào có nguy cơ<br /> hàng thứ hai chiếm 87,6% (Bảng 2). NKBV tăng gấp 2,1 lần (Bảng 5).<br /> Tỉ lệ NKBV chung Sau khi kiểm soát các yếu tố: nhiễm khuẩn<br /> Trong 571 BN, 87 BN NKBV với 100 đợt lúc vào, nuôi ăn tĩnh mạch, thở máy, những BN<br /> NKBV, tỉ lệ mới mắc là 17,5% và tỉ lệ mới mắc có thông tĩnh mạch trung tâm có nguy cơ NKBV<br /> theo thời gian là 14,3/1000 ngày BN nằm HSTC. tăng gấp 2,1 lần.<br /> Tỉ lệ NKBV theo vị trí Sau khi kiểm soát các yếu tố: nhiễm khuẩn<br /> lúc vào, thông tĩnh mạch trung tâm, thở máy,<br /> Bảng 3. Tỉ lệ mới mắc theo vị trí và thời gian nằm HSTC<br /> những BN nuôi ăn tĩnh mạch có nguy cơ NKBV<br /> Số lần Tỉ lệ Tỉ lệ mới mắc<br /> Vị trí tăng gấp 1,9 lần.<br /> nhiễm mới mắc theo thời<br /> nhiễm khuẩn<br /> khuẩn (%) gian* Sau khi kiểm soát các yếu tố: nhiễm khuẩn<br /> Viêm phổi BV 67 11,7 9,6<br /> lúc vào, thông tĩnh mạch trung tâm, nuôi ăn tĩnh<br /> NK huyết 23 4 3,3<br /> NK tiết niệu 8 1,4 1,1<br /> mạch, những BN có thở máy có nguy cơ NKBV<br /> NK vết mổ 1 0,2 0,1 tăng gấp 11 lần.<br /> NK da và mô mềm 1 0,2 0,1 Bảng 6. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ gây<br /> * Tổng số ngày nằm HSTC 6994 ngày viêm phổi bệnh viện<br /> Tỉ lệ mới mắc viêm phổi BV, NK huyết, NK Các yếu tố RR KTC 95% p<br /> Thông tĩnh mạch trung tâm 2,4 1,41-3,99 0,001<br /> tiết niệu, NK vết mổ và NK da mô mềm lần lượt<br /> Thở máy 8,6 1,32-55,74 0,03<br /> là 11,7%; 4%; 1,4%; 0,2% và 0,2% (Bảng 3). Thuốc ức chế H2 0,5 0,31-0,82 0,01<br /> Bảng 4. Tỉ lệ mới mắc theo vị trí và thời gian đặt Trong những BN có cùng đặc điểm tình<br /> dụng cụ trạng thở máy, dùng thuốc ức chế H2, những BN<br /> Vị trí nhiễm Số lần nhiễm Tỉ lệ mới mắc theo có thông tĩnh mạch trung tâm có nguy cơ viêm<br /> khuẩn khuẩn thời gian can thiệp<br /> VPBV 67 11,9* phổi BV tăng gấp 2,4 lần (Bảng 6).<br /> NKH 23 6,9** Trong những BN có cùng đặc điểm tình<br /> NKTN 8 2,2*** trạng thông tĩnh mạch trung tâm, dùng thuốc ức<br /> * Tỉ lệ VPBV theo thời gian thở máy (5643 ngày) chế H2, những BN có thở máy có nguy cơ viêm<br /> ** Tỉ lệ NKH theo thời gian đặt thông tĩnh mạch trung tâm phổi BV tăng gấp 8,6 lần.<br /> <br /> <br /> 122 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong những BN có cùng đặc điểm tình khuẩn gram (-) chiếm 74,4%, vi khuẩn gram (+)<br /> trạng thông tĩnh mạch trung tâm, thở máy, chiếm 10,7%, nấm Candida chiếm 14,9% (Bảng 7).<br /> những BN có dùng thuốc ức chế H2 có nguy cơ Trong tác nhân vi khuẩn gram âm, phổ biến<br /> viêm phổi BV giảm 50%.<br /> nhất là Acinetobacter (52,2%), kế đến là S. maltophilia<br /> Vi khuẩn gây NKBV chung (13,3%) (Bảng 8).<br /> Tác nhân gây nhiễm khuẩn chủ yếu là vi<br /> Bảng 7. Tần số và tỉ lệ vi khuẩn theo vị trí nhiễm khuẩn<br /> Tên vi khuẩn NK hô hấp NK huyết NK tiết niệu NK vết mổ NK da mô mềm<br /> Acinetobacter 44 (51,7) 3 (12,5)<br /> B.cepacia 6 (7,1) 5 (20,8)<br /> C.indologenes 1 (1,2)<br /> Candida 7 (8,2) 2 (8,3) 8 (100) 1 (50)<br /> E.cloacae 1 (1,2)<br /> E.coli 1 (1,2) 1 (50)<br /> E.faecium 1 (4,2) 1 (50)<br /> E.meningoseptica 4 (4,7) 1 (4,2)<br /> K.pneumoniae 4 (4,7)<br /> P.aeruginosa 2 (2,3)<br /> P.mirabilis 1 (50)<br /> R.pickettii 3 (3,5)<br /> S.aureus 1 (1,2) 1 (4,2)<br /> S.epidermidis 1 (4,2)<br /> S.haemolyticus 4 (16,6)<br /> S.hominis 1 (4,2)<br /> S.maltophilia 9 (10,6) 3 (12,5)<br /> S.marcescens 1 (1,2)<br /> SCN 1 (1,2) 2 (8,3)<br /> Tổng 85 (100) 24 (100) 8 (100) 2 (100) 2 (100)<br /> Bảng 8. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu<br /> trong nước<br /> (9) (6) (7) (8)<br /> Kháng sinh BV Chợ Rẫy 2013 Pasteur TP.HCM 2013 Nhi Đồng 2 2016 Nhi Đồng 2 2017 Tác giả<br /> Amikacin 91,5 93,3 77,4 66,7 80<br /> Cefepime 85,7 94,3 95<br /> Cefoperazone/sul 55,9 82,4 50 60<br /> Ceftazidime 96,7 90 100 93<br /> Cefotaxime 100 88,9 100 100<br /> Ceftriaxone 100 93,8 100 100<br /> Ciprofloxacin 96,7 86,7 75 93<br /> Colistin 0 0 0 5,6 2,2<br /> Gentamycin 96,6 79,3 88,2 93<br /> Imipenem 84,7 96,7 83,3 87,9 91<br /> Meropenem 86,4 90 84,8 93<br /> Piperacillin/tazo 91,5 96,7 84,4 82,9 98<br /> Trimethoprime/sul 91,5 90 89,3 80,6 87<br /> Fosfomycin 11,1 10 0<br /> Ampicillin /sul 93<br /> Levofloxacin 90<br /> Ticarcillin/A.clavu 92<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 123<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> <br /> NKBV và thời gian điều trị thiết và thường tiến hành trong chăm sóc những<br /> Bảng 9. NKBV và thời gian nằm HSTC BN tại khoa HSTC nhi, thủ thuật này giúp ích<br /> Thời gian nằm HSTC Trung vị 25%- 75% p nhiều trong việc điều trị BN nặng nhưng cũng<br /> Có nhiễm khuẩn 28 15-37 có thể mang lại nhiều biến chứng, trong đó có<br />