Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter tại khoa hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2008-2012

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ kháng kháng sinh và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter tại khoa hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2008-2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I NĂM 2008‐2012 Lê Thị Vân Trang *, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Acinetobacter spp. là một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu hiện nay với khả năng kháng thuốc cao. Tại bệnh viện Nhi đồng 1, chúng là một trong 3 tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhiều nhất trong nhóm khoa hồi sức, trong đó khoa hồi sức tích cực – chống độc luôn có tỷ lệ nhiễm cao nhất. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ kháng kháng sinh và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt trường hợp, từ 1/2008 – 12/2012. Đối tượng là trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi, điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1 và được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter, được phân lập và làm kháng sinh đồ tại khoa vi sinh của bệnh viện. Kết quả: Từ 1/2008 đến 12/2012 chúng tôi ghi nhận có 73 ca nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter có kết quả cấy máu dương tính. Trẻ dưới 1 tuổi chiếm đa số (45,2%). Suy dinh dưỡng chiếm 30%, bệnh nền là viêm phổi chiếm 30,1%. Trên 50% trẻ được chuyển từ tuyến trước lên Nhi đồng 1 và tỷ lệ cấy máu ở trẻ có thời gian nằm viện trên 48 giờ chiếm 90%. Số ngày nằm viện trước cấy máu trung bình là 11,8 ngày. 95,9% trẻ đã sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trước đó. Trên ¾ mẫu được thở máy và 100% có đặt catheter nội mạch trước cấy máu. Các bất thường về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng đều chiếm tỷ lệ cao. Acinetobacter phân lập được từ máu của bệnh nhi nằm tại khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ đề kháng rất cao đối với các loại kháng sinh đang được sử dụng tại bệnh viện, đặc biệt kháng > 70% với Carbapenem. Tỷ lệ đề kháng với Polymycin B tăng dần qua các năm.Tỷ lệ tử vong 60%. Kết luận: Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter có tỷ lệ tử vong cao, bên cạnh đó tỷ lệ kháng rất cao đối với hầu như tất cả kháng sinh. Cần chú trọng công tác phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tại đơn vị hồi sức tích cực nói riêng và khảo sát sự thay đổi tính đề kháng sát nhằm lựa chọn thuốc điều trị phù hợp. Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, Acinetobacter spp. ABSTRACT CHARACTERIZATIONS OF BLOODSTREAM INFECTIONS CAUSED BY ACINETOBACTER SPP. IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT OF CHILDREN HOSPITAL 1, 2008 – 2012 Le Thi Van Trang, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 333 ‐ 340 Background: Acinetobacter spp. is one of the dangerous pathogens of nosocomial infections with very high antimicrobial risistance. In children hospital 1, they are amongst the 3 most isolated pathogens from intensive care units, especially the Pediatric intensive care unit (PICU), Children hospital 1 (CH1). Objectives: Evaluation of epidemiology, clinical, paraclinical features, antimicrobial resistance and treatment results of bloodstream infections caused by Acinetobacter spp. in PICU, CH1. *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Đại học Y Dược TP. HCM ĐT: 0933991451 Email: vantrang299@gmail.com Tác giả liên lạc: ThS. Lê Thị Vân Trang Nhi Khoa 333 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Method: Case series, from 1/2008 to 12/2012. All cases in PICU and diagnosed of Acinetobacter bloodstream infection (AB) are included. Results: We recorded 73 case of AB admitted to PICU, CH1 from 1/2008 to 12/2012. Most are under 1 year ‐ old (45.2%). Malnutrition is observed in 30%. Pneumonia is the most frequent underlying illness (30.1%). More than half of cases were transferred from another hospital. 90% of cases were admitted more than 48 hours. Hospitalization days before blood cultivation is 11.8 days and 95.9% were treated with intravenous antibiotics. More than ¾ were mechanical ventilated and all cases had intravenous catheters. Abnormal clinical and paraclinical are of high percentages. Antimicrobial resistance are very high, especially with Carbapenem (>70%). Resistance rate of Polymycin B gradually increased. Crude mortility rate is high (60%). Conclusion: Bloodstream infection due to Acinetobacter spp. has extremely high mortility rate and anti‐ microbial resistance. Therefore, it’s essential to strengthen AB infection control and monitor the changes of antimicrobial resistance closely in order to have appropriate treatment. Keywords: bloodstream infection, Acinetobacter spp ĐẶT VẤN ĐỀ Acinetobacter spp. là cầu trực khuẩn Gram âm, hiện diện khắp mọi nơi ngoài môi trường cũng như trong không gian sinh hoạt của con người.Trong khoảng hơn 20 năm trở lại đây, Acinetobacter spp. dần dần trở thành tác nhân gây bệnh quan trọng đối với con người, đặc biệt trong môi trường bệnh viện(1). Trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về Acinetobacter spp. – khả năng gây bệnh, độc lực và đặc biệt là khả năng kháng thuốc của chúng(5,6,8,12). Trong các tác nhân gây ra nhiễm trùng bệnh viện hiện nay, Acinetobacter spp. được lưu ý ở điểm có thể gây nhiễm trùng ở nhiều vị trí, cơ quan khác nhau, trong đó, rất thường gặp là viêm phổi nặng và nhiễm khuẩn huyết(10). Bên cạnh khả năng gây nhiễm trùng rộng, Acinetobacter có khả năng kháng thuốc cực kỳ cao: kháng rất cao đối với nhóm β‐lactam phổ rộng, Aminoglycoside, Quinolone và gần đây là Carbapenem(1,6). Thêm vào đó, vi khuẩn có thể tồn tại ngoài môi trường trong thời gian dài, đặc biệt trên bề mặt các vật dụng y tế, trên bàn tay của nhân viên y tế, khiến khả năng lây nhiễm càng cao(9). Yếu tố nguy cơ hay bệnh nền thường gặp của nhiễm khuẩn huyết gây do Acinetobacter spp. là viêm phổi, chấn thương, phẫu thuật, đặt catheter hoặc đường truyền tĩnh mạch, cần lọc 334 máu hay bị phỏng nặng(3)…. Trên lâm sàng, nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter thường gặp là sốt, tăng số lượng bạch cầu, và cấy máu dương tính lặp lại với Acinetobacter(4). Tần suất của bệnh đứng thứ hai sau viêm phổi, còn tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào bệnh lý nền của bệnh nhân(13). Sốc nhiễm trùng có thể xảy ra trên 20‐30% số ca(4). Tại BVNĐ1 năm 2003‐2004, Acinetobacter chiếm vị trí hàng đầu với 37% trong số các tác nhân gây ra nhiễm trùng bệnh viện với tỷ lệ kháng thuốc rất cao(5,11). Trong các báo cáo gần đây của phòng vi sinh thuộc bệnh viện, Acinetobacter luôn luôn nằm trong 3 loại vi khuẩn phân lập nhiều nhất trong nhóm khoa hồi sức của bệnh viện (hồi sức tích cực – chống độc, hồi sức ngoại, hồi sức sơ sinh). Trong đó, khoa hồi sức tích cực – chống độc có tỷ lệ nhiễm cao nhất. Với sự gia tăng quan trọng của nhiễm Acinetobacter trong khu vực săn sóc đặc biệt cũng như những đặc tính nguy hiểm của chúng, nghiên cứu này được tiến hành tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1 nhằm khảo sát các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, vi sinh cũng như tỷ lệ kháng kháng sinh và kết quả điều trị của nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter. Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn loại trừ Trường hợp không thu thập đủ ít nhất 70% số biến nghiên cứu. Trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, TP Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu KẾT QUẢ Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 1/2008 đến hết tháng 12/2012 có kết quả cấy máu dương tính với Acinetobacter spp. sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu. Trong số 73 ca nhiễm trùng huyết do Acinetobacter có 37 trẻ nam và 36 trẻ nữ, chiếm tỷ lệ tương đương nhau. Trong đó, trẻ dưới 1 tuổi chiếm đa số 45,2%, từ 1 – 5 tuổi chiếm 21,9% và trẻ trên 5 tuổi chiếm 32,9%. Đa số trẻ có hộ khẩu ngoài thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 76,7%. Mô tả hàng loạt trường hợp từ 1/2008 – 12/2012. Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhi theo tuổi Tuổi trung bình của trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter trong nghiên cứu là 4 tuổi, tuổi trung vị là 16 tháng. Nếu xét về sự phân bố theo tuổi, nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter xảy ra chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi (45%), tiếp theo là trẻ từ 1 – 2 tuổi, sau đó giảm và phân bố khá đồng đều ở những lứa tuổi lớn hơn. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ mang cơ địa đặc biệt chiếm tỷ lệ khá cao như: suy dinh dưỡng (30,1%), tim bẩm sinh (15,1%) và sanh non (8,2%). Về phân bố mặt bệnh, chiếm tỷ lệ cao nhất là Nhi Khoa viêm phổi 31,5%, tiếp đến là sốt xuất huyết và sốc nhiễm trùng chiếm tỷ lệ lần lượt là 26% và 11%. Xét về thời gian nằm viện, có 65/73 ca, chiếm 89,4% có thời gian nằm viện từ 48 giờ trở lên. Số ngày nằm viện trung bình trước cấy máu: 11,8 ± 15,9 ngày (1 – 87 ngày). Trung vị: 6 ngày. Tỷ lệ trẻ đã dùng kháng sinh tĩnh mạch rất cao chiếm tới 95,9% số ca. Cephalosporin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất 83,6% số ca, tiếp đó là Aminoglycoside 54,8% số ca. Tỷ lệ trẻ đã sử dụng Quinolone và đặc biệt là Carbapenem trước đó cũng rất cao, đều chiếm 43,8%, gần một nửa mẫu nghiên cứu. 335 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 1:Bệnh lý lúc nhập viện của nhiễm trùng huyết do Acinetobacter Chẩn đoán lúc nhập viện Viêm phổi Sốt xuất huyết Nhiễm trùng huyết/Sốc nhiễm trùng Tay chân miệng Viêm não – màng não Hội chứng Steven - Johnson Sốt nhiễm trùng Tiêu chảy cấp có mất nước Tần số 23 19 8 7 3 2 2 2 % 31,5 26,6 11,0 9,6 4,1 2,7 2,7 2,7 Chẩn đoán lúc nhập viện Bệnh lý về máu Hemophilie A Nhiễm trùng tiểu trên Rắn cắn Viêm thanh khí phế quản Viêm phế quản Xuất huyết tiêu hóa Tần số 1 1 1 1 1 1 1 % 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 Tần số 29 36 % 39,7 49,3 Bảng 2: Các yếu tố chuyển viện và thời gian nằm viện nói chung Yếu tố Chuyển viện Nằm viện ≥ 48 giờ Tần số 41 65 % 56,2 89,4 Bảng 3: Các loại kháng sinh đã sử dụng trước cấy máu Tên kháng sinh Đã dùng kháng sinh tĩnh mạch Cefotaxim Ceftriaxone Cefepim Ceftazidim Gentamycin Amikacin Ciprofloxacin Pefloxacin Chloramphenicol Imipenem Meropenem Ticarcillin Tần số 70 52 8 16 5 22 30 19 21 1 29 8 9 % 95,9 71,2 11,0 21,9 6,6 30,1 41,1 26,0 28,8 1,4 39,7 11,0 12,3 Bảng 4: Tỷ lệ và số ngày trung bình của các can thiệp điều trị trước cấy máu Tần số Thở máy 55 Catheter động mạch 59 Can thiệp Catheter tĩnh mạch Catheter tĩnh mạch trung ương Catheter tĩnh mạch đùi Sonde tiểu lưu Nuôi ăn tĩnh mạch Thông dạ dày Lọc máu Truyền chế phẩm từ máu Chọc dò tủy sống 336 Thời gian trung Trung % bình (min – max) vị 4,4 ± 7,3 (0 – 48) 2 75,3 3,0 ± 4,5 (0 – 22) 1 80,8 11,8 ± 15,9 (1 – 100, 73 6 87) 0 31 1,1 ± 2,0 (0 – 10) 0 42,5 18 0,8 ± 2.0 (0 – 8) 0 24,7 39 59 63 13 1,5 ± 2,5 (0 – 12) 2,8 ± 3,5 (0 – 18) 5,5 ± 8,4 (0 – 48) 1 2 2 53,4 80.8 86,3 17,8 61 83,6 23 31,5 Yếu tố Nằm viện ≥ 7 ngày Nhập HSTC ≥ 48 giờ Tần Thời gian trung Trung % số bình (min – max) vị Bộc lộ tĩnh mạch 30 41,1 Chọc dò ổ bụng 8 11,0 Chọc dò màng phổi 5 6,9 Can thiệp Một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi bị nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter được trình bày sau đây: Bảng 5: Biểu hiện lâm sàng của các ca nhiễm trùng huyết do Acinetobacter Triệu chứng Hôn mê Rối loạn tri giác Mạch tăng theo tuổi Nhịp thở tăng theo tuổi Thân nhiệt (ºC) 70% Hemoglobin < 10g/dL Tiểu cầu < 200000/mm3 200000 – 400000/mm3 > 400000/mm3 CRP > 20 mg/dL Tần số 8 29 36 26 38 53 12 8 44 % 11,0 29,7 49,3 35,6 52,1 72,6 16,4 11,0 60,3 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Đặc điểm Lactate > 4 mmol/L Glucose > 7,7 mmol/L Thâm nhiễm phổi trên X quang INR > 1,5 aPTT > 60 giây Bilirubin tp > 34 mmol/L Bilirubin tp > 70 mmol/L ALT tăng > 2 lần Creatinin > 44,2umol/L Creatinin >176 umol/L BE < -5 mmol/L PaO2/FiO2 < 300 PaCO2 > 50 mmHg FiO2 > 50% Tần số 26 19 43 37 35 26 3 50 46 4 56 41 4 51 % 49,1 26,0 58,9 74,0 71,4 45,6 5,3 70,4 58,9 5,5 76,7 56,2 5,5 69,9 Bảng 7: Tỷ lệ các ca phát hiện Acinetobacter trên bệnh phẩm khác Bệnh phẩm ETA Khác: Tủy xương Dịch rửa phế quản Bóng nước Tổng Tần số 25 1 1 1 73 % 34,3 1,4 1,4 1,4 100,0 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter từ các mẫu cấy máu là khá cao: 100% kháng với Ampicillin, trên 60% mẫu kháng với các kháng sinh nhóm Cephalosporin, 76,7% kháng với Gentamycin (không đặt đĩa Amikacin), hơn 50% Nghiên cứu Y học kháng với Ticarcillin. Đáng chú ý là tỷ lệ đề kháng với nhóm Cabarpenem rất cao: Imipenem kháng 67,1% và Meropenem kháng tới 87%. Tuy nhiên, do việc đặt đĩa Meropenem chỉ được thực hiện trong một năm 2011 (23 trường hợp) nên có lẽ không thể đánh giá chính xác tỷ lệ đề kháng Meropenem của nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter spp. trong giai đoạn 2008 ‐2012. Các kháng sinh có tỷ lệ đề kháng còn thấp dưới 30% là nhóm Quinolone và Polymycin B. Bảng 8: Tỷ lệ đề kháng – nhạy cảm của Acinetobacter đối với kháng sinh Kháng sinh Ampicillin Ticarcillin Cefotaxim Cefepim Ceftazidim Cefuroxim Chloramphenicol Co-trimoxazol Ciprofloxacin Pefloxacin Gentamycin Imipenem Meropenem Polymycin Kháng 100 53,4 84,9 72,6 69,9 91,8 60,3 34,3 28,8 28,8 76,7 67,1 87,0 27,4 Trung gian 0 19,2 4,1 12,3 2,7 4,1 5,5 2,7 5,5 4,1 0 2,7 0 2,8 Nhạy 0 27,4 11,0 15,1 27,4 4,1 34,2 63,0 65,8 67,1 23,3 30,1 13,0 69,9 Bảng 9: Mối liên hệ giữa một số đăc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng với kết quả điều trị Đặc điểm Nằm viện ≥ 7 ngày Thở máy Thông dạ dày Hôn mê Sốc Vàng da Lactate>4 mmol/L Thâm nhiễm phổi/X quang PaO2/FiO2< 300 FiO2>50% ETA Sống, n, % 7 (24,1) 17 (30,9) 22 (34,9) 17 (36,4) 7 (22,6) 2 (13,3) 4 (15,4) 12 (27,9) 9 (22,0) 15 (29,4) 3 (12,0) Xét về tỷ lệ kháng thuốc theo từng năm từ 2008 – 2012 đối với các loại kháng sinh thường dùng để điều trị nhiễm trùng bệnh viện đang được sử dụng tại bệnh viện Nhi đồng 1 gồm Cefepim, Ceftazidim, Ciprofloxacin, Pefloxacin, Imipenem và Polymycin B. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh qua các năm hầu như Nhi Khoa Tử vong, n, % 22 (75,9) 38 (69,1) 41 (65,1) 39 (36,6) 24 (77,4) 13 (86,7) 22 (84,6) 31 (72,1) 32 (78,0) 36 (70,6) 22 (88,0) OR, (KTC 95%) 3,1 (1,0 – 10,4) 4,5 (1,3 – 16,8) 4,3 (0,9 – 28,1) 5,1 (1,5 – 22,6) 3,8 (1,2 – 12,5) 5,7 (1,1 = 55,0) 9,4 (2,2 – 46,2) 3,4 (1,1 – 10,1) 5,9 (1,9 – 18,9) 4,2 (1,3 – 14,0) 8,7 (2,1 – 49,8) p 0,027 0,007 0,035 0,003 0,01 0,019