Đặc điểm phân tử và kiểu gen của Pneumocystis Jirovecii ở bệnh nhân HIV/AIDS mắc viêm phổi tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới trung ương từ 2014-2017

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2019<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM PHÂN TỬ VÀ KIỂU GEN CỦA Pneumocystis jirovecii<br /> Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS MẮC VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN<br /> BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG TỪ 2014 - 2017<br /> Nguyễn Tuấn Anh1; Đỗ Quyết2; Nguyễn Huy Lực3<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định đặc điểm phân tử và kiểu gen của chủng Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân<br /> HIV/AIDS mắc viêm phổi đang điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương. Đối tượng và<br /> phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 31 bệnh nhân HIV/AIDS mắc viêm phổi<br /> nhiễm P. jirovecii được khẳng định bằng nội soi phế quản và realtime PCR từ 01 - 2014 đến<br /> 12 - 2017. Kết quả và kết luận: đặc điểm phân tử của chủng P. jirovecii: phân tích nucleotid<br /> không tìm thấy biến đổi ở các locus β-TUB, CYB, DHFR, DHPS, trong đó locus SOD chỉ có<br /> duy nhất hai vị trí biến đổi, biến đổi nhiều nhất tập trung ở 3 locus mt26S, 26S và ITS1. Phân bố<br /> kiểu gen: các kiểu gen mới tìm thấy ở chủng P. jirovecii gây bệnh tại Việt Nam gồm: mt26S - 15, 16,<br /> 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23; ITS1 - A6, B7, B8, B9, B10; SOD - SOD6. Phân bố kiểu gen của P.<br /> jirovecii: locus ITS1 có 14 kiểu gen - A1, A2, A3, A4, A5, A6, B1, B2, B3, B7, B8, B9, B10.<br /> Locus mt26S cũng có 14 kiểu gen - 2, 7, 8, 11, 12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23. Locus 26S<br /> có 4 kiểu gen - 1, 11, 12, 13. Trong khi đó, locus SOD chỉ có 2 kiểu gen - SOD1 và SOD6, các locus<br /> CYB, β-TUB, DHPS và DHFR mỗi locus có một kiểu gen, một số kiểu gen chỉ phân bố ở chủng<br /> Pneumocystis jirovecii tại Việt Nam.<br /> * Từ khóa: Viêm phổi; Pneumocystis jirovecii; HIV/AIDS; Kiểu gen; Locus.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phát triển. Trước đây, khi chưa có phác<br /> đồ dự phòng đặc hiệu cho P. jirovecii,<br /> Pneumocystis jiroveci là sinh vật gây căn nguyên này được tìm thấy ở > 60%<br /> bệnh cơ hội bất thường và là căn nguyên bệnh nhân (BN) nhiễm HIV và ước tính<br /> gây viêm phổi (VP) nặng với tỷ lệ tử vong > 80% số BN có CD4 dưới 200 bị nhiễm<br /> cao ở những người bị suy giảm miễn dịch P. jirovecii [11, 12]. Sau khi sử dụng<br /> [1]. Đến năm 1980, VP do P. jirovecii phác đồ dự phòng P. jirovecii bậc 1 và<br /> không phổ biến và chủ yếu gây bệnh trên bậc 2 vào đầu những năm 1990, tỷ lệ<br /> đối tượng mắc hội chứng suy giảm miễn nhiễm P. jirovecii ở BN HIV/AIDS giảm<br /> dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn đáng kể, tiếp tục giảm sau khi điều trị<br /> dịch kéo dài, đặc biệt là hóa trị ung thư bằng thuốc kháng retrovirus hoạt tính cao<br /> [2]. Tuy nhiên, với đại dịch HIV/AIDS, (HAART) vào giữa những năm 1990 [9, 10].<br /> P. jirovecii nổi lên như một căn nguyên Tuy nhiên, P. jirovecii vẫn tiếp tục là căn<br /> gây bệnh phổ biến nhất ở đối tượng nguyên gây bệnh phổ biến với tỷ lệ mắc<br /> mắc HIV/AIDS tại các nước công nghiệp bệnh và tử vong đáng kể. Trong thời đại<br /> <br /> 1. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương<br /> 2. Học viện Quân y<br /> 3. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Tuấn Anh (dranhnhtd@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/07/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/08/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 27/08/2019<br /> <br /> 28<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2019<br /> <br /> công nghiệp hóa, P. jirovecii vẫn là một trong những mối đe dọa phổ biến đối với BN<br /> nhiễm HIV/AIDS [9], đặc biệt ở BN không biết mình bị nhiễm HIV hoặc vì những lý do<br /> khác không đến các cơ sở y tế thăm khám thường xuyên. Do P. jirovecii rất khó phát<br /> hiện, nhiễm trùng do loài nấm này hầu như chưa được chẩn đoán tại các nước đang<br /> phát triển [3]. Việc nghiên cứu đặc điểm phân tử cũng như kiểu gen của chủng P. jirovecii<br /> gây bệnh ở Việt Nam là hết sức cần thiết, giúp nâng cao hiểu biết về đặc điểm gây bệnh<br /> của loài nấm này. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Xác định<br /> đặc điểm phân tử và kiểu gen của P. jirovecii liên quan đến VP ở BN HIV/AIDS tại<br /> Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 1 - 2014 đến 12 - 2017.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 31 bệnh phẩm dịch rửa phế quản của BN HIV/AIDS mắc VP nhiễm P. jirovecii thu<br /> thập từ 1 - 2014 đến 12 - 2017 và được khẳng định bằng kỹ thuật realtime PCR.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.<br /> * Quy trình nghiên cứu:<br /> - Xét nghiệm xác định kiểu gen P. jirovecii:<br /> + Vật liệu: vật liệu dùng cho PCR và tinh sạch sản phẩm PCR (Hãng Qiagen, Mỹ),<br /> vật liệu dùng cho giải trình tự gen (Hãng Applied Biosystem, Mỹ).<br /> + Primers dùng cho giải trình tự gen [13] (bảng 1):<br /> Gen đích Tên mồi Trình tự nucleotid (5’-3’) Kích thước (bp)<br /> mt26S mt26S-F GATGGCTGTTTCCAAGCCCA 347<br /> mt26S-R GTGTACGTTGCAAAGTACTC<br /> 26S rDNA 26S-F GAAGAAATTCAACCAAGC 426<br /> 26S-R ATTTGGCTACCTTAAGAG<br /> ITS1 ITS1-F CTGCGGAAGGATCATTAGAAA 204<br /> ITS1-R CGCGAGAGCCAAGAGATC<br /> β-TUB β-Tubulin-F TCATTAGGTGGTGGAACGGG 309<br /> β-Tubulin-R ATCACCATATCCTGGATCCG<br /> SOD MnSODFw GGGTTTAATTAGTCTTTTTAGGCAC 652<br /> MnSODRw CATGTTCCCACGCATCCTAT<br /> CYB CytbFw CCCAGAATTCTCGTTTGGTCTATT 638<br /> CytbRw AAGAGGTCTAAAAGCAGAACCTCAA<br /> DHPS Ahum GCGCCTACACATATTATGGCCATTTTAAATC 318<br /> Bhs’ ACCTTCCCCCACTTATATC<br /> DHFR FR208 GCAGAAAGTAGGTACATTATTACGAGA 610<br /> FR1018 AAGCTTGCTTCAAACCTTGTGTAACGCG<br /> <br /> <br /> 29<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2019<br /> <br /> + Thiết bị: máy PCR ProLex (Applied Phản ứng PCR sequencing thực hiện sử<br /> Biosystem, Mỹ), máy điện di MuPis (Nhật), dụng bộ kít BigDye™ Terminator v.3.1<br /> máy giải trình tự nucleotid 3130 sequencer (Applied Biosystems, Foster City, CA, Mỹ)<br /> (Applied Biosystem, Mỹ). theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Cặp<br /> + Kỹ thuật xác định kiểu gen: theo mồi xuôi và ngược dùng cho các gen<br /> phương pháp của Céline Maitte và CS mt26S, 26S, ITS1, SOD, β-TUB, DHPS<br /> [13], thành phần phản ứng của PCR nhân và DHFR được sử dụng để giải trình tự<br /> dòng các đoạn ADN của 08 locus, bao trên hệ thống máy ABI 3130 (Applied<br /> gồm 0,5 µl mồi, 1 X Qiagen Mutiplex PCR Biosystems).<br /> Kit và 5 µl ADN khuôn. Chu trình nhiệt bắt + Kỹ thuật xác định kiểu gen: trình tự<br /> đầu bằng bước kích hoạt HotStarTaq nucleotid của locus sau đó so sánh với<br /> DNA Polymerase ở nhiệt độ 95oC trong trình tự gốc của mt26S, 26S, ITS1, SOD,<br /> 15 phút, lặp lại 35 chu kỳ ở nhiệt độ 940C β-TUB, DHPS và DHFR trên Ngân hàng<br /> trong 30 giây, 60oC trong 45 giây và 720C Dữ liệu Gen (GenBank - NCBI), tiếp theo<br /> trong 1 phút. Sản phẩm PCR sau đó được phân tích bằng phần mềm ATGC 7.2 (Nhật)<br /> điện di kiểm tra trên gel agarose 1,5%. để tìm sự khác biệt về di truyền giữa<br /> + Kỹ thuật giải trình tự gen: sản phẩm chủng P. jirovecii trong nghiên cứu với<br /> PCR sau đó được tinh sạch bằng Qiagen các chủng P. jirovecii đã công bố.<br /> PCR purification kít và sử dụng làm * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Stata<br /> khuôn cho phản ứng PCR sequencing. 10.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Kết quả phân tích trình tự nucleotid của 08 locus.<br /> Bảng 2: Kết quả xác định các biến thể trên 08 locus của 31 chủng P. jirovecii.<br /> Mẫu Loại mẫu Kiểu gen xác định ở từng locus<br /> <br /> mt26S 26S β-TUB ITS1 CYB SOD DHFR DHPS<br /> <br /> 1 DPQ 7 1 β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 2 DPQ 7 1 β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 3 DPQ 7 11 β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 4 DPQ 7 1 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 5 DPQ 2 1 β-TUB 1 A6 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 6 DPQ 2 1 β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 7 DPQ 7 1 β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 8 DPQ 2 12 β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> <br /> 30<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2019<br /> <br /> 9 DPQ 2 12 β-TUB 1 B7 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 10 DPQ 15 13 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 11 DPQ 16 11 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 12 DPQ 17 1 β-TUB 1 A5 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 13 DPQ 18 1 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 14 DPQ 19 1 β-TUB 1 B8 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> *<br /> 15 DPQ 8 1 β-TUB 1 ND CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 16 DPQ 8 11 β-TUB 1 B9 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 17 DPQ 20 12 β-TUB 1 B2 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 18 DPQ 17 12 β-TUB 1 A1 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 19 DPQ 21 1 β-TUB 1 B CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 20 DPQ 11 12 β-TUB 1 B CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 21 DPQ 21 1 β-TUB 1 B1 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 22 DPQ 7 1 β-TUB 1 A4 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 23 DPQ 22 1 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 24 DPQ 23 1 β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> *<br /> 25 DPQ 12 1 β-TUB 1 ND CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 26 DPQ 21 1 β-TUB 1 B10 CYB1 SOD 6 Wt Wt<br /> *<br /> 27 DPQ 2 13 β-TUB 1 ND CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 28 DPQ 22 1 β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 29 DPQ 11 1 β-TUB 1 A2 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 30 DPQ 11 1 β-TUB 1 B3 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> 31 DPQ 12 12 β-TUB 1 A3 CYB1 SOD 1 Wt Wt<br /> <br /> Phân tích trình tự của 08 locus nucleotid từ 31 chủng P. jirovecii cho thấy không có<br /> biến đổi ở các locus β-TUB, CYB, DHFR và DHPS, trong đó locus SOD tìm thấy 2 đột<br /> biến ở vị trí C/110 và A/215, được phân loại thành kiểu gen SOD6. Số liệu phân tích<br /> cho thấy các thay đổi phổ biến tập trung ở các locus mt26S, 26S và ITS1, phân thành<br /> các kiểu gen khác nhau. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không chỉ tìm thấy đột biến<br /> đã được một số nghiên cứu của Maitte và CS [13], Hauser và CS [6], Estevesm và CS [5],<br /> Ma và CS [7] và Costa và CS [4]. Tuy nhiên, còn tìm thấy một số kiểu gen phân bố ở<br /> các chủng P. jirovecii tại Việt Nam. Kết quả này cho thấy từng chủng P. jirovecii có sự đa<br /> dạng về trình tự nucleotid trong genome của chúng, điều này được tìm thấy trong<br /> nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới.<br /> <br /> 31<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2019<br /> <br /> 2. Kiểu gen mới tìm thấy ở chủng P. jirovecii gây bệnh ở Việt Nam.<br /> Bảng 3: Các biến thể mới tìm thấy ở chủng P. jirovecii trong nghiên cứu.<br /> <br /> Kiểu<br /> Locus Vị trí nucleotid thay đổi<br /> gen<br /> <br /> Mt26S 15 CGAA/54-57, C/85, C/248, A/288<br /> <br /> 16 GAT/54-57, A/85, C/248, A/288<br /> <br /> 17 AAAA/54-57, A/85, T/248, A/288<br /> <br /> 18 AGTG/54-57, A/85, C/248, A/288<br /> <br /> 19 GAAA/54-57, C/85, C/248, A/288<br /> <br /> 20 GCG/54-57, T/85, C/248, A/288<br /> <br /> 21 GAA/54-57, A/85, C/248, A/288<br /> <br /> 22 GCAA/54-57, T/85,C /248, A/288<br /> <br /> 23 GAAA/54-57, A/85, T/248, A/288<br /> <br /> ITS1 A6 T/2, TTT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10xT/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113<br /> <br /> B7 T/2, TT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10xT/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113<br /> <br /> B8 C/2, TT/8-10, C/11, T/17, C/22, TC/46-47, 9xT/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113<br /> <br /> B9 C/2, TT/8-10, A/11, T/17, T/22, TC/46-47, 10xT/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113<br /> <br /> B10 T/2, TT/8-10, C/11, T/17, C/22, TC/46-47, 10xT/54-62, GAGG/71-72, TTA/111-113<br /> <br /> SOD 6 C/110, A/215<br /> <br /> <br /> Xác định kiểu gen của P. jirovecii dựa trên phân loại của Maitte và CS [13], Hauser<br /> và CS [6], Esteves và CS [5], Ma và CS [8], Kazanjian và CS [7] và Costa và CS [4].<br /> Biến thể ở các locus mt26S, ITS1 và SOD có liên quan tới kiểu gen mới chỉ phân bố ở<br /> chủng P. jirovecii tại Việt Nam. Lý do về sự đa dạng di truyền giữa các chủng<br /> P. jirovecii có thể do khoảng cách địa lý, khí hậu, yếu tố vật chủ, tiến hóa di truyền và<br /> tiếp xúc với các chất ức chế. Thêm vào đó trong thời gian điều trị dự phòng cho BN<br /> HIV/AIDS bằng thuốc kháng virut hoạt tính cao (HAART) cũng như phác đồ điều trị khác<br /> có thể dẫn tới hình thành đột biến, sự biến đổi này có thể tiến triển về mặt lâm sàng<br /> cũng như nguy cơ tử vong cho BN.<br /> <br /> 32<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2019<br /> <br /> 3. Phân bố kiểu gen của chủng Số liệu cho thấy locus ITS1 có 14 kiểu<br /> P. jirovecii gây bệnh tại Việt Nam. gen, trong đó 6 chủng mang kiểu gen A6,<br /> Bảng 4: Phân bố kiểu gen của chủng A1 và A3, mỗi kiểu gen có 4 chủng, B3 có<br /> P. jirovecii gây bệnh tại Việt Nam dựa 3 chủng, kiểu gen B có 2 chủng, các kiểu<br /> trên 8 locus. gen còn lại phân bố 1 chủng. Biến đổi di<br /> Locus Số kiểu gen<br /> Phân bố chủng truyền ở locus mt26S được chia thành<br /> mang kiểu gen<br /> 14 kiểu gen, số chủng phân bố nhiều ở<br /> A1 (4)<br /> A2 (6) các kiểu gen 7, 12, 2, các kiểu gen còn<br /> A3 (4) lại có phân bố từ 1 - 3 chủng. Locus 26S<br /> A4 (1)<br /> A5 (1) có 4 kiểu gen, trong đó có tới 20 chủng<br /> A6 (1) mang kiểu gen 1; 6 chủng mang kiểu<br /> B (2)<br /> gen 6; kiểu gen 11 và 13 mang lần lượt là<br /> ITS1 14 B1 (1)<br /> B2 (1) 3 và 2 chủng. Locus SOD có 2 kiểu gen<br /> B3 (3) chính, trong đó kiểu gen SOD1 chiếm đa<br /> B7 (1)<br /> B8 (1)<br /> số (30/31 chủng), chỉ có 1 chủng mang<br /> B9 (1) kiểu gen SOD6. Các locus CYB, β-TUB,<br /> B10 (1)<br /> DHPS, DHFR chỉ có 1 kiểu gen duy nhất.<br /> ND (3)<br /> CYB 1 CYB1 (31)<br /> Như vậy, 31 chủng P. jirovecii gây bệnh<br /> 2 (5) tại Việt Nam có mức độ biến đổi di truyền<br /> 7 (6) rất lớn, chủ yếu ở các locus mt26S, 26S<br /> 8 (2)<br /> và SOD.<br /> 11 (3)<br /> 12 (2)<br /> 15 (1)<br /> KẾT LUẬN<br /> 16 (1) Nghiên cứu trên 31 BN HIV/AIDS nhiễm<br /> Mt26S 14<br /> 17 (2)<br /> 18 (1)<br /> P. jirovecii cho thấy:<br /> 19 (1) - Biến đổi trình tự nucleotid nhiều nhất<br /> 20 (1)<br /> 21 (3) của 31 chủng P. jirovecii được tìm thấy<br /> 22 (2) ở các locus ITS1, mt26S, 26S và SOD,<br /> 23 (1)<br /> sự đa dạng di truyền này có liên quan tới<br /> 1 (20)<br /> đa dạng kiểu gen.<br /> 11 (3)<br /> 26S 4<br /> 12 (6) - Một số dạng đột biến chỉ phân bố ở<br /> 13 (2)<br /> chủng P. jirovecii tại Việt Nam.<br /> SOD1 (30)<br /> SOD 2<br /> SOD6 (1) - Không tìm thấy đột biến ở các locus<br /> β-TUB 1 Β-TUB (31) CYB, β-TUB, DHPS, DHFRI của 31 chủng<br /> DHPS 1 DHPSwt (1) P. jirovecii. Kết quả này khác biệt so với<br /> DHFR 1 DHFRwt (1)<br /> những nghiên cứu trước đây.<br /> <br /> 33<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 7-2019<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO sulfa or sulfone prophylaxis exposure in AIDS<br /> patients. J Infect Dis. 2000, 182 (2), pp.551-557.<br /> 1. Nguyễn Kim Thư. TCD4 và mối liên 8. Ma L et al. Pneumocystis carinii<br /> quan với nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân dihydropteroate synthase but not dihydrofolate<br /> HIV/AIDS điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh reductase gene mutations correlate with prior<br /> Nhiệt đới Trung ương. Tạp chí Y học thực trimethoprim-sulfamethoxazole or dapsone use.<br /> hành. 2011, 842, tr.112-116. J Infect Dis. 1999, 180 (6), pp.1969-1978.<br /> 2. Lê Mạnh Hùng. Nghiên cứu đặc điểm 9. Mocroft A et al. AIDS across Europe,<br /> dịch tễ, lâm sàng các trường hợp viêm phổi 1994 - 1998: The EuroSIDA study. Lancet.<br /> nhiễm trùng trên người nhiễm HIV tại Thành 2000, 356 (9226), pp.291-296.<br /> phố Hồ Chí Minh. Luận án Tiến sỹ Y học. 2008.<br /> 10. Palella F.J Jr et al. Declining morbidity<br /> 3. Nguyễn Tiến Lâm. Căn nguyên nhiễm and mortality among patients with advanced<br /> trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS điều trị human immunodeficiency virus infection. HIV<br /> nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung outpatient study investigators. N Engl J Med.<br /> ương. Tạp chí Y học thực hành. 2011, 781, 1998, 338 (13), pp.853-860.<br /> tr.135-138.<br /> 11. Selik R.M, Starcher E.T, Curran J.W.<br /> 4. Costa M.C et al. Genetic characterization of Opportunistic diseases reported in AIDS<br /> the dihydrofolate reductase gene of Pneumocystis patients: Frequencies, associations, and trends.<br /> jirovecii isolates from Portugal. J Antimicrob AIDS. 1987, 1 (3), pp.175-182.<br /> Chemother. 2006, 58 (6), pp.1246-1249.<br /> 12. Crum N.F et al. Comparisons of<br /> 5. Esteves F et al. Population structure causes of death and mortality rates among<br /> of Pneumocystis jirovecii isolated from HIV-infected persons: Analysis of the pre-, early,<br /> immunodeficiency virus-positive patients. and late HAART (highly active antiretroviral<br /> Infect Genet Evol. 2010, 10 (2), pp.192-199. therapy) eras. J Acquir Immune Defic Syndr.<br /> 6. Hauser P.M et al. Typing of 2006, 41 (2), pp.194-200.<br /> Pneumocystis carinii f. sp. hominis by single- 13. Maitte C, Leterrier M, Le Pape P,<br /> strand conformation polymorphism of four Miegeville M, Morio F. Multilocus sequence<br /> genomic regions. J Clin Microbiol. 1997, 35 typing of Pneumocystis jirovecii from clinical<br /> (12), pp.3086-3091. samples: How many and which loci should be<br /> 7. Kazanjian P et al. Pneumocystis carinii used?. J Clin Microbiol. 2013, 51 (9), pp.2843-<br /> mutations are associated with duration of 2849.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 34<br />