Đặc điểm tồn tại ống động mạch được phẫu thuật ở trẻ cân nặng dưới 10 kg tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM TỒN TẠI ỐNG ĐỘNG MẠCH ĐƯỢC PHẪU THUẬT<br /> Ở TRẺ CÂN NẶNG DƯỚI 10 KG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Nguyễn Ngô Thị Bạch Tuyết*, Vũ Minh Phúc**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và hậu phẫu của<br /> tồn tại ống động mạch (OĐM) ở trẻ có cân nặng dưới 10 kg tại Bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: từ tháng 6-2004 đến tháng 4-2007 có 146 trường hợp. Bệnh ở nữ nhiều hơn nam (1,7:1);<br /> tuổi trung bình lúc mổ là 13,8± 0,7 tháng; cân nặng trung bình lúc mổ 7± 0,2 kg; tiền căn sanh non 2%; tiền<br /> căn viêm phổi 91,8%. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Suy dinh dưỡng 65,1% (22,1% suy dinh<br /> dưỡng nặng). Thiếu máu 54,8%, (90% ở mức độ nhẹ và 77,5% hồng cầu nhỏ nhược sắc). Âm thổi liên tục<br /> 73,3%; tăng động thất trái 22,6%. Suy tim trước mổ 13,7%, (95% suy tim nhẹ). X quang ngực thấy tăng<br /> tuần hoàn phổi chủ động 92,4%, bóng tim to 77,1%. Điện tâm đồ có lớn thất trái 55,2%, lớn 2 thất 29,3%, lớn<br /> nhĩ trái 12,1%. Trên siêu âm tim đường kính OĐM 5,5 ± 0,1mm, áp lực tâm thu động mạch phổi 37,6 ± 1,7<br /> mmHg, 57,3% có tăng áp động mạch phổi với 20,2% tăng áp động mạch phổi nặng, 98,5% có luồng thông trái-phải,<br /> 1,5% có luồng thông 2 chiều và 6,1% có phân suất tống máu giảm. Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu: Phẫu thuật<br /> xuyên phế mạc (XPM) 44,5%, ngoài phế mạc (NPM) 55,5%. 33 trường hợp (22,6%) được cột OĐM, 113<br /> trường hợp (77,4%) được cắt OĐM. Chiều dài và đường kính OĐM là 6,7 ± 0,2 mm và 5,5 ± 0,2 mm. 13%<br /> có tai biến trong lúc phẫu thuật gồm rách phế mạc (7,5%), rách ống ngực và hạch bạch huyết (4,8%), rách<br /> động mạch chủ (0,68%). 50,4% có cao huyết áp trong vòng 24 giờ sau mổ. Thời gian lưu ống dẫn lưu màng<br /> phổi ở nhóm phẫu thuật XPM là 21,3 ± 1giờ. Thời gian lưu nội khí quản của nhóm XPM là 10 ± 7,5 giờ dài<br /> gấp 6 lần nhóm NPM (1,6 ± 0,1 giờ). Thời gian hậu phẫu của nhóm phẫu thuật XPM (8,8 ± 0,1 ngày) dài<br /> hơn không đáng kể so với nhóm NPM (7,8 ± 0,4 ngày). Biến chứng hậu phẫu 61%, nhiều nhất là viêm phổi<br /> 39,7%, tràn khí màng phổi 21,9% và gặp ở nhóm phẫu thuật NPM nhiều gấp 5 lần nhóm XPM; các biến<br /> chứng khác ít gặp hơn là xẹp phổi, tràn dịch màng phổi dưỡng trấp, tràn khí trung thất, tràn máu màng<br /> phổi, máu tụ, nhiễm trùng huyết, nhịp nhanh trên thất và suy tim cấp. Tử vong 0,68% (01 trường hợp) do<br /> rách động mạch chủ. Không có trường hợp tái thông sau cột OĐM; 1,4% còn suy tim và 5,5% còn tăng áp<br /> phổi sau mổ.<br /> Kết luận: Phẫu thuật đóng OĐM trên trẻ cân nặng < 10kg an toàn và có hiệu quả. Phẫu thuật đường<br /> ngoài phế mạc có lợi hơn vì không cần đặt dẫn lưu màng phổi, thời gian lưu nội khí quản ngắn hơn đường<br /> xuyên phế mạc. Tuy nhiên phẫu thuật viên phải phải hết sức chú ý biến chứng tràn khí màng phổi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF UNDER 10 KG WEIGHT CHILDREN WITH PATENT DUCTUS<br /> ARTERIOSUS OPERATED AT CHILDREN’S HOSPITAL 1<br /> Nguyen Ngo Thi Bach Tuyet, Vu Minh Phuc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 103 - 108<br /> Objective: To describe the clinical and subclinical characteristics (during operation, pre- and postoperation) of children having patent ductus arteriosus and body weight under 10kg operated at Children’s<br /> Hospital 1.<br /> * BV Nhi Đồng 2 - TP.HCM<br /> ** Bộ môn Nhi – ĐHYD TP.HCM<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Method: A descriptive study.<br /> Results:From June 2004 to April 2007, there were 146 cases. PDAs are more common in female<br /> (female:male = 1.7:1); Age at surgery: 13.8 ± 0.7 months; weight at surgery:7± 0.2 kg; premature birth:8.2%;<br /> history of pneumonia 91.8%. Clinical features and imaging studies: Malnutrition 65.1% (severe<br /> malnutrition 21%); Aneamia 54.8% (mild aneamia 90% and iron deficiency aneamia 77.5%). Continuous<br /> murmur 73.3%; ventricular hyperkinesis 22.6%; heart failure 13.7% (mild heart failure 95%). CXR shows<br /> increased pulmonary marking (92.4%) and cardiomegaly (77.1%). Electrocardiogram shows left ventricular<br /> hypertrophy (55.2%), biventricular hypertrophy (29.3%) and left atrial hypertrophy (12.1%). On doppler<br /> echocardiogram, PDA diameter was 5.5 ± 0,1mm, systolic pulmonary pressure was 37.6 ± 1.7 mmHg),<br /> 57.3% had pulmonary arterial hypertension of which severe pulmonary arterial hypertension was 20.2%,<br /> left-to-right shunt occurred in 98.5%, bidirectionnal shunt occurred in 1.5%; 6.1% had low ejection<br /> fraction. Operative and postoperative features: In operation 44.5% of cases was transpleral approached and<br /> 55.5% was extrapleural approached. Suture ligation in 33 cases (22.6%) and transection in 113 cases<br /> (77.4%). Length and diameter of PDA were 6.7 ± 0.2 mm and 5.5 ± 0.2 mm. 13% of cases had accident<br /> during operation including disruption of pleural (7.5%), of thoracic duct and lymph follicle (4.8%) and of<br /> aorta (0.68%). In first 24 hours after surgery, arterial hypertension occurred in 50.4% of cases. The duration<br /> of chest drainage-tube in transpleural approach group was 21.3 ± 1hours, of intubation was 10± 7.5 hours, which<br /> was six times as much as in extrapleural approach group (1.6 ± 0.1 hours). The postoperative duration of two<br /> groups respectively were 8.8 ± 0.1 days and 7.8 ± 0.4 days. 61% had postoperative complications in which<br /> pneumonia (39.7%) and pneumothorax (21.9%) were most common. They happened in extrapleural approach<br /> group five times as much as in transpleural approach group. Other complications included lung collapse,<br /> chylothorax, pneumomediastinum, hemothorax, thoracic hematoma, sepsis, super ventricular tachycardia<br /> and acute heart failure. Surgical mortality was 0.7% (1 case) caused by intraoperatively disruption of aorta.<br /> None of cases with ligation had recanalization. Heart failure and pulmonary arterial hypertension still exist<br /> 3 months after operation in 1.4% and 5.5% of cases.<br /> Conclusion: Surgical closure of PDA in under 10kg weight children is safe and effective. In surgical<br /> extrapleural approach, there were no chest drainage-tubes and the time of intubation is shorter than in<br /> extrapleural approach. So the extrapleural approach seems to be better, however surgeons must pay attention<br /> to pneumothorax.<br /> mức độ biến chứng của bệnh, tai biến phẫu thuật<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> và chất lượng chăm sóc hậu phẫu(2,3,5). Phẫu<br /> Tồn tại ống động mạch (OĐM) chiếm tỉ lệ từ<br /> thuật tim bẩm sinh ở các nước phát triển trên trẻ<br /> 10 -12% trong nhóm bệnh tim bẩm sinh(12). Độ<br /> có cân nặng thấp đã được tiến hành từ lâu và kết<br /> nặng của bệnh tùy thuộc chủ yếu vào kích thước<br /> quả khá tốt(1,4,7,8,9,11) nhưng ở Việt nam thì vẫn còn<br /> OĐM, áp lực động mạch phổi và tuổi của bệnh<br /> là mối lo ngại đáng kể, liên quan đến khả năng<br /> nhân, OĐM diễn tiến lâu ngày sẽ đưa đến cao áp<br /> của phẫu thuật viên, bác sĩ chăm sóc tiền và hậu<br /> phổi, suy tim, suy dinh dưỡng(6). Ngày nay, điều<br /> phẫu. Trong nước đã có những nghiên cứu về<br /> trị đóng OĐM có nhiều phương pháp: thuốc,<br /> bệnh tồn tại OĐM ở người lớn và trẻ em nhưng<br /> phẫu thuật, thông tim can thiệp(4,10) trong đó<br /> chưa có nghiên cứu ở những bệnh nhân có cân<br /> phẫu thuật OĐM là tương đối đơn giản, ít tai<br /> nặng lúc phẫu thuật dưới 10 kg, đặc biệt là dưới<br /> biến, dễ thực hiện và phù hợp với điều kiện<br /> 5 kg. Chúng tôi đưa ra mục đích:<br /> trang thiết bị của đa số các trung tâm phẫu thuật<br /> tim mạch của Việt Nam hiện nay.<br /> Tỉ lệ biến chứng hậu phẫu từ 4 – 20 % phụ<br /> thuộc vào lứa tuổi và cân nặng của bệnh nhân,<br /> <br /> Nhi<br /> Khoa<br /> 2<br /> <br /> - Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,<br /> chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và hậu phẫu<br /> của bệnh ống động mạch ở bệnh nhân cân nặng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> dưới 10kg có chỉ định mổ để góp phần nâng cao<br /> chất lượng chẩn đoán, tiên lượng các yếu tố khó<br /> khăn trong điều trị phẫu thuật.<br /> - Đánh giá kết quả sớm của phương pháp<br /> điều trị phẫu thuật bệnh ống động mạch ở bệnh<br /> nhân dưới 10kg, qua đó rút ra kinh nghiệm<br /> trong gây mê và điều trị phẫu thuật.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 146 bệnh nhân bệnh OĐM có cân nặng dưới<br /> 10kg, được điều trị phẫu thuật tại Khoa Ngoại,<br /> Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06-2004 đến<br /> tháng 04-2007.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả hàng<br /> loạt ca.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Tuổi và giới<br /> Tuổi trung bình của các bệnh nhân lúc mổ là<br /> 13,8 tháng (12,4; 13,8), tuổi nhỏ nhất là 1 tháng, tỉ<br /> lệ nữ/nam = 1,7:1. Cân nặng trung bình lúc mổ là<br /> 7,2 kg (7; 7,4), cân nặng thấp nhất là 2,2 kg.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh<br /> Tiền căn sanh non chiếm tỉ lệ thấp, đa số các<br /> các trường hợp đều có tiền căn viêm phổi<br /> (98,3%) trong đó ít nhất 1 lần và nhiều nhất 3 lần.<br /> Tất cả các trường hợp (100%) đều có âm thổi ở<br /> tim, trong đó âm thổi liên tục chiếm 2/3; các<br /> trường hợp tăng động thất trái đều có đường<br /> kính OĐM > 6 mm. Như vậy, âm thổi ở tim là<br /> dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh OĐM và tăng<br /> động thất trái là 1 trong những dấu hiệu lâm<br /> sàng giúp đánh giá đường kính OĐM và luồng<br /> thông trái-phải.<br /> Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán<br /> hình ảnh<br /> Tiền căn sanh non<br /> Tiền căn viêm phổi<br /> Âm thổi liên tục<br /> Âm thổi ở tim<br /> Âm thổi tâm thu<br /> Âm thổi hai thì<br /> Tăng động thất trái<br /> Suy dinh dưỡng<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Số ca Tỷ lệ %<br /> 12<br /> 144<br /> 107<br /> 36<br /> 3<br /> 33<br /> 95<br /> <br /> 8,2<br /> 98,6<br /> 73,3<br /> 24,7<br /> 2,0<br /> 22,6<br /> 65,1<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán<br /> hình ảnh<br /> Suy tim<br /> Thiếu máu<br /> Tăng tuần hoàn phổi chủ<br /> Xquang<br /> động<br /> ngực<br /> Chỉ số tim / ngực > 0,55<br /> Tăng gánh tâm trương thất<br /> trái<br /> Điên tâm<br /> đồ<br /> Tăng gánh 2 thất<br /> Lớn nhĩ trái<br /> Tăng áp động mạch phổi<br /> (>30 mmHg)<br /> Tăng áp động mạch phổi<br /> nặng (> 50 mmHg)<br /> Siêu âm<br /> tim<br /> Trái-phải<br /> Chiều luồng<br /> thông<br /> Hai chiều<br /> Chức năng tâm thu thất trái<br /> giảm<br /> <br /> Số ca Tỷ lệ %<br /> 20<br /> 80<br /> 133<br /> <br /> 13,7<br /> 54,8<br /> 91,1<br /> <br /> 111<br /> 32<br /> <br /> 76,0<br /> 55,2<br /> <br /> 17<br /> 7<br /> 71<br /> <br /> 29,3<br /> 12,1<br /> 57,3<br /> <br /> 25<br /> <br /> 20,2<br /> <br /> 130<br /> 2<br /> 8<br /> <br /> 98,5<br /> 1,5<br /> 6,1<br /> <br /> Siêu âm tim Doppler màu: trung bình<br /> đường kính OĐM là 5,5 mm (5,36; 5,64), đường<br /> kính lớn nhất là 10mm; trung bình áp lực tâm<br /> thu động mạch phổi là 37,59 mmHg (35,92;<br /> 39,26), áp lực cao nhất là 120 mmHg. Như vậy,<br /> dù bệnh diễn tiến chưa lâu (1-3 năm) nhưng vì<br /> đa số có đường kính OĐM từ trung bình đến<br /> lớn nên luồng thông trái –phải là đáng kể và<br /> đây là nguyên nhân đưa đến tăng áp động<br /> mạch phổi một cách trực tiếp do tăng lưu lượng<br /> và gián tiếp do gây nhiễm trùng hô hấp tái phát<br /> nhiều lần.<br /> Tình trạng bệnh nhân trước mổ: 65,1% có<br /> suy dinh dưỡng trong đó 21,1% là suy dinh<br /> dưỡng nặng; 13,7% có suy tim trong đó suy tim<br /> nhẹ chiếm đa số (95%), không có trường hợp nào<br /> suy tim nặng; 54,8% có thiếu máu trong đó 90%<br /> ở mức độ nhẹ và hơn 2/3 là thiếu máu nhược sắc<br /> hồng cầu nhỏ. Các trường hợp suy dinh dưỡng<br /> vừa và nặng phần lớn có OĐM nhỏ và cũng<br /> không bị viêm phổi tái phát nhiều lần. Do đó,<br /> tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng của trẻ<br /> không phải hoàn toàn do diễn tiến của bệnh mà<br /> chủ yếu do sự thiếu kiến thức và những thói<br /> quen sai lầm về dinh dưỡng của các bà mẹ khi<br /> nuôi trẻ gây nên.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu<br /> Các trẻ được phẫu thuật đóng OĐM theo 2<br /> phương pháp tiếp cận xuyên phế mạc (44,5%) và<br /> ngoài phế mạc (55,5%); trung bình chiều dài và<br /> đường kính OĐM đo lúc mổ (6,7 ± 0,2 mm và 5,5<br /> ± 0,2 mm). Tai biến phẫu thuật (13%) bao gồm:<br /> rách phế mạc (7,5%), rách ống ngực và hạch<br /> bạch huyết (4,8%), rách động mạch chủ (0,7%).<br /> Đa số tai biến xảy ra ở các trường hợp OĐM bị<br /> viêm dính nhiều với mô xung quanh hoặc OĐM<br /> nằm ở vị trí quá cao so với dự đoán làm cho<br /> phẫu thuật viên phải bóc tách nhiều. Các trường<br /> hợp rách ống ngực và vỡ hạch bạch huyết đều<br /> được phát hiện ngay và khâu lại, tuy nhiên vẫn<br /> có tràn dịch dưỡng trấp ở mức độ nhẹ và trung<br /> bình sau mổ. Cao huyết áp ngay sau mổ (43,5%),<br /> trong đó 4,1% cao huyết áp nặng (> 99<br /> percentile) nhưng về bình thường trong vòng 24<br /> giờ mà không cần điều trị. Thời gian lưu nội khí<br /> quản trung bình (5,3 ± 3,3 giờ), nhóm phẫu thuật<br /> xuyên phế mạc có thời gian lưu nội khí quản<br /> trung bình (10,1 ± 7,5 giờ) lâu hơn gấp 6 lần<br /> nhóm phẫu thuật ngoài phế mạc (1,6 ± 0,1 giờ),<br /> thời gian lưu nội khí quản lâu nhất (20 ngày) là<br /> trường hợp trẻ 1 tháng tuổi, tiền căn sinh non<br /> tháng 3 tuần, nhập viện trong tình trạng viêm<br /> phổi nặng có lệ thuộc Oxy, nhiễm trùng huyết<br /> và suy tim mức độ nhẹ. Sau khi điều trị ổn định<br /> nhiễm trùng, siêu âm tim chẩn đoán tồn tại<br /> OĐM đường kính 5,2 mm kèm thông liên nhĩ lỗ<br /> thứ phát có tăng áp ĐMP (60 mmHg) nên có chỉ<br /> định đóng OĐM. Sau mổ, bệnh nhân bị viêm<br /> phổi nặng và được hỗ trợ hô hấp bằng máy giúp<br /> thở và được rút nội khí quản sau mổ 20 ngày.<br /> Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi trung bình<br /> ở nhóm phẫu thuật xuyên phế mạc (21,3 ± 1,0<br /> giờ), chỉ có 4 trường hợp được lưu > 24 giờ bởi vì<br /> có tràn máu màng phổi, tràn dịch dưỡng trấp<br /> mức độ trung bình. Thời gian hậu phẫu trung<br /> bình (8,3 ± 0,4 ngày), lâu nhất là 44 ngày, đa số<br /> các trường hợp (75,86%) có thời gian hậu<br /> phẫu từ 6 đến 10 ngày. Thời gian hậu phẫu<br /> của nhóm xuyên phế mạc và ngoài phế mạc<br /> chệnh lệch nhau không đáng kể (8,38 ± 0,57<br /> <br /> Nhi<br /> Khoa<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngày và 7,8 ± 0,4 ngày). So với các tác giả<br /> khác(37,55,56,87) có thời gian hậu phẫu trung bình<br /> là 5 đến 7 ngày, kết quả của chúng tôi có cao<br /> hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu này thực hiện ở<br /> trẻ lớn hơn và đa số chưa có biến chứng suy tim<br /> hoặc tăng áp động mạch phổi khi mổ như của<br /> chúng tôi. Sau khi rút nội khí quản 2 đến 3 giờ,<br /> bệnh nhân được cho ăn đường miệng, có 7<br /> trường hợp (4,8%) được nuôi ăn tĩnh mạch vì có<br /> biến chứng tràn dịch dưỡng trấp mức độ trung<br /> bình, hoặc viêm phổi nặng kèm xẹp phổi hậu<br /> phẫu cần phải thở Oxy với áp lực dương liên tục<br /> qua mũi, hoặc có khối máu tụ lớn ở thành ngực<br /> cần theo dõi xuất huyết hậu phẫu.<br /> Biến chứng hậu phẫu (61%), mỗi bệnh nhân<br /> có thể có 1 hoặc nhiều biến chứng cùng xảy ra.<br /> Trong các trường hợp có biến chứng hậu phẫu,<br /> có 14,4% tự hồi phục mà không cần can thiệp<br /> như: tràn khí màng phổi lượng ít đến trung bình,<br /> tràn khí trung thất lượng ít, chảy máu thành<br /> ngực lượng ít gây khối máu tụ vùng chân ống<br /> dẫn lưu.<br /> Biến chứng hậu<br /> phẫu<br /> Viêm phổi<br /> Tràn khí màng phổi<br /> Xẹp phổi thùy trên<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> Tràn dịch dưỡng<br /> trấp<br /> Tràn khí trung thất<br /> Máu tụ thành ngực<br /> Tràn máu màng<br /> phổi<br /> Nhiễm trùng huyết<br /> Nhịp nhanh kịch<br /> phát trên thất<br /> Suy tim cấp<br /> <br /> Xuyên phế Ngoài phế<br /> mạc n (%) mạc n (%)<br /> <br /> Tổng<br /> n (%)<br /> <br /> 31 (21,2)<br /> 5 (03,4)<br /> 2 (01,4)<br /> 2 (01,4)<br /> 3 (02,1)<br /> <br /> 27 (18,5)<br /> 27 (18,5)<br /> 3 (02,1)<br /> 2 (01,4)<br /> 0 (00,0)<br /> <br /> 58 (39,7)<br /> 32 (21,9)<br /> 5 (03,4)<br /> 4 (02,7)<br /> 3 (02,1)<br /> <br /> 1 (00,7)<br /> 2 (01,4)<br /> 1 (00,7)<br /> <br /> 1 (00,7)<br /> 0 (00,0)<br /> 1 (00,7)<br /> <br /> 2 (01,4)<br /> 2 (01,4)<br /> 2 (01,4)<br /> <br /> 1 (00,7)<br /> 1 (00,7)<br /> <br /> 0 (00,0)<br /> 0 (00,0)<br /> <br /> 1 (00,7)<br /> 1 (00,7)<br /> <br /> 0 (00,0)<br /> <br /> 1 (00,7)<br /> <br /> 1 (00,7)<br /> <br /> Hai biến chứng gặp nhiều nhất là viêm phổi<br /> hậu phẫu (39,7%) và tràn khí màng phổi (21,9%).<br /> Viêm phổi hậu phẫu gặp nhiều ở trẻ đã có tiền<br /> căn viêm phổi trong vòng 2 tuần trước mổ. Hầu<br /> hết các trường hợp viêm phổi này đáp ứng với<br /> kháng sinh và Oxy liệu pháp. Tràn khí màng<br /> phổi ở nhóm ngoài phế mạc (18,5%) nhiều hơn<br /> gấp 5 lần nhóm xuyên phế mạc, theo chúng tôi<br /> có thể là do sau phẫu thuật ngoài phế mạc bệnh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> nhân không được đặt ODLMP dù đã có rách phế<br /> mạc xảy ra lúc mổ. Suy tim cấp xảy ra ở trường<br /> hợp có đường kính OĐM 7 mm phối hợp với hở<br /> van 2 lá 2/4 thực thể, đã có suy tim nhẹ và tăng<br /> áp động mạch phổi (45 mmHg) trước mổ. Ngay<br /> sau mổ, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng suy<br /> tim cấp nên được siêu âm tim phát hiện hở van 2<br /> lá 3/4 thực thể kèm dãn lớn buồng tim trái với<br /> phân suất tống máu thất trái giảm nặng (37%),<br /> tuy nhiên tình trạng suy tim ổn định sau khi<br /> dùng thuốc trợ tim, dãn mạch và lợi tiểu. Cơn<br /> nhịp nhanh kịch phát trên thất xảy ra vào ngày<br /> thứ 2 sau mổ ở 1 trường hợp không rõ lý do và<br /> có đáp ứng sau khi dùng Adenosin.<br /> Tất cả các trường hợp đều có chẩn đoán sau<br /> mổ phù hợp với chẩn đoán lâm sàng tồn tại<br /> OĐM. Tỉ lệ tử vong là 1/146 ca (0,7%), do rách<br /> ĐMC xảy ra khi bóc tách OĐM bị viêm dính<br /> nhiều với các cấu trúc xung quanh gây xuất<br /> huyết lượng nhiều dẫn đến tử vong trong lúc<br /> mổ dù đã được truyền máu và hồi sức tích cực.<br /> Bệnh nhân được hẹn tái khám và siêu âm tim<br /> kiểm tra sau mổ 1 tháng, tăng áp động mạch<br /> phổi còn tồn tại (5,5%) là những ca có áp lực tâm<br /> thu ĐMP trước mổ trên 45 mmHg, suy tim còn<br /> tồn tại (1,4%). Các trường hợp này tiếp tục được<br /> điều trị suy tim, cao áp phổi bằng thuốc và tái<br /> khám theo lịch hẹn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 146 trường hợp tồn tại<br /> OĐM được phẫu thuật ở trẻ có cân nặng < 10 kg,<br /> chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau:<br /> Tình trạng bệnh nhân lúc mổ: tuổi trung<br /> bình (13,8 ± 0,7 tháng); cân nặng trung bình (7±<br /> 0,2 kg); 65,1% suy dinh dưỡng trong đó 1/5 là<br /> suy dinh dưỡng nặng; 54,8% thiếu máu với đa<br /> phần ở mức độ nhẹ; 13,7% suy tim với hầu hết là<br /> suy tim nhẹ; trung bình đường kính OĐM (5,5 ±<br /> 0,1mm); trung bình áp lực tâm thu động mạch<br /> phổi (37,6 ± 1,7 mmHg); 57,3% tăng áp động<br /> mạch phổi trong đó 1/5 ở mức độ nặng; 6,1%<br /> giảm phân suất tống máu thất trái.<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Có 2 phương pháp phẫu thuật được chọn lựa<br /> là xuyên phế mạc và ngoài phế mạc; 13% có tai<br /> biến phẫu thuật trong đó rách phế mạc, rách ống<br /> ngực và hạch bạch huyết gây tràn dịch dưỡng<br /> trấp, rách động mạch chủ gây xuất huyết nặng và<br /> tử vong lúc mổ; 50,4% cao huyết áp nhưng đều về<br /> bình thường trong vòng 24 giờ sau mổ; trung<br /> bình thời gian lưu nội khí quản của nhóm phẫu<br /> thuật xuyên phế mạc dài hơn gấp 6 lần nhóm<br /> ngoài phế mạc nhưng trung bình thời gian hậu<br /> phẫu của 2 nhóm là tương đương nhau (7-8<br /> ngày); biến chứng hậu phẫu là 61% với đa số là<br /> viêm phổi hậu phẫu, tràn khí màng phổi lượng ít<br /> đến trung bình và gặp ở nhóm phẫu thuật ngoài<br /> phế mạc nhiều gấp 5 lần nhóm xuyên phế mạc,<br /> các biến chứng khác ít gặp hơn như xẹp phổi, tràn<br /> dịch dưỡng trấp, tràn khí trung thất, tràn máu<br /> màng phổi, máu tụ, nhiễm trùng huyết, nhịp<br /> nhanh trên thất và suy tim cấp. Tử vong 0,68% (01<br /> trường hợp) do tai biến rách động mạch chủ;<br /> không có tái thông sau cột OĐM; sau mổ còn tồn<br /> tại suy tim 1,4% và tăng áp phổi 5,5%.<br /> Phẫu thuật đóng OĐM trên trẻ cân nặng <<br /> 10kg an toàn và có hiệu quả. Phẫu thuật đường<br /> ngoài phế mạc có lợi hơn vì không cần đặt dẫn<br /> lưu màng phổi và thời gian lưu nội khí quản<br /> ngắn hơn đường xuyên phế mạc. Tuy nhiên,<br /> phẫu thuật viên phải phải hết sức chú ý biến<br /> chứng tràn khí màng phổi.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Leon-Wyss J, Vida VL, Veras O, Vides I, Gaitan G,<br /> O'Connell M, Castañeda AR (2005), “Modified<br /> extrapleural ligation of patent ductus arteriosus: a<br /> convenient surgical approach in a developing country”,<br /> Ann Thorac Surg, vol 79, issue 2, pp.632-635.<br /> Little DC, Pratt TC, Blalock SE, Krauss DR, Cooney DR,<br /> Custer MD (2003), “Patent ductus arteriosus in<br /> micropreemies and full term infants the relative merits of<br /> surgical ligation versus indomethacin treatment”, J Pediatr<br /> Surg, vol 38, issue 3, pp.492-496.<br /> Madiyono B, Oesman IN, Sastroasmoro S, Putra ST,<br /> Soelaiman EJ, Rachmad KB (1989), “Patent ductus<br /> arteriosus before and after surgery”, Paediatr Indones,<br /> <br /> vol 29, issue 3-4, pp.39-51.<br /> 4.<br /> <br /> Mary C M (2006), “Patent Ductus Arteriosus: Surgical<br /> Perspective”, Louisiana State University Health Sciences Center,<br /> Last Updated: March 24, 2006.<br /> <br /> 5<br /> <br />