Đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH DO TẮC VÒI TỬ CUNG<br /> Vũ Văn Du*; Đ Văn Cân**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> <br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị vô<br /> sinh do tắc vòi tử cung (VTC). Đối tượng: 230 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán vô sinh do VTC.<br /> Kết quả: sau phẫu thuật, tỷ lệ tắc giảm ở cả hai VTC so với thời điểm chụp X quang trước phẫu<br /> thuật. Tỷ lệ này còn 68,7% đối với VTC phải và 67,0% đối với VTC trái; tập trung chủ yếu ở<br /> nhóm không dính VTC và dính VTC mức độ nhẹ. Tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật 13,0%.<br /> Tỷ lệ này cao nhất ở nhóm không dính VTC, giảm dần khi mức độ dính càng nhiều và không có<br /> trường hợp nào có thai trong nhóm BN có dính VTC mức độ nặng. Phần lớn BN không có tai<br /> biến hay biến chứng sau phẫu thuật. Kết luận: nghiên cứu cho thấy hiệu quả của phương pháp<br /> PTNS bao gồm giảm tắc VTC, khả năng có thai tự nhiên sau phẫu thuật và an toàn.<br /> * Từ khóa: Vô sinh; Tắc vòi tử cung; Dính vòi tử cung; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Evaluate the Effectiveness of Endoscopic Surgery in Treatment for<br /> Infertility due to Fallopian Tubes Occlusion<br /> ¬<br /> <br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the effectiveness of endoscopic surgery in treatment for infertility<br /> due to fallopian tubes occlusion. Subjects: 230 patients who were diagnosed with infertility due<br /> to fallopian tubes. Results: The proportion of fallopian tubes occlusion decreased post-surgery<br /> compared with the image of X-ray before surgery; reduced to 68.7% and 67.0% with right fallopian<br /> tube and left fallopian tube, respectively. These decreases mostly occurred in the groups with<br /> non-sticky or mildly sticky fallopian tubes. The proportion of natural pregnancy post-surgery was<br /> 13.0%. This proportion was the highest in the group with non-sticky fallopian tubes and decreased<br /> as the sticky severity increased. No patients with severe sticky fallopian tubes were found to have<br /> natural pregnancy. The vast majority of cases had no complication post-surgery. Conclusion:<br /> The study showed the effectiveness of endoscopic surgery in treatment for infertility, including<br /> the safety, the decrease of fallopian occlusion and having natural pregnancy post-surgery.<br /> * Key words: Infertility; Fallopian tubes occlusion; Sticky fallopian tubes; Endoscopic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sinh sản là một nhu cầu tất yếu của<br /> cuộc sống, không chỉ vì mục đích duy trì<br /> giống nòi mà còn vì sự tồn tại và phát<br /> triển của xã hội. Chính vì thế những cặp<br /> vợ chồng vô sinh thường chịu áp lực tâm<br /> <br /> lý nặng nề do định kiến xã hội, tôn giáo,<br /> cũng như nhu cầu về tình cảm giữa cha<br /> mẹ và con cái. Vấn đề này đã trở thành<br /> động lực thúc đẩy các nhà khoa học không<br /> ngừng tìm tòi, nghiên cứu các phương<br /> pháp chẩn đoán và điều trị vô sinh hiệu<br /> quả nhất.<br /> <br /> * BÖnh viÖn Phô s¶n Trung −¬ng<br /> ** §¹i häc Y Hµ Néi<br /> Ng i ph n h i (Corresponding): Vò V¨n Du (dutruongson@gmail.com)<br /> Ngày nh n bài: 05/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 14/11/2016<br /> Ngày bài báo đ c đăng: 25/11/2016<br /> <br /> 161<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016<br /> Trong số những trường hợp vô sinh,<br /> vô sinh do VTC chiếm khoảng 30 - 40%<br /> nguyên nhân vô sinh nữ [1]. Các phương<br /> pháp điều trị vô sinh do VTC bao gồm:<br /> phẫu thuật và phương pháp hỗ trợ sinh<br /> sản hay cả hai. Tuy nhiên, các phương<br /> pháp hỗ trợ sinh sản chỉ mang tính tạm<br /> thời, không điều trị được nguyên nhân.<br /> Bên cạnh đó, nhiều bằng chứng hiện nay<br /> cho thấy hiệu quả của phẫu thuật VTC<br /> tương đương hay cao hơn thụ tinh trong<br /> ống nghiệm trong những trường hợp<br /> dính nhẹ, tắc VTC đoạn xa mức độ nhẹ<br /> và tắc VTC đoạn gần [2], phẫu thuật tái<br /> tạo VTC thành công sẽ giúp cho BN có<br /> cơ hội mang thai nhiều lần mà không<br /> cần can thiệp thêm [3]. Ngoài ra, có thai<br /> sau phẫu thuật làm cho cặp vợ chồng<br /> có cảm giác về mặt tâm lý là có thai<br /> tự nhiên [1].<br /> Để góp phần cung cấp thêm các bằng<br /> chứng trong chẩn đoán và điều trị vô sinh<br /> nói chung và vô sinh do VTC nói riêng,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với<br /> mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương<br /> pháp PTNS điều trị vô sinh do tắc VTC.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> * Đối tượng nghiên cứu:<br /> BN nữ được chẩn đoán vô sinh do VTC,<br /> trong độ tuổi sinh sản đến đủ 40 tuổi; có<br /> chu kỳ kinh nguyệt đều; không mắc các<br /> bệnh lý kèm theo như: viêm sinh dục<br /> đang tiến triển, polýp nội mạc tử cung, dị<br /> dạng bẩm sinh VTC, tổn thương VTC<br /> đoạn gần; đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu:<br /> Nghiên cứu can thiệp so sánh trước<br /> sau, không có nhóm chứng.<br /> 2<br /> <br /> Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: n = Z(1−α / 2)<br /> <br /> pq<br /> d2<br /> <br /> Trong đó, n: cỡ mẫu trong nghiên cứu.<br /> Chọn Z(1 - α/2) = 1,96 tương ứng với α = 0,05.<br /> p: tỷ lệ có thai sau phẫu thuật theo nghiên<br /> cứu của Bùi Thị Phương Nga (2000)<br /> (p = 0,1745) [4]; q = 1 - p; d = ε x p (d: độ<br /> chính xác tuyệt đối và ε: độ chính xác<br /> tương đối); ε: tỷ lệ sai lệch nghiên cứu so<br /> với thực tế (ε = 0,05).<br /> Thay vào công thức trên ta có:<br /> n = 221,3 BN. Như vậy, số BN tối thiểu<br /> cần cho nghiên cứu là 222 BN. Thực tế<br /> nghiên cứu này tiến hành trên 230 BN.<br /> Cách chọn mẫu: thuận tiện, không xác<br /> suất.<br /> * Phương pháp thu thập số liệu:<br /> <br /> * Thời gian và địa điểm nghiên cứu:<br /> <br /> Số liệu được thu thập thông qua các<br /> chỉ số theo giai đoạn bằng phiếu thu thập<br /> số liệu đã thiết kế sẵn.<br /> <br /> Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh<br /> viện Phụ sản Trung ương, thời gian thu<br /> thập số liệu từ tháng 01 - 2012 đến<br /> 06 - 2012. Thời gian theo dõi tình trạng<br /> mang thai từ tháng 01 - 2012 đến 10 - 2012.<br /> <br /> * Xử lý và phân tích số liệu: số liệu sau<br /> khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập<br /> vào máy tính bằng phần mềm Epi.info<br /> 2002, sau đó phân tích trên phần mềm<br /> SPSS 13.0.<br /> <br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> <br /> 162<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Tình trạng tắc VTC theo mức độ dính VTC trước và sau phẫu thuật.<br /> Tình trạng tắc VTC<br /> Mức độ dính<br /> <br /> Hình ảnh X quang trước phẫu thuật<br /> VTC phải<br /> <br /> Kết quả bơm xanh methylen sau phẫu thuật<br /> <br /> VTC trái<br /> <br /> VTC phải<br /> <br /> VTC trái<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Không dính<br /> <br /> 71<br /> <br /> 30,9<br /> <br /> 67<br /> <br /> 29,1<br /> <br /> 15<br /> <br /> 6,5<br /> <br /> 12<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> Dính nhẹ<br /> <br /> 102<br /> <br /> 44,3<br /> <br /> 94<br /> <br /> 40,9<br /> <br /> 86<br /> <br /> 37,4<br /> <br /> 76<br /> <br /> 33,0<br /> <br /> Dính vừa<br /> <br /> 52<br /> <br /> 22,6<br /> <br /> 61<br /> <br /> 26,5<br /> <br /> 52<br /> <br /> 22,6<br /> <br /> 58<br /> <br /> 25,2<br /> <br /> Dính nặng<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 8<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 8<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 230<br /> <br /> 100<br /> <br /> 230<br /> <br /> 100<br /> <br /> 158<br /> <br /> 68,7<br /> <br /> 154<br /> <br /> 67,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Tỷ lệ tắc VTV ở nhóm không dính VTC sau bơm xanh methylen sau phẫu thuật<br /> giảm rõ rệt ở cả VTC phải và VTC trái khi so sánh với hình ảnh X quang trước phẫu<br /> thuật. Cụ thể, tỷ lệ tắc VTC phải trước và sau phẫu thuật lần lượt là 30,9% và 6,5%;<br /> đối với VTC trái, tỷ lệ này lần lượt là 29,1% và 5,2%. Tỷ lệ tắc VTC phải sau phẫu<br /> thuật đối với nhóm dính nhẹ cũng giảm từ 44,3% còn 37,4%; tỷ lệ tắc VTC trái giảm từ<br /> 40,9% còn 33,0%.<br /> Đối với nhóm VTC ở mức độ vừa và nặng, không có thay đổi về tỷ lệ tắc đối với<br /> VTC phải) hay giảm đáng kể đối với nhóm tắc VTC trái ở mức độ vừa khi giảm từ<br /> 26,5% còn 25,2%. Như vậy, mức độ dính càng nặng, khả năng tắc VTC thực sự sau<br /> phẫu thuật càng cao.<br /> 13,0%<br /> Có thai<br /> Không có thai<br /> <br /> 87,0%<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tình trạng thai nghén sau mổ.<br /> Trong thời gian theo dõi, 30/230 BN (13,0%) có thai tự nhiên sau phẫu thuật. Trong<br /> các nghiên cứu khác, tỷ lệ có thai dao động khoảng 8,0 - 25,7% [4, 5, 6, 7]. Sự khác<br /> nhau này phụ thuộc vào nhiều lý do, trong đó phải kể đến khoảng thời gian theo dõi<br /> 163<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016<br /> sau phẫu thuật khác nhau giữa các nghiên cứu. Ví dụ, thời gian theo dõi tình trạng thai<br /> nghén trong nghiên cứu này dao động từ 4 - 10 tháng; trong khi thời gian theo dõi<br /> trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Hạnh (2000) là 6 tháng và tỷ lệ có thai 8% [5]. Theo<br /> Đinh Bích Thủy (2008), tỷ lệ có thai 18,2% trong thời gian theo dõi 12 tháng sau phẫu<br /> thuật [6].<br /> Bảng 2: Mối liên quan giữa mức độ dính VTC bên phải và tình trạng thai nghén.<br /> Tính trạng<br /> thai nghén<br /> <br /> Mức độ dính VTC phải n (%)<br /> <br /> Tổng n (%)<br /> <br /> Không dính<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> Vừa<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> Có thai<br /> <br /> 15 (21,1)<br /> <br /> 9 (8,8)<br /> <br /> 6 (11,5)<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> 30 (13,0)<br /> <br /> Không có thai<br /> <br /> 56 (78,9)<br /> <br /> 93 (91,1)<br /> <br /> 46 (88,5)<br /> <br /> 5 (100)<br /> <br /> 200 (87,0)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 71 (100)<br /> <br /> 102 (100)<br /> <br /> 52 (100)<br /> <br /> 5 (100)<br /> <br /> 230 (100)<br /> <br /> p<br /> <br /> *<br /> <br /> 0,115<br /> <br /> (p*: Fisher’s exact test)<br /> Ở VTC bên phải, tỷ lệ BN có thai trong nhóm không dính cao nhất (21,1%). Tỷ lệ có<br /> thai ở nhóm dính VTC ở mức độ nhẹ và mức độ vừa lần lượt là 8,8% và 11,5%. Không<br /> có BN nào có thai trong nhóm dính VTC mức độ nặng. Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ<br /> có thai giữa các nhóm mức độ dính VTC trên không có ý nghĩa thống kê (p = 0,115).<br /> Đối với VTC bên trái, tỷ lệ BN có thai ở nhóm không dính VTC cao nhất (22,4%);<br /> tiếp theo là nhóm dính VTC mức độ vừa (15,1%), dính mức độ nhẹ (7,4%), không có<br /> BN nào trong nhóm dính VTC mức độ nặng có thai. Sự khác biệt giữa các nhóm có<br /> ý nghĩa thống kê, p = 0,040.<br /> Bảng 3: Mối liên quan giữa mức độ dính VTC bên trái và tình trạng thai nghén.<br /> Tính trạng<br /> thai nghén<br /> <br /> Mức độ dính VTC trái n (%)<br /> <br /> Tổng n (%)<br /> <br /> Không dính<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> Vừa<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> Có thai<br /> <br /> 15 (22,4)<br /> <br /> 7 (7,4)<br /> <br /> 8 (15,1)<br /> <br /> 0 (0)<br /> <br /> 30 (13,0)<br /> <br /> Không có thai<br /> <br /> 52 (77,6)<br /> <br /> 87 (92,6)<br /> <br /> 53 (86,9)<br /> <br /> 8 (100)<br /> <br /> 200 (87,0)<br /> <br /> 67 (100)<br /> <br /> 94 (100)<br /> <br /> 61 (100)<br /> <br /> 8 (100)<br /> <br /> 230 (100)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> p*<br /> <br /> 0,040<br /> <br /> (p*: Fisher’s exact test)<br /> Mức độ dính càng trầm trọng, tỷ lệ có thai càng giảm; đặc biệt, nếu VTC dính ở<br /> mức độ nặng, tỷ lệ có thai là 0%. Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu<br /> của Trịnh Hùng Dũng (2008): tỷ lệ có thai ở các nhóm không dính, dính nhẹ, dính vừa<br /> và dính nặng lần lượt là 56,2%; 29,2%; 6,2% và 0% [7].<br /> * Tai biến và biến chứng sau mổ:<br /> Không có tai biến: 186 BN (80,9%): đau hai bên vai: 15 BN (6,5%); sốt sau mổ:<br /> 11 BN (4,8%); tràn khí dưới da: 9 BN (3,9%): yêu cầu đặt dẫn lưu ổ bụng: 5 BN (2,2%);<br /> dị ứng: 3 BN (1,3%): tụ máu vết trọc trocar: 1 BN (0,4%).<br /> 164<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016<br /> Kết quả của nghiên cứu này cũng tương<br /> tự như nghiên cứu của Trịnh Hồng Hạnh<br /> và một số tác giả khác khi cho rằng PTNS<br /> điều trị vô sinh do tắc VTC an toàn và<br /> không có tai biến nặng; các tai biến này<br /> thường ở mức độ nhẹ và tự khỏi hoặc chỉ<br /> yêu cầu can thiệp ở mức độ tối thiểu<br /> trong thời gian nằm tại bệnh viện [5, 8].<br /> KẾT LUẬN<br /> - Tình trạng tắc VTC sau phẫu thuật<br /> giảm so với trước phẫu thuật ở cả VTC<br /> phải (còn 68,7%) và VTC trái (còn 67,0%);<br /> tập trung chủ yếu ở nhóm không dính<br /> hoặc dính VTC ở mức độ nhẹ.<br /> - Tỷ lệ có thai tự nhiên trong quá trình<br /> theo dõi sau phẫu thuật 13,0%.<br /> - Số BN có thai cao nhất trong nhóm<br /> không dính VTC, mức độ dính càng nhiều,<br /> tỷ lệ có thai càng giảm. Không có trường<br /> hợp nào có thai trong nhóm dính VTC<br /> mức độ nặng.<br /> - Phần lớn BN không có tai biến hay<br /> biến chứng sau phẫu thuật.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Cao Ngọc Thành. Vô sinh do VTC - phúc<br /> mạc. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. 2011.<br /> <br /> 2. Nguyễn Đức Hinh. Tổng kết chặng đường<br /> 10 năm áp dụng nội soi ổ bụng của Bệnh viện<br /> Phụ sản TW. Nội san Sản phụ khoa. 2005,<br /> số đặc biệt, tr.107-114.<br /> 3. Trần Thị Phương Mai. Tình hình điều trị<br /> vô sinh bằng kỹ thuật cao. Báo cáo tại Hội<br /> thảo “Tình hình điều trị vô sinh và thụ tinh ống<br /> nghiệm”. Đà Nẵng. 2005.<br /> 4. Bùi Thị Phương Nga. Nghiên cứu PTNS<br /> điều trị vô sinh do vòi trứng - dính phúc mạc.<br /> Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2000.<br /> 5. Trịnh Hồng Hạnh. Nghiên cứu ứng dụng<br /> phương pháp PTNS trong chẩn đoán và điều<br /> trị vô sinh do tắc vòi trứng, Luận văn Thạc sỹ<br /> Y học. Học viện Quân y. 2000.<br /> 6. Đinh Bích Thủy. Nghiên cứu một số yếu<br /> tố liên quan đến vô sinh do tắc VTC và nhận<br /> xét kết quả những phương pháp can thiệp<br /> phẫu thuật làm thông VTC. Luận án Tiến sỹ<br /> Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2009.<br /> 7. Trịnh Hùng Dũng. Nghiên cứu ứng dụng<br /> PTNS với cần nâng tử cung M - 79 trong điều trị<br /> vô sinh do tắc VTC. Luận án Tiến sỹ Y học.<br /> Học viện Quân y. 2008<br /> 8. Rock, John A.Diagnostic and operative<br /> laparoscopy. Te Linde's Operative Gynecology.<br /> 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins<br /> Publishers. 2008, pp.320-335.<br /> <br /> 165<br /> <br />