Đánh giá kết quả ban đầu tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường từ xa bằng chương trình CARA

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẦM SOÁT BỆNH VÕNG MẠC<br /> ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA BẰNG CHƯƠNG TRÌNH CARA<br /> Trần Anh Tuấn, Phan Thị Anh Thư, Lê Thị Nguyệt<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) từ xa bằng<br /> chương trình CARA.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực hiện trên 358 mắt chọn ngẫu nhiên từ các bệnh nhân đái<br /> tháo đường (ĐTĐ) đến khám tại bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM từ tháng 10/2010 đến tháng 04/2011.<br /> Kết quả: Độ phù hợp giữa kết quả ghi nhận được từ chương trình CARA và khám lâm sàng kém. Khi tầm<br /> soát bằng chương trình CARA thì BVMĐTĐ được phát hiện với diện tích dưới đường cong ROC là 0,5821 và<br /> bệnh hoàng điểm ĐTĐ được phát hiện với diện tích dưới đường cong ROC là 0,5985. Độ nhạy của chương trình<br /> CARA là 77,8% và độ chuyên là 38,6% trong tầm soát BVMĐTĐ.<br /> Kết luận: CARA là một chương trình dễ sử dụng, trên lâm sàng cho thấy có khả năng quản lý tốt hơn bệnh<br /> nhân ĐTĐ và giảm chi phí trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên cần thực hiện thêm nghiên cứu nhằm<br /> đánh giá hiệu quả của chương trình này sau khi các hình màu chụp đáy mắt CARA đã phân tích được đọc và kết<br /> luận bởi một bác sĩ nhãn khoa qua mạng.<br /> Từ khóa: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường, CARA (Computer Assisted Retinal Analysis).<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL EVALUATION OF DIABETIC RETINOPATHY SCREENING<br /> FROM A DISTANCE BY CARA PROGRAM<br /> Tran Anh Tuan, Phan Thi Anh Thu, Le Thi Nguyet<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 302 - 307<br /> Purpose: Clinical evaluation of diabetic retinopathy screening from a distance by CARA (Computer Assisted<br /> Retinal Analysis) program.<br /> Method: This cross sectional study included 358 patients selected randomly from the diabetics attending Ho<br /> Chi Minh City University Medical Center from October 2010 to April 2011.<br /> Results: Agreement was poor. Diabetic retinopathies were detected with an AUC of 0.5821 and diabetic<br /> maculopathies were detected with an AUC of 0.5985 by CARA program. The sensitivity of CARA program was<br /> 77.8% and the the specificity was 38.6% in diabetic retinopathy screening.<br /> Conclusions: CARA is an easy-to-use and clinically proven program that enable better management of<br /> diabetic patients and decreases the cost in the public healthcare sector. However more studies need to be done to<br /> evaluate the clinical effect of this program after the colored fundus images analyzed by CARA were interpreted by<br /> an ophthalmologist with telemedicine.<br /> Key words: Diabetic retinopathy, CARA (Computed Assisted Retinal Analysis).<br /> <br /> <br /> <br /> Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Anh Thư<br /> <br /> 302<br /> <br /> ĐT: 0908611604<br /> <br /> Email: dr.phananhthu@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tỉ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới là 2,8% (171<br /> triệu người) năm 2000 và dự đoán tăng lên 4,4%<br /> (366 triệu người) vào năm 2030(9). Tỉ lệ bệnh ĐTĐ<br /> nước ta có chiều hướng gia tăng nhanh, từ 0,96%<br /> (1992) đến 4,6% (2001), riêng TP.HCM, tỉ lệ này<br /> tăng từ 2,5% (1992) lên 4,75% (2003)(6). BVMĐTĐ<br /> là một biến chứng ở võng mạc của bệnh ĐTĐ, là<br /> một trong những nguyên nhân chính gây mù lòa<br /> ở các nước phát triển cũng như đang phát triển(4).<br /> Nguyên nhân chủ yếu do BVMĐTĐ được chẩn<br /> đoán và điều trị muộn(4). Việc tầm soát và điều trị<br /> sớm có thể làm chậm diễn tiến của bệnh và ngăn<br /> chặn biến chứng mù lòa(8). Tuy nhiên, bệnh nhân<br /> ĐTĐ chưa thực sự quan tâm đến biến chứng<br /> mắt, trên 50% bệnh nhân ĐTĐ không được<br /> khám mắt(6). Một số nghiên cứu cho thấy những<br /> biến đổi đầu tiên của võng mạc có thể xuất hiện<br /> rất sớm ở 15 – 30% bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm(6).<br /> Tỉ lệ này tăng lên 40 – 50% sau 10 năm, và sau 20<br /> năm trên 90% bệnh nhân bị ĐTĐ có bất thường<br /> ở võng mạc(5). Do đó phát hiện sớm BVMĐTĐ là<br /> vấn đề cần thiết. Chương trình CARA<br /> (Computer Assisted Retinal Analysis) phân tích<br /> hình ảnh võng mạc bằng máy vi tính nhằm giúp<br /> tầm soát BVMĐTĐ trong cộng đồng và chuyển<br /> đến các bác sĩ nhãn khoa can thiệp kịp thời.<br /> Chương trình này chưa được ứng dụng tại Việt<br /> Nam, cần có nghiên cứu đánh giá trước khi phổ<br /> biến rộng rãi. Tìm kiếm các tài liệu trên thế giới,<br /> hiện nay chưa có nghiên cứu nào về chương<br /> trình CARA được công bố. Do đó chúng tôi đã<br /> chọn đề tài này cho nghiên cứu nhằm đánh giá<br /> kết quả ban đầu tầm soát BVMĐTĐ từ xa bằng<br /> chương trình CARA.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng<br /> Các bệnh nhân ĐTĐ đến khám tại Bệnh viện<br /> Đại học Y dược TP.HCM từ tháng 10/2010 đến<br /> tháng 4/2011.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Bệnh nhân trên 18 tuổi đã được chẩn đoán<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mắc bệnh ĐTĐ bởi bác sĩ nội tiết và chưa khám<br /> sàng lọc BVMĐTĐ trước đó.<br /> Bệnh nhân hợp tác: ngồi ghế ở tư thế tốt<br /> cho chụp hình, định thị theo vật tiêu trong<br /> máy hoặc bên ngoài máy theo hướng dẫn của<br /> người chụp hình.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Có bệnh mắt khác ảnh hưởng đường đi của<br /> tia sáng vào mắt.<br /> Mộng thịt độ 3 – 4.<br /> Giác mạc: sẹo, đục, phù …<br /> Đục thể thủy tinh độ 3 – 4.<br /> Bệnh lý dịch kính: đục, xuất huyết nặng…<br /> Đã điều trị laser quang đông hay phẫu thuật<br /> dịch kính.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> 358 mắt.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Cắt ngang mô tả.<br /> Biến số<br /> Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: Áp dụng phân loại<br /> bệnh theo ETDRS cho cả khám lâm sàng và đánh<br /> giá hình chụp.<br /> Vi phình mạch: Chấm tròn đỏ, bờ rõ, ≤<br /> 125µm, xấp xỉ đường kính tĩnh mạch tại bờ gai<br /> thị.<br /> Xuất huyết võng mạc: chấm (chấm đỏ, bờ rõ,<br /> kích thước ≥ 125µm), vết, ngọn lửa.<br /> Xuất tiết: cứng (lắng đọng lipoprotein, màu<br /> trắng hơi vàng, lóng lánh, thường ở dạng vết,<br /> đám, vòng), mềm (ổ nhồi máu, có dạng đốm<br /> trắng như nùi bông).<br /> Bệnh hoàng điểm ĐTĐ: Xuất tiết cứng ở<br /> hoàng điểm: là những xuất tiết cứng trong<br /> đường kính 500µm của trung tâm hoàng điểm.<br /> Phù hoàng điểm: Võng mạc hoàng điểm<br /> dày hơn 2 lần đường kính của tĩnh mạch lớn ở<br /> bờ đĩa thị.<br /> Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng: Khi có<br /> ít nhất một trong các dấu chứng:<br /> <br /> 303<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Vùng dày võng mạc cách trung tâm hoàng<br /> điểm ≤ 500 µm.<br /> Xuất tiết cứng ở cách trung tâm hoàng điểm<br /> ≤ 500 µm với dày võng mạc cạnh kề.<br /> Một vùng dày võng mạc có kích thước ≥<br /> diện tích đĩa thị ở bất cứ vùng nào mà khoảng<br /> cách từ đó đến trung tâm hoàng điểm ≤ đường<br /> kính đĩa thị<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính<br /> Volk 90D và ghi nhận kết quả.<br /> Chụp hình võng mạc: Nhỏ dãn đồng tử bằng<br /> Néosynéphrine 10% + Mydriacyl 1% (mỗi loại 1<br /> giọt), mỗi giọt cách nhau 5 phút. Bệnh nhân chờ<br /> trong 10-15 phút. Nghiên cứu thực hiện chụp<br /> góc 450 vùng trung tâm hoàng điểm. Đọc và ghi<br /> nhận kết quả.<br /> <br /> Hình 1: Phân tích hình chụp đáy mắt bằng chương trình CARA.<br /> Phân tích hình chụp đáy mắt bằng chương<br /> trình CARA: Chuyển hình vào máy vi tính, gửi<br /> qua mạng Internet để hình ảnh được phân tích<br /> bằng chương trình CARA, ghi nhận kết quả trả<br /> về sau khi phân tích.<br /> <br /> Phân tích thống kê<br /> Chương trình Epidata 3.1, Stata 10.0.<br /> <br /> Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống<br /> kê.<br /> Tính độ phù hợp Kappa (κ) giữa khám lâm<br /> sàng và chụp hình màu đáy mắt, kết quả phân<br /> tích bằng chương trình CARA trong chẩn đoán<br /> bệnh võng mạc và bệnh hoàng điểm ĐTĐ.<br /> κ ≤ 0,4: Độ phù hợp kém.<br /> 0,4< κ < 0,75: Độ phù hợp trung bình.<br /> <br /> 304<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> κ ≥ 0,75: Độ phù hợp tốt.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Nghiên cứu gồm 184 bệnh nhân trong đó có<br /> 70 nam (38,04%) và 114 nữ (61,96%). Tuổi trung<br /> bình là 51,49 ± 9,64 năm, nhỏ nhất là 24 tuổi và<br /> lớn nhất là 79 tuổi. Tổng số mắt nghiên cứu là<br /> 358 mắt gồm 142 mắt nam (39,66%) và 216 mắt<br /> nữ (60,34%).<br /> Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n = 358).<br /> Tần số (%)<br /> Hình màu Soi đáy mắt<br /> Vi phình mạch 119 (33,24) 119 (33,24)<br /> Xuất huyết<br /> 63 (17,60) 73 (20,39)<br /> Xuất tiết<br /> 147 (41,06) 155 (43,30)<br /> BVMĐTĐ<br /> 115 (32,12) 122 (34,08)<br /> Bệnh hoàng điểm<br /> 59 (16,48) 85 (23,74)<br /> ĐTĐ<br /> <br /> CARA<br /> 237 (66,20)<br /> 54 (15,08)<br /> 161 (44,97)<br /> 240 (67,04)<br /> 161 (44,97)<br /> <br /> Hình 2: Đường cong ROC của các phương pháp<br /> trong chẩn đoán bệnh võng mạc ĐTĐ.<br /> <br /> Các kết quả cho thấy các trường hợp<br /> BVMĐTĐ phát hiện bằng chương trình CARA<br /> có số lượng cao hơn so với các trường hợp ghi<br /> nhận bằng soi đáy mắt. Trong khi đó thì các<br /> trường hợp phát hiện qua hình chụp màu đáy<br /> mắt thì có số lượng thấp hơn có lẽ do hình màu<br /> chỉ khảo sát được vùng võng mạc trung tâm có<br /> phạm vi nhỏ hơn vùng võng mạc quan sát được<br /> khi soi đáy mắt.<br /> Bảng 2: Độ phù hợp giữa các phương pháp (n = 358).<br /> Độ phù hợp (%)<br /> Kappa<br /> P<br /> Hình màu<br /> và<br /> Soi đáy mắt<br /> CARA<br /> và<br /> Soi đáy mắt<br /> Hình màu<br /> Và<br /> CARA<br /> <br /> Bệnh võng<br /> mạc<br /> ĐTĐ<br /> <br /> Bệnh hoàng<br /> điểm ĐTĐ<br /> <br /> 93,02<br /> 0,8424<br /> 0,0000<br /> 51,96<br /> 0,1332<br /> 0,0009<br /> 52,23<br /> 0,1484<br /> 0,0002<br /> <br /> 91,62<br /> 0,7413<br /> 0,0000<br /> 59,78<br /> 0,1507<br /> 0,0007<br /> 58,66<br /> 0,1134<br /> 0,0034<br /> <br /> Từ các kết quả cho thấy độ phù hợp giữa soi<br /> đáy mắt và phân tích hình ảnh bằng chương<br /> trình CARA không cao, khoảng 52% trong tầm<br /> soát bệnh võng mạc ĐTĐ và khoảng 60% trong<br /> tầm soát bệnh hoàng điểm ĐTĐ.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Hình 3: Đường cong ROC của các phương pháp<br /> trong chẩn đoán bệnh hoàng điểm ĐTĐ.<br /> BVMĐTĐ được phát hiện với diện tích dưới<br /> đường cong ROC là 0,5821 và bệnh hoàng điểm<br /> ĐTĐ được phát hiện với diện tích dưới đường<br /> cong ROC là 0,5985 khi tầm soát bằng chương<br /> trình CARA.<br /> Bảng 3: Độ nhạy và độ chuyên của các phương pháp.<br /> LR+<br /> <br /> LR-<br /> <br /> 77,87<br /> 86,89<br /> 60,00<br /> <br /> Spec<br /> (%)<br /> 38,56<br /> 96,19<br /> 59,71<br /> <br /> 51,96<br /> 22,78<br /> 1,49<br /> <br /> 1,27<br /> 0,14<br /> 0,67<br /> <br /> 67,06<br /> <br /> 99,27<br /> <br /> 91,54<br /> <br /> 0,33<br /> <br /> Sens (%)<br /> Bệnh võng CARA<br /> mạc ĐTĐ Hình màu<br /> Bệnh<br /> CARA<br /> hoàng<br /> điểm ĐTĐ Hình màu<br /> <br /> Từ các kết quả trên cho thấy độ nhạy của tầm<br /> soát BVMĐTĐ bằng phần mềm CARA tương đối<br /> cao (78%), nhưng độ chuyên thấp (39%).<br /> <br /> 305<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Việt Nam là nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh<br /> đái tháo đường có xu hướng ngày càng gia tăng<br /> đòi hỏi những biện pháp chăm sóc tốt, toàn diện<br /> cho bệnh nhân, trong đó khám sàng lọc và theo<br /> dõi biến chứng BVMĐTĐ là một vấn đề quan<br /> trọng. Phương pháp phát hiện và phân loại<br /> BVMĐTĐ rất đa dạng như: đánh giá thị lực, soi<br /> đáy mắt trực tiếp và gián tiếp, khám sắc giác,<br /> chụp đáy mắt hình màu nổi, chụp mạch huỳnh<br /> quang, chụp đáy mắt hình màu kỹ thuật số nhỏ<br /> dãn và không nhỏ dãn. Đánh giá thị lực không<br /> chính xác trong sàng lọc BVMĐTĐ, bỏ sót những<br /> ca bệnh nặng mà thị lực còn tốt. Soi đáy mắt đòi<br /> hỏi thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa, là phương<br /> pháp mang tính chủ quan và không cho phép<br /> lưu lại dữ liệu. Khám sắc giác giúp phát hiện<br /> sớm tổn thương hoàng điểm do bệnh đái tháo<br /> đường nhưng cách thực hiện phức tạp. Phương<br /> pháp chụp hình màu nổi 7 vùng chuẩn theo<br /> nghiên cứu điều trị sớm BVMĐTĐ (ETDRS) là<br /> tiêu chuẩn vàng phát hiện và phân loại<br /> BVMĐTĐ, tuy nhiên là phương pháp tốn thời<br /> gian, giá đắt, phải nhỏ dãn đồng tử. Chụp mạch<br /> huỳnh quang là phương pháp thăm dò can<br /> thiệp, đòi hỏi thực hiện ở nơi trang bị kỹ lưỡng<br /> về trang thiết bị và nhân lực, chi phí đắt, gặp<br /> phải các vấn đề dị ứng thuốc fluorescein. Chụp<br /> hình màu võng mạc kỹ thuật số có ưu điểm kỹ<br /> thuật chụp đơn giản, hình ảnh dễ lưu trữ trên<br /> các hệ thống đa phương tiện, có thể được số hóa<br /> và truyền đi trên các mạng. Việc thiết đặt máy<br /> chụp hình võng mạc kỹ thuật số và huấn luyện<br /> người chụp hình đơn giản có thể áp dụng được<br /> ở nhiều nơi, có thể nối mạng với các máy vi tính<br /> ở các trung tâm võng mạc. CARA là một chương<br /> trình cho phép phân tích các hình ảnh chụp đáy<br /> mắt gửi về từ xa qua mạng Internet, từ đó đưa ra<br /> những kết luận nhằm phát hiện và chuyển<br /> những bệnh nhân bị BVMĐTĐ cần thiết đến bác<br /> sĩ nhãn khoa. Chương trình này thích ứng với<br /> hầu hết các máy chụp hình đáy mắt thông<br /> thường có thể đặt tại các phòng khám nội khoa<br /> hay chuyên khoa nội tiết. CARA không chỉ giúp<br /> <br /> 306<br /> <br /> tầm soát bệnh trên một số lượng lớn trong cộng<br /> đồng mà còn làm giảm tải số bệnh nhân đến<br /> khám ở các phòng khám chuyên khoa mắt, giảm<br /> chi phí vận chuyển và điều trị. Từ các kết quả<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ<br /> bệnh nhân có BVMĐTĐ và bệnh hoàng điểm<br /> ĐTĐ cao hơn gấp đôi so với phát hiện bằng<br /> khám qua sinh hiển vi do đó có độ phù hợp kém,<br /> trong khi đó thì chụp hình màu đáy mắt cho kết<br /> quả khả quan hơn, có độ phù hợp cao với khám<br /> lâm sàng. Độ nhạy của chương trình CARA<br /> trong tầm soát BVMĐTĐ tương đối cao (78%),<br /> nhưng độ chuyên thấp (39%). Ngược lại độ nhạy<br /> và độ chuyên của chụp hình màu đáy mắt đều<br /> cao. Điều này có thể được lý giải do hình màu<br /> đáy mắt được đọc và phân tích bởi bác sĩ chuyên<br /> khoa mắt, tuy nhiên do chỉ chụp hình vùng võng<br /> mạc trung tâm nên còn bỏ sót các tổn thương ở<br /> ngoại biên. Độ nhạy (78%) của phần mềm CARA<br /> tương đối cao đáp ứng yêu cầu tầm soát trong<br /> cộng đồng. Bên cạnh đó, độ chuyên của CARA<br /> có thể được cải thiện rất nhiều, do hình ảnh được<br /> lưu trữ trên mạng bao gồm hình màu chụp đáy<br /> mắt và hình ảnh được phân tích bằng CARA,<br /> chương trình này cho phép bác sĩ chuyên khoa<br /> mắt truy cập và đọc những hình ảnh trên, đồng<br /> thời đưa ra nhận xét và kết luận. Chính yếu tố<br /> này sẽ giúp tăng độ chuyên và độ nhạy của<br /> CARA. Nghiên cứu của tác giả Herbert J Jelinek<br /> và cộng sự (2006)(3) đánh giá máy phát hiện tự<br /> động vi phình mạch trong tầm soát BVMĐTĐ ở<br /> vùng quê cho thấy, sau khi các bác sĩ nhãn khoa<br /> đọc các hình ảnh được máy phân tích gửi về và<br /> đưa ra kết luận thì đạt độ nhạy 85% và độ<br /> chuyên 90%. Nghiên cứu của tác giả<br /> Namperumalsamy Perumalsamy và cộng sự<br /> (2007) (7) cũng cho thấy độ phù hợp cao của kết<br /> quả tầm soát BVMĐTĐ bằng phần mềm ADRS<br /> 3.0 sau khi được đọc và kết luận bởi bác sĩ nhãn<br /> khoa. Nghiên cứu của Michael D. Abràmoff và<br /> cộng sự (2008)(1) cho thấy chương trình tầm soát<br /> EyeCheck có độ nhạy 84% và độ chuyên 64% do<br /> đó chưa đạt yêu cầu để ứng dụng trong lâm<br /> sàng cần hoàn thiện hơn. Tiếp đó vào năm 2010<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br />