Đánh giá kết quả sau phẫu thuật giảm thể tích phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI<br /> Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH<br /> Mai Xuân Khẩn*; Nguyễn Thanh Tùng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá biến đổi lâm sàng, chức năng hô hấp ở bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc<br /> nghẽn mạn tính (BPTNMT) sau phẫu thuật giảm thể tích phổi 1 tháng và 3 tháng. Đối tượng và<br /> phương pháp: 16 BN được chẩn đoán xác định BPTNMT có khí phế thũng khu trú, ngoài đợt<br /> bùng phát, được phẫu thuật giảm thể tích phổi. Kết quả: sau phẫu thuật 1 tháng: tỷ lệ BN ho,<br /> khạc đờm, khó thở, chỉ số CAT, RV và TLC giảm không nhiều. FEV1 và PaO2, SaO2 giảm. Sau<br /> phẫu thuật 3 tháng: tỷ lệ BN ho, khạc đờm, khó thở, chỉ số CAT, RV và TLC đều giảm rõ rệt,<br /> RV giảm nhiều hơn TLC. Test đi bộ 6 phút, FEV1, PaO2 và SaO2 tăng rõ rệt. Kết luận: BN<br /> BPTNMT sau phẫu thật giảm thể tích phổi 3 tháng có biến đổi lâm sàng, chức năng hô hấp tốt<br /> hơn sau phẫu thuật 1 tháng.<br /> * Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Khí phế thũng; Phẫu thuật giảm thể tích phổi.<br /> <br /> Assessment of Results of Lung Volume Reduction Surgery in<br /> Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the clinical, respiratory functional changes in patients with chronic<br /> obstructive pulmonary disease (COPD) after lung volume reduction surgery (LVRS) 1 month<br /> and 3 months. Subjects and methods: 16 patients with COPD having focal emphysema and<br /> without acute exacerbations underwent LVRS. Results: After one month LVRS, the proportions<br /> of patients with cough, shortness of breath, sputum production, low CAT-score, RV and TLC<br /> decreased slightly. Forced expiratory volume in one second (FEV1), PaO2 and SaO2 decreased<br /> but no statistical significance was seen. After 3 month LVRS, the proportions of patients with<br /> cough, shortness of breath, sputum production, low CAT-score, RV and TLC decreased<br /> significantly. The rate of patients with decreased RV was higher than patients with decreased<br /> TLC. 6-minute walk distance, FEV1, PaO2, SaO2 increased significantly. Conclusions: Patients<br /> with COPD after 3 month LVRS have more significant improvement than those after 1 month LVRS.<br /> * Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Emphysema; Lung volume reduction surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay, bệnh phổi tắc nghẽn mạn<br /> tính đang là gánh nặng toàn cầu. Theo Tổ<br /> chức Y tế Thế giới (2008), ước tính tới<br /> <br /> năm 2020, BPTNMT sẽ là nguyên nhân<br /> tử vong đứng hàng thứ 3 và là bệnh gây<br /> tàn phế đứng hàng thứ 5 trên toàn thế<br /> giới [2]. Điều trị bệnh gồm hai giai đoạn:<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Tùng (hathanhtung103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 23/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/05/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/05/2017<br /> <br /> 97<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> điều trị đợt bùng phát (ĐBP) và điều trị<br /> lâu dài ngoài ĐBP. Kỹ thuật làm giảm thể<br /> tích phổi bằng phẫu thuật là một biện<br /> pháp điều trị lâu dài BPTNMT làm giảm<br /> thể tích phổi giúp cải thiện các triệu<br /> chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống<br /> cho BN [3]. Tại Việt Nam, kỹ thuật giảm<br /> thể tích phổi bằng phẫu thuật mới được<br /> đưa vào nghiên cứu và thực hiện. Với hy<br /> vọng giúp cho lâm sàng có những tiêu chí<br /> so sánh, đánh giá kỹ thuật này với các kỹ<br /> thuật giảm thể tích phổi khác, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh<br /> giá biến đổi lâm sàng, chức năng hô hấp<br /> ở BN BPTNMT sau phẫu thuật giảm thể<br /> tích phổi 1 tháng và 3 tháng.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 16 BN được chẩn đoán xác định<br /> BPTNMT có khí phế thũng khu trú, ngoài<br /> ĐBP, được phẫu thuật giảm thể tích phổi<br /> tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch<br /> (B12), định kỳ kiểm tra và điều trị tại Khoa<br /> Lao và Bệnh phổi (A3), Bệnh viện Quân y<br /> 103 từ 10 - 2014 đến 7 - 2016.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> - Chẩn đoán xác định BPTNMT theo<br /> tiêu chuẩn GOLD 2015 [6]:<br /> + BN có yếu tố nguy cơ.<br /> + Ho khạc đờm mạn tính, khó thở.<br /> + Thông khí phổi: FEV1 < 80%, chỉ số<br /> Gaensler (FEV1/FVC) < 0,7 và test hồi<br /> phục phế quản âm tính.<br /> - Tiêu chuẩn xác định BPTNMT ngoài<br /> ĐBP theo GOLD 2015 [6].<br /> - Tiêu chuẩn lựa chọn BN phẫu thuật<br /> giảm thể tích phổi [1, 3]:<br /> 98<br /> <br /> + BPTNMT ngoài ĐBP.<br /> + FEV1 từ 20 - 50% và so với SLT.<br /> + RV > 150% so với SLT, TLC > 100%<br /> so với SLT.<br /> + Có khí phế thũng khu trú trên CT<br /> lồng ngực.<br /> + Không có chống chỉ định với phẫu<br /> thuật lồng ngực nói chung.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - BN BPTNMT đang trong ĐBP.<br /> - BN BPTNMT có kèm theo bệnh hô<br /> hấp khác: bệnh lao phổi, viêm phổi cấp,<br /> áp xe phổi, ung thư phổi.<br /> - BN BPTNMT nhưng mới bị nhồi máu<br /> cơ tim (< 6 tháng), suy tim nặng, suy thận<br /> nặng.<br /> - Dày dính màng phổi liên quan đến<br /> bệnh lý màng phổi hoặc mở lồng ngực<br /> trước đó.<br /> - BN có chống chỉ định với phẫu thuật<br /> lồng ngực nói chung.<br /> - BN không hợp tác [1, 3].<br /> 2. Nội dung và phương pháp nghiên<br /> cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu, can thiệp<br /> và theo dõi dọc. Khám lâm sàng và đăng<br /> ký theo một mẫu thống nhất. Thực hiện<br /> test đi bộ 6 phút (6MWD), chụp CT lồng<br /> ngực, đo thông khí phổi, đo thể tích ký<br /> thân, đo khí máu động mạch. Đánh giá:<br /> cải thiện các triệu chứng lâm sàng. Mức<br /> độ khó thở bằng thang điểm mMRC. Chất<br /> lượng cuộc sống bằng thang điểm CAT.<br /> Test đi bộ 6 phút. Đánh giá cải thiện chức<br /> năng hô hấp, thay đổi các chỉ tiêu chức<br /> năng hô hấp sau phẫu thuật 1 tháng và<br /> 3 tháng.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> * Kỹ thuật điều trị giảm thể tích phổi<br /> bằng phẫu thuật:<br /> <br /> cắt giảm thể tích phổi khoảng 20 - 30%<br /> thể tích mỗi bên phổi [1, 5].<br /> <br /> - Vị trí cắt giảm thể tích phổi: phổi phải<br /> 93,75% (15/16 BN), phổi trái 6,25% (1/16 BN),<br /> cắt thùy dưới phổi phải 75,00% (12/16 BN)<br /> và cắt 2 thùy phổi 62,5% (10/16 BN).<br /> Phần phổi được cắt giảm là phần khí phế<br /> thũng chiếm ưu thế được xác định trước<br /> mổ qua cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân<br /> giải cao, kết hợp với quan sát trong mổ,<br /> <br /> + Sau khi phẫu thuật, BN được theo<br /> dõi kiểm tra đánh giá tai biến, biến chứng.<br /> + Điều trị nội khoa sau phẫu thuật:<br /> dùng thuốc giãn phế quản, corticoid,<br /> thuốc long đờm, vận động hô hấp liệu<br /> pháp, hướng dẫn BN tập thở, định kỳ hẹn<br /> BN sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và<br /> không có ĐBP.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Biến đổi triệu chứng cơ năng hô hấp trước và sau phẫu thuật.<br /> Trước phẫu thuật<br /> (n = 16)<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> đánh giá<br /> <br /> Sau phẫu thuật 1 tháng<br /> (n = 16)<br /> <br /> Sau phẫu thuật 3 tháng<br /> (n = 16)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Ho<br /> <br /> 14<br /> <br /> 87,50<br /> <br /> 10<br /> <br /> 62,50<br /> <br /> 5<br /> <br /> 31,25<br /> <br /> Khạc đờm<br /> <br /> 12<br /> <br /> 75,00<br /> <br /> 7<br /> <br /> 43,75<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,75<br /> <br /> Khó thở<br /> <br /> 16<br /> <br /> 100<br /> <br /> 14<br /> <br /> 87,50<br /> <br /> 9<br /> <br /> 56,25<br /> <br /> Các triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở<br /> đều có thay đổi đáng kể trước và sau<br /> 1 tháng và 3 tháng phẫu thuật giảm thể<br /> tích phổi ở BN BPTNMT. Sau phẫu thuật<br /> 1 tháng, tỷ lệ BN khó thở giảm còn 87,50%<br /> (14/16 BN), có 2/16 BN hết khó thở. Sau<br /> phẫu thuật 3 tháng, tỷ lệ BN khó thở giảm<br /> <br /> còn 56,25% (9/16 BN), 7/16 BN hết khó<br /> thở cho thấy thấy tỷ lệ ho khạc đờm giảm<br /> rõ rệt, tỷ lệ khó thở cũng giảm đáng kể,<br /> chứng tỏ sau phẫu thuật kết hợp với điều<br /> trị nội khoa bằng các thuốc kiểm soát, duy<br /> trì đã cải thiện các triệu chứng lâm sàng<br /> của bệnh như ho, khạc đờm, khó thở.<br /> <br /> Bảng 2: Biến đổi mức độ khó thở theo thang điểm mMRC trước và sau phẫu thuật.<br /> mMRC<br /> (n = 16)<br /> <br /> Trước phẫu thuật (1)<br /> <br /> Sau phẫu thuật 1 tháng (2)<br /> <br /> Sau phẫu thuật 3 tháng (3)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,50<br /> <br /> 7<br /> <br /> 43,75<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6,25<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,50<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7<br /> <br /> 43,75<br /> <br /> 5<br /> <br /> 31,25<br /> <br /> 5<br /> <br /> 31,25<br /> <br /> 3<br /> <br /> 8<br /> <br /> 50,00<br /> <br /> 8<br /> <br /> 50,00<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,50<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 2,44 ± 0,63<br /> <br /> 2,41 ± 0,61<br /> <br /> 2,06 ± 0,57<br /> <br /> p<br /> <br /> p(2,1) > 0,05<br /> <br /> p(3,2) < 0,05<br /> <br /> p(3,1) < 0,05<br /> <br /> 99<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> Mức độ khó thở theo mMRC cũng cải<br /> thiện đáng kể, trước phẫu thuật: chủ yếu<br /> khó thở với mức mMRC = 3 với tỷ lệ<br /> 50,00% (8/16 BN), mức mMRC = 2 với tỷ<br /> lệ 43,75% (7/16 BN), không có khó thở<br /> mức độ rất nặng (tương đương mMRC = 4).<br /> Sau phẫu thuật 1 tháng, mức độ khó thở<br /> theo thang điểm mMRC không có sự thay<br /> đổi đáng kể so với trước phẫu thuật (p ><br /> 0,05). Còn sau phẫu thuật 3 tháng, hầu<br /> hết BN đều có cải thiện về mức độ khó<br /> thở, khó thở với mMRC = 3 chỉ còn 12,50%<br /> (2/16 BN), khó thở khi gắng sức mạnh với<br /> mMRC = 0 là 43,75% (7/16 BN) và không<br /> có BN nào khó thở nặng (mMRC = 4).<br /> Điểm trung bình mức độ khó thở theo<br /> <br /> mMRC trước phẫu thuật là 2,44 ± 0,63;<br /> sau phẫu thuật 3 tháng giảm còn 2,06 ±<br /> 0,57; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,05). Sự biến đổi mức độ khó thở<br /> theo mMRC ở BN BPTNMT sau phẫu<br /> thuật của chúng tôi gần tương đồng với<br /> nghiên cứu của Cooper J. D và CS (1995)<br /> [4], thay đổi điểm trung bình mMRC trước<br /> phẫu thuật là 2,9 và giảm xuống sau phẫu<br /> thuật 3 tháng còn 2,1. Kết quả này cũng<br /> tương đương nghiên cứu của Hamacher.<br /> J và CS (2002) [7] khi đánh giá hiệu quả<br /> của phẫu thuật giảm thể tích phổi ở<br /> 39 BN bị khí phế thũng nặng qua 3, 6, 12,<br /> 18 và 24 tháng, kết quả cho thấy mức độ<br /> khó thở của BN giảm dần sau phẫu thuật.<br /> <br /> Bảng 3: Biến đổi kết quả test đi bộ 6 phút trước và sau phẫu thuật.<br /> 6MWD (m)<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> <br /> Sau phẫu thuật 1 tháng<br /> <br /> Sau phẫu thuật 3 tháng<br /> <br /> (n = 16)<br /> <br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> (3)<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 302,50 ± 80,04<br /> <br /> 296,25 ± 64,86<br /> <br /> 320,63 ± 74,65<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 197 - 439<br /> <br /> 190 - 430<br /> <br /> 231 - 467<br /> <br /> p<br /> <br /> p(2,1) > 0,05<br /> <br /> p(3,2) < 0,05<br /> <br /> p(3,1) < 0,05<br /> <br /> Quãng đường trung bình đi được trong<br /> 6 phút trước phẫu thuật là 302,50 ±<br /> 80,04 m; sau phẫu thuật 1 tháng giảm<br /> còn 296,25 ± 64,86 m và sau phẫu thuật<br /> 3 tháng tăng lên 320,63 ± 74,65 m; sự<br /> khác biệt này có ý nghĩa thống kê với<br /> p < 0,05. Sau phẫu thuật 1 tháng, quãng<br /> đường đi bộ trong 6 phút của một số BN<br /> giảm, khả năng do BN còn đau ngực, hạn<br /> chế cử động thở, kèm theo chưa hồi phục<br /> hoàn toàn sức khỏe sau phẫu thuật nên<br /> khả năng gắng sức còn kém.<br /> Kết quả của chúng tôi cũng tương<br /> đồng với một số nghiên cứu trên thế giới:<br /> 100<br /> <br /> nghiên cứu của Cooper J. D và CS (1995)<br /> [4], quãng đường đi bộ trung bình với<br /> 20 BN trước phẫu thuật giảm thể tích phổi<br /> là 291,99 m và sau phẫu thuật 3 tháng<br /> tăng lên 371,86 m.<br /> Theo Hamacher J và CS (2002) [7],<br /> giá trị trung bình của 6MWD trước phẫu<br /> thuật là 274 ± 16 m và sau 3 tháng phẫu<br /> thuật 6MWD tăng lên 369 ± 15 m,<br /> chứng tỏ thể lực và khả năng gắng sức<br /> của BN BPTNMT có cải thiện theo<br /> chiều hướng tích cực sau 3 tháng phẫu<br /> thuật.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> Bảng 4: Biến đổi kết quả thang điểm CAT trước và sau phẫu thuật.<br /> Mức độ<br /> ảnh<br /> hưởng<br /> <br /> CAT<br /> (n = 16)<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> (1)<br /> <br /> Sau phẫu thuật 1 tháng<br /> (2)<br /> <br /> Sau phẫu thuật 3 tháng<br /> (3)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Ít<br /> <br /> 0 - 10<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,50<br /> <br /> 2<br /> <br /> 12,50<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,75<br /> <br /> Vừa<br /> <br /> 11 - 20<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,75<br /> <br /> 5<br /> <br /> 31,25<br /> <br /> 9<br /> <br /> 56,25<br /> <br /> Nhiều<br /> <br /> 21 - 30<br /> <br /> 11<br /> <br /> 68,75<br /> <br /> 9<br /> <br /> 56,25<br /> <br /> 4<br /> <br /> 25,00<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 19,44 ± 6,57<br /> <br /> 17,94 ± 5,74<br /> <br /> 15,88 ± 5,70<br /> <br /> p<br /> <br /> p(2,1) > 0,05<br /> <br /> p(3,2) > 0,05<br /> <br /> p(3,1) < 0,05<br /> <br /> Đánh giá biến đổi mức độ ảnh hưởng<br /> của BPTNMT đến chất lượng cuộc sống<br /> bằng thang điểm CAT cho thấy giá trị<br /> trung bình của điểm CAT giảm có ý<br /> nghĩa tại cả 2 thời điểm sau phẫu thuật<br /> 1 tháng và 3 tháng. Điểm CAT trung bình<br /> giảm rõ rệt từ 19,44 ± 6,57 (CAT chủ yếu<br /> từ 21 - 30 điểm với 57,14%) trước thời<br /> điểm phẫu thuật xuống còn 17,94 ± 5,74<br /> (CAT chủ yếu từ 11 - 20 điểm với<br /> 60,00%) và 15,88 ± 5,70 (CAT chủ yếu<br /> từ 11 - 20 điểm với 56,25%) tương ứng<br /> sau phẫu thuật 1 và 3 tháng với p < 0,05.<br /> Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của<br /> Cooper J.D và CS (1995) [4], sau 3<br /> <br /> tháng phẫu thuật giảm thể tích phổi, CAT<br /> trung bình từ 17,58 giảm xuống 14,32.<br /> Theo Nakano Y và CS (2001), sau phẫu<br /> thuật giảm thể tích phổi 6 tháng, chỉ số<br /> CAT trung bình giảm từ 15,53 xuống còn<br /> 13,28. Tuy nhiên, giá trị CAT ban đầu<br /> của BN trước phẫu thuật của các tác giả<br /> nước ngoài thường thấp hơn so với<br /> nghiên cứu của chúng tôi do quá trình<br /> tuân thủ điều trị, tầm soát, quản lý<br /> BPTNMT hiệu quả hơn ở những nước<br /> này. Mức độ ảnh hưởng của BPTNMT<br /> đến chất lượng cuộc sống đã giảm rõ<br /> rệt, do đó chất lượng cuộc sống của BN<br /> cũng cải thiện đáng kể.<br /> <br /> Bảng 5: Biến đổi kết quả các chỉ tiêu chức năng hô hấp trước và sau phẫu thuật.<br /> Chức năng hô hấp<br /> (n = 16)<br /> FVC<br /> <br /> FEV1<br /> FEV1/FVC<br /> <br /> RV<br /> TLC<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> (1)<br /> <br /> Sau phẫu thuật<br /> 1 tháng (2)<br /> <br /> Sau phẫu thuật<br /> 3 tháng (3)<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 84,94 ± 22,48<br /> <br /> 87,44 ± 8,07<br /> <br /> 90,75 ± 18,80<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 43 - 118<br /> <br /> 68 - 113<br /> <br /> 67 - 126<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 43,92 ± 7,21<br /> <br /> 42,94 ± 7,36<br /> <br /> 53,50 ± 9,46<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 23 - 57<br /> <br /> 31 - 56<br /> <br /> 42 - 68<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 55,56 ± 8,56<br /> <br /> 55,04 ± 12,27<br /> <br /> 57,44 ± 11,44<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 31 - 66<br /> <br /> 32 - 68<br /> <br /> 34 - 69<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 224,94 ± 53,02<br /> <br /> 180,69 ± 27,49<br /> <br /> 165,63 ± 29,23<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 152 - 379<br /> <br /> 130 - 253<br /> <br /> 113 - 253<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 138,94 ± 13,96<br /> <br /> 125,56 ± 10,74<br /> <br /> 120,38 ± 10,35<br /> <br /> Min - max<br /> <br /> 119 - 227<br /> <br /> 110 - 153<br /> <br /> 101 - 144<br /> <br /> p<br /> p(2,1) > 0,05<br /> p(3,1) > 0,05<br /> p(2,1) > 0,05<br /> p(3,1) < 0,05<br /> p(2,1) > 0,05<br /> p(3,1) > 0,05<br /> p(2,1) < 0,05<br /> p(3,1) < 0,05<br /> p(2,1) < 0,05<br /> p(3,1) < 0,05<br /> <br /> 101<br /> <br />