Đánh giá lâm sàng và phương pháp chẩn đoán điện bệnh đa dây thần kinh do suy thận mạn

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> ÑAÙNH GIAÙ LAÂM SAØNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN ÑIEÄN<br /> BEÄNH ÑA DAÂY THAÀN KINH DO SUY THAÄN MAÏN<br /> Nguyeãn Minh Tuaán*, Vuõ Anh Nhò**<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Nghieân cöùu khaûo saùt tyû keä maéc beänh, baûn chaát toån thöông, moái töông quan laâm saøng vaø EMG cuûa toån<br /> thöông thaàn kinh do suy thaän maïn. Trong soá 53 beänh nhaân suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái ñöôïc chaïy thaän<br /> nhaân taïo ñònh kyø baèng loïc maùu, 58.49% beänh nhaân coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân. Baûn chaát laø toån<br /> thöông sôïi truïc nguyeân phaùt(83.87%), sau ñoù maát myelin thöù phaùt (toån thöông hoãn hôïp)(16.13%). Hoaøn<br /> toaøn khoâng coù toån thöông kieåu maát myelin ñôn thuaàn. Coù nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng laâm<br /> saøng nhöng vaãn coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân (16.13%).<br /> <br /> SUMMARY<br /> STUDYING CLINICAL AND ELECTRIC NERVE STUDY OF POLYNEUROPATHY<br /> IN PATIENTS WITH END-STAGE CHRONIC RENAL FAILURE<br /> Nguyen Minh Tuan, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 87 – 90<br /> <br /> The study evaluates the disease ratio, nature of lesion, correlation between clinical and EMG in<br /> polyneuropathy caused by chronic renal failure. Among 53 patients with end-stage chronic renal failure<br /> treated with periodical hemodialysis, 58.49% have injury of peripheral nervous system. The nature of<br /> lesion are: primary axonal injury (83.87%), secondary demyelinating injury (mixed lesion) (16.13%).<br /> There is not completely the purified demyelinating lesion. 16.13% of these patient have lesion of<br /> peripheral nervous system although they don’t have polyneuropathy clinically.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Beänh ña daây thaàn kinh (BÑDTK) do suy thaän<br /> maïn (STM) raát hay gaëp, moät soá nghieân cöùu (NC) cuûa<br /> caùc nhaø thaàn kinh hoïc nhö Robson (1992) cho thaáy<br /> 65% beänh nhaân (BN) STM coù BÑDTK, coøn Dumitru<br /> (2002) laø 60%, vaø khoâng nhöõng caùc baùc syõ thaàn kinh<br /> maø ngay caû Hieäp hoäi thaän quoác gia Myõ cuõng raát quan<br /> taâm vôùi NC rieâng (2002) cho tæ leä 65%.<br /> Aûnh höôûng cuûa BÑDTK ñeán BN STM laø raát<br /> nhieàu, thöïc teá trong quaù trình thaêm khaùm BN hay<br /> than phieàn veà TC thaàn kinh ngoaïi bieân gaây khoù chòu<br /> trong sinh hoaït haøng ngaøy, ví duï nhö ñau nhöùc hoaëc<br /> teâ bì... aûnh höôûng ñeán chaát löôïng soáng cuûa BN vaø söï<br /> caàn thieát phaûi coù NC naøy bôûi vì ñaây laø maûng beänh lyù<br /> vôùi tæ leä cao vaø thöôøng bò boû qua.<br /> Treân theá giôùi ñaõ coù nhieàu NC veà BÑDTK do STM.<br /> <br /> Nhöng taïi Vieät Nam vaãn chöa coù taùc giaû naøo ñeà caäp<br /> tôùi. Nghieân cöùu naøy trong thôøi gian töø 8/2003 –<br /> 12/2003 taïi khoa noäi thaän Bv 115 vaø Bv 175 vôùi muïc<br /> ñích ñaùnh giaù tæ leä maéc beänh, baûn chaát toån thöông<br /> thaàn kinh, moái töông quan laâm saøng vaø EMG.<br /> <br /> PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU<br /> 53 BN ñöôïc chaån ñoaùn STM giai ñoaïn cuoái loïc<br /> maùu chu kyø baèng thaän nhaân taïo 3 laàn/tuaàn, trong thôøi<br /> gian ít nhaát 6 thaùng. Beänh nhaân ñöôïc choïn moät caùch<br /> ngaãu nhieân, laáy theo maãu toaøn boä thoûa caùc tieâu chuaån<br /> choïn beänh maø khoâng caàn bieát coù BÑDTK hay khoâng.<br /> Taát caû ñeàu ñöôïc tieán haønh xeùt nghieäm thöôøng quy.<br /> Loaïi tröø nhöõng BN maéc caùc beänh lyù coù theå gaây ra<br /> BÑDTK: beänh heä thoáng nhö vieâm ñoäng maïch nuùt,<br /> beänh thoaùi hoaù boät heä thoáng nguyeân phaùt, ña u tuyû,<br /> lupus ñoû heä thoáng, ÑTÑ, HIV, hoaëc ñaõ duøng moät soá<br /> <br /> * Khoa Thaàn Kinh, BV 175<br /> ** Boä moân Thaàn Kinh, ÑHYD TPHCM<br /> <br /> 87<br /> <br /> thuoác gaây ñoäc thaàn kinh ngoaïi bieân nhö:<br /> Nitrofurantoin, Colchicine... Tieàn söû: suy dinh döôõng,<br /> soát reùt, nghieän röôïu.<br /> <br /> (83.87%) toån thöông theå sôïi truïc, 5/31 (16.13%) toån<br /> thöông hoãn hôïp. Hoaøn toaøn khoâng coù tröôøng hôïp naøo<br /> toån thöông maát myelin.<br /> <br /> Khi ñaùnh giaù TCLS loaïi tröø nhöõng BN duøng lôïi<br /> tieåu quaù möùc, ruùt quaù nhieàu nöôùc khi loïc maùu, giaûm<br /> natri, giaûm oxygen moâ... laø nhöõng nguyeân nhaân gaây<br /> voïp beû, hoäi chöùng chaân khoâng yeân (RLS)<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> <br /> Caùc BN ñöôïc ñieän cô baèng maùy Neuropack 8 cuûa<br /> haõng Nihon Konden (Nhaät) laø maùy ñieän cô chuyeân<br /> duïng sau ñoù keát quaû ñöôïc xöû lyù baèng phaàn meàm Epi<br /> Info 2002, duøng pheùp kieåm chi bình phöông ñeå so<br /> saùnh caùc bieán ñònh tính vaø T – test ñeå so saùnh caùc<br /> bieán ñònh löôïng.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU<br /> Ñaëc ñieåm 53 BN STM: 35/53 (66.04%) coù bieåu<br /> hieän laâm saøng BÑDTK, trong khi 18/53 (33.96%)<br /> khoâng coù. Rieâng veà trieäu chöùng chuû quan theo thöù töï:<br /> voïp beû 23/53 (43.40%), sau ñoù laø ñau nhöùc 21/53<br /> (39.62%), hoäi chöùng chaân khoâng yeân 19/53 (41.94%),<br /> teâ bì dò caûm 17/53 (32.08%). Coøn TC khaùch quan nhö<br /> caûm giaùc: giaûm caûm giaùc noâng 3/53 (5.66%) (chuû yeáu<br /> laø giaûm caûm giaùc nhieät vaø rung aâm thoa trong khi<br /> caûm giaùc xuùc giaùc raát ít bò aûnh höôûng). TC veà vaän<br /> ñoäng: yeáu vaø teo cô ñaàu chi 5/53 (9.43%). Do soá löôïng<br /> ít (5 BN) neân chuùng toâi khoâng phaân loaïi möùc ñoä yeáu<br /> cô. Phaûn xaï gaân cô: phaûn xaï gaân cô 1+ hoaëc maát<br /> 26/53 (49.06%) chuû yeáu ôû chi döôùi.<br /> Ñaëc ñieåm 31 BN STM coù BÑDTK: 22/31<br /> (70.97%) coù TC chuû quan, 9/31 (29.03%) khoâng coù.<br /> Coøn veà TC khaùch quan 20/31 (64.52%) coù, 11/31<br /> (35.48%) khoâng coù. Rieâng coù 5 tröôøng hôïp (16.13%)<br /> hoaøn toaøn khoâng coù TC chuû quan laãn khaùch quan.<br /> Nhö vaäy coù nhöõng BN khoâng coù TCLS (9 BN khoâng<br /> coù TC chuû quan vaø 11 khoâng coù TC khaùch quan, trong<br /> ñoù 5 tröôøng hôïp hoaøn toaøn khoâng coù caû TC chuû quan<br /> laãn khaùch quan) nhöng vaãn coù BÑDTK (theå hieän coù<br /> toån thöông treân EMG).<br /> Keát quaû EMG: Trong toång soá 53 BN trong nghieân<br /> cöùu thì 22/53 (41.51%) coù keát quaû EMG bình thöôøng,<br /> soá coøn laïi 31/53 (58.49%) coù toån thöông thaàn kinh<br /> ngoaïi bieân maëc duø trong soá naøy coù nhöõng BN khoâng<br /> coù TCLS. Trong 31 BN (58.49%) coù BÑDTK thì 26/31<br /> <br /> 88<br /> <br /> Tröôùc heát cuõng caàn thaáy raèng NC naøy coøn nhieàu<br /> thieáu soùt do khoâng coù ñieàu kieän NC nhoùm chöùng ñeå<br /> so saùnh moät caùch khaùch quan hôn. Thay vaøo ñoù coù so<br /> saùnh vôùi keát quaû cuûa moät soá taùc giaû khaùc.<br /> Ñaùnh giaù laâm saøng cuûa 53 BN STM:<br /> Vaán ñeà tuoåi, giôùi, möùc ñoä toån thöông daãn truyeàn<br /> thaàn kinh lieân quan tôùi BÑDTK nhaát thieát phaûi coù<br /> moät NC lôùn hôn. Trong quaù trình thu nhaäp soá lieäu BN<br /> than phieàn veà TC thaàn kinh khaù nhieàu, coù leõ khi caùc<br /> bieán chöùng khaùc cuûa STM ñaõ ñöôïc kieåm soaùt toát, loïc<br /> maùu oån ñònh theo chu kyø thì noåi baät laø nhöõng khoù<br /> chòu veà beänh lyù thaàn kinh. Ñaây laø moät tæ leä khaù cao.<br /> Trieäu chöùng chuû quan: Theo thöù töï hay gaëp voïp<br /> beû, sau ñoù laø ñau nhöùc, hoäi chöùng chaân khoâng yeân<br /> (RLS), teâ bì dò caûm, ngoaøi ra coøn moät soá TC khaùc<br /> nhö yeáu cô, caûm giaùc nhö ñieän giaät, rung giaät boù cô,<br /> noùng raùt baøn chaân, hay caûm giaùc nhö cöông tuï phuø<br /> neà baøn chaân vaø tay... Keát quaû naøy phuø hôïp vôùi caùc<br /> taùc giaû khaùc nhö Asbury, Bolton vaø Young, coøn<br /> Callaghan (1996): möùc ñoä suy thaän caøng naëng thì tæ<br /> leä RLS caøng cao. Caùc TC naøy töông ñoái ñaëc tröng<br /> cho BÑDTK do STM vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc, tuy<br /> nhieân coù nhöõng TC treân khoâng coù nghóa laø coù<br /> BÑDTK, caàn phaûi EMG.<br /> Moät soá TC khaùc cuõng ít gaëp chuùng toâi khoâng<br /> thoáng keâ ôû ñaây, rieâng veà thöïc vaät dinh döôõng khoâng<br /> ghi nhaän tröôøng hôïp naøo, coù theå do chæ xuaát hieän<br /> khi beänh ñuû naëng, trong khi NC naøy taàm soaùt BN<br /> STM giai ñoaïn cuoái, neân nhieàu tröôøng hôïp chöa coù<br /> toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân.<br /> TC khaùch quan: Coù hôn moät nöûa soá BN STM<br /> thaêm khaùm coù TC thaàn kinh (54.72%), ñieàu naøy noùi<br /> leân raèng soá BN coù toån thöông thaàn kinh laø raát nhieàu.<br /> Giaûm caûm giaùc, chuû yeáu laø caûm giaùc nhieät vaø rung<br /> aâm thoa trong khi caûm giaùc xuùc giaùc raát ít bò aûnh<br /> höôûng. Theo caùc taùc giaû khaùc thì caûm giaùc rung aâm<br /> thoa thöôøng xuaát hieän sôùm, vaø coù giaù trò trong chaån<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> ñoaùn BÑDTK do STM. Do soá BN yeáu vaø teo cô ít, chuû<br /> yeáu ñaàu chi, möùc ñoä nheï (5 BN) neân chuùng toâi<br /> khoâng phaân loaïi möùc ñoä yeáu cô. Tæ leä BN coù giaûm<br /> hoaëc maát phaûn xaï gaân cô chuû yeáu ôû chi döôùi gaàn<br /> töông öùng vôùi soá BN coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi<br /> bieân treân EMG, thöïc teá ñaây laø TC chuû quan coù tæ leä<br /> cao vaø yù nghóa nhaát treân laâm saøng.<br /> Ñeå lyù giaûi theâm cuõng caàn nhaéc laïi ñaây laø NC<br /> ngaãu nhieân toaøn boä, khoâng quan taâm tôùi BN ñoù coù<br /> BÑDTK hay khoâng, vaø ñöôïc ñaùnh giaù töø raát sôùm<br /> baèng EMG, thaäm chí khi chöa coù caùc TCLS, do vaäy<br /> moät soá TC thaàn kinh chæ gaëp vaøo giai ñoaïn muoän<br /> cuûa beänh nhö teo cô, yeáu cô, roái loïan dinh döôõng<br /> thöïc vaät...thì thöôøng ít gaëp hôn. Tuy nhieân ñieàu naøy<br /> cuõng noùi leân giaù trò cuûa nhöõng TCLS khoâng nhieàu<br /> trong chaån ñoaùn beänh giai ñoaïn sôùm.<br /> Ñaùnh giaù 31 beänh nhaân coù BÑDTK<br /> BN nam thöôøng coù tæ leä maéc beänh cao hôn nöõ<br /> giôùi, keát quaû naøy phuø hôïp vôùi keát quaû cuûa Nielsen,<br /> Asbury, Young.<br /> Ñaëc ñieåm laâm saøng<br /> <br /> Chuû quan: Taàn xuaát hay gaëp caùc TC cuõng laø voïp<br /> beû, RLS, teâ bì, vaø ñau nhöùc.<br /> Khaùch quan: phaûn xaï gaân cô cuûa chi döôùi giaûm<br /> hoaëc maát cao gaàn gaáp ñoâi so vôùi chi treân, vôùi tæ leä<br /> töông öùng laø 61.29% vaø 32.26%. Nhö vaäy TC maát<br /> phaûn xaï gaân cô, ñaëc bieät gaân goùt coù giaù trò trong ñònh<br /> höôùng beänh. Khoâng phaùt hieän tröôøng hôïp naøo coù roái<br /> loaïn dinh döôõng, thöïc vaät (rieâng haï HA tö theá coù<br /> thoáng keâ trong maãu thu nhaäp nhöng khoâng ñeà caäp<br /> tôùi ôû ñaây).<br /> Thoâng thöôøng ñoái vôùi BN STM khi khoâng coù TC<br /> thaàn kinh treân laâm saøng chuùng ta thöôøng boû qua cho<br /> tôùi khi BN coù nhöõng than phieàn khoù chòu, qua NC cho<br /> thaáy maëc duø coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân<br /> nhöng 16,13% khoâng coù TCLS. Trong thöïc haønh laâm<br /> saøng caàn phaûi chuù yù tôùi soá BN naøy baèng caùch thaêm<br /> khaùm thöôøng xuyeân vaø taàm soaùt baèng EMG.<br /> Caùc xeùt nghieäm thöôøng quy:<br /> Ñaây laø vaán ñeà raát hay nhöng khoâng naèm trong<br /> muïc ñích cuûa NC.<br /> <br /> Ñaëc ñieåm ñieän cô 31 BN STM coù<br /> BÑDTK<br /> Baûn chaát toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân do<br /> STM laø toån thöông sôïi truïc tieân phaùt, giai ñoaïn sau laø<br /> theå hoãn hôïp, khoâng coù tröôøng hôïp naøo huûy myelin<br /> ñôn thuaàn. Ñaëc ñieåm naøy giaûi thích taïi sao chuùng toâi<br /> raát ít ghi nhaän coù TC veà thöïc vaät, dinh döôõng do toån<br /> thöông thöôøng xuaát hieän ôû nhöõng sôïi truïc lôùn, phaàn<br /> döôùi chi theå trong khi caùc sôïi thöïc vaät thöôøng nhoû vaø<br /> coù bao myelin. Ñaây cuõng laø ñaëc ñieåm khaùc vôùi laâm<br /> saøng BÑDTK do caùc nguyeân nhaân khaùc nhö ÑTÑ,<br /> theo taùc giaû Vuõ Anh Nhò nguyeân nhaân do ÑTÑ bao<br /> goàm caû maát myelin vaø sôïi truïc hay theå hoãn hôïp, do<br /> vaäy nhöõng TC veà thöïc vaät raát hay gaëp.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> - 58.49% beänh nhaân suy thaän maõn giai ñoaïn cuoái<br /> coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân. Baûn chaát laø toån<br /> thöông sôïi truïc nguyeân phaùt, sau ñoù maát myelin thöù<br /> phaùt (toån thöông hoãn hôïp). Hoaøn toaøn khoâng coù toån<br /> thöông kieåu maát myelin ñôn thuaàn.<br /> - Coù nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng laâm<br /> saøng nhöng vaãn coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân,<br /> vaán ñeà laø phaùt hieän sôùm thì coù höôùng ñieàu trò toát cho<br /> beänh nhaân, ñaët bieät ngay töø giai ñoaïn chæ coù bieán ñoåi<br /> chöùc naêng daây thaàn kinh baèng EMG.<br /> - Chaån ñoaùn beänh baèng EMG vaãn cho keát quaû<br /> sôùm nhaát, ngay caû khi khoâng coù TC treân laâm saøng.<br /> - Kieán nghò: Neân EMG ñeå coù höôùng ñieàu trò sôùm<br /> cho beänh nhaân STM, ñieàu naøy thöôøng cho keát quaû<br /> toát. Ñieàu trò hieäu quaû nhaát laø gheùp thaän thì môùi giaûi<br /> quyeát taän goác vaø khoûi hoaøn toaøn BÑDTK.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Nguyeãn Höõu Coâng (1994). Caùc nguyeân lyù ñieän cô laâm<br /> saøng:1-10.<br /> Nguyeãn Höõu Coâng (1998). Vieâm ña daây thaàn kinh do<br /> suy thaän. Chaån ñoaùn ñieän vaø beänh lyù thaàn kinh cô.<br /> Nhaø xuaát baûn y hoïc: 132.<br /> Leâ Minh (2003). Tieáp caän chaån ñoaùn beänh thaàn kinh<br /> ngoaïi bieân. Thaàn kinh hoïc. Nhaø xuaát baûn y hoïc: 13 –<br /> 28.<br /> Vuõ Anh Nhò, Nguyeãn Höõu Coâng (1994). Moät soá nhaän<br /> xeùt ñaùnh giaù keát quaû chaån ñoaùn 40 ca vieâm ña daây<br /> thaàn kinh baèng phöông phaùp ñieän thaàn kinh beänh<br /> vieän 175. Taïp chí y hoïc ÑHYD TPHCM: 82–84.<br /> <br /> 89<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 90<br /> <br /> Vuõ Anh Nhò (1996). Nghieân cöùu beänh lyù thaàn kinh<br /> ngoaïi bieân do ñaùi thaùo ñöôøng baèng phöông phaùp chaån<br /> ñoaùn ñieän. Luaän aùn phoù tieán syõ khoa hoïc y döôïc. TP<br /> Hoà Chí Minh.<br /> Adam RD, Victor M, Ropper AH (2002). Diseases of<br /> the peripheral nerve. Principles of neurology. Seventh<br /> edition. Mc Graw–Hill:1339, 1340.<br /> Aminoff<br /> MJ<br /> (1998).<br /> Polyneuropathy<br /> and<br /> Mononeuropathy Multiplex. Metabolic disorders.<br /> Electromyography in clinical practice. Churchill<br /> Livingstone: 301, 302.<br /> Asbury AK (1993). Neuropathy with renal failure.<br /> Peripheral neuropathy. Third Edition. W.B. Saunders<br /> Company: 1251-1257.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> Bolton CF, Young GB: Neurological Complications of<br /> Renal<br /> Disease.<br /> Stoneham,<br /> MA:<br /> Butterworth–<br /> Heineman. 1990.<br /> Dumitru D, Amato AA, Zwarts M (2002). Nerve<br /> conduction techniques, Approach to peripheral<br /> neuropathy.<br /> Electrodiagnostic<br /> medicine.<br /> Second<br /> edition. Hanley & Belfus INC: 194 – 217, 241 – 244,<br /> 885 – 897, 984 – 986.<br /> Kimura J (2001). Electrodiagnosis in diseases of nerve<br /> and muscle. Principles and practice. Edition 3. Oxford:<br /> 79, 80, 458, 459, 655, 656.<br /> <br />