Đánh giá mối liên quan giữa thời gian kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI GIAN KÍCH THÍCH<br /> BUỒNG TRỨNG VÀ TỶ LỆ CÓ THAI TRONG<br /> THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM<br /> Lê Hoàng*; Nguyễn Thị Liên Hương*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá ảnh hưởng của thời gian dùng thuốc kích thích buồng trứng (KTBT) và<br /> phác đồ KTBT đến tỷ lệ có thai của thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Đối tượng và phương pháp:<br /> nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trên 1.658 chu kỳ TTTON có thời gian dùng thuốc FSH từ<br /> 8 - 12 ngày, bao gồm 347 chu kỳ sử dụng phác đồ dài, 617 chu kỳ sử dụng phác đồ antagonist,<br /> 624 chu kỳ dùng phác đồ ngắn. Kết quả: tỷ lệ có thai của các nhóm với thời gian dùng thuốc<br /> KTBT 8, 9, 10, 11, 12 ngày khác biệt không có ý nghĩa thống kê, lần lượt là: 40%; 43,5%;<br /> 48,1%; 49,2%; 47,6% (p > 0,05). Kết quả có thai của nhóm dùng phác đồ dài 9, 10, 11, 12 ngày<br /> lần lượt là: 56,5%; 55,7%; 55,2%; 63,6% (p > 0,05). Kết quả có thai của của nhóm dùng phác<br /> đồ antagonist 8, 9, 10, 11, 12 ngày lần lượt là: 54,8%; 52,1%; 53,3%; 44,8%; 55,6% (p > 0,05).<br /> Kết quả có thai của của nhóm dùng phác đồ ngắn 8, 9, 10, 11, 12 ngày lần lượt là: 33,8%;<br /> 33,2%; 32,6%; 42,6%; 16,7% (p > 0,05). Kết luận: thời gian KTBT (8 - 12 ngày) không có giá trị<br /> tiên lượng tỷ lệ có thai sau TTTON.<br /> * Từ khóa: Thụ tinh trong ống nghiệm; Thời gian kích thích buồng trứng.<br /> <br /> Effect of Stimulation Length on In Vitro Fertilization Pregnancy Rate<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the effect of stimulation phage length-SPL and stimulation protocols<br /> on in vitro fertilization (IVF) pregnancy rate. Subjects and methods: A cross-sectional, reprospective<br /> study on 1,658 IVF cycles using gonadotropins from 8 to 12 days (stimulation phage length - SPL),<br /> in which 347 long GnRH-a, 617 antagonist, 624 agonist protocols were used. Results: The pregnancy<br /> rate in 5 groups with SPL from 8 to 12 days was 40%, 43.5%, 48.1%, 49.2%, 47.6% (p > 0.05),<br /> respectively. The pregnancy rate of long protocol was 56.5%, 55.7%, 55.2%, 63.6% in groups<br /> with SPL 9, 10, 11, 12 days (p > 0.05), respectively. The pregnancy rate of antagonist protocol<br /> was 54.8%, 52.1%, 53.3%, 44.8%, 55.6% in groups with SPL 8, 9, 10, 11, 12 days (p > 0.05),<br /> respectively. The pregnancy rate of short protocol was 33.8%, 33.2%, 32.6%, 42.6%, 16.7% in<br /> groups with SPL 8, 9, 10, 11, 12 days (p > 0.05), respectively. Conclusion: The stimulation length<br /> of gonadotrophins (8 - 12 days) does not predict pregnancy IVF rate.<br /> * Key words: IVF; Stimulation length.<br /> * Bệnh viện Phụ sản Trung ương<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Hoàng (lehoang2001@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 03/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/01/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016<br /> <br /> 60<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay, kỹ thuật TTTON đang rất<br /> phát triển tại Việt Nam. Ước tính khoảng<br /> 1% trẻ sinh ra bằng phương pháp TTTON<br /> hàng năm. Do đó, xác định các yếu tố tiên<br /> lượng khả năng thành công của TTTON<br /> luôn là mục tiêu hàng đầu trong điều trị và<br /> tư vấn cho bệnh nhân hiếm muộn. Một<br /> trong những yếu tố được quan tâm nghiên<br /> cứu là ảnh hưởng của thời gian KTBT<br /> bằng gonadotrophins (stimulation phage<br /> length - SPL) đến kết quả có thai trong<br /> TTTON. Gần đây, nghiên cứu phân tích<br /> tổng hợp trên 3.865 phụ nữ hiếm muộn<br /> được điều trị bằng phác đồ antagonist cho<br /> biết SPL ngắn hơn và có thể làm giảm<br /> tỷ lệ có thai lâm sàng [1]. Trong khi đó,<br /> một số nghiên cứu khác lại báo cáo SPL<br /> không ảnh hưởng đến tỷ lệ này. Cho đến<br /> nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào<br /> đề cập đến vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm: Khảo sát<br /> khả năng ảnh hưởng của SPL đến tỷ lệ<br /> có thai trong TTTON.<br /> <br /> 2. Các phác đồ kích thích - quy trình<br /> TTTON.<br /> - Phác đồ dài: GnRHa được sử dụng<br /> từ giai đoạn hoàng thể (ngày 21 vòng<br /> kinh trước) hoặc từ đầu chu kỳ trong<br /> khoảng 2 tuần. Gonadotrophins chỉ được<br /> sử dụng khi hiệu quả down-regulation của<br /> GnRH-a đã đạt được.<br /> - Phác đồ antagonist: GnRH-anta có<br /> thể dùng 1 liều duy nhất 3 mg hay đa liều<br /> 0,25 mg/ngày, thường chỉ định vào ngày<br /> 5, 6 sau khi dùng gonadotrophins (hoặc<br /> khi siêu âm có nang lớn nhất đạt 14 mm).<br /> - Phác đồ ngắn: GnRH-a được sử dụng<br /> từ đầu chu kỳ và kéo dài đến thời điểm<br /> tiêm hCG cùng với gonadotrophins.<br /> Mỗi phác đồ đều sử dụng gonadotrophins<br /> liều 100 - 500 đơn vị/ngày tùy theo xét<br /> nghiệm cơ bản (xét nghiệm nội tiết cơ<br /> bản, số nang thứ cấp, AMH, tuổi, BMI...).<br /> Siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn<br /> và xét nghiệm nồng độ E2 khi cần thiết để<br /> chỉnh liều. Xét nghiệm E2, progesteron<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> khi có tối thiểu 2 nang noãn kích thước<br /> <br /> . Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> <br /> hCG. Tiến hành chọc hút noãn sau mũi<br /> <br /> 1.658 chu kỳ TTTON có thời gian dùng<br /> thuốc FSH từ 8 - 12 ngày, bao gồm 347<br /> chu kỳ sử dụng phác đồ dài, 617 chu kỳ<br /> sử dụng phác đồ antagonist, 624 chu kỳ<br /> dùng phác đồ ngắn thực hiện tại Trung<br /> tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, thời gian<br /> từ tháng 1 - 2015 đến 8 - 2015. Mỗi phác<br /> đồ chia 5 nhóm tương ứng với SPL 8, 9,<br /> 10, 11, 12 ngày.<br /> <br /> ≥ 18 mm và chỉ định tiêm 10.000 đơn vị<br /> tiêm hCG từ 35 - 38 giờ. Sau ủ noãn 3 6 giờ, cho noãn thụ tinh với tinh trùng bằng<br /> kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương<br /> noãn. Kiểm tra thụ tinh sau 14 - 18 giờ.<br /> Chuyển phôi ngày 3 dưới siêu âm đầu dò<br /> bụng. Hỗ trợ hoàng thể bằng progesteron<br /> 800 mg/ngày sau chuyển phôi. Thử β-hCG<br /> sau 14 ngày chuyển phôi. Xác định có<br /> thai sinh học nếu β-hCG ≥ 25 IU/ml.<br /> <br /> 61<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Đặc điểm phác đồ KTBT của các nhóm nghiên cứu.<br /> Thời gia<br /> <br /> Số gà<br /> <br /> TBT<br /> <br /> Phác đồ<br /> <br /> Phác đồ dài<br /> Phác đồ antagonist<br /> Phác đồ agonist<br /> Tổng<br /> <br /> TBT<br /> <br /> Tổ g<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11<br /> <br /> 12<br /> <br /> 1<br /> <br /> 60<br /> <br /> 213<br /> <br /> 142<br /> <br /> 12<br /> <br /> 428<br /> <br /> 8%<br /> <br /> 7,6%<br /> <br /> 27,8%<br /> <br /> 45,5%<br /> <br /> 23,1%<br /> <br /> 21%<br /> <br /> 51<br /> <br /> 360<br /> <br /> 345<br /> <br /> 110<br /> <br /> 22<br /> <br /> 879<br /> <br /> 33,4%<br /> <br /> 45,9%<br /> <br /> 45%<br /> <br /> 35,5%<br /> <br /> 42,3%<br /> <br /> 43,1%<br /> <br /> 82<br /> <br /> 363<br /> <br /> 209<br /> <br /> 59<br /> <br /> 18<br /> <br /> 725<br /> <br /> 65,8%<br /> <br /> 46,5%<br /> <br /> 27,2%<br /> <br /> 19%<br /> <br /> 34,6%<br /> <br /> 35,8%<br /> <br /> 124<br /> <br /> 783<br /> <br /> 767<br /> <br /> 311<br /> <br /> 52<br /> <br /> 2.037<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Tỷ lệ SPL 8 ngày của nhóm dùng phác đồ ngắn cao nhất (65,8%), phác đồ dài chỉ<br /> có 1 trường hợp SPL 8 ngày. Phác đồ dài có tỷ lệ SPL 11 ngày cao nhất (45,5%).<br /> Phác đồ antagonist tỷ lệ SPL 9 ngày cao nhất (45,9%).<br /> Bảng 2: Kết quả có thai của các nhóm nghiên cứu.<br /> Thời gia<br /> <br /> Số gà<br /> <br /> TBT<br /> <br /> Phác đồ<br /> <br /> 8<br /> <br /> Không có thai<br /> Có thai<br /> Tổng<br /> <br /> 9<br /> <br /> TBT<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11<br /> <br /> 12<br /> <br /> 63<br /> <br /> 366<br /> <br /> 321<br /> <br /> 124<br /> <br /> 22<br /> <br /> 60%<br /> <br /> 56,5%<br /> <br /> 51,9%<br /> <br /> 50,8%<br /> <br /> 52,4%<br /> <br /> 42<br /> <br /> 282<br /> <br /> 298<br /> <br /> 120<br /> <br /> 20<br /> <br /> 40%<br /> <br /> 43,5%<br /> <br /> 48,1%<br /> <br /> 49,2%<br /> <br /> 47,6%<br /> <br /> 105<br /> <br /> 648<br /> <br /> 619<br /> <br /> 244<br /> <br /> 42<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> p<br /> <br /> > 0,05<br /> (p8, 11 = 0,11)<br /> <br /> Tỷ lệ có thai của nhóm SPL 11 ngày cao nhất (49,2%). Nhóm SPL 8 ngày thấp nhất<br /> (40%), tỷ lệ này thấp do phác đồ ngắn có tỷ lệ SPL 8 ngày cao nhất. Tỷ lệ có thai giữa<br /> các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 3: Kết quả có thai của các nhóm nghiên cứu dùng phác đồ dài.<br /> Thời gia<br /> Phác đồ<br /> <br /> Không có thai<br /> Có thai<br /> Tổng<br /> <br /> Số gà<br /> <br /> TBT<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> TBT<br /> <br /> 11<br /> <br /> 12<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 20<br /> <br /> 77<br /> <br /> 52<br /> <br /> 4<br /> <br /> 153<br /> <br /> 43,5%<br /> <br /> 44,3%<br /> <br /> 44,8%<br /> <br /> 36,4%<br /> <br /> 44,1%<br /> <br /> 26<br /> <br /> 97<br /> <br /> 64<br /> <br /> 7<br /> <br /> 194<br /> <br /> 56,5%<br /> <br /> 55,7%<br /> <br /> 55,2%<br /> <br /> 63,6%<br /> <br /> 55,9%<br /> <br /> 46<br /> <br /> 174<br /> <br /> 116<br /> <br /> 11<br /> <br /> 347<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> p<br /> <br /> > 0,05<br /> (p11, 12 = 0,78)<br /> <br /> Tỷ lệ có thai phác đồ dài nhóm SPL 12 ngày cao nhất (63,6%), thấp nhất nhóm 11 ngày<br /> (55,2%). Tỷ lệ có thai giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> 62<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> Bảng 4: Kết quả có thai của các nhóm nghiên cứu dùng phác đồ antagonist.<br /> Thời gia<br /> <br /> Số gà<br /> <br /> TBT<br /> <br /> Phác đồ<br /> <br /> TBT<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11<br /> <br /> 12<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 14<br /> <br /> 123<br /> <br /> 114<br /> <br /> 37<br /> <br /> 8<br /> <br /> 296<br /> <br /> 45,2%<br /> <br /> 47,9%<br /> <br /> 46,7%<br /> <br /> 55,2%<br /> <br /> 44,4%<br /> <br /> 48%<br /> <br /> 17<br /> <br /> 134<br /> <br /> 130<br /> <br /> 30<br /> <br /> 10<br /> <br /> 321<br /> <br /> 54,8%<br /> <br /> 52,1%<br /> <br /> 53,3%<br /> <br /> 44,8%<br /> <br /> 55,6%<br /> <br /> 52%<br /> <br /> 31<br /> <br /> 257<br /> <br /> 244<br /> <br /> 67<br /> <br /> 18<br /> <br /> 617<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> p<br /> <br /> Không có thai<br /> <br /> Có thai<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Tỷ lệ có thai phác đồ antagonist nhóm SPL 12 ngày cao nhất (55,6%), thấp nhất nhóm<br /> 11 ngày (44,8%). Tỷ lệ có thai giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 5: Kết quả có thai của các nhóm nghiên cứu dùng phác đồ ngắn agonist.<br /> Số gà<br /> <br /> Thời gian KTBT<br /> Phác đồ<br /> <br /> TBT<br /> <br /> p<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11<br /> <br /> 12<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 47<br /> <br /> 211<br /> <br /> 120<br /> <br /> 27<br /> <br /> 10<br /> <br /> 415<br /> <br /> 66,2%<br /> <br /> 66,8%<br /> <br /> 67,4%<br /> <br /> 57,4%<br /> <br /> 83,3%<br /> <br /> 66,5%<br /> <br /> 24<br /> <br /> 105<br /> <br /> 58<br /> <br /> 20<br /> <br /> 2<br /> <br /> 209<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 33,8%<br /> <br /> 33,2%<br /> <br /> 32,6%<br /> <br /> 42,6%<br /> <br /> 16,7%<br /> <br /> 33,5%<br /> <br /> (p11, 12 = 0,33)<br /> <br /> 71<br /> <br /> 316<br /> <br /> 178<br /> <br /> 47<br /> <br /> 12<br /> <br /> 624<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Không có thai<br /> <br /> Có thai<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Tỷ lệ có thai phác đồ ngắn nhóm SPL 11 ngày cao nhất (42,6%), thấp nhất nhóm<br /> 12 ngày (16,7%). Tỷ lệ có thai giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong 8 tháng đầu năm 2015, tại Trung<br /> tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia đã thực<br /> hiện 2037 chu kỳ TTTON, bao gồm 428<br /> chu kỳ sử dụng phác đồ dài, 879 chu kỳ<br /> sử dụng phác đồ antagonist, 725 chu kỳ<br /> dùng phác đồ ngắn. Nghiên cứu của<br /> chúng tôi thực hiện trên các chu kỳ có<br /> phôi chuyển bao gồm 1.658 chu kỳ TTTON:<br /> 347 chu kỳ phác đồ dài, 617 chu kỳ phác<br /> đồ antagonist, 624 chu kỳ phác đồ ngắn<br /> cho thấy thời gian dùng thuốc KTBT trong<br /> <br /> khoảng 8 - 12 ngày không ảnh hưởng<br /> đến tỷ lệ có thai nói chung cũng như của<br /> từng phác đồ KTBT nói riêng. Tỷ lệ có<br /> thai của nhóm SPL 8 ngày thấp nhất<br /> (40%) không có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ<br /> này thấp do phác đồ ngắn có tỷ lệ SPL 8<br /> ngày chiếm tới 68,5%, trong khi tỷ lệ có<br /> thai chung của nhóm phác đồ ngắn khá<br /> thấp (209/624 = 33,5%). Nhiều nghiên cứu<br /> báo cáo kết quả tương tự của chúng tôi:<br /> Martin và CS (2006) thực hiện 555 chu<br /> kỳ TTTON với SPL  12 ngày; Kristen A và<br /> <br /> 63<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> CS (2003) nhận thấy tỷ lệ có thai tối ưu<br /> khi SPL 6 - 11 ngày. Đặc biệt, tỷ lệ có thai<br /> với SPL 6 - 7 ngày vẫn tốt, mặc dù có giả<br /> thuyết cho rằng SPL ngắn liên quan đến<br /> thời gian chuẩn bị niêm mạc tử cung<br /> không phát triển đủ để phôi làm tổ [2].<br /> Một số nghiên cứu với SPL kéo dài hơn<br /> lại cho thấy kết quả có thai giảm. Nghiên<br /> cứu của Kristen A và CS (2003) trên<br /> 2.223 chu kỳ ART thấy tỷ lệ có thai giảm<br /> khi SPL > 11 ngày. Chuang và CS (2013)<br /> nghiên cứu trên 794 chu kỳ TTTON cho<br /> thấy tỷ lệ thai lâm sàng giảm với SPL<br /> > 12 ngày (24,4%), khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê so với SPL < 10 ngày (36%) và<br /> 10 - 12 ngày (37,8%) (p < 0,01); tỷ lệ trẻ<br /> sinh sống cũng giảm có ý nghĩa thống kê:<br /> SPL > 12 ngày: 18,8%, SPL < 10 ngày:<br /> 30,0% và 10 - 12 ngày: 30,3% (p= 0,02) [4].<br /> MP Portman cũng kết luận tỷ lệ có thai tốt<br /> nhất khi SPL 11 - 12 ngày và giảm có ý<br /> nghĩa thống kê khi SPL 13 - 15 ngày [5].<br /> Tương tự, Amanda và CS cho rằng tỷ lệ<br /> có thai giảm còn 34% khi SPL ≥ 13 ngày,<br /> trong khi tỷ lệ thai chung là 45,1% [6].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, KTBT<br /> bằng phác đồ dài chỉ có 1 trường hợp<br /> SPL 8 ngày, do vậy phác đồ dài chỉ chia<br /> 4 nhóm 9 - 12 ngày. Tỷ lệ có thai của<br /> phác đồ dài khá cao, nhóm SPL 12 ngày<br /> có tỷ lệ cao nhất (63,6%), khác biệt không<br /> có ý nghĩa thống kê khi so với các nhóm<br /> khác. Ron Beloosesky và CS (2000) cũng<br /> kết luận SPL không ảnh hưởng đến tỷ lệ<br /> có thai trên 998 chu kỳ IVF dùng phác đồ<br /> dài, tuy nhiên, tỷ lệ có thai cao nhất lại ở<br /> nhóm SPL 9 ngày [7].<br /> Các nghiên cứu về SPL cho đến nay<br /> vẫn có điểm hạn chế là chỉ dừng lại ở<br /> <br /> 64<br /> <br /> thiết kế hồi cứu mô tả. Do vậy, cần tiến<br /> hành nghiên cứu tiến cứu so sánh ngẫu<br /> nhiên để khẳng định kết quả nghiên cứu<br /> rõ ràng hơn.<br /> KẾT LUẬN<br /> Thời gian KTBT (8 - 12 ngày) không<br /> ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai sau TTTON.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Al-Inany HG, Abou-Setta AM, Aboulghar M.<br /> Gonadotrophin-releasing hormone antagonists<br /> for assisted conception. Cochrane Database<br /> Syst Rev. 2006, 3.<br /> 2. Kristen A et al. Effect of length of stimulation<br /> in ART cycles on pregnancy rate. Fertility and<br /> Sterility. 2003, 80, pp.181-182.<br /> 3. Martin JR, Mahutte NG, Arici A, Sakkas D.<br /> Impact of duration and dose of gonadotrophins<br /> on IVF outcomes. Reprod Biomed Online.<br /> 2006, 13, pp.645-650.<br /> 4. Meleen Chuang et al. Prolonged gonadotropin<br /> stimulation is associated with decreased ART<br /> success. J Assist Reprod Genet. 2010, Dec,<br /> 27 (12), pp.711-717.<br /> 5. MP Portmann et al. Does length of<br /> ovarian stimulation affect IVF pregnancy and<br /> implantation rates?. Fertility and Sterility. 2004,<br /> Sep, 82.<br /> 6. Ryan Amanda et al. Prolonged gonadotropin<br /> stimulation for assisted reproductive technology<br /> cycles is associated with decreased pregnancy<br /> rates for all women except for women with<br /> polycystic ovary syndrome. Journal of Assisted<br /> Reproduction and Genetics. 2014, 31 (7),<br /> pp.837-842.<br /> 7. Ron Beloosesky et al. Ovarian stimulation<br /> in in vitro fertilization with or without the “long”<br /> gonadotropin-releasing hormone agonist protocol:<br /> effect on cycle duration and outcome. Fertility<br /> and Sterility. 2000, 74 (1), pp.166-168.<br /> <br />