Đánh giá tổn thương chức năng động mạch vành bằng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR)

Chia sẻ: Tran Hanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết "Đánh giá tổn thương chức năng động mạch vành bằng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR)" trình bày về phương pháp đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) để đánh giá chức năng của tổn thương động mạch vành trung gian.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá tổn thương chức năng động mạch vành bằng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH (FFR) Huỳnh Trung Cang*, Ngô Minh Hùng**, Lý Ích Trung**, Trần Nguyễn Phương Hải**, Võ Thành Nhân** TÓM TẮT Mở đầu: Phương pháp đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) để đánh giá chức năng của tổn thương ĐMV trung gian. Phương pháp: Đo FFR 134 ĐMV hẹp trung gian (40% ‐ 70%) của 112 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy và Kiên Giang. Mục đích của nghiên cứu xác định tổn thương chức năng ĐMV đích. Kết quả: Đo FFR động mạch LAD 51,5%, RCA 25,4%, LCx 18,6%, và LMCA 4,5%. Bệnh nhiều nhánh ĐMV 51,8%. 50 (37,3%) tổn thương có FFR trung bình 0.74 ± 0.06, 84 (62,7%) tổn thương có FFR trung bình 0,89 ± 0,05. Bệnh 3 nhánh ĐMV chỉ có 27,3 % tổn thương chức năng 3 nhánh, bệnh 2 nhánh ĐMV chỉ có 20,6% bệnh nhân có tổn thương chức năng 2 nhánh. Bệnh 1 nhánh ĐMV chỉ có 34% tổn thương ý nghĩa chức năng. Kết luận: FFR giúp xác định tổn thương động mạch vành đích, FFR tránh bỏ sót tổn thương chức năng có ý nghĩa. Đồng thời FFR cũng giúp tránh can thiệp quá mức các tổn thương ĐMV không có ý nghĩa chức năng. Từ khoá: phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR), động mạch vành. ABSTRACT EVALUATE PHYSIOLOGICAL CORONARY ATERY LESSION BY FRACTIONAL FLOW RESERVE (FFR) Huynh Trung Cang, Ngo Minh Hung, Ly Ich Trung, Tran Nguyen Phuong Hai, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 397 ‐ 401 Introduction: We used Fractional Flow Reserve (FFR) to access the functional implication of moderate coronary lesions in coronary angiography. Method: 132 intermediate coronary artery stenosis (40% ‐ 70%) of 112 patients were investigated with FFR at Cho Ray hospital and Kien Giang hospital. Results: FFR were performed in LAD (51.5%), RCA (25.4%), LCX (18.6%), and LMCA (4.5%). Multivessel disease was 51.8%. 50 (37.3%) lesions with average FFR 0.74 ± 0.06, 84 (62.7%) lesions with average FFR of 0.89 ± 0.05. For 3‐vessels disease only 27.3% were functional 3‐vessels disease, for 2‐vessels disease only 20.6% were of functional 2‐vessels disease. For 1‐vessel disease only 34% were functional 1‐vessel disease. Conclusions: FFR helps determine the target coronary artery lesions, avoid missing functional significant lesions. The FFR also helps avoid intervening functionally non‐significant lesions. Keywords: Fractional Flow Reserve (FFR), Coronary Artery. Andreas Gruentiz năm 1977(15). Phương pháp MỞ ĐẦU điều trị này đã được ứng dụng trên toàn thế Can thiệp động mạch vành qua da giới. Số các trường hợp can thiệp tăng gấp 5 lần (CTĐMVQD) lần đầu tiên được thực hiện bởi * Đơn vị tim mạch can thiệp – Khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Đa khoa Kiên Giang **Khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Trung Cang, ĐT: 0913115709, Email: bshuynhtrungcang@gmail.com397 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 sau mỗi thập kỷ(13). Kết quả chụp động mạch vành (ĐMV) thường được xem là tiêu chuẩn vàng cho đánh giá mức độ nặng tổn thương. Nghiên cứu mô học chứng minh rằng chụp ĐMV cản quang không phát hiện hẹp ĐMV cho đến khi diện tích cắt ngang của mảng xơ vữa đạt đến 40 ‐ 50% diện tích cắt ngang toàn phần của ĐMV(1,4,14) Khi mảng xơ vữa lớn hơn 40 ‐ 50% diện tích cắt ngang toàn phần ĐMV, mảng xơ vữa bắt đầu xâm lấn vào lòng mạch. Hình ảnh tổn thương của ĐMV vành 2 chiều bị hạn chế trong nhận dạng tổn thương hẹp từ 40% ‐ 70% đường kính để chọn lựa phương pháp can thiệp hay điều trị nội khoa(13,5). Để tái thông những tổn thương này cần phải có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim khách quan. Hiện nay trên thế giới sử dụng phương pháp đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) để xác định tổn thương chức năng ĐMV. Mục đích của nghiên cứu này là xác định tổn thương chức năng ĐMV thực sự so với chụp ĐMV. ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả, cắt ngang, tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đau ngực với kết quả chụp ĐMV có tổn thương hẹp mức độ trung gian từ 40 – 70% tại phòng thông tim bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Kiên Giang từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013. Số lượng nghiên cứu 112 trường hợp có hẹp ĐMV từ 40% ‐ 70% được đo bằng phương pháp ĐMV định lượng (QCA). Định nghĩa lưu lượng động mạch vành: Khả năng của ĐMV tăng lên để đáp ứng với kích thích tăng lưu lượng được gọi là dự trữ lưu lượng ĐMV và khả năng này bị mất khi hẹp về đường kính >90%(2,3). Cách thực hiện phương pháp đo FFR bằng hệ thống Radi Analyzer. Bước 1: Chuẩn hóa áp suất hệ thống bằng với môi trường bên ngoài (bằng 0). 398 Bước 2: Đưa dây dẫn đo áp lực vào ống thông và làm tương đương hóa (Equalize) 2 áp lực bằng nhau. Bước 3: Đưa phần nhận cảm áp lực của dây dẫn qua tổn thương muốn đo ít nhất 30 mm. Bước 4: Tạo giãn mạch tối đa bằng Adenosine tiêm vào động mạch vành để tăng giãn động mạch vành tối đa (hyperemia), 40 – 60 – 80 – 100 μg cho động mạch vành phải, 60 – 90 – 120 – 150 μg cho động mạch vành trái(7). Bước 5: Kéo ngược dây dẫn nhận cảm áp suất và kiểm tra xem sự sai lệch tín hiệu (signal drift). Kiểm tra tín hiệu áp lực tương đương giữa dây dẫn đo áp lực và ống thông sau khi kết thúc thủ thuật để xem có sai lệch kết quả không. Khi có sự khác biệt áp lực nhỏ ( 5 mmHg, phương pháp đo FFR phải thực hiện lại(7,8,10). 3. FFR ≤ 0.80 cho chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim(12). Xử lý số liệu Sử dụng phần mền Stata for Window phiên bản 10.0. Biến số định lượng được tính giá trị trung bình. Biến số định tính được tính theo tỷ lệ. KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Tiến hành đo FFR 134 động mạch vành trên 112 bệnh nhân (20 bệnh nhân làm tại bệnh Kiên Giang, 92 bệnh nhân làm tại bệnh viện Chợ Rẫy). Nam chiếm tỉ lệ 70,5%, nữ chiếm tỉ lệ 29,5%, có tuổi trung bình 62,6 ± 10,9 (trung bình ± độ lệch chuẩn). Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV Bảng 1: Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. Yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Bệnh nhân 63 79 94 28 Tỷ lệ 59,2% 70,5% 83,9% 25% Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tiền căn gia đỉnh 20 17,8% Yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV thường gặp nhất là rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và hút thuốc lá. Tuy nhiên yếu tố gia đình cũng chiếm tỉ lệ đáng kể 18%. Đặc điểm bệnh động mạch vành Bệnh nhân 48 37 21 6 Tỷ lệ 42,8% 33,0% 18,8% 5,4% Mẫu nghiên cứu cho thấy có nhiều bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV chiếm 51,8%. Những bệnh nhân này rất khó xác định chính xác tổn thương ĐMV đích bằng các xét nghiệm không xâm lấn thiếu máu cục bộ cơ tim. Phân bố tổn thương động mạch vành Tỷ lệ 51,5% 18,6% 25,4% 4,5% 100% Trung bình phần trăm hẹp 52,1 ± 6,8 52 ± 5,9 50 ± 5,8 49 ± 6,1 FFR 0,81 ± 0,09 0,89 ± 0,08 0,88 ± 0,07 0,76 ± 0,07 Kết quả FFR đo được Bảng 4: phân bố FFR trung bình đo được FFR Số ĐMV Phần trăm FFR > 0.80 84 62,7% FFR ≤ 0.80 50 37,3% FFR trung bình 0.89 ± 0.05 (0.81 – 0.99) 0.74 ± 0.06 (0.59 – 0.80) Qua bảng trên cho thấy hơn một phần ba bệnh nhân bị hẹp ĐMV trung gian có tổn thương chức năng thực sự FFR ≤ 0.80. Bảng 3: Vị trí tổn thương ĐMV ĐMV tổn Số lượng Tỷ lệ Trung bình thương ĐMV phần trăm hẹp ĐMV tổn Số lượng thương ĐMV LAD 69 LCx 25 RCA 34 LMCA 6 Tổng 134 Phần lớn đo FFR trên động mạch vành liên thất trước (LAD) chiếm 51,5%, kế đến là động mạch vành phải (RCA) chiếm 25,4%, động mạch mũ (LCx) chiếm 18,6%, và có 6 động mạch vành thân chung nhánh trái (LMCA)được đo FFR. Bảng 2: Đặc điểm ĐMV Bệnh ĐMV Bệnh 1 nhánh ĐMV Bệnh 2 nhánh ĐMV Bệnh 3 nhánh ĐMV Thân chung nhánh trái Nghiên cứu Y học FFR Tổn thương chức năng ĐMV thực sự so với chụp ĐMV cản quang. Bảng 5: Phân bố các tổn thương ĐMV chức năng Thân chung ĐMV trái Số bệnh nhân Không hẹp chức năng Bệnh 1 nhánh hẹp chức năng Bệnh 2 nhánh hẹp chức năng Bệnh 3 nhánh hẹp chức năng 6 (1)16,7% (5)83,3% Bệnh 1 nhánh qua chụp ĐMV 50 (33)66% (17)34% Biến chứng của thủ thuật đo FFR Biến chứng của đo FFR là block nhĩ thất thoáng qua, tự phục hồi chiếm 5,4%, không có trường hợp nào gây tụt huyết áp hay rối loạn nhịp nặng cần điều trị trong quá trình đo FFR. BÀN LUẬN Năm 2005, Pierre Legalery đo FFR bệnh nhân bệnh ĐMV trung gian hẹp từ 40% ‐ 80%, tác giả can thiệp ĐMV khi FFR ≥ 0.80 và điều trị nội khi FFR 0.80 FFR ≤ 0.80 Michalis Hamilos 64,8% 35,2% Pierre Legalery 67% 33% Pim Chúng tôi 65% 35% 62,7% 37,3% Kết quả của chúng tôi, tương tự như của các tác giả nước ngoài. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 399 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Các trường hợp thực hiện phòng thông tim của chúng tôi cho thấy sự bất tương hợp giữa kết quả chụp ĐMV và đo FFR. Hình 1: Kết quả chụp ĐMV liên thất trước hẹp khoảng 48% (QCA), khi đo FFR = 0.65 với Adenosin 60 μg bơm trực tiếp ĐMV. Hình 2: Kết quả hẹp 65% ĐMV phải (QCA), nhưng đo FFR = 0.92 với Adenosin 100 μg bơm trực tiếp ĐMV. Mặc dù hầu hết các khuyến cáo phẫu thuật bắc cầu ĐMV cho tất cả các động mạch có hẹp về đường kính >50%, tuy nhiên tỷ lệ các cầu nối của ĐMV không hẹp có ý nghĩa huyết động còn thông tốt hay không đến nay vẫn là câu hỏi. Botman và cộng sự đã cho thấy rằng tắc tĩnh mạch ghép chiếm từ 20% ‐ 25% trong tổng số 450 ĐMV hẹp không có ý nghĩa huyết động (FFR>0.80) sau 1 năm. Mặc dù cơ chế chính xác vẫn còn đang nghiên cứu, nhưng mặc nhiên dòng máu dễ qua đường tự nhiên ít kháng lực hơn là qua tĩnh mạch ghép. Dòng máu qua tĩnh mạch ghép sẽ chậm hay có sự tranh chấp dòng máu đưa đến tắc tĩnh mạch ghép. 400 Vì vậy đối với bệnh nhiều nhánh mạch vành cần phải xác định tổn thương gây thiếu máu cục bộ cơ tim thực sự, từ đó có chiến lược điều trị thích hợp như can thiệp hay phẫu thuật bắc cầu. Trong nghiên cứu của Pim cho thấy một lượng lớn bệnh nhân bệnh nhiều nhánh qua chụp mạch nhưng tổn thương chức năng thực sự thì ít. Tác giả cho thấy bệnh 3 nhánh ĐMV qua chụp mạch nhưng thực sự chỉ có 14% là bệnh 3 nhánh chức năng thực sự, 42% chỉ còn 2 nhánh bệnh, 34% còn bệnh 1 nhánh và 9% không có nhánh nào tổn thương chức năng thực sự qua xác định bằng FFR (ngưỡng 0.80). Tương tự bệnh 2 nhánh qua chụp ĐMV chỉ có 43% bệnh 2 nhánh thực sự, 45% bệnh 1 nhánh và 12% bệnh Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 nhân không có tổn thương ĐMV chức năng thực sự(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh 3 nhánh ĐMV qua chụp mạch vành chỉ có 27,3% có tổn thương chức năng ba nhánh ĐMV thực sự, bệnh 2 nhánh ĐMV qua chụp mạch vành thì chỉ còn 20,6% tổn thương chức năng 2 nhánh ĐMV thực sự, bệnh 1 nhánh ĐMV qua chụp mạch vành thì chỉ có 32% tổn thương chức năng 1 nhánh ĐMV thực sự. Cho thấy số lượng tổn thương ĐMV cần điều trị đã giảm đi rất nhiều so với chụp mạch vành cản quang. hyperemia as measures of coronary flow reserve. Am J Cardiol, 33:87‐94. Hodgson JM, Reddy KG, Suneja R, Nair RN, Lesnefsky EJ & Sheehan HM. (1993). Intracoronary ultrasound imaging: correlation of plaque morphology with angiography, clinical syndrome and proce ural results in patients undergoing coronary angioplasty.. J Am Coll Cardiol 21:35–44. Jonathan Tobis, Babak Azarbal & and Leo Slavin. (2007). Assessment of Intermediate Severity Coronary Lesions in the Catheterization Laboratory J. Am. Coll. Cardiol, 49;839‐848. Michalis Hamilos, Olivier Muller, Thomas Cuisset & Argyrios Ntalianis. (2009). Long‐Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve‐Guided Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis. Circulation, 120:1505‐1512. Morton J. Ken & MIchael J. Lim. (2008). Intracoronary Pressure and Flow measurement. Textbook of interventional cardiology,, 5th Edition, Saunders Elsevier, Eric J. Topol, MD, 1095‐1114. Pascal Vranckx & Donald E. Cutlip. (2012). coronary pressure ‐derived fractional flow reserve measurement. Circ Cardiovasc Interv, 5:312‐317. Pierre Legalery & Francois Schiele. (2005). One‐year outcome of patients submitted to routine fractional flow reserve assessment to determine the need for angioplasty. European Heart Journal, 26, 2623–2629. Pijls NH, Kern MJ, Yock PG & De Bruyne B. (2000). Practice and potential pitfalls of coronary pressure measurement Cath cardiovasc Intervent 49; 41‐16. Pim A.L Tonimo & william F Fearon. (2010). Angiography Verus Functional seererity of coronary artery stenosis in the FAME study. J Am Coll Cardiol, 55:2816‐2821. Pim A.L. Tonino.M.D, Bernard De Bruyne, M. D., Ph.D., & Nico H.J. Pijls, M. D., Ph.D. (2009). Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention N Engl J Med 360: 213‐324. Smith, S. C., Jr., Feldman, T. E., Hirshfeld, J. W., Jr., Jacobs, A. K., Kern, M. J., King, S. B., 3rd, et al. (2006). ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation, 113(7), e166‐286. Tobis JM, Mallery J, Mahon D & et al. (1991). Intravascular ultrasound imaging of human coronary arteries in vivo. Analysis of tissue characterizations with comparison to in vitro histological specimens. Circulation, 83:913–926. Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa & Đặng Vạn Phước. (2011). Lịch sử về bệnh động mạch vành và về điều trị can thiệp bệnh động mạch vành Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học; 1‐11. 4. 5. 6. 7. KẾT LUẬN Đo FFR 134 ĐMV hẹp từ 40% ‐ 70% của 112 bệnh nhân cho thấy FFR giúp xác định tổn thương động mạch vành đích, FFR tránh bỏ sót tổn thương chức năng có ý nghĩa. Đồng thời FFR cũng giúp tránh can thiệp quá mức các tổn thương hẹp ĐMV không có ý nghĩa chức năng. 1. Tổn thương chức năng động mạch vành có ý nghĩa (FFR ≤ 0.80) chiếm 37,3%. 2. Bệnh tổn thương chức năng 3 nhánh ĐMV thực sự có 27,3%, bệnh tổn thương chức năng 2 nhánh ĐMV thực sự chỉ chiếm 20,6% và có 34% tổn thương chức năng 1 nhánh ĐMV thực sự. HẠN CHẾ ĐỀ TÀI Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả có những hạn chế nhất định. Chưa theo dõi được kết quả lâm sàng cũng như các biến cố tim mạch của 2 nhóm can thiệp (FFR ≤ 0.80) và nhóm từ chối can thiệp (FFR >0.80). Chúng tôi sẽ có nghiên cứu tiếp theo dõi biến cố tim mạch, sự sống còn của những bệnh nhân này sau 1 năm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK & Stankunavicius R, K. G. (1987). Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. 316:1371–1375. Gould KL, Kirkeeide RL & Buchi M. (1990). Coronary flow reserve a phisiologic measure of stenosis severity J Am Coll Cardiol, 15; 459‐474. Gould KL, Lipscomb K & GW., H. (1974). Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis: Instantaneous flow response and regional distribution during coronary Nghiên cứu Y học 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Ngày nhận bài báo 01‐7‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22‐7‐2013 Ngày bài báo được đăng: 01‐8‐2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 401