ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRONG GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY TRẺ EM

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'đánh giá về các tổn thương thần kinh trong gãy trên hai lồi cầu cánh tay trẻ em', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRONG GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY TRẺ EM

ÑAÙNH GIAÙ VEÀ CAÙC TOÅN THÖÔNG THAÀN KINH TRONG GAÕY TREÂN HAI LOÀI CAÀU CAÙNH TAY TREÛ EM Phan Ñöùc Minh Maãn, Phaïm Kim Thieân Long, Voõ Chieâu Taøi (1) TOÙM TAÉT Khaûo saùt caùc bieán chöùng toån thöông thaàn kinh keøm theo trong gaõy kín treân hai loài caàu ôû treû em trong thôøi gian töø 2001 – 2003, chuùng toâi ghi nhaän coù 116 tröôøng hôïp (tyû leä 9,54%) vôùi ñoä tuoåi töø 2 – 15 tuoåi. Trong ñoù thaàn kinh quay chieám nhieàu nhaát 37,06%; thaàn kinh giöõa (chuû yeáu laø thaàn kinh gian coát tröôùc) 34,48% vaø thaàn kinh truï 28,45%. Haàu heát caùc bieán chöùng lieät truï laø do tai bieán ñieàu trò xuyeân kim coät truï (30/33), xaûy ra chuû yeáu ôû nhöõng phaãu thuaät vieân chöa kinh nghieäm. Chæ coù 37/79 tröôøng hôïp laø coù moå thaùm saùt, chuû yeáu laø thaàn kinh quay (19/37). Keát quaû duø coù hay khoâng moå thaùm saùt thaàn kinh, taát caû caùc bieán chöùng thaàn kinh ñeàu töï phuïc hoài hoaøn toaøn. Trong ñoù, chæ coù thaàn kinh truï phuïc hoài chaäm nhaát. SUMMARY Phan Duc Minh Man, Pham Kim Thien Long, Vo Chieu Tai Studying the incidence of neurologic deficit with supracondylar fractures aged from 2 years to 15 years in our hospital between Dec. 2000 and Dec. 2003. We identified 116 cases injured nerves in 115 patients in which the radial nerve appeared to be the most commonly injured (37,06%), the median nerve ( including the AIN mostly) (34,48%) and the ulnar nerve (28,45%) that was injuried by direct trauma from the medial pin (30/33). Nerve recovery occured to all of them whether they were treated by exploring or not. However, the spontaneous recovery of ulnar nerve function generally appeared at long last. MUÏC TIEÂU Trong gaõy treân hai loài caàu caùnh tay ôû treû em, bieán chöùng toån thöông thaàn kinh ñoâi luùc xaûy ra vaø nguyeân nhaân coù theå do baûn thaân toån thöông coù möùc ñoä di leäch nhieàu gaây neân cuõng nhö coù theå do thaày thuoác xöû trí vôùi kyõ thuaät khoâng chính xaùc ñaõ taïo neân toån thöông. Trong baøi baùo caùo naøy, chuùng toâi muoán toång keát caùc tröôøng hôïp gaõy treân hai loài caàu caùnh tay coù keøm toån thöông thaàn kinh ñeå nhaèm goùp phaàn theâm tö lieäu nghieân cöùu trong gaõy treân hai loài caàu taïi Vieät Nam noùi chung vaø taïi BV. CTCH noùi rieâng. Chuû yeáu chuùng toâi muoán nhaán maïnh vaøi ñaëc ñieåm toån thöông thaàn kinh xaûy ra trong gaõy treân hai loài caàu taïi BV. CTCH vaø muoán ñeà caäp ñeán khuynh höôùng môùi trong giaûi quyeát toån thöông thaàn kinh naøy ñaõ vaø ñang ñöôïc thöïïc hieän vôùi kyõ thuaät xöû trí naén xuyeân thaàm qua da döôùi maøn taêng saùng. (1) Baùc só
TOÅNG QUAN Theo caùc baùo caùo treân theá giôùi, tæ leä bieán chöùng thaàn kinh trong loaïi gaõy naøy chieám khoaûng 10% - 20% 1, trong ñoù thaàn kinh quay vaø thaàn kinh giöõa hay bò hôn caû. Tuy nhieân, trong nhöõng baùo caùo gaàn ñaây, khi trình ñoä chaån ñoaùn ñöôïc naâng cao, ngöôøi ta laïi thaáy toån thöông thaàn kinh gian coát tröôùc (laø nhaùnh cuûa thaàn kinh giöõa) laïi chieám nhieàu hôn caû 1, 2. Phaàn lôùn caùc toån thöông thaàn kinh ôû daïng bò keùo daõn, laøm giaùn ñoaïn thaàn kinh ôû möùc ñoä caùc sôïi truïc nhöng voû bao quanh vaãn coøn (neurapraxic) 3. Haàu heát caùc y vaên ñeàu ghi nhaän raèng thaàn kinh chæ bò ñöùt rôøi trong tình huoáng khi coù gaõy hôû hoaëc naén coù khoù khaên, ngay caû khi ñaàu xöông choài ra döôùi da gaây daáu hieäu baàm maùu vuøng khuyûu cuõng khoâng phaûi luùc naøo laøm ñöùt hoaøn toaøn thaàn kinh, ñoù laø do khaû naêng chòu ñöôïc khaû naêng caêng keùo vaø ñeø eùp cuûa daây thaàn kinh so vôùi caùc moâ xung quanh. Chính vì vaäy, khuynh höôùng ñieàu trò tröôùc ñaây thöôøng coù thaùi ñoä moå naén môû vaø keøm theo ñoù thöïc hieän thaùm saùt thaàn kinh. Tuy nhieân, trong tieán boä hieän nay, nhaát laø vôùi vai troø cuûa kyõ thuaät naén vaø xuyeân kim thaàm döôùi maøn taêng saùng, cuøng vôùi kinh nghieäm thöïc teá, khuynh höôùng moå thaùm saùt thaàn kinh ít ñöôïc söû duïng cho nhöõng tröôøng hôïp gaõy kín, neáu nhö tình traïng gaõy coù khaû naêng naén kín ñöôïc vaø khi ñoù ngöôøi ta chæ theo doõi khaû naêng phuïc hoài vaän ñoäng vaø caûm giaùc cuûa caùc thaàn kinh naøy 1. Ña soá seõ phuïc hoài sau 3 thaùng, chæ khi naøo thaàn kinh khoâng coøn phuïc hoài sau 5 thaùng khi ñoù seõ coù chæ ñònh moå thaùm saùt 1, 2, 3. TÖ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Chuùng toâi choïn phöông phaùp nghieân cöùu laø khaûo saùt cho caùc beänh aùn gaõy treân hai loài caàu maø coù ghi nhaän toån thöông thaàn kinh keøm theo. Thôøi ñieåm nghieân cöùu laø töø 2001 ñeán heát naêm 2003, khi maø ñoäi nguõ chuùng toâi ñaõ thaät söï coù nhieàu kinh nghieäm trong chaån ñoaùn vaø theo doõi caùc toån thöông thaàn kinh cuõng nhö ñaõ thöïc hieän caùc khuynh höôùng môùi trong ñieàu trò ñoái vôùi toån thöông naøy keát hôïp vôùi naén thaàm xuyeân kim kín döôùi maøn taêng saùng, trong ñoù moät soá ca toån thöông thaàn kinh ñöôïc xöû trí baûo toàn vaø theo doõi song haønh moät soá ca ñöôïc xöû trí theo quan ñieåm cuõ laø moå thaùm saùt vaø keát hôïp xöông môû oå gaõy. Thôøi ñieåm ñaùnh giaù thaàn kinh ñöôïc ghi nhaän chuû yeáu tröôùc vaø sau khi xöû trí cuõng nhö theo doõi phuïc hoài bôûi caùc baùc só chænh hình nhi. Coù nhöõng tröôøng hôïp khoâng ñöôïc ghi nhaän töø tröôùc khi xöû trí maø chæ phaùt hieän taïi khoa sau khi ñaõ moå hoaëc naén xuyeân kim, nhöng döïa vaøo chaån ñoaùn, X-quang vaø kyõ thuaät ñieàu trò chuùng toâi suy luaän ñöôïc möùc ñoä toån thöông thaàn kinh thuoäc nhoùm do baûn thaân toån thöông gaõy xöông gaây ra hay do phaãu thuaät vieân gaây neân. Ñoái vôùi thaàn kinh giöõa, thöôøng ñöôïc moå thaùm saùt thaàn kinh khi coù cheøn eùp ñoäng maïch, ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp toån thöông ñôn thuaàn thaàn kinh gian coát tröôùc, chuùng toâi thöôøng theo doõi maø khoâng caàn moå thaùm saùt. Ñoái vôùi thaàn kinh quay, chuùng toâi coù hai chuû tröông, tuyø quan ñieåm phaãu thuaät vieân, neáu môû oå gaõy vaø tieán haønh keát hôïp xöông chuùng toâi seõ thöïc hieän moå thaùm saùt thaàn kinh ñeå gôõ dính, ghi nhaän xeùt toån thöông vaø coù theå laøm phaãu thuaät boùc taùch maøng ngoaøi thaàn kinh, chôø phuïc hoài; neáu naén kín vaø xuyeân kim qua maøn taêng saùng, chuùng toâi tieán haønh keùo naén doïc truïc tröôùc vaø kieåm tra döôùi maøn taêng saùng tröôùc khi naén di leäch tröôùc sau, sau ñoù theo doõi keát quaû phuïc hoài trong voøng töø 3 ñeán 5 thaùng, chuù yù raèng nhöõng khi coù gaõy hôû keøm vôùi toån thöông thaàn kinh caàn phaûi luoân luoân thöïc hieän môû oå gaõy vöøa caét loïc vaø thaùm saùt maø khoâng neân naén thaàm vaø xuyeân kim döôùi maøng taêng saùng, bôûi vì ña soá y vaên ñeàu ghi nhaän toån thöông thaàn kinh trong tình huoáng naøy laø deã bò ñöùt rôøi vaø caàn khaâu noái. Rieâng ñoái vôùi toån thöông thaàn kinh truï, chuû yeáu gaëp trong cô cheá teù gaäp khuyûu, do ñoù vôùi nhöõng tröôøng hôïp teù coù cô cheá duoãi
khuyûu, neáu coù toån thöông thaàn kinh naøy maø khoâng ñöôïc ghi nhaän coù toån thöông thaàn kinh tröôùc khi xöû trí seõ ñöôïc xem nhö do phaãu thuaät vieân gaây ra, khi ñoù chuùng toâi seõ tuøy tình huoáng maø ruùt bôùt ñinh beân truï (neáu laø xuyeân ñinh thaàm qua da) vaø chuyeån sang boù boät hoaëc seõ theo doõi theâm (neáu laø moå coù boùc taùch thaàn kinh truï gaây neân lieät do caêng keùo). Haàu heát caùc toån thöông thaàn kinh ñeàu ñöôïc höôùng daãn taäp phuïc hoài chöùc naêng sau khi boû neïp hoaëc boät baèng caùch taäp vaät lyù trò lieäu vôùi kích thích ñieän hoaëc mang neïp ñoäng ñeå chôø hoài phuïc. Trong ñoù, chuû yeáu ghi nhaän baèng laâm saøng qua daáu hieäu Tinel vaø söï phuïc hoài trôû laïi cuûa caùc vaän ñoäng cô caúng tay vaø baøn tay vaø raát ít tröôøng hôïp söû duïng ño ñieän cô ñeå theo doûi, chæ khi coù keát quaû laâu hoài phuïc môùi tieán haønh ño ñieän cô ñeå choïn löïa chæ ñònh ñieàu trò moå thaùm saùt thaàn kinh hay khoâng. Thoâng thöôøng, chuùng toâi seõ theo doõi trong voøng 3 thaùng neáu khoâng coù daáu chöùng Tinel phaùt trieãn qua vò trí toån thöông ñi xuoáng döôùi seõ ñöôïc tieán haønh ño ñieän cô vaø theo doõi theâm töø 1 ñeán 2 thaùng ñeå ñi ñeán chæ ñònh moå thaùm saùt thaàn kinh. KEÁT QUAÛ Toång coäng chuùng toâi coù 116 toån thöông thaàn kinh ñöôïc ghi nhaän trong toång soá 115 tröôøng hôïp gaõy kín treân hai loài caàu ôû treû em (1 tröôøng hôïp coù lieät thaàn kinh giöõa keøm lieät truï do xuyeân kim), taát caû nhöõng tröôøng hôïp naøy ñeàu laø gaõy môùi vaø ñöôïc nhaäp vieän xöû trí taïi Beänh vieän Chaán Thöông Chænh Hình – Khoa Chænh hình Nhi. Tuoåi töø 2 ñeán 15 tuoåi. Nam 64 ca, nöõ 22 ca. Phaàn lôùn gaõy coù cheá teù duoãi vaø chæ coù 2 tröôøng hôïp teù coù cô cheá gaäp khuyûu coù ghi nhaän lieät thaàn kinh truï töø tröôùc khi xöû trí. Baûng 1: Caùc toån thöông thaàn kinh ñöôïc ghi nhaän qua töøng naêm. Soá ca nhaäp vieän TS toån thöông TK Quay TK. GCT/ TK giöõa TK Truï (noäi truù) TK 2001 (364) 11 7/9 13 33 (9,34%) 2002 (253) 10 11/11 3 24 (9,48%) 2003 (599) 22 15/20 17 59 (9,68%) TS (1216) 43 33/40 33 116 (9,54%) Tæ leä ca TK 37,06% 28,45/34,48% 28,45% 100% (TK: thaàn kinh, GCT: gian coát tröôùc, TKG: thaàn kinh giöõa). Ñaùnh giaù veà tæ leä bieán chöùng thaàn kinh, chuùng toâi ghi nhaän tæ leä chung laø 9,54%, tæ leä naøy coù khuynh höôùng ngaøy caøng taêng, trong ñoù tæ leä lieät truï do tai bieán trong xuyeân kim cuõng gia taêng trôû laïi khaù nhieàu, soá lieäu ñöôïc tính töø baûng 1 nhö sau: naêm 2001 = 13/33 (39,39%), naêm 2002 = 3/24 (12,5%) vaø naêm 2003 = 17/59 (28,81%). Trong nhöõng tröôøng hôïp lieät truï naøy, tai bieán chuû yeáu do ñieàu trò laø chính vì khi xuyeân kim cheùo vaø ñinh xuyeân beân trong seõ deã va chaïm thaàn kinh truï, tæ leä toån thöông do tai bieán ñieàu trò naøy cuûa chuùng toâi laø (31/33= 93,93%) trong caùc tröôøng hôïp ghi nhaän lieät truï. Tuy nhieân, tæ leä bò toån thöông giöõa caùc thaàn kinh thì nhieàu nhaát laïi chính laø thaàn kinh quay (37,06%) vaø thaàn kinh giöõa maø chuû yeáu laø toån thöông thaàn kinh gian coát tröôùc (28,45/34,48%), vaø sau cuøng laø thaàn kinh truï (28,45%).
Coù 37 thaàn kinh ñöôïc moå thaùm saùt (chuû yeáu thaàn kinh giöõa vaø quay) thöôøng ñöôïc keát hôïp thöïc hieän khi keát hôïp xöông môû oå gaõy, rieâng ñoái vôùi lieät truï, trong ñoù coù 5 thaàn kinh truï ñöôïc ghi nhaän lieät do moå vì khi boùc taùch thaàn kinh truï trong ñöôøng moå ñi vaøo loái sau ñaõ gaây lieät taïm thôøi thaàn kinh naøy vaø chæ coù 1 ca toån thöông thaàn kinh truï ñöôïc moå thaùm saùt thöïc söï vì coù nghi ngôø kim xuyeân qua thaàn kinh (baûng 2). Coù 79 thaàn kinh coøn laïi ñöôïc theo doõi chôø ñôïi phuïc hoài töï nhieân vì oå gaõy ñöôïc naén döôùi maøn taêng saùng vaø xuyeân kim qua da (chuû yeáu cho caùc toån thöông thaàn kinh gian coát tröôùc, moät soá thaàn kinh quay do chính taùc giaû thöïc hieän vaø caùc thaàn kinh truï do tai bieán xuyeân kim vaøo coät trong xöông caùnh tay vaø thöôøng ñöôïc ruùt sôùm taïi khoa khi ñöôïc phaùt hieän) (baûng 3). Baûng 2: Caùc hình thöùc xöû trí vaø möùc ñoä toån thöông lieân quan vôùi caùc TK toån thöông. Soá TK Moå thaùm saùt Theo doõi Type III Type II TK giöõa 12 28 39 1 TK quay 19 24 41 2 TK truï 6 27 26 7 TC 37 79 106 10 Baûng 3: Ghi nhaän caùc toån thöông gaây ra treân thaàn kinh truï phaàn lôùn do phaãu thuaät vieân gaây neân. TK truï Do oå gaõy Do xuyeân kim / thaùm saùt Soá ca = 33 3 30 Trong caùc tröôøng hôïp moå thaùm saùt ñeàu coù ghi nhaän chæ laøm kyõ thuaät gôõ dính thaàn kinh vaøo oå gaõy vaø coù theå keøm theâm boùc taùch bao ngoaøi thaàn kinh neáu coù daäp khi khaûo saùt, hoaøn toaøn khoâng coù tröôøng hôïp naøo ghi nhaän coù toån thöông laøm ñöùt caàn phaûi noái hoaëc gheùp thaàn kinh. Trong caùc tröôøng hôïp khoâng moå thaùm saùt ngay thì ñaàu, chuû yeáu thaàn kinh truï (27/33) vaø thaàn kinh gian coát tröôùc (28/40), thaàn kinh quay coù 24/43 khoâng moå thaùm saùt maø chæ xöû trí naén thaàm vaø xuyeân ñinh qua da vaø sau ñoù theo doõi thaàn kinh chôø phuïc hoài, trong ñoù coù 3 ca laø coù ghi nhaän daáu hieäu baàm maùu ôû da do ñaàu gaõy cheøn döôùi da. Haàu heát thuoäc loaïi gaõy ñoä III (theo phaân loaïi Gartland) chæ coù 7 tröôøng hôïp laø ñoä II (baûng 1). Toång coäng taát caû caùc tröôøng hôïp noùi treân ñeàu töï phuïc hoài maø khoâng coù baát cöù ghi nhaän naøo theâm ñeå chæ ñònh moå thaùm saùt laïi. Trong caùc tröôøng hôïp theo doõi phuïc hoài, taát caû caùc tröôøng hôïp lieät thaàn kinh quay vaø gian coát tröôùc phuïc hoài raát nhanh, thöôøng tröôùc 3 thaùng, thaäm chí coù nhöõng tröôøng hôïp phuïc hoài thaàn kinh quay döôùi 1 thaùng. Tuy nhieân, caùc tröôøng hôïp lieät thaàn kinh truï phaàn lôùn phuïc hoài raát chaäm, coù vaøi tröôøng hôïp ñeå laïi di chöùng vuoát truï vaø teo caùc cô gian coát baøn tay duø chöùc naêng vaän ñoäng vaø caûm giaùc cuûa thaàn kinh naøy coù hoài phuïc. ÔÛ ñaây chuùng toâi khoâng ñöa ra soá lieäu cuï theå vì nhöõng tröôøng hôïp rieâng baûn thaân taùc giaû theo doõi khoâng thaáy coù tröôøng hôïp naøo
khoâng phuïc hoài sau 5 thaùng hoaëc caàn chuyeån gaân thay theá vaø nhöõng tröôøng hôïp do caùc baùc só khaùc ghi nhaän khoâng thaáy yeâu caàu phaûi moå thaùm saùt tröø 1 tröôøng hôïp lieät truï do sôï kim xuyeân qua thaàn kinh neân phaûi thöïc hieän kyõ thuaät naøy nhöng ghi nhaän khoâng coù bò ñöùt thaàn kinh. BAØN LUAÄN Tæ leä bieán chöùng thaàn kinh trong gaõy treân hai loài caàu (9,54%), tæ leä naøy töông ñöông vôùi caùc nghieân cöùu gaàn ñaây cuûa caùc taùc giaû nhö KE Cramer, JP Dormans, JJ Mc Graw vaø tæ leä chung cho caùc nghieân cöùu khaùc cuõng töø 10 – 20% 1. Tuy nhieân, caùc baùo caùo naøy laïi coù tæ leä toån thöông thaàn kinh gian coát tröôùc gaëp nhieàu hôn so vôùi chuùng toâi coù tæ leä thaàn kinh quay hôi cao hôn ñoái vôùi caùc thaàn kinh khaùc vaø tæ leä toån thöông thaàn kinh truï do tai bieán ñieàu trò thaáp hôn chuùng toâi raát nhieàu (theo y vaên khoaûng 1% - 5%) trong khi ñoù tæ leä naøy cuûa chuùng toâi laø: naêm 2001 = 13/33 (39,39%), naêm 2002 = 3/24 (12,5%) vaø naêm 2003 = 17/59 (28,81%), trong luaän vaên nghieân cöùu cuûa BS Phan Quang Trí tæ leä naøy laø 12% 4. Tæ leä naøy noùi leân yeáu toá kyõ thuaät ñieàu trò taïi beänh vieän chöa oån ñònh, vaø ñieàu ñaùng quan taâm laø tæ leä naøy coù khuynh höôùng taêng leân trôû laïi gaàn ñaây. Ngoaøi thaàn kinh truï, toån thöông thaàn kinh do tai bieán ñieàu trò coøn coù theå xaûy ra cho thaàn kinh quay 1, tuy vaäy tæ leä naøy raát ít < 1%, coøn trong nhoùm nghieân cöùu chuùng toâi laïi khoâng thaáy coù tình huoáng naøy. Moät vaán ñeà ñaët ra taïi sao caùc gaõy treân hai loài caàu ñöôïc thöïc hieän taïi BV. CTCH laïi coù tæ leä lieät truï cao hôn so vôùi y vaên, ñieàu naøy ñöôïc giaûi thích do kyõ thuaät xuyeân kim cheùo ñöôïc thöïc hieän bôûi nhieàu phaãu thuaät vieân cuûa nhieàu khoa khaùc nhau vôùi nhieàu trình ñoä vaø kinh nghieäm khaùc nhau, vaø tai bieán naøy thöôøng gaëp ôû caùc phaãu thuaät vieân khoâng chuyeân veà chænh hình nhi. Ñaây cuõng laø ñieàu maø chuùng toâi muoán löu yù cuøng ñoàng nghieäp neáu muoán xuyeân kim thaàm theo kyõ thuaät cheùo, caàn phaûi thay ñoåi tö theá khoâng ñeå gaäp khuyûu quaù möùc khi xuyeân kim truï trong. Sau khi toång keát qua caùc tröôøng hôïp lieät truï vaø phaân tích nguyeân nhaân keát hôïp vôùi caùc y vaên trình baøy gaàn ñaây. Chuùng toâi nhaän thaáy raèng moät trong nhöõng lyù do toån thöông thaàn kinh truï gaëp nhieàu trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø do kyõ thuaät xuyeân kim cheùo coøn theo kyõ thuaät cuû (nhö taøi lieäu trong Rockwood cuûa caùc taùi baûn tröôùc), nhöõng tröôøng hôïp khaùc do kim xuyeân thaúng vaøo raõnh truï. Trong laàn taùi baûn môùi nhaát gaàn ñaây, caùc taùc giaû ñaõ löu yù kyõ thuaät xuyeân kim cheùo naøy deã gaây tai bieán lieät truï bôûi vì baûn thaân thaàn kinh truï coù khuynh höôùng baùn traät khoûi raõnh truï neáu gaäp khuyûu toái ña vò trí naøy naèm gaàn moûm treân roøng roïc cuõng laø nôi raát gaàn ñieåm ñöa kim vaøo truï trong 1, 2. Bieán chöùng naøy coøn hay xaûy ra ñoái vôùi caùc phaãu thuaät vieân thieáu kinh nghieäm hoaëc môùi laøm quen xuyeân kim döôùi maøn taêng saùng, do ñoù ñaõ khoâng chuù yù nguy cô di leäch thaàn kinh naøy trong raõnh truï cuõng nhö do coù theå xuyeân kim khoâng chính xaùc hoaëc xuyeân kim trong tình traïng da phuø neà khoâng tìm ñöôïc moûm treân roøng roïc neân coù theå phaûi xuyeân kim nhieàu laàn vaø gaây neân nguy cô ñaâm truùng thaàn kinh. Bieán chöùng naøy coù theå giaûm bôùt neáu nhö nhöõng ngöôøi tham gia xöû trí xuyeân kim naém vöõng nguyeân taéc caàn traùnh toån thöông thaàn kinh khi xuyeân kim beân trong ñoù laø: khoâng neân giöõ khuyûu gaäp toái ña khi xuyeân truï trong maø neân duoãi khuyûu trôû laïi ñeán 90o sau khi ñaõ xuyeân chaéc chaén moät kim beân ngoaøi, bôûi vì ôû tö theá naøy khi ñaõ coù kim xuyeân beân ngoaøi toát chuùng ta seõ khoâng lo sôï di leäch cuûa oå gaõy khi nôùi loûng duoãi khuyûu ñeå xuyeân kim beân trong ñöôïc an toaøn hôn, cuõng nhö khoâng lo sôï nguy cô baùn traät thaàn kinh ra khoûi raõnh truï, cuõng nhö phaãu thuaät vieân deã daøng duøng ngoùn caùi che chaén vaø aán giöõ thaàn kinh truï oån ñònh trong raõnh truï khi xuyeân kim. Ngoøai ra, khoâng neân yeâu caàu baét buoät phaûi xuyeân 2 kim cheùo khi da coù tình traïng phuø neà nhieàu hoaëc neáu khoâng kinh nghieäm neân xuyeân 3 kim beân ngoaøi cuõng seõ vöõng gaàn nhö xuyeân 2 kim cheùo 1.
Trong ñieàu trò, tröôùc ñaây chuùng toâi hay coù khuynh höôùng moå thaùm saùt thaàn kinh ñeå quan saùt vaø gôõ dính thaàn kinh trong oå gaõy tröôùc khi naén vaø xuyeân kim. Ñieàu naøy hay aùp duïng trong caùc tröôøng hôïp coù bieán chöùng maïch maùu ñi keøm hoaëc toån thöông thaàn kinh quay. Tuy nhieân trong thôøi gian gaàn ñaây, döïa vaøo caùc baùo caùo môùi veà khuynh höôùng khoâng moå thaùm saùt neáu nhö naén gaõy xöông thuaän lôïi vaø coù keát quaû hoaøn toaøn khaû quan 1, 2, 3, cuõng nhö quan saùt thöïc teá chuùng toâi ghi nhaän raèng caùc thaàn kinh moå thaùm saùt hoaøn toaøn khoâng bò ñöùt rôøi maø thöôøng chæ daäp do ñaàu gaõy treân cheøn vaøo thaàn kinh. Tình traïng naøy coù theå naëng hôn neáu nhö ñaõ coù ñieàu trò ñoâng y hoaëc beû naén khoâng ñuùng cô cheá. Töø thöïc teá naøy vaø töø caùc y vaên coù ñöôïc chuùng toâi maïnh daïn aùp duïng coù choïn loïc cho nhöõng tröôøng hôïp neáu naén deã daøng vaø coù kieåm tra döôùi maøn taêng saùng cho caùc tröôøng hôïp gaõy coù keøm toån thöông thaàn kinh quay, vôùi keát quaû 24/43 ca lieät thaàn kinh quay maø khoâng caàn moå thaùm saùt vaø 28/40 ca toån thöông thaàn kinh gian coát tröôùc hoaëc toån thöông thaàn kinh giöõa keøm vôùi cheøn eùp ñoäng maïch maø coù theå naén vaø coù maïch trôû laïi sau ñoù neân khoâng caàn moå thaùm saùt thaàn kinh. Keát quaû theo doõi laâu daøi cuûa caùc tröôøng hôïp naøy hoaøn toaøn phuïc hoài maø khoâng phaûi thaùm saùt thaàn kinh sau ñoù hoaëc phaûi chuyeån cô thay theá. Töø nhöõng soá lieäu thöïc teá naøy vaø töø nhöõng y vaên gaàn ñaây, chuùng toâi ñeà nghò neân maïnh daïn naén thöû caùc tröôøng hôïp lieät quay, hoaëc coù cheùn eùp maïch maùu, neáu nhö naén thöû thuaän lôïi hoaëc coù maïch coå tay trôû laïi toát, chuùng ta maïnh daïn khoâng caàn thaùm saùt thaàn kinh theâm vaø chæ caàn baûo toàn vôùiø xuyeân thaàm kim qua da laø phuø hôïp nhaát. Rieâng ñoái vôùi lieät thaàn kinh quay, sau moät thôøi gian thöïc hieän naén thaàm döôùi maøn taêng saùng vaø khoâng thaùm saùt thaàn kinh, taát caû ñeàu phuïc hoài hoaøn toaøn vaø chuùng toâi chöa coù tröôøng hôïp naøo phaûi moå thaùm saùt veà sau. Ñieàu naøy giuùp chuùng toâi maïnh daïn loïai boû quan ñieåm caàn phaûi moå thaùm saùt cho caùc tröôøng hôïp gaõy treân hai loài caàu coù bieán chöùng thaàn kinh quay ñeå traùnh nguy cô laøm toån thöông theâm thaàn kinh. Tuy nhieân vaán ñeà ñaët ra ôû ñaây laø neân choïn tröôøng hôïp naøo ñeå thöïc hieän an toøan. Theo y vaên, neáu laø gaõy hôû caàn phaûi moå thaùm saùt thaàn kinh, neáu gaõy kín maø coù theå naén thuaän lôïi neân thöû naén tröôùc, neáu naén thuaän lôïi, chuùng ta khoâng caàn thaùm saùt thaàn kinh 3. Moät vaán ñeà caàn caân nhaéc theâm laø coù lo sôï laøm naëng toån thöông thaàn kinh quay khi naén thaàm maø chuùng ta khoâng roõ vò trí vaø möùc ñoä dính cuûa thaàn kinh vôùi oå gaõy coù theå seõ gaây neân cöùa ñöùt thaàn kinh trong luùc naén. Ñoái vôùi baûn thaân taùc giaû ñaõ tham gia moå thaùm saùt nhieàu tröôøng hôïp, chuùng toâi ghi nhaän haàu heát neáu moå baèng loái tröôùc ngoaøi chuùng ta luoân luoân seõ deã daøng gôû dính thaàn kinh khoûi oå gaõy khi keùo doïc truïc, chuùng toâi chöa töøng thaáy thaàn kinh bò keït khi keùo naén doïc truïc tröôùc khi naén sang beân trong nhöõng luùc moå thaùm saùt. Ngoaøi ra, baûn thaân sôïi thaàn kinh raát laø chaéc, chòu löïc caêng keùo vaø sang chaán toát hôn caùc moâ khaùc nhö maïch maùu hoaëc cô, do ñoù haàu nhö khi moå thaùm saùt chuùng toâi chæ thaáy daäp hoaëc caêng thaàn kinh laø chuû yeáu, rieâng baûn thaân taùc giaû chæ gaëp duy nhaát moät laàn ñöùt thaàn kinh quay trong moät ca gaõy hôû treân hai loái caàu tröôùc ñaây, ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi caùc y vaên khaùc 3. Do ñoù trong nhöõng tình huoáng gaõy hôû chuùng toâi nghó neân thöïc hieän thaùm saùt thaàn kinh keøm vôùi caét loïc veát thöông vaø moå môû naén oå gaûy laø thích hôïp, coøn neáu gaõy kín haõy keùo naén thöû, neáu maø khoâng coù khaû naêng naén heát di leäch cuõng neân moå môû vaø thaùm saùt thaàn kinh trong moät thì 3. Rieâng ñoái vôùi choïn löïa kyõ thuaät xuyeân kim thaàm qua da, kinh nghieäm cuûa chuùng toâi laø khi ñaùnh giaù naén thuaän lôïi nhö beänh nhaân môùi, beänh nhaân khoâng quaù maäp, ñöôøng gaõy khoâng coù cöïa xöông nhoïn ôû truï trong quaù thaáp (seõ laøm maát vöõng oå gaõy khi ñaõ naén vaø cuõng seõ khoù xuyeân kim beân trong), trong nhöõng tình huoáng nhö vaäy chuùng ta coù theå an taâm naén vaø xuyeân kim thaàm theo kyõ thuaät kim xuyeân cheùo vôùi caùc löu yù kyõ thuaät ñaõ noùi treân ñeå traùnh laøm toån thöông thaàn kinh truï. Chuùng toâi vaãn öu tieân choïn kyõ thuaät xuyeân kim cheùo vì laø kyõ thuaät giöõ
vöõng nhaát vaø khoâng quaù khoù ñeå thöïc hieän 1. Chính vì lyù do treân, chuùng toâi nghó khoâng neân quaù sôï kyõ thuaät xuyeân kim cheùo naøy vaø neáu khoâng may xaûy ra bieán chöùng thaàn kinh chuùng ta neân chuyeån sang ruùt bôùt kim coá ñònh truï trong vaø chôø keát quaû thaàn kinh phuïc hoài maø khoâng caàn moåû thaùm saùt. Moät vaán ñeà caàn baøn caûi theâm laø vieäc moå thaùm saùt coù boùc taùch bao thaàn kinh coù khaû naêng phuïc hoài toát hôn so vôùi caùc tröôøng hôïp naén vaø xuyeân kim thaàm qua da maø khoâng môû thaùm saùt thaàn kinh hay khoâng? Vaán ñeà naøy ñöôïc moät soá taøi lieäu ñeà caäp nhöng haàu nhö khoâng heà thaáy khaúng ñònh öu theá cuûõa baát cöù kyõ thuaät naøo caû, nhöng duø sao caùc taùc giaû cuõng khuyeân neân môû bao ngoaøi thaàn kinh khi ñaõ quyeát ñònh moå thaùm saùt 3. Rieâng chuùng toâi nhaän thaáy haàu nhö thôøi gian phuïc hoài thaàn kinh coù veû lieân quan ñeán möùc ñoä löïc chaán thöông vaø möùc ñoä di leäch xa cuûa oå gaõy treân X-quang maø thoâi. Bôûi vì trong thöïc teá coù nhöõng tröôøng hôïp phuïc hoài raát sôùm thaàn kinh gian coát tröôùc vaø thaàn kinh quay chæ trong voøng döôùi moät thaùng sau khi gaõy duø chæ xöû trí naén kín vaø xuyeân kim thaàm maø khoâng caàn moå thaùm saùt ñeå taùch bao ngoøai thaàn kinh. KEÁT LUAÄN Bieán chöùng thaàn kinh laø moät toån thöông coù theå gaëp trong gaõy kín treân hai loài caàu ôû treû em. Nhöng haàu heát laø töï phuïc hoài vaø khoâng caàn moå thaùm saùt neáu khoâng phaûi laø gaõy hôû hoaëc gaõy maø naén khoù khaên. Ñeå haïn cheá tai bieán toån thöông thaàn kinh truï trong kyõ thuaät xuyeân kim cheùo, caàn phaûi toân troïng caùc yeáu toá kyõ thuaät naén kín döôùi maøn taêng saùng, nhaát laø khoâng ñeå gaäp khuyûu quaù möùc khi xuyeân truï trong vaø löu yù caùc yeâu caàu an toaøn khi xuyeân kim cheùo ñeå traùnh bieán chöùng thaàn kinh xaûy ra hoaëc laøm naëng theâm do ñieàu trò, nhaát laø thaàn kinh truï. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Kasser J.R., Beaty J.H.: Supracondylar Fractures of the distal Humerus. In Rockwood and Wilkins’ s Fractrues in children, edited by Beaty J.H, Kasser J.R. 5th edition, pp 577 – 616. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 2. Wilkins, K.E.: Fractures and Dislocations of the Elbow Region. In Fractrues in children, edited by C.A. Rockwood, Jr., K.E. Wilkins, and R.E. King. Vol. 3, pp 669 – 749. Philadelphia.Lippincott – Raven, 1996. 3. Culp R.W., Osterman A.L., Davidson R.S., et al: Neurological complications associated with supracondylar fractures of the humerus in children. J. Bone Joint Surg [Am] 1990; 72: pp 1211 – 1214. 4. Phan Quang Trí: Ñieàu trò gaõy treân hai loài caàu kieåu duoãi ôû treû em baèng naén kín vaø xuyeân kim qua da döôùi maøn taêng saùng, Luaän vaên chuyeân khoa II, 2002.