Đề tài nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: Hoa La Hoa | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

262
lượt xem 30
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh của lao ruột có biến chứng; chiến thuật xử trí và đánh giá kết quả điều trị lao ruột có biến chứng tại bệnh viện Việt Đức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề tài nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức

1 Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ruột tại bệnh viện Việt Đức
2 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp hội chống lao quốc tế và Tổ chức y tế th ế gi ới (WHO), tổng số người bị nhiễm lao hiện nay khoảng 2 tỷ chiếm gần 1/3 dân số thế giới và có trên 20 triệu người đã bị bệnh, mỗi năm có thêm kho ảng 10 triệu trường hợp lao mới và hơn 3 triệu bệnh nhân tử vong, chiếm 25% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân [51], [174]. Việt nam đứng th ứ 12 trong số 22 nước có bệnh lao trầm trọng nhất thế giới s ố ng ười t ử vong do bệnh lao ước chừng 20.000 người mỗi năm [1], [61], [132]. Lao ruột là một nhiễm khuẩn đường tiêu hoá đặc hiệu gây ra do trực khuẩn lao có thể gây biến chứng như tắc ruột, viêm phúc m ạc, xu ất huyết tiêu hoá nặng, rò [1], [13], [52], [92], [163]. Trong chẩn đoán rất khó phân biệt lao ruột với bệnh lý đại tràng như viêm mạn tính hoặc tổn thương ác tính hoặc phân biệt với Crohn trong lao tiểu tràng [1], [12], [13], [118]. Điều trị ngoại khoa chỉ định cho các trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc khi có các biến chứng. Thời điểm ch ỉ định đi ều trị ph ẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho từng trường hợp cụ th ể còn là vấn đề được bàn luận và nghiên cứu [5], [12], [13], [45], [66]. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng của bệnh lý lao ru ột tại bệnh vi ện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn th ương gi ải phẫu bệnh của lao ruột có biến chứng. 2. Chiến thuật xử trí và đánh giá kết quả điều trị lao ru ột có biến chứng tại bệnh viện Việt Đức.
3 Tính cấp thiết của đề tài: Do hiện nay số bệnh nhân mắc lao trên thế giới tăng nên các thể lao ngoài phổi, trong đó có lao ruột cũng tăng. Tuy nhiên có rất ít các công trình nghiên cứu sâu về lao ruột trên thế giới cũng như ở Việt nam, đặc biệt là lao ruột có biến chứng. Vì chẩn đoán khó khăn cũng như thái độ xử trí không phù hợp nên tỷ lệ mắc và tử vong cao có thể tới 40% [111], [132], [141] [161]. Do đó việc nghiên cứu đặc điểm lao ruột có bi ến chứng là cần thiết và có tính khoa học cùng ý nghĩa th ực tiễn giúp chẩn đoán bệnh chính xác, can thiệp điều trị phẫu thuật có hi ệu qu ả giúp nâng cao chất lượng điều trị bệnh. Ngoài ra lao ruột có bi ến ch ứng cũng là th ể loại bệnh hiếm gặp nên nghiên cứu sẽ đóng góp số liệu tương đối hoàn chỉnh về bệnh hiện nay tại Việt nam. Những đóng góp mới của luận án: - Xác định các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của lao ru ột có biến chứng cũng như hình ảnh giải phẫu bệnh. - Đưa ra chiến thuật xử trí phù hợp trong điều trị ngoại khoa, giúp nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhân này. Bố cục luận án: Luận án có 121 trang gồm: mở đầu (2 trang), chương 1. Tổng quan tài liệu (33 trang), chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (1 6 trang), chương 3. Kết quả nghiên cứu (29 trang), chương 4. Bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Có 44 bảng, 9 biểu đồ, 52 hình ảnh. Tài liệu tham khảo: Có 186 tài liệu tham kh ảo (ti ếng Vi ệt 27, ti ếng Anh 133, tiếng Pháp 26).
4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Biến chứng tắc ruột: Biến chứng phổ biến nhất của lao ruột là tắc ruột, có th ể bi ểu hiện cấp tính hoặc bán cấp tính. Theo Sharma M.P và Makanjuola D bi ến chứng TR chiếm tỷ lệ từ 20% đến trên 40% các trường h ợp LR [102], [135]. Ở Ấn Độ nơi tỷ lệ BN mắc lao cao trên th ế giới TR do lao chi ếm tới 20% TR nói chung (139). 1.2. Biến chứng viêm phúc mạc: Bệnh xuất hiện sau quá trình đau âm ỉ kéo dài, cũng có khi biểu hiện cấp tính nên dễ nhầm với VFM do VRT, thủng dạ dày. Viêm phúc mạc xảy ra do nguyên nhân thủng ruột hoặc có thể từ hoại tử hạch mạc treo [109], [143].Theo Tahir I, VFM chiếm 20% LR CBC [142 ]. Ở Ấn Đ ộ VFM do lao chiếm tới 9% các loại VFM (139). 1.3. Biến chứng xuất huyết tiêu hoá: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá là do tổn thương lao loét vào mạch máu của mạc treo. Thăm trực tràng có máu đỏ theo tay, đôi khi th ấy loét sùi ở phần thấp [154], [173]. Singh V thống kê 30% trường hợp lao đ ại tràng có biến chứng XHTH, trong đó 13% biến chứng chảy máu nặng [136], tương tự kết quả của Sharma M.P và Makanjuola D [102], [135]. 1.4. Biến chứng rò: Biến chứng rò chiếm tỷ lệ của Cengiz là 12,5%. Biểu hiện biến chứng rò chủ yếu dưới 3 dạng: rò ra ngoài, rò vào tạng lân cận và rò đường tiêu hoá.
5 + Rò ra ngoài: mủ, dịch tiêu hoá rò ra ngoài ở các vị trí hay gặp là thành bụng, lưng. + Rò vào tạng lân cận: sang bàng quang, âm đạo. + Rò vào đường tiêu hoá: dò đại tràng – tá tràng [10], [12], [14]. 1.5.Kém hấp thu: Nguyên nhân gây ra tình trạng ruột kém hấp thu do ruột giảm nhu động gây nên hội chứng ứ đọng kéo dài (stagnant loop syndrome). Ngoài ra cũng do quá trình loét tiến triển làm cho bề mặt ruột giảm ch ức năng h ấp thu. Xét nghiệm phân thấy tình trạng loạn khuẩn đường ruột (intestinal bacterial overgrowth), dịch mật tự do ở tá tràng. Tandon H.D [145] nghiên cứu các trường hợp LR biến chứng kém hấp thu thấy 53% có loạn khuẩn, 62,6% có dịch mật tá tràng. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng chọn vào nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được xác định là lao ruột (dựa trên kết quả xét nghiệm mô học bệnh phẩm phẫu thuật), có biến chứng l ớn h ơn 16 tuổi được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/1/2004 đến 30/5/ 2009. 2.2. Phương pháp 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng có can thiệp (TNLS 1 nhóm), k ết h ợp h ồi c ứu và tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Công thức tính cỡ mẫu: P (1 − P ) N = Z 12−α / 2 = 76 d2 Trong đó: • Mức tin cậy 1-a = 0,95
6 • P = Tỷ lệ LR CBC dựa vào số liệu đã công bố, • d = Độ chính xác cần có (0,09) Theo Yilmar A [155] lao ruột có biến chứng chiếm tỷ lệ 30%. Thay vào công thức trên có N = 76 BN. 2.2.3. Cách ghi nhận các dữ liệu lâm sàng: Sử dụng mẫu ghi nhận các thông tin về bệnh sử, lâm sàng, c ận lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, phương pháp phẫu thuật, kết quả phẫu thuật, tử vong, loại biến chứng, nguyên nhân tử vong, hiệu quả điều trị trên lâm sàng. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. Tiền sử bệnh lao: Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lao (N= 30) Loại lao N % Lao phổi – màng phổi 8 26,6 Lao ruột 11 36,7 Lao màng bụng 2 6,7 Lao hạch bụng 2 6,7 Lao kết hợp 7 23,3 Tổng 30 100,0 Trong nghiên cứu có 30 BN có tiền sử mắc bệnh lao chiếm 39%, trong đó có 28 trường hợp (93,3%) đang điều trị. 3.2 Biến chứng: 38 40 35 30 25 18 19 20 15 10 5 2 0 Rß ruét VFM ¸p xe khu tró T¾ ruét c
7 Biểu đồ 3.3: Các biến chứng Biến chứng của LR là tắc ruột hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 49,4%, viêm phúc mạc 24,6%, rò ruột 23,4%, áp xe ổ bụng là 2,6%. 3.3. Dấu hiệu cơ năng: Bảng 3.7: Các triệu chứng cơ năng (N=77) Biểu hiện N % Đau bụng 70 90,9 Đi ngoài táo lỏng thất thường 63 81,8 Gày sút cân 47 61,0 Sốt về chiều 44 57,1 Chán ăn 40 52,0 Nôn 32 41,6 Hạch ngoại vi 16 20,8 Phân có lẫn máu 4 5,2 Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng chiếm tỷ lệ 90,9%; Đi ngoài phân táo lỏng thất thường chiếm 81,8%; Gày sút cân chiếm 61,0%, trong đó có 1 trường hợp sút 14 cân trong 2 tháng; Sốt v ề chi ều và chán ăn chiếm 57,1 % và 52,0%. Đi ngoài phân lẫn máu ch ỉ chiếm 5,2%. Bụng cổ chướng nhiều sau khi sinh: 4 bệnh nhân; tiểu ra phân: 2 bệnh nhân. 3.4. Dấu hiệu cận lâm sàng 3.4.1. Chẩn đoán hình ảnh: + Hình ảnh trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị (N=57) chủ yếu là quai ruột giãn chiếm tỷ lệ 61,4%, ổ bụng mờ chiếm 59,7%, quai ruột dày 61,4%, mức nước mức hơi chiếm 52,6%. + Chụp đại tràng thụt ba rít ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh bất thường chiếm tới 91,8%, trong đó hình ảnh cắt cụt chiếm đa số 63,6%. Dấu hiệu Stierlin điển hình có 1 trường hợp, chiếm 9%. + Chụp CLVT ổ bụng (N=29): thành ruột dày chiếm tỷ lệ 51,7%; thâm nhiễm phúc mạc chiếm 44,8%. Hạch mạc treo to, dịch ổ bụng và
8 khối u đại tràng chiếm 27,6%. Có 1 trường h ợp thấy hình ảnh vôi hoá hạch mạc treo (3,5%). + Kết quả siêu âm trong 76 trường hợp cho thấy hình ảnh dịch ổ bụng chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,8%; ruột giãn và tăng nhu động chiếm 36,8% và 27,6%; thành ruột dày 25,0 %. Có 9,2 % trường hợp thấy hạch mạc treo to. + Nội soi (N=18): Tổn thương chính là sùi loét 66,7%; polyps 27,8 %, 38,9 % biến dạng mất van HMT. 3.4.2. Xét nghiệm: + Máu lắng : 100% tăng; Mantoux: 60,9% dương tính; AFB dương tính 7%, PCR dương tính 50%; HIV dương tính 9,1%. 3.5. Xét nghiệm mô học: Bảng 3.22: Hình ảnh đại thể (N =77) Tổn thương N % Loét 19 24,7 Xơ phì đại 21 27,3 Phối hợp 37 48,0 Tổng cộng 77 100 42,9% Loét = 33 BN 57,1% Xơ - mỡ = 44 BN Biểu đồ 3.8: Hình ảnh vi thể (N = 77) 3.6. Điều trị phẫu thuật :
9 + Chỉ định mổ cấp cứu chủ yếu do VFM chiếm tỷ lệ 54,5%, do TR 39,5%. Bảng 3.23: Chỉ định mổ cấp cứu (N = 33) Chỉ định N % VFM 19 57,6 Tắc ruột 13 39,5 Áp xe trong ổ bụng 1 3,0 Tổng cộng 33 100,0 + Chỉ định mổ phiên chủ yếu bán tắc ruột chiếm tỷ lệ 61,3%, rò ruột 36,4% Bảng 3.24: Chỉ định mổ có chuẩn bị (N=44) Chỉ định N % Bán tắc ruột 25 56,8 Rò ruột 18 40,9 Áp xe trong ổ bụng 1 2,3 Tổng cộng 44 100,0 Bảng 3.25: Phương pháp phẫu thuật cấp cứu (N = 33) Các phương pháp N % Cắt đoạn ruột đưa ra làm HMNT 10 30,2 Mở thông ruột tắc trên chỗ tắc 8 24,2 Dẫn lưu mủ 4 12,1 Nối tắt 2 6,1 Cắt đại tràng 3 9,1 Gỡ dính 2 6,1 Dẫn lưu lỗ thủng 2 6,1 Sinh thiết 2 6,1 Tổng cộng 33 100,0 Bảng 3.26. Phương pháp phẫu thuật chuẩn bị ( N = 44) Các phương pháp N % Cắt đại tràng phải 14 31,8 Cắt đoạn ruột non 10 22,7 Cắt đoạn ruột non và đưa ra 6 13,5 Căt đại tràng và làm HMNT 2 4,6 Dẫn lưu ruột trên chỗ tắc 3 6,8 Sinh thiết 4 9,1 Mở nang giải phóng ruột 2 4,6 Nối tắt 1 2,3 Dẫn lưu ổ áp xe 2 4,6 Tổng cộng 44 100,0
10 3.7. Kết quả điều trị: + 4 trường hợp bệnh nặng nên hơn gia đình xin v ề chi ếm tỷ l ệ 5,2%. Không có tử vong tại viện. + Các biến chứng sau phẫu thuật: gặp 23 trường hợp, chiếm tỷ lệ 29,9%. Bảng 3.27: Biến chứng sau phẫu thuật (N = 77) Loại biến chứng N % Nhiễm khuẩn vết mổ 13 16,9 Tắc ruột 4 5,2 Viêm phúc mạc 2 2,6 Suy kiệt 2 2,6 Chảy máu 1 1,3 Rò tiêu hoá 1 1,3 Không biến chứng 54 70,1 Tổng số 77 100,0 + Trong số biến chứng sau mổ, có 5 trường hợp phải can thiệp mổ cấp cứu, chiếm tỷ lệ 21,7 % gồm có: - 2 VFM do bục miệng nối đưa lại làm HMNT. - 2 tắc ruột: 1 mổ mở thông ruột, 1 cắt đoạn ruột đưa ra . - 1 chảy máu thành bụng, mổ cầm máu. + Biến chứng trong nhóm mổ cấp cứu có 15 trường hợp, cao hơn mổ phiên có 8 trường hợp. Tuy nhiên trong 5 trường hợp biến ch ứng ph ải can thiệp cấp cứu có thì 4 là mổ phiên, 1 mổ cấp cứu. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Tiền sử bệnh: Trong nghiên cứu của chúng tôi TS lao chiếm tỷ lệ 39,3%, trong đó 36,7% tiền sử LR, 26,6% tiền sử lao phổi – màng phổi, lao k ết h ợp 23,3%
11 (bảng 3.2). Bệnh nhân đang trong thời gian điều trị chi ếm t ỷ l ệ 93,3%, trong đó 75% điều trị giai đoạn tấn công (bảng 3.4). Bảng 4.3. Tiền sử bệnh lao của các tác giả STT Tác giả Năm TS Lao 1 Savonenkova L.N 2005 54% 2 Chen W.S 1998 66,7% 3 Puri A.S 1996 66% 4 L.Văn Hoành 1996 50% 5 Nghiên cứu 2010 39,3% Trong nghiên cứu của Marshall J.B và cộng sự [108] thấy 15-20% BN có TS lao phổi tiến triển. Theo Suzuki H [140] tỷ lệ BN LR CBC t ử vong có kèm lao phổi 78,8%. Rustam K [126] có 2,9%BN có người nhà bị lao. Nghiên cứu trong nước của Ng.Văn Hải [9] 90,5% BN TR do lao có kèm lao phổi tiến triển. 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng: + Triệu chứng cơ năng: Bảng 4.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân theo các tác giả Tác giả Năm Đau Gày Sốt Nôn RLTH bụng ỉa lỏng táo xen kẽ Sandikci M.U 1992 82% 80% 69% 73% 76% Salim A 2006 80,8% 82,7% 78,8% 30,8% 65,4% Barbier J.P 1997 100% 24,6% 29,2% 28,7% 26,3% Quang Văn Trí 2007 100% 87,5% 81,2% 27,2% 100% Sharma M.P 2004 95 % 90% 70% 53% 20% Nghiên cứu 2010 90,6% 61,2% 55,3% 52,9% 82,4%
12 Theo Salim A [127], ỉa lỏng thường xuất hiện một mình hoặc kèm với táo bón và kéo dài hàng tháng. Yriberry S [157] nghiên c ứu các tr ường hợp LR CBC từ 1993 đến 1998 thấy các triệu ch ứng như gày, ỉa ch ảy kéo dài, đau bụng và sốt chiếm tới trên 70% các trường hợp. Các nghiên cứu khác trong nước của Phạm Thái Hà [11] thì ch ỉ có 25-30% BN có biểu hiện triệu chứng là đau bụng, ỉa chảy ngày 2-3 lần, có táo bón xen kẽ chiếm 71,9%. Hoàng Thái [24] thấy đau bụng chi ếm t ỷ l ệ là 69,1%, rối loạn tiêu hoá 32,4%, sốt 86,9%, gày 41,2%. + Biến chứng: Bảng 4.5. Biến chứng lao ruột của các bệnh nhân theo các tác giả Tác giả Năm Tắc VFM Rò XHTH Ha H.K 1999 39,3 % 34,8% 13,0% 13,0% Savanenkova L.N 2005 12,7% 64,6 % 33,3% Ohene Y.M 2006 72,9% 2,9% Forrest C.E 1983 44,5% 15,3% 23,4% Q.Văn Trí 2007 87,5% 5% Nghiên cứu 2010 49,4% 24,6% 23,4% Theo Sharma M.P và Surcar S [135], [139] biến ch ứng XHTH do lao khá hiếm chỉ chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp chảy máu tiêu hoá thấp do các nguyên nhân khác. Kacem C [173] theo dõi thời gian dài trên 10 năm đến 1999 mới có khoảng 20 trường hợp XHTH thấp do LR được thông báo trên y văn. Didier D [168] thấy biến chứng TR chiếm từ 15 đến 60% các trường hợp LR trong khi đó biến chứng rò tiêu hoá t ừ 2 đ ến 30%, ti ếp theo VFM và XHTH. Ohene Y.M (Ghana) gặp 4,2% VFM do LR ch ẩn đoán nhầm là VRT [117]. Theo Akbar M [28] biến ch ứng TR chiếm t ỷ l ệ 70%, có 10% chẩn đoán nhầm với VRT .
13 Ở Ấn Độ TR do lao chiếm tỷ lệ đến 20% các trường hợp TR, trong khi đó VFM chiếm 5 đến 9% các trường hợp VFM, ch ỉ sau th ủng ru ột do thương hàn [139]. Bromberg S.H [44] thấy 87,5% các trường hợp bán tắc ruột do u. Theo Cengiz B [45] biến chứng TR có 17% do u, rò 12,5%. Tahir I [142] có 10% TR do u, 20% VFM. Theo Forrest C.E [72] 21,17% các trường hợp TR do u, hầu hết ở HCP. Makanjuola D [102] nghiên cứu các trường hợp LR có biến ch ứng thấy TR chiếm tỷ lệ là 46%, biến chứng rò thực quản – khí quản và rò ĐT tá tràng chiếm 15,4%, XHTH chiếm 23% và 2,3% có biến ch ứng kém hấp thu. + Cận lâm sàng: - Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh hạch mạc treo vôi hóa kèm dịch ổ bụng là một trong những dấu hiệu điển hình của LR trên phim X quang bụng không chuẩn bị. Trường hợp biến chứng tắc ruột hình ảnh hay gặp là ruột giãn, mức nước hơi, h ơi trong ổ bụng trường h ợp VFM. Sharma M.P và Rajput J.M [124], [135] thấy trên phim X quang bụng không chuẩn bị ruột giãn, có mức nước hơi chiếm 37,5%, hơi dưới vòm hoành phải 12,1%. Theo Collado C [54] 80% th ấy hình ảnh b ất thường trên phim chụp X quang bụng không chuẩn bị trong đó 62,5% mức nước hơi, 50% hơi nhiều ở ruột non, 25% hơi dưới vòm hoành, trong khi của Tahir I [142] thì 40% thấy mức nước hơi. Sharma M.P thấy ch ủ y ếu hình ảnh mức nước hơi, bụng mờ trong biến chứng TR, hơi dưới vòm hoành trong VFM hoặc hình ảnh lồng ruột. Hình ảnh vôi hoá hạch m ạc treo, bóng gan lách to ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán bệnh [135]. Hình ảnh X quang bụng không chuẩn bị trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu quai ruột giãn chiếm tỷ lệ 61,4%, 59,7% bụng mờ, 19,3% quai ruột dày, chỉ có 3,5% có hình ảnh hơi trong ổ bụng.
14 - Chụp đường tiêu hoá chuẩn bị: Trong nghiên cứu của Ha K.H [81] tổn thương lao manh tràng có hình ảnh Stierlin, lao đoạn cuối hồi tràng có hình ảnh Fleischner. Paris J [181] thấy ngoài những hình ảnh điển hình của LR là Stierlin và Fleischner, còn có dấu hiệu hình đuôi củ cải (Queue de radis). Ormerod L.P và Cs [118] thấy có tới 56% bệnh nhân chụp khung ĐT có hình ảnh bất thường. Quang Văn Trí [26] thấy dấu hiệu chủ yếu chụp phim X quang có chuẩn bị đường tiêu hoá là Stierlin nếu tổn thương lao góc HMT. Theo Rajput J.M [124] thì hình ảnh cắt cụt manh tràng chiếm tỷ lệ là 37,5%. Rustam K [126] thấy 90% các trường hợp hình ảnh hẹp đoạn cu ối hồi tràng, và quai ruột phía trên giãn, tương tự hình ảnh Stierlin. Sharma M.P và cộng sự cho rằng chụp lưu thông đường tiêu hoá nếu thấy hình ảnh ruột nhỏ và tăng nhu động giống ruột gà (chicken intestine), đồng hồ cát (hour glass stenosis) gợi ý lao ruột non [135]. Nghiên cứu này chúng tôi tiến hành chụp đại tràng thụt barít được 14,3% thấy hình ảnh bất thường chiếm tỷ lệ 90,9%, trong đó hình ảnh cắt cụt chiếm 63,6%, ĐT cứng hẹp chiếm 9,1%, dấu hiệu Stierlin 9,1% (bảng 3.11). Chúng tôi chỉ có 2 trường hợp được tiến hành ch ụp lưu thông trong đó 1 BN có hình ảnh ruột non hẹp nhiều chỗ (ảnh 3.7). - Siêu âm: Nghiên cứu hình ảnh siêu âm c ủa LR có bi ến ch ứng, Barreiros A.P [37] thấy rò tiêu hoá chiếm tỷ lệ 43%, dày mạc treo và thành ruột 29%, lách to chiếm 14%. Trong nghiên cứu của Quang Văn Trí [26] hình ảnh siêu âm bụng LRCBC là phì đại góc HMT (87,5%), u HCP (70,3%), h ạch ổ bụng (35,4%). Theo Lee D.H và cộng sự, hình ảnh siêu âm của LR là thành ruột dày chiếm tỷ lệ 93% trong đó chủ yếu là ở hồi tràng, riêng hình ảnh thành ruột dày và lan toả chiếm 73%. Các hình ảnh ph ối h ợp khác
15 thấy trên siêu âm ổ bụng là dịch ổ bụng, hạch mạc treo to, m ạc n ối đóng bánh (Omental cake), manh tràng co kéo. Tuy hình ảnh siêu âm không đặc hiệu nhưng nếu kết hợp khám lâm sàng, đặc biệt là bệnh nhân có kèm lao phổi sẽ giúp chẩn đoán bệnh [98]. - Chụp cắt lớp vi tính: Theo Engin G [69] chụp CLVT cho thấy hình ảnh dày thành ru ột vùng van HMT và thành manh tràng kèm hạch mạc treo đối với th ể loét. Thể xơ phì đại và thể phối hợp có thể thấy hình ảnh thành ru ột dày thành mảng, lòng ruột hẹp, tổ chức viêm lan toả đến tận lớp cơ ngay bên dưới. Cengiz B và cộng sự [45] hình ảnh chủ yếu trên CLVT của LR có bi ến chứng là dịch ổ bụng, thành ruột dày ở vùng HCF. Hạch mạc treo to, ổ áp xe, hoặc kèm gan và lách to chiếm tỷ lệ tới 81,8%. Trong báo cáo của Bùi Văn Lệnh [16] hình ảnh thường gặp nh ất trong chụp CLVT của LR là khối tỷ trọng không đồng nhất do phần ngoại vi tăng tỷ trọng tương ứng với ổ hoại tử, th ường nằm dọc theo chu ỗi hạch cạnh động mạch chủ, quanh tuỵ, cuống gan, quanh động m ạch thân tạng, mạc treo và có thể đè từ bên ngoài vào gây tắc ruột. Ruột dày t ập trung thành đám và thường không dày quá 3 mm kèm thâm nhiễm ra xung quanh. Dịch ổ bụng là dịch trong, đôi khi là dịch không trong có vách tạo nên các ổ khu trú hoặc khối áp xe có khí do thủng của đường tiêu hoá. Nghiên cứu của Constatinos C [55] thấy hình ảnh hay gặp trên phim CLVT của LR là thâm nhiễm lan toả của phúc mạc, trong khi đó thì mạc nối lớn,mạc treo và thành ruột dày. Theo Clark D.L [53] ảnh CLVT chủ yếu là thành ruột non dày và thâm nhiễm, mạc treo c ứng dày kèm ho ại t ử hạch. Mohamadnejad L.A cho rằng hình ảnh hạch mạc treo dày, thành ruột dầy đặc biệt khu trú góc HMT, dãn hồi tràng phía trên, kèm d ịch ổ bụng hầu như có thể chẩn đoán chắc chắn là LR [113].
16 - Nội soi tiêu hoá: Trong nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết hợp nội soi và sinh thi ết có thể khẳng định chẩn đoán tới trên 80%. Báo cáo của Kawakami K [92] là 33,5%, Ha H.K [81] 52%. Demir K và Puri A.S cho kết quả cao h ơn 76% và 80% [62], [123]. - Tổn thương đại thể trong mổ: Tổn thương trong ổ bụng: Yriberry S [157] thấy tổn thương khu trú chỉ chiếm 27,6% trong khi đó tổn thương phối hợp chiếm 27,6%, có 43% tổn thương phúc mạc. Theo Singh V [136] tổn thương khu trú chỉ chiếm 19%, tổn thương lan toả chiếm tới trên 50%, trong khi đó Karrat J [174] thấy tổn thương dạng kê hạt lao rải rác chiếm 87%, dính 69%, viêm xung huyết là 63%. Bảng 4.9. Tổn thương trong mổ của bệnh nhân theo các tác giả Tổn thương Akbar M (2003) Ng.Văn Hải Forrest C.E Nghiên cứu (1999) (1983) (2010 ) Dịch ổ bụng 16,1% 37% Hẹp ruột 60% 31,8% 37,2% 7,6% => Hẹp nhiều 40% 79,6% 50% chỗ Thủng 17,7% Khối u 54,6% 32,1% 29,1% => U HMT 10% 56,8% 52,2% Mạc treo dày 70% 58,2% Hạch mạc treo 30% 86% 29,9% 71,7% to 13 % Hạch hoại tử Hạt lao 52,3% 62,8% 40,9% 55,7% Phúc mạc viêm 17,7% Mạc nối lớn 2,3%
17 Tổn thương tại ruột: Trong các nghiên cho thấy tổn th ương tại ruột hầu hết là lan toả. Forrest C [72] thấy tổn th ương khu trú chỉ chi ếm 36,5%. Tuy nhiên Chen W.S [51] nghiên cứu 70 trường hợp lao ĐT thấy tổn thương lan toả chỉ chiếm 31,4%, trong khi đó tới 68,6 % tổn th ương khu trú bao gồm góc HMT là 45,7%, ĐT lên là 2,9%, ĐT ngang là 1,4%, ĐT sigma là 5,7%, tại hậu môn trực tràng 12,9%. Mohammed E.A [112] qua nghiên cứu các trường hợp TR do lao thấy tổn thương hẹp hỗng tràng chiếm 50%, hẹp hồi tràng chiếm 50%, nhiều đoạn hẹp chiếm trên một đoạn ruột là 20% và 20% hẹp trên toàn bộ ruột non. Ara C [34] trong báo cáo về VFM thủng ruột do lao th ấy t ổn thương hồi tràng chiếm 83,3% trong đó nhiều lỗ thủng chiếm 40%, 16,7% tổn thương hỗng tràng trong đó 100 % nhiều lỗ thủng. Theo Nguyễn Văn Hải [9] các vị trí tổn thương trong LR gồm ở góc HMT là 54,6%, hồi tràng chiếm 22,7%, hỗng tràng 22,7%. Trong đó tổn thương co kéo và dày thành ruột chiếm tỷ lệ 31,8%, dính 13,6%. Lao khu trú trực tràng là thể hiếm gặp, Nadia S [178] chỉ tập hợp được 14 BN lao đại - trực tràng trong 27 năm ở Rabat, Maroc. Bảng 4.10. Vị trí tổn thương tại ruột của bệnh nhân theo các tác giả Tác giả Năm ĐT HMT Hỗng tràng Hồi tràng Didier D 2006 12% 54% 14% 20% Sharma M.P 2004 9,2% 80% Collado C 2005 23,5% 35% 11% 30% Barbier J.P 1997 34,7% 16,3% Nghiên cứu 2010 5,2% 66,3% 10,4% 18,1% 4.2. Điều trị ngoại khoa: 4.2.1. Chỉ định điều trị PT:
18 + Chỉ định PT cấp cứu: Bảng 4.11. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu theo các tác giả Chỉ định Mohammed E.A Forrest C.E Yilmar A Nghiên cứu (2006 ) (1983) (2005) (2010) TR 70% 79% 16% 39,5% Viêm ruột thừa 10% 12,3% VFM 29% 14% 54,5% Ápxe trong ổ bụng 9,3% 6% + Chỉ định PT phiên: Bảng 4.12. Chỉ định phẫu thuật chuẩn bị theo các tác giả STT Chỉ định Mohammed E.A Collado C Nghiên cứu (2006) (2005) (2010) 1 Bán tắc 39,1% 61,3 2 Thăm dò 10% 5,9% 3 Rò ruột 5,9% 36,4% Trong nghiên cứu này tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu chiếm 42,9%, phiên là 57,1% (biểu đồ 3.9), gần tương đương với Yilmar A [155] có 44% BN phẫu thuật cấp cứu và 56% mổ có chuẩn bị, của Tahir I [142] là 47,5% phẫu thuật cấp cứu, 53,4% mổ có chuẩn bị. Theo Chen W.S và Barbier J.P tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa do biến chứng của LR tới 66,7%. T ại Ấn Độ tới 7% các trường hợp TR và 6% trường hợp thủng ở ruột non được phẫu thuật nguyên nhân do lao [41], [161]. Chen W.S [49] mổ thăm dò là 18,6%, biến chứng rò ruột 11,9%, trong khi đó Yilmar A [155] ph ẫu thu ật thăm dò chiếm tới 30%. 4.2.2. Các phương pháp xử trí phẫu thuật: Bảng 4.13. Các phương pháp phẫu thuật theo các tác giả Tác giả Năm Cắt Cắt Nối Gỡ Dẫn HMNT Dẫn nối ĐT tắt dính lưu lưu
19 ruột mủ ruột Rajput J.M 2005 58,9 % 30,4% 5,4% 3,6% 1,8% Talwar S 1999 77,6% 12,1% 8,6% 1,7% Chen W.S 1998 36,6% 46,3% 7,3% Mohammed 2006 58,9% 30,4% 1,8% E.A Nghiên cứu 2010 - Phiên 22,7 % 31,8% 2,3% 4,6% 4,6% 6,8% - Cấp cứu 9,1% 6,1% 6,1% 12,1% 30,2% 24,2% Batyrov F.A [39] so sánh 31 BN được điều trị phẫu thu ật, trong đó cắt đại tràng có 14 BN (45,2%), 17 BN (54,8%) ch ỉ gỡ dính, khâu th ủng đơn thuần thấy nhóm 1 ít biến chứng hơn nhóm 2, tử vong nhóm 1 là 35,7% trong khi nhóm 2 là 70,6% đã gợi ý nên thực hiện phẫu thuật triệt để cắt đại tràng trong điều trị phẫu thuật LR CBC. Báo cáo c ủa Ara C và cộng sự [34] khâu lỗ thủng chiếm tỷ lệ 58,3%, cắt và làm miệng nối ngay 41,7%, biến chứng VFM do bục miệng nối tới 42,9%, tử vong chung 25%. Tác giả gợi ý không nên khâu lỗ thủng đơn thuần mà nên cắt đoạn ruột triệt để sẽ giảm được biến chứng và tử vong sau mổ. Số liệu nghiên c ứu của Ohene Y.M cắt đoạn ruột 77% trong đó do u góc HMT chi ếm 45,9%, do hẹp 21,6%, do thủng 13,5% và do dính là 18,9% [117]. Các tác giả cũng thống nhất chỉ định phẫu thuật cho từng trường hợp cụ thể. Theo Kapoor K [90] trong cấp cứu nên làm nối tắt là chính, chỉ định cắt đoạn ruột nếu hẹp hoàn toàn hoặc nhiều chỗ hẹp trên một đoạn ruột, TR do u. Nếu tổn thương khu trú góc HMT nên cắt trên ch ỗ tổn thương 5 cm hơn là cắt ĐT phải, không nên nối t ắt. Barbier J.P [161] cho rằng LR khu trú ở manh tràng thì chỉ nên cắt manh – h ồi tràng ti ết kiệm, sẽ hạn chế bớt hậu quả kém hấp thu và h ạn ch ế bi ến ch ứng ỉa lỏng kéo dài sau mổ. Mở thông ruột đơn giản hoặc d ẫn l ưu ru ột trong biến chứng VFM đã làm giảm tử vong từ 80% xuống còn 38%.
20 Số liệu nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.25 và 3.26) cho th ấy cắt nối ruột thực hiện chủ yếu trong phẫu thuật có chuẩn bị, 22,7% cắt nối ruột và 31,8% cắt ĐT, trong khi phẫu thuật cấp cứu ch ủ y ếu là cắt làm HMNT và dẫn lưu ruột. Tỷ lệ nối tắt cả mổ phiên và c ấp c ứu th ấp 2,3% và 9,1% nhưng không có trường hợp nào nối tắt do tổn thương góc HMT. Trong nghiên cứu chúng tôi có 8 trường hợp bệnh nhân rò ruột sau phẫu thuật nối tắt hồi đại tràng thực hiện tại tuy ến trước ph ải ti ến hành phẫu thuật lại cắt đại tràng. Điều này càng khẳng định trong lao góc HMT không thực hiện nối tắt hồi đại tràng. 4.3. Xét nghiệm mô học: Nghiên cứu của Vaidya [11] thể xơ phì đại chiếm tỷ lệ 85,3% và là nguyên nhân gây biến chứng TR. Số liệu báo cáo kết quả xét nghiệm mô học 112 BN LR có biến chứng của Mohammad E.A [112] th ấy thể loét chiếm tỷ lệ 41,1%, xơ phì đại 23,2%, trong đó loét-xơ hỗn h ợp chi ếm 30,4%, Vaidya [163] thấy thể loét xơ chiếm tỷ lệ là 85,3%. Kết qu ả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước cho th ấy các biến chứng chủ yếu của LR là TR và thủng. Số liệu nghiên cứu của chúng tôi thấy thể xơ phì đại chi ếm 27,3%, thể loét chiếm 24,7% trong khi đó thể phối hợp chiếm 48% (bảng 3.22). Hình ảnh vi thể xơ - mỡ chiếm ưu thế 57% (biểu đồ 3.8). Các tổn th ương của LR cho thấy nguyên nhân gây nên các biến chứng chủ yếu là TR và VFM, tương đương như số liệu nghiên cứu của các tác giả. Chúng tôi có 1 trường hợp làm AFB trên mô kết quả dày đặc BK. 4.4. Kết quả điều trị: Một trong các biến chứng sớm hay gặp sau phẫu thuật là TR trong nghiên cứu của nhiều tác giả [50], [141]. Chen W.S [50] chưa thấy có trường hợp nào bị bục miệng nối hay rò tiêu hoá mặc dù 58% bệnh nhân